Sentencia Civil 272/2025 Audiencia Provincial Civil de Málaga nº 4, Rec. 338/2023 de 02 de abril del 2025

Primero.- Antecedentes de la instancia:

Por la parte demandante se solicita la condena a la parte demandada al abono de la cantidad de 24.040,80 € como consecuencia de la existencia de una póliza de 28 diciembre 2016 de Seguro Colectivo de Vida-Incapacidad y Accidentes para los Miembros Electos y No Electos de la Corporación del Excmo. Ayto. De Málaga que fijaba este importe en concepto de indemnización en caso de declaración de incapacidad permanente absoluta, habiéndose dictado el 11 de mayo de 2018, por Instituto Nacional de la Seguridad Social resolución por la que se reconocía la demandante una situación de Incapacidad Permanente Absoluta.

El juzgado de primera instancia estimó la demanda, interponiendo la parte demandada recurso de apelación en el que se alegaba:

- Incongruencia extrapetita al haber introducido la sentencia de instancia una cuestión que no había sido planteada por las partes cual es la inexistencia de cuestionario de salud.

- Falta de legitimación pasiva ad causam al haber ocurrido el siniestro con anterioridad a la suscripción de la póliza.

- Infracción del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro en cuanto al pronunciamiento relativo a los intereses.

Segundo.- Sentencia de apelación:

Precede la confirmación de la sentencia dictada en instancia ya que de la prueba practicada en las actuaciones ha resultado acreditada la existencia de un contrato de seguro de vida e incapacidad de fecha 28 diciembre 2016 concertado por el Ayuntamiento de Málaga entre cuyas coberturas se encuentra la incapacidad permanente absoluta. Este seguro daba cobertura a la totalidad de los miembros de la corporación del tomador, estando incluida en la póliza la totalidad del personal, cualesquiera que sea la naturaleza jurídica de su vinculación con el tomador, independientemente de la situación en la que se encuentren (alta laboral, incapacidad temporal, en proceso de reconocimiento de incapacidad permanente, etc), tal y como establece el apartado tres del pliego de prescripciones técnicas de la póliza.

Por tanto, la demandante, que en ese momento era concejal del Ayuntamiento de Málaga, cargo que ostentaba desde el 13 de junio de 2015, estaba cubierta por la citada póliza ya que la misma incluye a todo el personal de la corporación y no excluye a aquellos que ya tuviesen reconocida algún tipo de incapacidad previa.

La circunstancia de que con anterioridad a la suscripción de la póliza se le hubiese reconocido una incapacidad permanente total no es óbice para su inclusión dentro del contrato de seguro concertado por el Ayuntamiento de Málaga ya que ninguna exclusión se contempla sobre este particular en el mencionado contrato.

Ha de tenerse en cuenta que el contrato de seguro debe interpretarse conforme a los artículos 1258 y 1281 del Código Civil, que establecen la obligación de actuar con buena fe y atender a la intención real de las partes.

En este caso, la póliza cubría la incapacidad permanente absoluta y no establecía expresamente que la existencia previa de una incapacidad permanente total fuera una causa de exclusión. Si la aseguradora pretendía excluir de la cobertura a quienes ya tuvieran una incapacidad permanente total, debió haberlo indicado de forma clara y expresa en la póliza. Se trataría, en ese caso, de una cláusula limitativa de los derechos del asegurado ya que, frente a la cobertura pactada, se pretende limitar esta por la existnecia de una previa incapacidad. Como cláusula limitativa es preciso que la misma conste por escrito y haya sido expresamente aceptada por el tomador, tal y como reitera el Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, Sentencia 160/2021 de 22 Mar. 2021, Rec. 3411/2018:

En sentencia 853/2006, de 11 de septiembre , se declaró:

"Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( SSTS 2 de febrero 2001 ; 14 mayo 2004 ; 17 marzo 2006 ). Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con estas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3 , puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado ( STS 5 de marzo 2003 , y las que en ella se citan)".

