Sentencia Civil 4/2025 Audiencia Provincial Civil de Illes Balears nº 4, Rec. 67/2023 de 07 de enero del 2025

No se aceptan los de la resolución dictada en el anterior grado jurisdiccional.

PRIMERO.- Planteamiento del recurso.

En fecha 10 de febrero de 2015, D. Dionisio sufrió un grave accidente de circulación en el término municipal de Algaida, cuando conducía una motocicleta de su propiedad y se salió de la calzada en una curva, colisionando contra una cuneta de hormigón. En el momento del accidente tenía suscrito con VIDACAIXA un seguro de vida e invalidez que cubría, entre otros conceptos, la invalidez por accidente de circulación, con una prestación, en caso de siniestro, de 120.000 €.

Como consecuencia de dicho accidente, mediante la resolución de 13 de marzo de 2017 del INSS se declaró la incapacidad permanente en grado de total para la profesión habitual de D. Dionisio.

El asegurado reclama de su aseguradora la cantidad de 120.000 €, más los intereses del art. 20 LCS al entender que se encuentra ante un supuesto de riesgo asegurado.

La sentencia de primera instancia desestima la demanda, al entender que la situación de incapacidad permanente en grado total en que se encuentra el actor no tiene cobertura en la póliza de seguro de vida y seguros complementarios, contratada entre las partes, que sólo cubre la invalidez permanente absoluta.

Frente a ella ha interpuesto recurso de apelación la parte actora alegando infracción en la doctrina jurisprudencial aplicable al caso.

SEGUNDO.-El planteamiento correcto de la litis parte de determinar cuáles son las condiciones particulares, especiales y generales de la póliza suscrita entre ambas partes.

Junto con el seguro de vida, que tuvo que contratar el asegurado con VIDACAIXA S.A.U, para obtener un préstamo hipotecario con CAIXABANK para la compra de su vivienda, se contrataron también diversos seguros complementarios, en concreto, atendiendo a la hoja de condiciones particulares aportada con el escrito de demanda, un seguro complementario y genérico de "invalidez absoluta", un seguro complementario de "invalidez por accidente", y un seguro complementario específico de "invalidez por accidente de circulación". Éste último es el que constituye el fundamento contractual de la presente litis.

La parte actora-apelante, junto con su demanda aporta las condiciones particulares (que no aparecen firmadas por el asegurado); dicho documento está incompleto, en cuanto que el mismo, está formado por cuatro páginas y sólo se aportan las dos primeras.

La parte demandada, junto con su contestación a la demanda, aporta duplicado del de afirma ser el clausulado particular completo, con sus cuatro páginas, así como las condiciones generales. Este documento no está suscrito por el asegurado.

En el acto de la Audiencia Previa la parte actora impugnó el documento de condiciones particulares y especiales indicando que no le consta que estas condiciones fueron las que se contrataron.

La Juzgadora a quo, señala que, examinado el documento de condiciones particulares que se acompaña a la demanda, en el mismo se indica como número de póliza el NUM000, mismo número de póliza que figura en las condiciones particulares y especiales acompañadas con el escrito de contestación a la demanda. Entiende por tanto, que las condiciones particulares y especiales de la póliza suscrita entre las partes son las que se aportan con la contestación a la demanda y ello porque la póliza aportada por la parte actora no se aporta completa en cuanto que le falta dos páginas y las dos primeras páginas de la póliza aportada por la parte actora coinciden con las aportadas por la parte demandada.

Considera también, la resolución recurrida, en cuanto al conocimiento que tuvo el actor de dicha delimitación del riesgo, que el objeto del contrato está recogido en la condición especial segunda bajo la rúbrica "Objeto del seguro", condiciones especiales que formaban parte del documento de condiciones particulares y que tuvieron que ser entregadas al actor en el momento de la contratación en cuanto que el mismo aporta dos de las cuatro páginas de dicha documento, figurando expresamente que el documento constaba de cuatro páginas.

