Sentencia Civil 625/2024 Audiencia Provincial Civil de Málaga nº 4, Rec. 1284/2022 de 17 de septiembre del 2024

PRIMERO.-Interpone la representación procesal de D. Armando recurso de apelación frente a la sentencia dictada en la instancia que desestima la demanda interpuesta por el mismo frente a D. Faustino y la mercantil CORPORACIÓN DENTAL BUCODENTE, S.L. en ejercicio de la acción de responsabilidad civil contractual en reclamación del daño causado con motivo del tratamiento odontológico de implantología que se le realizó en el año 2010 en la arcada superior de su boca.

Alega la parte recurrente como único motivo de apelación el error en la valoración de la prueba, considerando que la Magistrada de Instancia incurre en tal error al considerar que no queda acreditado el nexo de causalidad entre el daño producido y la actuación profesional del Dr. Faustino, reiterando la parte apelante la cronología de los hechos y su versión sobre los mismos que ya fue expuesta en la contestación a la demanda.

La parte apelada se opuso al recurso solicitando la confirmación de la sentencia dictada en la instancia.

SEGUNDO.-Como se ha expuesto, el único motivo de apelación invocado es el error en la valoración de la prueba.

En cuanto a dicho motivo de apelación, la STS nº 38/2020 de fecha 22/01/2020 ( Roj: STS 115/2020 - ECLI:ES:TS:2020:115) recordando otra anterior, la nº 63/2019 de 31/01/2019, dijo:

Como esta sala ha declarado en reciente sentencia núm. 63/2019, de 31 enero , siguiendo una reiterada doctrina de carácter procesal de la propia sala,

"La sentencia del Tribunal Constitucional 212/2000, de 18 de septiembre calificó con precisión la apelación en estos términos: "la segunda instancia se configura, con algunas salvedades, en la aportación del material probatorio y de nuevos hechos ( arts. 862 y 863 LEC ), como una revisio prioris instantiae , en la que el Tribunal superior u órgano ad quem tiene plena competencia para revisar todo lo actuado por el juzgador de instancia, tanto en lo que afecta a los hechos (quaestio facti) como en lo relativo a las cuestiones jurídicas oportunamente deducidas por las partes (quaestio iuris), para comprobar si la resolución recurrida se ajusta o no a las normas procesales y sustantivas que eran aplicables al caso, con dos limitaciones: la prohibición de la reformatio in peius, y la imposibilidad de entrar a conocer sobre aquellos extremos que hayan sido consentidos por no haber sido objeto de impugnación (tantum devolutum quantum appellatum) ( ATC 315/1994, de 21 de noviembre , y SSTC 3/1996, de 15 de enero , y 9/1998, de 13 de enero ) " ...".

Y también el TS en sentencia nº 668/15 de 4 de diciembre de 2015 expuso que:

Esta Sala, en jurisprudencia pacífica y reiterada con frecuencia, ha rechazado que la valoración de la prueba realizada en primera instancia solo pueda ser revisada por la Audiencia Provincial en caso de que conduzca a exégesis erróneas, ilógicas o que conculque preceptos legales, o sus conclusiones sean absurdas, irracionales o arbitrarias. En nuestro sistema procesal, el juicio de segunda instancia es pleno y en él la comprobación que el órgano superior hace para verificar el acierto o desacierto de lo decidido en primera instancia es una comprobación del resultado alcanzado, en la que no están limitados los poderes del órgano revisor en relación con los del juez "a quo". Así lo ha declarado el Tribunal Constitucional ( STC 212/2000, de 18 de septiembre ), y así lo ha declarado esta Sala, a la que cualquier pretensión de limitar los poderes del tribunal de apelación le ha merecido «una severa crítica» ( sentencias de esta Sala de 15 de octubre de 1991 , y núm. 808/2009, de 21 de diciembre ). Es perfectamente lícito que el recurrente en apelación centre su recurso en criticar la valoración de la prueba hecha en la sentencia de primera instancia, e intente convencer al tribunal de segunda instancia de que su valoración de la prueba, aun parcial por responder a la defensa lícita de los intereses de parte, es más correcta que la sin duda imparcial, pero susceptible de crítica y de revisión, del Juez de Primera Instancia. Así lo hemos declarado en la sentencia núm. 649/2014, de 13 de enero de 2015 .

Por lo tanto, alegado error en la valoración de la prueba por la parte apelante, procede analizar nuevamente el material probatorio de la instancia para determinar si efectivamente la Magistrada ha incurrido en error alguno que pueda llevar a revocar la sentencia dictada. Y en el caso de autos cabe adelantar que la respuesta ha de ser negativa, procediendo a fundamentar tal decisión.