En sentencia 601/2010, de 1 de octubre , se declaró:

"... mientras que limitativas de derechos son las que, en palabras de la STS de 16 de octubre de 2000 , operan para "restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido", las cuales, afirma la de 15 de julio de 2009, RC n.º 2653/2004, están sujetas, en orden a su validez y como expresión de un principio de transparencia legalmente impuesto, a los requisitos de: ( a) ser destacadas de modo especial; y ( b) ser específicamente aceptadas por escrito ( artículo 3 LCS , que se cita como infringido)".

En sentencia 273/2016, de 22 de abril , se declaró:

"La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares.

"Como dicen las sentencias 516/2009, de 15 de julio , y 601/2010, de 1 de octubre , el carácter limitativo de una cláusula puede resultar del hecho de que se establezca una reglamentación del contrato que se oponga, con carácter negativo para el asegurado, a la que puede considerarse usual o derivada de las cláusulas introductorias o particulares".

Por su parte la sentencia 741/2011 de 25 de octubre declaró:

"Para poder plantear la desnaturalización deberíamos encontrarnos ante un contratode seguro cuyas exclusiones fuesen de tal naturaleza, que dejaran sin contenido asegurable al contrato, o que lo limitasen de forma esencial e inesperada...".

En sentencia 87/2021, de 17 de febrero , se declaró:

"En definitiva, cuando una determinada cobertura de un siniestro es objetiva y razonablemente esperada por el asegurado, por constituir prestación natural de la modalidad de seguro concertado, es preciso que la restricción preestablecida cuente con la garantía adicional de conocimiento que implica el régimen de las cláusulas limitativas, por lo que la eficacia contractual de las condiciones sorpresivas queda condicionada a las exigencias del art. 3 lcs ".

De la doctrina jurisprudencial transcrita se puede llegar a la conclusión de que nos encontramos ante una cláusula limitativa en cuanto restringe o modifica el derecho del asegurado, generando confusión en el mismo, hasta el punto de que razonablemente podría creer que estaba acogido a la cobertura del riesgo por lluvia, cuando de forma poco transparente se incluía una condición especial en la página 14 de la póliza, que alteraba el contenido usual de este tipo de contratos, alterando las expectativas razonables del asegurado, confiado en el texto de las condiciones particulares de la póliza. Este tipo de cláusula que calificamos como limitativa, restringe de forma esencial, inesperada y exorbitante el objeto del seguro, la cual no respeta el dictado del art. 3 de la LCS , pues no fue destacada ni aceptada expresamente, por lo que en este aspecto se ha de estimar el recurso de casación.

Ninguna referencia hace la póliza del seguro a que en caso previo de incapacidad no habrá derecho a obtener la indemnización si es reconocida una incapacidad de mayor grado. Por tanto, no pueden ser atendidas las alegaciones de la parte apelante respecto a la falta de legitimación pasiva ad causam pues la declaración de incapacidad permanente absoluta se encontraba dentro de las contingencias objeto de cobertura y no existe limitación alguna a su aplicación. Es más, del contenido del contrato queda claramente acreditado que la intención de los contratantes era la cobertura de todos los miembros de la corporación cualquiera que fuese su situación laboral, no solo a los que estaban en activo, situación en la que se encontraba la demandante, sino también a los que estuviesen en situación de baja e incluso en trámites de obtener una resolución de incapacidad, tal y como consta expresamente en el contrato que, en caso de duda, ha de ser interpretado de la forma más favorable para el asegurado en aplicación de la regla contra preferentem, que establece el Tribunal Supremo, entre otras, en sentencia 1056/2001 de 8 Nov. 2001, Rec. 2177/1996.

La mención que la póliza hace a las distintas situaciones en las que se puede encontrar el personal de la corporación para estar cubierto por esta y que recoge entre paréntesis en el apartado tres de la prescripciones técnicas: alta laboral, incapacidad temporal, en proceso de reconocimiento de incapacidad permanente, no tiene una vocación exhaustiva como lo acredita el hecho de que se incluya la palabra "etc", lo que evidencia que son posibles más situaciones distintas a las enumeradas. En cualquier caso, la situación de la demandante sí está incluida dentro de la cobertura ya que en ese momento se encontraba en situación de alta laboral.