Esta Sala no puede compartir esta afirmación ya que las condiciones particulares aportadas por la aseguradora apelada no están firmadas por el asegurado. Por tanto sólo se reconocen, por haberlas aportado el propio asegurado, las dos primeras páginas de las condiciones particulares que se aportan junto con el escrito de demanda que no coincide, exactamente, con las dos primeras páginas aportadas por la demandada junto con el escrito de contestación a la demanda, observándose las siguientes diferencias:

- En la primera página, en el apartado correspondiente al tomador del seguro, no coinciden ni el domicilio, ni el código postal, ni el número de teléfono.

- En la primera página, en el apartado de prestaciones, en uno pone invalidez POR accidente y en el otro invalidez accidente.

- Al final de la primera página, en uno aparece el contravalor de euros a pesetas, sobre una gruesa línea negra, así como la fecha y el número de página, y en el otro no aparece nada.

- En la segunda página no coincide la fecha, en el margen superior derecho, tampoco coincide el nombre del Agente, y en el número de depósito asociado, en uno aparece el número separado por puntos y guiones, y en el otro sin signos ortográficos; tampoco coincide la localidad y fecha de expedición.

Tales indicios permiten apuntar a que nos hallamos ante un documento ad hoc, creado por la aseguradora-apelada, para su aportación al presente procedimiento, al no haberse encontrado o no existir el documento original. En base a ello sólo podemos tener por aportado el clausulado particular que aporta el asegurado junto con el escrito de demanda.

TERCERO.-En la póliza aportada por la actora, en el apartado prestación, se incluye la mención: "invalidez accidente de circulación", sin distinción alguna, con una prestación, en caso de siniestro de 120.000 €.

Si bien es cierto que en la condición especial 2ª del duplicado de la póliza aportada por la aseguradora, se recoge en el apartado 2. Objeto del seguro:

"2.1. Seguro de vida básico. Perfeccionado el contrato, el asegurador se obliga a abonar al beneficiario el capital convenido - cuyo importe se determina en las condiciones particulares- si se produce el fallecimiento del asegurado durante la vigencia del contrato. ....

2.2. Seguros complementarios. Perfeccionado el contrato, siempre que así se establezca en las condiciones particulares, el asegurador abonará al beneficiario las prestaciones previstas, de ocurrir el evento asegurado, en cada una de las garantías que, como seguros complementarios sobre la vida, resulten contratadas.

2.2.1 Las prestaciones aseguradas podrán ser:

2.2.1.1 Capital de invalidez absoluta y permanente: el asegurador abonará al beneficiario el importe asegurado que se determina en las condiciones particulares si se produce la invalidez absoluta y permanente del asegurado durante el periodo de cobertura - indicado en las condiciones particulares.

2.2.1.2. Capital de invalidez absoluta y permanente por accidente: el asegurador abonará al beneficiario el importe asegurado que se determina en las condiciones particulares si se produce la invalidez absoluta y permanente del asegurado durante el periodo de cobertura - indicado en las condiciones particulares- como consecuencia de un accidente, ocurrido también durante el mismo periodo. Esta garantía sólo tendrá efecto si tal invalidez absoluta y permanente se produjera dentro del plazo máximo de un año desde que sucedió dicho accidente.

2.2.1.3. Capital de invalidez absoluta y permanente por accidente de circulación: el asegurador abonará al beneficiario el importe asegurado que se determina en las condiciones particulares si se produce la invalidez absoluta y permanente del asegurado durante el periodo de cobertura - indicado en las condiciones particulares- como consecuencia de un accidente de circulación, ocurrido también durante el mismo periodo.Esta garantía sólo tendrá efecto si tal invalidez absoluta y permanente se produjera dentro del plazo máximo de un año desde que sucedió dicho accidente de circulación."

En las condiciones generales, en concreto, en su condición 1ª, se incluye la definición de "Invalidez absoluta y permanente". Y se indica que es la "situación física del asegurado de carácter irreversible, cuyo origen no sea imputable a la voluntad del asegurado, y que impida al mismo, por completo y de forma permanente, el desarrollo de cualquier relación laboral o actividad profesional."