TERCERO.-No discuten las partes que el Sr. Armando venía siendo tratado desde el año 2005 en la consulta del Dr. Faustino en Corporación Dental Bucodente, S.L. De este modo a finales del año 2005 acudió a consulta para que se le realizara un diagnóstico del estado de su boca. De hecho -eso tampoco es discutido-, se le realizó un tratamiento de implantología en la arcada inferior con un resultado exitoso y por el que nada reclama. Sin embargo, en el año 2010 solicitó ese mismo tratamiento en su arcada superior y es en éste tratamiento el que el apelante considera que el Dr. Faustino infringió la lex artis provocando un resultado dañoso. Por lo tanto sobre el mismo se ha de centrar la valoración de la prueba realizada.

Obra en autos el presupuesto de fecha 24/06/2010 de Corporación Dental Bucodente referido al Sr. Armando que incluía la rehabilitación superior mediante prótesis completa provisional acrílica y seis implantes osteointegrados y prótesis híbrida sobre implantes. Asimismo consta aportada la historia clínica completa tanto referida a la intervención del año 2005 en la arcada inferior como la intervención en el año 2010 de la arcada superior. Con respecto a esta segunda, se firma el consentimiento informado en fecha 10/09/2010 y en el mismo se recoge que el paciente es informado de que "existen ciertos riegos potenciales de toda intervención quirúrgica realizada en boca, y en este caso incluyen: (...) infecciones postoperatorias (...) comunicación oronasal y/o orosinual, fracturas óseas (...)". Incluso se añaden otras complicaciones potenciales no de forma exhaustiva como exposición de estructura ósea. Se dice además en el consentimiento informado que "No se me ha dado ninguna garantía de que el tratamiento tendrá éxito. Me ha sido explicado que para la realización de este tratamiento es imprescindible mi colaboración con una higiene oral muy escrupulosa y con visitas periódicas para control clínico y radiológico. Acepto cooperar con las recomendaciones de mi médico mientras esté a cargo de mi tratamiento, comprendiendo que cualquier falta de seguimiento de las mismas podrá provocar resultados inferiores a los esperados". Y se añade que se ha producido una entrevista personal con el doctor y que ha sido informado en términos asequibles del alcance del tratamiento, pudiendo proponer y resolver sus dudas y obtener cuanta información complementaria ha creído necesaria. No hay que olvidar que el paciente ya se había sometido a la misma intervención en la arcada inferior firmando el oportuno consentimiento informado, por lo que ha de concluirse que conocía el tratamiento y los riesgos inherentes al mismo. Consta además en autos que se le realizan al paciente hasta 8 ortopantomografías en fechas 05/12/2005, 10/09/2012, 30/07/2015, 12/11/2015, 19/06/2017, 06/07/2017 y 03/08/2017, siendo que ya en la primera de ellas se refleja un estado deficiente en la boca del paciente. De hecho se le realiza el tratamiento en la arcada inferior mediante 12 coronas soportadas por seis implantes que comienza en diciembre de 2005 y finaliza con éxito en junio de 2006. El segundo, en la arcada superior, comienza en septiembre de 2010 y finaliza en abril de 2011 pero no con el éxito previsto. El tratamiento en la arcada superior consistía en prótesis híbrida soportada por seis implantes cuya evolución no fue la esperada.

En cuanto a las actuaciones en la arcada superior, de la historia clínica se constata:

- en fecha 10-09-2010 se extraen los seis dientes remanentes superiores y se colocan seis implantes en posiciones 15, 14, 13, 23, 24 y 25 y exos del 13 al 23; se entrega prótesis provisional completa con visco-gel;

- en fecha 05-10-2010. se retira implante 24;

- el 29-10-2010 se repone ioi 24;

- el 17-12-2010 revisión ok;

- el 21-01-2011 retirada de implante 24; se da cita para un mes orto para prótesis híbrida superior con refuerzo metálico;

- el 11-02-2011 toma de impresión definitiva superior (...):

- el 07-04-2011 estructura;

- el 174-04-2011 colocación híbrida superior;

- el 13-05-2011 ajuste con Juande;

- el 24-06-2011 ajuste y revisión ok:

- el 15-09-2011 balanceo de la prótesis de la zona anterior; orto visto Faustino;

- el 10-09-2012 revisión implantes ok;

- el 10-08-2015 en la orto aparece fracturado el implante 25, se pone tornillo más largo ; valoración colocación otro implante;

- el 21-09-2015 se cae la reparación del cuadrante 1 y se repara en bloque con composite;

- 05-11-2015 se cae la compostura del cuadrante 1 y se envía al laboratorio:

- el 12-11-2015 colocación híbrida superior reparada;

- el 17-12-2015 revisión híbrida superior ok; próxima cita en abril;

- el 06-09-2016 se aprieta tornillo c2;

- 23-09-2016 movimiento en c2;

- el 12-01-2017 revisión; se ha aflojado tornillo 25; próxima cita en 6 meses;

- el 20-02-2017 se aprieta híbrida superior; cita en 6 meses;

- el 20-04-2017 revisión y mandan antibióticos;

- 13-07-2017 antibióticos;

- 03/08/2017 última cita que consta con el Dr. Faustino.

