Sentencia Civil 14/2025 Audiencia Provincial Civil de Illes Balears nº 4, Rec. 373/2023 de 09 de enero del 2025

PRIMERO.- Planteamiento del recurso.

El demandante suscribió en fecha 1 de junio de 2007 una póliza de seguro de vida con la entidad demandada en la que se incluía como objeto de cobertura en sus condiciones particulares la invalidesa accident.

Expone en su demanda que durante la vigencia de la póliza sufrió, en fecha 9 de noviembre de 2019, un accidente de tráfico a consecuencia del cual sufrió graves lesiones que determinaron que en fecha 8 de junio de 2021 le fuera reconocida la situación de incapacidad permanente por la Seguridad Social.

Señala que ha reclamado a la entidad demandada el pago de la indemnización prevista en la póliza que le ha sido denegada.

Entiende la parte demandante en su demanda que la garantía de invalidez por accidente se introdujo en la póliza sin condicionante ni exclusión de ningún tipo, debiendo ser interpretadas las cláusulas objeto de debate en el sentido más favorable para el asegurado, sin que en las condiciones particulares se determine qué debe ser entendido por invalidez.

Reclama el pago de la prestación prevista en la póliza por importe de 300.000 euros, más los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.

La entidad demandada se opuso a la demanda alegando que la póliza está compuesta de sus condiciones particulares, las condiciones especiales y las condiciones generales que vienen identificadas con una numeración determinada.

Conforme al contenido de la póliza, afirma que el siniestro reclamado (la incapacidad permanente en grado total para la profesión habitual) no es un riesgo cubierto por la póliza y que, en ningún caso, establecer el objeto del seguro en el condicionado particular o especial puede considerarse como una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. El seguro sólo cubre la invalidez absoluta permanente y ello es una delimitación del seguro, no una cláusula limitativa de los derechos del asegurado.

En la sentencia dictada en primera instancia se desestima la demanda con las siguientes consideraciones:

«La posible confusión a la que puede inducir la condición particular que habla de la invalidez por accidente como indeminizable por 300.000 euros queda suficientemente acotada, subsanada y explicada en la cláusula 2.2 de las condiciones especiales de la contratación, más cuando se reitera de forma clara y concreta que sólo se producirá el derecho indemnizatorio si es "invalidesa absoluta i permanent" -apartado 2.2.1.3-, no sólo en caso de accidente, sino extensible a todos los supuestos de invalidez. Esto no queda alterado por el contenido de las condiciones generales, más bien al contrario, éstas como condición general al uso, sientan bases genéricas que son explícitamente concretadas en las condiciones especiales. De hecho la actora habla de ellas cuando se refiere a su pág. 11 ,cláusula 10ª, epígrafe c), o cuando hace referencia que nada se dice en estas respecto del acotamiento de la invalidez al tipo absoluta y permanente, pero olvida hacer alusión a las condiciones especiales que sí poseía y conocía, en donde se dice de forma bastante rotunda las circunstancias delimitadoras de dicha invalidez por accidente; a ello debe unirse el hecho de que parecería poco razonable, de acogerse los razonamientos de la parte actora, que incluso con el reconocimiento de una incapacidad de tipo parcial por accidente pudiera acogerse a la indemnización tipo de 300.000 euros, pudiéndose dar una situación claramente desproporcionada, y con un posible desequilibrio de prestaciones por mucho que nos encontremos ante un supuesto de consumidor contratando a una gran compañía aseguradora -si no existieran dichas condiciones especiales no dudo que podría cuanto menos valorarse, debiendo analizarse dicho desequilibrio, pero no quedando delimitada la pretensión del supuesto indemnizatorio-.»

Frente a esta resolución ha interpuesto recurso de apelación la parte demandante, recurso en el que se alega el siguiente motivo:

- Error en la valoración de la prueba. Acreditación de la cobertura de siniestro por la garantía de Invalidesa Accident.Cláusula limitativa de derechos en cuanto a la exigencia de gradación de la incapacidad. Oscuridad en la interpretación de las divergencias entre las condiciones particulares y especiales y prevalencia de las primeras sobre estas últimas.

SEGUNDO.- La cobertura de la póliza.

El art. 1 LCS establece:

«El contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas».

En similares términos, el párrafo primero del art. 83 LCS dispone:

«Por el seguro de vida el asegurador se obliga, mediante el cobro de la prima estipulada y dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a satisfacer al beneficiario un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, en el caso de muerte o bien de supervivencia del asegurado, o de ambos eventos conjuntamente».

El artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro establece: «Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito».