La incapacidad permanente total y la incapacidad permanente absoluta son situaciones distintas pues la primera inhabilita para la profesión habitual pero permite desempeñar otras actividades y la segunda impide realizar cualquier trabajo, lo que supone una situación más grave. Además, la incapacidad permanente absoluta le es reconocida a la demandante, no por una agravación de la enfermedad que dio lugar a la incapacidad permanente total, sino por la existencia de otros padecimientos no incluidos en la incapacidad permanente total como son la sarcoidosis pulmonar con disnea en pequeños y medianos esfuerzos, vómitos matinales con hernia de hiato esofágica, espondiloartrosis generalizada, artrosis de manos, síndrome ansioso depresivo, HTA.

Por lo tanto, la incapacidad permanente absoluta no es una mera continuación de la incapacidad permanente total, sino una nueva contingencia. Si la póliza cubría la IPA y no excluía expresamente a quienes ya tenían una IPT, la aseguradora no puede rechazar la cobertura alegando preexistencia, sin que se puedan estimar las alegaciones referidas a que el siniestro ya había ocurrido antes de la suscripción del contrato.

El artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro establece que las cláusulas limitativas deben ser claras y haber sido aceptadas expresamente por el asegurado. Si la aseguradora no incluyó una exclusión clara sobre la preexistencia de una IPT, su interpretación debe favorecer al asegurado.

La sentencia de instancia no incurre ningún tipo de incongruencia pues la fundamentación referida a la ausencia de cuestionario de salud esta íntimamente relacionada con las alegaciones de la parte demandada haciendo constar que ni la demandante ni el ayuntamiento informaron a la aseguradora de la previa incapacidad de la demandante, diciéndose expresamente en el escrito de contestación a la demanda que ha existido un incumplimiento del deber de información del tomador del seguro/asegurado del artículo 10 LCS por no haber informado de que la demandante tenía reconocido una incapacidad permanente total.

Es esta argumentación contenida en el escrito de contestación a la demanda la que la sentencia pretende desvirtuar al hacer referencia a la falta de presentación de un cuestionario de salud, argumentación de la sentencia que es perfectamente coherente con las alegaciones de la parte demandada que pretenden imputar a la demandante o al ayuntamiento responsabilidad por no comunicar la situación de incapacidad permanente total, ya que si esta situación era de alguna forma relevante para la contratación de la póliza, debería haber sido la entidad aseguradora la que tendría que haber desplegado los medios oportunos para su comprobación, sin que la omisión de la aseguradora sobre este particular pueda perjudicar al asegurado, tal y como se explica en la STS citada por el juzgador de instancia, de 14 de febrero de 2022, en la que precisamente se dice que el artículo 10 LCS exonera del deber de declaración si no existe cuestionario o, si existiendo, las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo no han sido incluidas en él:

Si así fuera, bastaría para rechazar el siniestro con que el fallecimiento del asegurado fuera consecuencia de una enfermedad anterior a la fecha de entrada en vigor del seguro sin más precisiones o requisitos, lo que contravendría las previsiones del art. 10 LCS , que tiene naturaleza imperativa, y de la doctrina jurisprudencial, al poner a cargo del tomador las consecuencias de no haberla declarado, lo que desconoce que el precepto legal mencionado exonera del deber de declaración si no existe cuestionario o, si existiendo, las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo no han sido incluidas en él y que la jurisprudencia que lo aplica e interpreta tiene reiteradamente declarado que en caso de falta de presentación del cuestionario por el asegurador, este tendrá que soportar las consecuencias, que no podrán imponerse al tomador del seguro por omisión de su deber de declaración del riesgo.

Y así, es jurisprudencia de esta sala la que declara que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación ( sentencia 235/2021, de 29 de abril ) y que lo verdaderamente relevante para descartar la infracción del deber de declarar el riesgo por parte del tomador es que, por la forma en que se rellenó el cuestionario, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante ( sentencia 638/2020, de 25 de noviembre ), de modo que, en los casos en que el cuestionario es rellenado por los empleados de la compañía aseguradora sin que se haya recabado del tomador del seguro la contestación de las preguntas, por mucho que aparezca su firma al final del cuestionario, no habrá habido infracción del deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del riesgo, porque de hecho no habrá sido preguntado por ella ( sentencia 676/2014, de 4 de diciembre ), siendo así que la ausencia de cuestionario, o la falta de pregunta al respecto de una determinada circunstancia que pueda influir de manera relevante en la valoración del riesgo, ha de ser soportada por el asegurador, sin que pueda jugar en contra del asegurado y la constatación de que fue el agente de seguros el que rellenó el cuestionario, limitándose el asegurado a firmar, equivale a la falta de presentación ( sentencia 1200/2007, de 15 de diciembre ).