Tras esta última visita, el Sr. Armando deja de acudir a la consulta del Dr. Faustino y acude a la clínica Boca a Boca donde es atendido por el Dr. Victorio. Obra en autos un informe emitido por dicho doctor fechado el día 15 de septiembre de 2017 en el que se dice que el paciente acude por dolor y supuración por hemimaxilar derecho y se comprueba que hay supuración activa a nivel de teórico 13. Se le prescriben antibióticos y antiinflamatorios y tras mejorar el cuadro infeccioso se procede al estudio de la situación y se objetiviza la presencia de focos infecciosos crónicos asociados a varios de los implantes que soportan la prótesis. Añade el informe que el paciente manifiesta su deseo de "portar una prótesis implantosoportada (fija) como la que previamente tenía y que ha fracasado dada la infección relacionada con los propios implantes". Y valorado el caso se concluye que la solución consiste en una cirugía que primero supondría el legrado/limpieza de toda la infección, retirada de los implantes en mal estado, colocación de implantes cigomáticos dada la pérdida osea que impide volver a colocar implantes alveolares convencionales, y después colocar la prótesis.

Pues bien; del informe del doctor que atiende posteriormente al Sr. Armando lo que se constata es que el tratamiento anterior practicado por el Dr. Faustino fracasó por la infección relacionada con los propios implantes, pero ello no supone que el tratamiento fuese inadecuado o que hubiera sido practicado de forma defectuosa. De hecho, en la historia clínica consta que, tras la intervención en el año 2010 y aún con el fracaso de varios implantes, en septiembre de 2012 consta que todo está ok y el paciente no vuele a consulta hasta tres años después, en noviembre de 2015, y no es hasta el 2017 cuando aparece la infección y es tratado con antibióticos.

La historia clínica y la actuación del Dr. Faustino en valorada por dos peritos cuyos informes obran en las actuaciones: el Dr. Rubén, quien emite el informe aportado por la parte actora junto con la demanda; y el Dr. Imanol y la Dra. Lorenza quienes emiten el informe aportado por la parte demandada. Todos ellos tienen titulación suficiente para emitir sus informes y ninguno de ellos ve al paciente ya que, como indica el Dr. Rubén en su informe, la exploración del paciente resulta de escasa relevancia al haberse sometido a un nuevo tratamiento en la clínica dental Boca a Boca. Por su parte los peritos Dr. Imanol y Dra. Lorenza solicitaron en su informe poder ver al paciente pero no consta que se hiciera tal reconocimiento. Y dichas periciales son valoradas por la Magistrada de Instancia de conformidad con las normas de valoración de la prueba pericial que han sido expuestas reiteradamente por el Tribunal Supremo entre otras en de 3 de noviembre de 2016 (St. 649/2016) que se remite a la anterior sentencia núm. 702/2015, de 15 de diciembre.

Así, el perito Sr. Rubén concluye que el Dr. Faustino no se ajustó en su actuación a la lex artis puesto que indicó un tratamiento y lo llevó a cabo sin contar con las pruebas radiográficas mínimas para la evaluación del caso a lo que añade que la ejecución del tratamiento tampoco fue correcta puesto que solo se rehabilitó la prótesis con cuatro implantes en lugar de los seis previstos siendo necesarios los seis implantes por lo que la prótesis estaba abocada al fracaso por sobrecarga en los implantes. A ello añade que no hay constancia de indicación médica postquirúrgica y que la primera radiografía post-tratamiento se hizo en septiembre de 2012, dos años posterior a la colocación de los implantes. Esto es; considera que el seguimiento del paciente tampoco fue el correcto.

Sin embargo los peritos Dr. Imanol y Dra. Lorenza exponen la situación bucodental que presentaba el paciente y concluyen que ambos tratamientos -tanto el realizado en el año 2005 en la arcada inferior como el realizado en el 2010 en la arcada superior- eran correctos para la situación clínica que padecía el Sr. Armando. Así, y en contestación a las manifestaciones del perito contrario, los peritos de la parte demandada exponen en su informe que no era obligatoria la realización de ninguna tomografía computerizada siendo suficiente con la ortopantomografía realizada al paciente en el año 2005 y los datos obtenidos por el Dr. Faustino de la exploración clínica; y que la evolución del tratamiento en la arcada superior no fue buena a pesar de lo cual estuvo funcionando durante 7 años. Añadieron que el tratamiento posterior que se realizó al Sr. Armando en la clínica Boca a Boca fue un tratamiento más sofisticado a través de implantes cigomáticos por lo que no era equiparable al tratamiento realizado en la clínica del Dr. Faustino. En definitiva concluyen que el resultado no fue el deseado pero que de todos esos posible inconvenientes fue informado el paciente habiendo actuado el Dr. Faustino conforme a la lex artis. En cuanto al hecho de que varios implantes fracasaran, se expuso en el acto de juicio que a pesar de ello el tratamiento podía prosperar. Es más; también aclaró el perito Dr. Imanol en el acto de juicio que la radiografía previa servía para conocer lo que se iba a encontrar pero que la disponibilidad ósea se conocía una vez abierto. Y que la prótesis podía ser viable con 4 implantes en lugar de 6 como así ocurrió durante años, evidenciándose en el hecho de que el paciente no acudió a revisión en casi tres años entre el 2012 y 2015.