Como ha recordado el Tribunal Supremo en sentencia de 6 de mayo de 2021 (ECLI:ES:TS:2021:1619):

«La utilización de la técnica de los contratos de adhesión en la suscripción de las condiciones generales de contratación cuidadosamente redactadas por parte de las compañías de seguro, propia de la denominada contratación seriada o en masa, restringe el juego del principio de la libre autonomía de la voluntad de los contratantes proclamado en el art. 1255 del CC , lo que genera una situación disímil, que es necesario regular y controlar para garantizar el justo equilibrio de los derechos y obligaciones de los suscribientes de las pólizas.

En este sentido, se impone a las compañías aseguradoras un deber de transparencia, en la fase precontractual, con la finalidad de que el asegurado tome constancia plena de los riesgos objeto de cobertura, y, de esta forma, no se vea sorprendido por cláusulas limitativas o lesivas para sus intereses. Ello obliga a las aseguradoras a la redacción clara y precisa de sus condiciones contractuales tanto particulares como generales, así como que las condiciones calificables como limitativas gocen de la garantía de hallarse debidamente destacadas en las pólizas, así como específicamente amparadas por las firmas de los tomadores. Todo ello como manifestación del conocimiento de las concretas condiciones de adhesión y, por lo tanto, de los específicos límites en los que operan las contraprestaciones de los contratantes, que no pueden quedar indefinidas en el limbo de la incertidumbre o desconocidas para que quien concierta el contrato de seguro.

En definitiva, sí conforme al art. 1 de su ley reguladora 50/1980, de 8 de octubre , el contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, no ha de ofrecer duda que el tomador debe tomar constancia real y efectiva no sólo del riesgo, constituido en verdadera alma y nervio del contrato, sino de los límites en los que opera la cobertura de la compañía aseguradora, en tanto en cuanto si la finalidad del seguro es diluir, neutralizar o anular el riesgo, el asegurado ha de conocer, desde el primer momento, el concreto marco dentro del cual se encuentra amparado en el supuesto de que dicho riesgo se convierta en siniestro».

Declara también el Tribunal Supremo en esta resolución que si la aseguradora no puede justificar haber entregado las condiciones generales al tomador del seguro, no las puede oponer al demandante. En este sentido se cita la sentencia 475/2019, de 17 de septiembre:

«[...] si como declara la sentencia de la Audiencia las condiciones generales, en las que figura la cláusula de exclusión del riesgo, no constan entregadas, suscritas y conocidas por el asegurado, el recurso no puede prosperar, sin necesidad de examinar si nos encontramos ante una condición limitativa o delimitadora».

Es también doctrina reiterada del Tribunal Supremo que tiene declarado que la aceptación de las condiciones generales por parte del asegurado mediante su firma en las condiciones particulares con referencia expresa a aquellas implica su aceptación, salvo cuando la referencia a ellas se haga con carácter genérico e indeterminado que sea susceptible de inducir a confusión ( sentencias del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2006 (ECLI:ES:TS:2006:5884), 15 de julio de 2008 (ECLI:ES:TS:2008:3891) o 17 de abril de 2018 (ECLI:ES:TS:2018:1391)).

En el presente caso, la demandante aporta una copia de las condiciones particulares y de las condiciones especiales que le fue facilitada por la aseguradora en fecha que consta en el documento aportado (3/05/2021), así como un ejemplar de las condiciones generales.

En las condiciones particulares se recoge como prestación, entre otras la Invalidesa Accident.Más adelante en las condiciones especiales se añade la condición de absoluta i permanente: «2.2.1.3. Capital d'invalidesa absoluta i permanente per accident de circulació: l'assegurador ha d'abonar al beneficiari l'import aseguran que es determina en les condicions particulars a consecuencia d'un accident de circulación, ocorregut també durant el mateix periode».Es en las condiciones generales, en el apartado de definiciones donde se indica lo que se entiende por invalidez absoluta y permanente: situación física de l'assegurat de carácter irreversible, l'origen de la qual no sigui imputable a la voluntat del assegurat, i que l'impedeixi per complet de manera permanent de desenvolupar qualsevol relació laboral o activitat profesional.

La siguiente cuestión que analizar es si la determinación del alcance de la invalidez como absoluta y permanente y para cualquier relación laboral o actividad profesional debe considerarse como delimitadora del riesgo o limitativa de derechos de asegurado, teniendo en cuenta que en la descripción general que se hace en las condiciones particulares no se incluye ninguna concreción de lo que debe entenderse por invalidez.