Más allá de plantearnos si nos encontramos ante una cláusula delimitadora del riesgo, como sostiene la parte apelada, o limitativa de derechos como sostiene la parte apelante, lo cierto es que, en el caso de autos, y en los términos antes expuesto, la realidad es que la parte del clausulado particular y la remisión al clausulado general que invoca la aseguradora-apelada para excluir de cobertura en el supuesto de litis, no se encuentran en la póliza aportada por la actora.

Tal y como señala la Sentencia de esta Sala de 8 de noviembre de 2023 (Ponente D. Gabriel Oliver Koppen):"Como ha recordado el Tribunal Supremo en sentencia de 6 de mayo de 2021 (ECLI:ES:TS:2021:1619 ): «La utilización de la técnica de los contratos de adhesión en la suscripción de las condiciones generales de contratación cuidadosamente redactadas por parte de las compañías de seguro, propia de la denominada contratación seriada o en masa, restringe el juego del principio de la libre autonomía de la voluntad de los contratantes proclamado en el art. 1255 del CC , lo que genera una situación disímil, que es necesario regular y controlar para garantizar el justo equilibrio de los derechos y obligaciones de los suscribientes de las pólizas.

En este sentido, se impone a las compañías aseguradoras un deber de transparencia, en la fase precontractual, con la finalidad de que el asegurado tome constancia plena de los riesgos objeto de cobertura, y, de esta forma, no se vea sorprendido por cláusulas limitativas o lesivas para sus intereses.

Ello obliga a las aseguradoras a la redacción clara y precisa de sus condiciones contractuales tanto particulares como generales, así como que las condiciones calificables como limitativas gocen de la garantía de hallarse debidamente destacadas en las pólizas, así como específicamente amparadas por las firmas de los tomadores.

Todo ello como manifestación del conocimiento de las concretas condiciones de adhesión y, por lo tanto, de los específicos límites en los que operan las contraprestaciones de los contratantes, que no pueden quedar indefinidas en el limbo de la incertidumbre o desconocidas para que quien concierta el contrato de seguro.

En definitiva, sí conforme al art. 1 de su ley reguladora 50/1980, de 8 de octubre , el contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, no ha de ofrecer duda que el tomador debe tomar constancia real y efectiva no sólo del riesgo, constituido en verdadera alma y nervio del contrato, sino de los límites en los que opera la cobertura de la compañía aseguradora, en tanto en cuanto si la finalidad del seguro es diluir, neutralizar o anular el riesgo, el asegurado ha de conocer, desde el primer momento, el concreto marco dentro del cual se encuentra amparado en el supuesto de que dicho riesgo se convierta en siniestro».

Declara también el Tribunal Supremo en esta resolución que si la aseguradora no puede justificar haber entregado las condiciones generales al tomador del seguro, no las puede oponer al demandante. En este sentido se cita la sentencia 475/2019, de 17 de septiembre : «[...] si como declara la sentencia de la Audiencia las condiciones generales, en las que figura la cláusula de exclusión del riesgo, no constan entregadas, suscritas y conocidas por el asegurado, el recurso no puede prosperar, sin necesidad de examinar si nos encontramos ante una condición limitativa o delimitadora».

Es también doctrina reiterada del Tribunal Supremo que tiene declarado que la aceptación de las condiciones generales por parte del asegurado mediante su firma en las condiciones particulares con referencia expresa a aquellas implica su aceptación, salvo cuando la referencia a ellas se haga con carácter genérico e indeterminado que sea susceptible de inducir a confusión ( sentencias del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2006 (ECLI:ES:TS:2006:5884 ), 15 de julio de 2008 (ECLI:ES:TS:2008:3891 ) o 17 de abril de 2018 (ECLI:ES:TS:2018:1391 )).