Como dice la Magistrada de Instancia, hay un control constante y sin embargo, y a pesar de ello, aparece el foco infeccioso que es tratado hasta que el paciente decide abandonar el tratamiento. Lo que hubo fue una mala evolución de ese tratamiento pero no una actuación contraria a la lex artis. Y la Sala se muestra conforme con ello puesto que se cuenta con dos periciales de parte contradictorias (no se practicó designación judicial de perito), por lo que la parte actora no consigue acreditar esa mala praxis que imputa al Dr. Faustino y que es rechazada por el perito de la parte demandada.

Respecto a la medicina satisfactiva o voluntaria, dice la sentencia del Tribunal Supremo de 27 de septiembre de 2010:

La distinción entre obligación de medios y de resultados no es posible mantener en el ejercicio de la actividad médica, salvo que el resultado se pacte o se garantice, incluso en los supuestos más próximos a la llamada medicina voluntaria que a la necesaria o asistencial, cuyas diferencias tampoco aparecen muy claras en los hechos, sobre todo a partir de la asunción del derecho a la salud como una condición de bienestar en sus aspectos, psíquicos y social, y no sólo físico ( SSTS 30 de junio y 20 de noviembre 2009 ). Obligación del médico es poner a disposición del paciente los medios adecuados, y en especial ofrecerle la información necesaria, en los términos que exige la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, vigente en el momento de los hechos, teniendo en cuenta que los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y que la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas, especialmente la estética, son los mismos que los que resultan de cualquier otro tipo de cirugía: hemorragias, infecciones, cicatrización patológica o problemas con la anestesia, etc. Lo contrario supone poner a cargo del médico una responsabilidad de naturaleza objetiva en cuanto se le responsabiliza exclusivamente por el resultado alcanzado en la realización del acto médico, equiparando el daño al resultado no querido ni esperado, ni menos aún garantizado, por esta intervención, al margen de cualquier valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad, que, en definitiva, le impediría demostrar la existencia de una actitud médica perfectamente ajustada a la lex artis.

Y en parecidos términos se pronuncia el TS en sentencia de 7 de mayo de 2014.

De conformidad con la jurisprudencia del TS la obligación del médico es una obligación de medios y, tanto en el ámbito contractual de hacer o de actividad, como en el ámbito extracontractual, implica garantizar al enfermo el empleo de los medios adecuados, proporcionándole todos los medios que requiera según el estado de la ciencia, y estén a disposición del médico, descartándose toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba. Consecuentemente no es de aplicación a la actuación del médico, ni la presunción de culpa (la responsabilidad debe basarse en una culpa incontestable, patente), ni la inversión de la carga de la prueba admitidas para los daños de otro origen (SSTS. desde 15.2.1995). Al actor corresponde probar que el profesional incurrió en culpa al actuar o no actuar como lo hizo, que no se ajustó a la lex artis. Y en el caso de autos ello no ha quedado acreditado. El Dr. Faustino no se comprometió a un resultado y así se hizo saber en el consentimiento informado que fue firmado por el paciente -"No se me ha dado ninguna garantía de que el tratamiento tendrá éxito"-. Por otra parte también se le advirtió en dicho consentimiento que una de las complicaciones podían ser las infecciones post-operatorias y así ocurrió. El tratamiento empleado era idóneo para la situación que presentaba el paciente y de hecho resultó exitoso en la arcada inferior.

Lo expuesto lleva por tanto a la Sala a confirmar la sentencia de instancia con desestimación del recurso de apelación al no considerar probada la infracción de la lex artis que se le imputaba al Dr. Faustino.

CUARTO.-En cuanto a las costas causadas en esta alzada, desestimado el recurso de apelación y de conformidad con lo dispuesto en el art. 398 de la LEC en su redacción dada por Real Decreto-ley 6/2023, de 19 de diciembre, que se remite al 394 del mismo Texto Legal, procede su imposición a la parte apelante.

De conformidad con el apartado 8 de la Disposición Adicional decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, procede dar al depósito constituido en su día para recurrir el destino legalmente previsto.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general aplicación