Por tanto, el juzgador de instancia se limita a dar respuesta a una de las cuestiones expresamente planteadas en el escrito de contestación a la demanda que cita el artículo 10 LCS, artículo que impone el tomador del seguro el deber de declarar al asegurador las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo de acuerdo con el cuestionario que este le someta, por lo que no existe en la sentencia apelada ninguna extralimitación en la argumentación al valorar la obligación de presentar cuestionario que contempla el artículo 10 LCS.

No se ha vulnerado el artículo 4 LCS "El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro" ya que en el momento de la conclusión del contrato e incluso en el momento de la prórroga del mismo el siniestro no había ocurrido y para determinar la fecha de ocurrencia del siniestro vamos a seguir el criterio fijado por el Tribunal Supremo en la sentencia invocada por la propia parte apelada, 160/2015, de 8 de mayo de 2015, en la que se analizan distintas situaciones para determinar la fecha que debe tenerse en cuenta como fecha del siniestro, distinguiendo si la invalidez proviene directamente de un accidente o enfermedad, o si se padecía una enfermedad que no se sabe si va a desembocar en una invalidez:

Y, en tercer lugar, aquellos supuestos en los que el asegurado sufra una enfermedad o accidente, respeto de los que no se sabe si va a desembocar en una declaración de incapacidad o en la curación, puesto que es necesario una evolución negativa de la misma para que su situación llegue a ser determinante de la invalidez, es decir, que en el proceso que nos lleva desde el hecho generador (enfermedad o accidente) hasta la invalidez se ha producido la interferencia de muchos factores que han contribuido a la producción de ese resultado, en cuyo caso, la declaración administrativa de dicha situación ha de considerarse como constitutiva y determinante de los efectos temporales y económicos de la cobertura del seguro concertado.

Y este es precisamente el supuesto que nos ocupa, ya que la demandante es una persona con diversos padecimientos, sin que ninguno de ellos sea por sí solo el responsable de la incapcidad permanente absoluta, pero que todos ellos originan la agravación de la incapacidad que ya tenía reconocida, sin que se pueda fijar una fecha o momento concreto en el que se produce el evento que da lugar a la incapacidad permante absoluta, por lo que, como establece el Tribunal Supremo, ha de estarse al momento de la resolución administrativa de reconocimiento de la nueva situación, sin que se pueda hacer ningún reproche relativo a la ocultación de información por parte del ayuntamiento cuando realizó la lista de prerenovación del contrato pues esa lista es anterior al reconocimiento de la incapacidad permanente absoluta, estando la demandante en situación de alta laboral en el momento en el que la lista se realizó puesto que la entidad aseguradora dio su conformidad para la prórroga para el año 2018 el 11 de agosto de 2017, según consta en el documento 6 de la demanda, sin que en esa fecha se hubiese realizada el reconocimiento de la incapcidad permanete absoluta, debiendo tenerse en cuenta que la póliza cubre a todos los miembros de la corporación incluso a los que estuviesen en proceso de reconocimiento de una incapacidad. Por tanto, la cobertura operaría aunque la demandante hubiese iniciado el procedimiento para que se le reconociese un mayor grado de incapacidad.

Tercero.- Intereses:

Procede la confirmación del pronunciamiento relativo a la condena al abono de los intereses previstos en el artículo 20 LCS en cuanto no existía causa objetiva alguna para que la entidad aseguradora no diese cumplimiento a la obligación asumida contractualmente de abonar la indemnización pactada en caso de reconocimiento de una incapacidad permanente absoluta ya que ninguna de las causas por las que se denegó el pago han sido estimadas ni en instancia ni en apelación.

Cuarto.-En materia de costas son de aplicación los artículos 394 y 398 LEC.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación al caso,