En el presente caso, es la propia parte demandante la que aporta las condiciones generales que le fueron entregadas por la entidad aseguradora. La siguiente cuestión a analizar es si la determinación de la cobertura por pérdida de beneficios «cuando sea consecuencia directa de un siniestro amparado por la póliza» debe considerarse como delimitadora del riesgo o limitativa de derechos de asegurado, teniendo en cuenta que en la descripción general que se hace en las condiciones particulares no se incluye ninguna referencia a la vinculación con otro siniestro cuando se incluye entre las coberturas de la póliza la «pérdida de beneficios». En cuanto a la distinción entre las que son cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos, resulta de interés la cita de la sentencia del Tribunal Supremo de 22 de abril de 2016 (ECLI:ES:TS:2016:1662 ) , en la que se fija su posición al respecto, que es reiterada en sentencias posteriores como las de 19 de julio de 2016 o 7 de noviembre de 2017 : «I.- Distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro. 1.- Desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas es sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido. No obstante, como expresa la sentencia de esta Sala núm. 715/2013, de 25 de noviembre , en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado. La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre , sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta Sala 1.ª, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre ; y 598/2011, de 20 de julio ), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal. Otras sentencias posteriores, como la núm. 82/2012, de 5 de marzo , entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes). 2.- Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS , de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril ; y 516/2009, de 15 de julio ).

La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares. II.- Las expectativas razonables del asegurado. 1.- Cuando legislativamente se estableció un régimen específico para que determinadas condiciones generales del contrato de seguro alcanzasen validez, se estaba pensando precisamente en las cláusulas que restringen la cobertura o la indemnización esperada por el asegurado. Estas cláusulas pueden ser válidas, pero para ello se requiere que el asegurado haya conocido las restricciones que introducen -es decir, que no le sorprendan- y que sean razonables, que no vacíen el contrato de contenido y que no frustren su fin económico y, por tanto, que no le priven de su causa».

En el presente caso, como ya se ha señalado, la determinación de que la cobertura por pérdida de beneficios «cuando sea consecuencia directa de un siniestro amparado por la póliza» supone una restricción a la cobertura establecida en las condiciones particulares con un carácter más general y que hace entender al asegurado que la cobertura por esa pérdida de beneficios no está restringida o ningún supuesto, ni ligada a otro siniestro previsto en la póliza. No puede olvidarse que se trata de una precisión que no aparece hasta la página 56 de las condiciones generales y que, por tanto, no se trata de una cuestión fácilmente perceptible por el asegurado.

Es por ello por lo que debe considerarse como una cláusula limitativa, dado que restringe los derechos que se derivan de lo establecido en las condiciones particulares de la póliza, no cumpliéndose los requisitos que para su validez se exigen en el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro . Debe tenerse en cuenta que el Tribunal Supremo ha considerado que si las condiciones particulares se remiten a las cláusulas limitativas que aparezcan en las condiciones generales que se entregan al tomados, éste deberá firmar también las condiciones generales. En este sentido puede citarse la sentencia de 2 de marzo de 2020 (ECLI:ES:TS:2020:705 ) o la más reciente de 24 de marzo de 2023 (ECLI:ES:TS.2023:1850). Es por lo expuesto que procede la estimación del recurso, la revocación de la sentencia dictada en primera instancia y dictar nueva resolución por la que se estime la demanda en su integridad y se condene a la entidad demandada a abonar a los demandantes las cantidades previstas en la póliza en concepto de pérdida de beneficios".

A mayor abundamiento, en el seguro voluntario de accidentes, como es el caso, el Tribunal Supremo ha establecido un régimen específico a partir de la definición de accidente que contiene el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro, y considera una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, cualquiera que determine las modalidades de invalidez por las que queda excluida la cobertura.

No se trata de que el contrato no pueda contener cláusulas que puedan excluir determinadas modalidades de invalidez, sino que estas cláusulas, en el seguro voluntario de accidentes, deben cumplir los requisitos del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro para las cláusulas limitativas, esto es, deben ser aceptadas por escrito por el asegurado (requisito de la doble firma), y cumulativamente con el anterior, deben aparecer destacadas de modo especial, doble requisito que, en este caso, no cumplen las condiciones especiales 2.2.1.2 y 2.2.1.3 alegadas por la demandada-apelada, de forma que no pueden ser aplicables, prevaleciendo las condiciones particulares.

La Sentencia de la Sala 1ª -Pleno- del Tribunal Supremo nº 402/2015 de 14 de julio, declara: "3. En el seguro voluntario de accidentes, que es el analizado en el presente recurso, el art. 100 delimita el riesgo asegurado como objeto del seguro, "como lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte". Cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado."