En cuanto a la distinción entre las que son cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos, resulta de interés la cita de la sentencia del Tribunal Supremo de 22 de abril de 2016 (ECLI:ES:TS:2016:1662) , en la que se fija su posición al respecto, que es reiterada en sentencias posteriores como las de 19 de julio de 2016 o 7 de noviembre de 2017 :

«I.- Distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro.

1.- Desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas es sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

No obstante, como expresa la sentencia de esta Sala núm. 715/2013, de 25 de noviembre , en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.

La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta Sala 1.ª, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre ; y 598/2011, de 20 de julio ), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.

Otras sentencias posteriores, como la núm. 82/2012, de 5 de marzo, entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).

2.- Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS , de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril ; y 516/2009, de 15 de julio).

La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares.

II.- Las expectativas razonables del asegurado.

1.- Cuando legislativamente se estableció un régimen específico para que determinadas condiciones generales del contrato de seguro alcanzasen validez, se estaba pensando precisamente en las cláusulas que restringen la cobertura o la indemnización esperada por el asegurado. Estas cláusulas pueden ser válidas, pero para ello se requiere que el asegurado haya conocido las restricciones que introducen -es decir, que no le sorprendan- y que sean razonables, que no vacíen el contrato de contenido y que no frustren su fin económico y, por tanto, que no le priven de su causa».

En el caso del seguro de accidentes el Tribunal Supremo, en sentencia de 14 de julio de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:3754) ha declarado que «En el seguro voluntario de accidentes, que es el analizado en el presente recurso, el art. 100 LCS delimita el riesgo asegurado como objeto del seguro, "como lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte" . Cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado.».

En el presente caso, como ya se ha señalado, la determinación de que la cobertura por invalidez por accidente a su carácter de absoluto y permanente y que impida desarrollar cualquier actividad laboral o profesional supone una restricción a la cobertura establecida en las condiciones particulares con un carácter más general, en la que se indica como objeto de cobertura la invalidesa accident .Es por ello por lo que debe considerarse como una cláusula limitativa, dado que restringe los derechos que se derivan de lo establecido en las condiciones particulares de la póliza, no cumpliéndose los requisitos que para su validez se exigen en el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro.

Debe tenerse en cuenta que el Tribunal Supremo ha considerado que si las condiciones particulares se remiten a las cláusulas limitativas que aparezcan en las condiciones generales que se entregan al tomador, éste deberá firmar también las condiciones generales. En este sentido puede citarse la sentencia de 2 de marzo de 2020 (ECLI:ES:TS:2020:705) o la más reciente de 24 de marzo de 2023 (ECLI:ES:TS.2023:1850).

Es por lo expuesto que procede la estimación del recurso, la revocación de la sentencia dictada en primera instancia y dictar nueva resolución por la que se estime la demanda en su integridad y se condene a la entidad demandada a abonar al demandante la cantidad prevista en la póliza para el caso de invalidez derivada de accidente.

TERCERO.- Intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro .

De conformidad con lo que establece el artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro, la aseguradora incurre en mora cuando no hubiere cumplido su obligación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro y no habrá lugar a indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización esté fundada en una causa justificada o que no le fuera imputable.

Ha declarado el Tribunal Supremo de forma reiterada, de lo que son muestra las sentencias de 6 de abril de 2016 y 8 de febrero de 2017 (ECLI:ES:TS:2017:413), que la apreciación de la causa justificada como exoneradora de la imposición de los intereses debe ser restrictiva al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados. La mera existencia de un proceso o de acudir al mismo no constituye causa que justifique el retraso, o permita presumir la racionabilidad de la oposición. No existirá causa justificada salvo que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación misma de indemnizar.

A la vista de los términos de las condiciones particulares no puede entenderse que haya existido una situación de incertidumbre que haya justificado la auténtica necesidad de acudir al litigio. Es la propia aseguradora la responsable de la redacción de las condiciones particulares de forma clara y transparente para facilitar la compresión por parte del asegurado del contenido y extensión de la cobertura.

CUARTO.- Costas.

El artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil en relación con las costas causadas en primera instancia, que deben imponerse a la parte demandada.

Dado lo establecido en el artículo 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, y siendo la presente resolución estimatoria del recurso de apelación, no se hará especial mención a las costas causadas en esta alzada.

En virtud de lo que dispone la Disposición Adicional 15ª de la Ley Orgánica del Poder Judicial, introducida por el número diecinueve del artículo primero de la Ley Orgánica 1/2009, de 3 de noviembre, complementaria de la Ley de reforma de la legislación procesal para la implantación de la nueva Oficina judicial, se acuerda la devolución del depósito consignado para recurrir.