Esta doctrina es reiterada por la Sala 1ª del Tribunal Supremo en la Sentencia nº 541/2016 de 14 de septiembre, cuando señala: " Al partir de la definición contenida en el art. 100, conforme al cuál se conceptúa el accidente como "lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte", la jurisprudencia ha establecido que en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado ( STS, Sala 1ª -Pleno- 402/2015, de 14 de julio )."

Establecido, pues, que la cláusula que alega VIDACAIXA es limitativa de los derechos del asegurado, y no delimitadora como aprecia la juzgadora a quo, tendría que cumplir para su validez los requisitos que la Jurisprudencia del Alto Tribunal exige.

Así, la Sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo nº 140/2020, de 2 de marzo, señala que: "La sentencia de esta Sala 402/2015, de 14 de julio , de pleno, que se pronunció sobre una cláusula limitativa similar en un seguro de accidentes, tras interpretar la exigencia del art. 3 LCS de que las cláusulas limitativas aparezcan destacadas de modo esencial, interpreta la otra exigencia, es decir, las que sean "específicamente aceptadas por escrito", del siguiente modo: "Respecto a la exigencia de que las cláusulas limitativas deban ser "especialmente aceptadas por escrito", es un requisito que debe concurrir cumulativamente con el anterior ( STS de 15 de julio de 2008 , por lo que es imprescindible la firma del tomador. Como se ha señalado anteriormente, la firma no debe aparecer solo en el contrato general, sino en las condiciones particulares que es el documento donde habitualmente deben aparecer las cláusulas limitativas de derechos. La STS de 17 de octubre de 2007 , consideró cumplida esta exigencia cuando la firma del tomador del seguro aparece al final de las condiciones particulares y la de 22 de diciembre de 2008, admitió su cumplimiento por remisión de la póliza a un documento aparte en el que aparecían, debidamente firmadas, las cláusulas limitativas debidamente destacadas. En ningún caso se ha exigido por esta Sala una firma para cada una de las cláusulas limitativas debidamente destacadas. En ningún caso se ha exigido por esta Sala una firma para cada una de las cláusulas limitativas".

De esta doctrina jurisprudencial se desprende que si, como sucede en el presente caso, las condiciones particulares se remiten a las cláusulas limitativas que aparezcan en las condiciones generales que se entregan al tomador/asegurado, éste deberá firmar también estas condiciones generales.

Las dos sentencias que la aseguradora apelada cita en su apoyo ( sentencias 520/2017, de 27 de diciembre, y 76/2017, de 9 de febrero) vienen a abundar en esa misma doctrina, pues en ambos casos las condiciones generales en las que figuraban las cláusulas limitativas habían sido firmadas por el asegurado, de modo que en ningún caso bastaba solo con la firma de la remisión contenida en las condiciones particulares.

En base a ello, debe estimarse el recurso de apelación, y estimarse la demanda interpuesta, condenando a la demandada a pagar a la actora la suma de 120.000 €, más los intereses legales de la indemnización principal que resulten por aplicación del artículo 20 de la ley de Contrato de Seguro.

CUARTO.-En relación a las costas procesales causadas en esta alzada, dado lo establecido en el artículo 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, y siendo la presente resolución estimatoria del recurso de apelación interpuesto por la actora, no procede realizar imposición expresa de las costas causadas en esta alzada.

En relación a las costas procesales de la primera instancia, habiéndose estimado íntegramente la demanda interpuesta, en aplicación del principio del vencimiento objetivo, consagrado en el art. 394.1 LEC, se imponen las costas a la parte demandada.

En virtud de lo que dispone la Disposición Adicional 15ª de la Ley Orgánica del Poder Judicial, introducida por el número diecinueve del artículo primero de la Ley Orgánica 1/2009, de 3 de noviembre, complementaria de la Ley de reforma de la legislación procesal para la implantación de la nueva Oficina judicial, se acuerda la devolución del depósito consignado para recurrir a la parte apelante.