Ha sido ponente para este trámite la Ilma. Sra. Magistrada D.ª MARIA DE LOS REYES CASTRESANA GARCÍA.
PRIMERO.- Planteamiento:
1.-La sentencia dictada en la instancia desestima la demanda interpuesta por Dña. Constanza, en reclamación de la cantidad de 4.140 €, en virtud de la póliza nº NUM000 de seguros en la modalidad "Ocaso Accidentes de la Mujer" concertada con la demandada Ocaso SA Compañía de Seguros y Reaseguros suscrita el 1 de abril de 2020, comprendiendo entre las garantías contratadas "subsidio diario según baremo por enfermedad ", tras haber sufrido un infarto de miocardio el 2 de marzo de 2023, y ello acogiendo la oposición de la aseguradora demandada de concurrencia de dolo al rellenar la tomadora el cuestionario omitiendo datos relevantes sobre su estado de salud, ya que padece desde el año 1997 de esquizofrenia paranoide y de una nefropatía grave.
La Magistrada a quo considera que:
" En el presente caso, la actora fue debidamente preguntada sobre todo aquello que afectaba al riesgo asegurado, la entidad demandada preguntó adecuadamente si ésta conocía, en el momento de la firma del contrato, que concurrían circunstancias que debió declarar y que afectaban al riesgo asegurado. Y además, entre las propias condiciones se determina la relevancia de las circunstancias referidas a la salud mental que, a pesar de que el hijo de la actora declarase que se notificaron, no se constata en ninguna parte del cuestionario.
De la documental aportada se acredita la cumplimentación de cuestionario sin indicación alguna de patología o enfermedad (documento que fue debidamente firmado a través de plataforma), constando antecedentes psiquiátricos muy anteriores a la suscripción de la póliza.
Por ello, se concluye que existe infracción del deber de declaración del riesgo, como se señala en la STS 647/2020 J: "la apreciación de ocultación dolosa se funda la concurrencia de elementos objetivos del estado de salud de la asegurada que ésta conocía o no podía desconocer y que, pese a la generalidad de las preguntas, podía razonablemente entender cómo relevantes para que la aseguradora pudiera un valorar adecuadamente el riesgo objeto de aseguramiento".
Por lo expuesto, procede desestimar la demanda interpuesta.
En relación a la petición expresa de nulidad, la parte demandada no ha formulado la oportuna reconvención y debe tratarse como causa de oposición; considerando la infracción de las obligaciones de la actora y su conducta dolosa, que determinan la desestimación de la demanda, no cabe entrar en la existencia de nulidad pretendida."
2.-La demandante Dña. Constanza interpone recurso de apelación, solicitando la revocación de la sentencia de instancia, a los efectos de que se estime la demanda y en consecuencia se condene a la aseguradora demandada al pago de la cantidad de 4.140 euros en virtud de la póliza de seguros concertada.
Alega como motivos de apelación:
2.1.- Una errónea valoración de la prueba en el sentido de que la apelante ha comunicado al agente de la compañía de seguros, que era su hijo D. Herminio, y a su supervisor, que toma mediación psiquiátrica, por lo que no medió dolo o culpa grave en la tomadora del seguro y la compañía se seguros no puede exonerarse del pago.
2.2.- Una equivocada apreciación del cuestionario de salud, el cual es impreciso y genérico, y fue rellenado y firmado por el agente de la aseguradora, hijo de la apelante, por lo que no cabe que se exonere de su pago.
2.3.- Vulneración del art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro al no existir una relación de causalidad entre las enfermedades omitidas y el infarto aguado de miocardio
3.-La demandada Ocaso SA de Seguros y Reaseguros se opone al recurso de apelación, interesando la confirmación de lo resuelto en la instancia.
SEGUNDO.- De la normativa y doctrina jurisprudencial aplicable:
1.-Dadas las alegaciones en que se sustenta el recurso y cuestión sometida a la consideración del Tribunal, hemos de partir del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro que establece que el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, quedando exonerado de tal deber si el asegurador no le somete a cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trata de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.
2.-La sentencia del Tribunal Supremo, de fecha 27 de octubre de 2023 señala al respecto: "De la muy copiosa jurisprudencia de esta sala sobre la interpretación del art. 10 LCS en su redacción aplicable al presente caso por razones temporales (entre las más recientes, sentencias 839/2021, de 2 de diciembre , 785/2021, de 15 de noviembre , 235/2021, de 29 de abril , y 108/2021, de 1 de marzo , con cita de las sentencias 661/2020, de 10 de diciembre , 647/2020, de 30 de noviembre , 639/2020 y 638/2020, las dos de 25 de noviembre , 611/2020, de 11 de noviembre , 345/2020, de 23 de junio , y 333/2020, de 22 de junio ), resulta de interés para el recurso:
(i) que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro;
(ii) que el asegurado no puede justificar el incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario sea rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella, si está probado que fue el asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal; y
(iii) que lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.
Sobre la validez formal del cuestionario, la jurisprudencia (p.ej. sentencias 378/2020, de 30 de junio , y 638/2020, de 25 de noviembre ) viene declarando que "la eficacia del cuestionario de salud a los efectos del art. 10 LCS no depende, ni de la forma que revista, ni de quien lo cumplimente materialmente (tomador o un empleado de la aseguradora o de la entidad que actuara por cuenta de ella -como ocurre normalmente con seguros vinculados a préstamos, con el personal de la entidad bancaria, a veces del mismo grupo), sino de que el cuestionario se redacte con las respuestas facilitadas por el tomador/asegurado. De manera que lo verdaderamente relevante para descartar la infracción del deber de declarar el riesgo por parte del tomador es que, "por la forma en que se rellenó, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante" ( sentencias 72/2016, de 17 de febrero ; 726/2016, de 12 de diciembre ; 562/2018, de 10 de octubre ; y 222/2017, de 5 de abril )".
Sobre su validez material, esta jurisprudencia también precisa que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad" ( sentencia 333/2020 ) y, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto ( sentencia 345/2020 , con cita, entre otras, de las sentencias 323/2018 de 30 de mayo , y 53/2019, de 24 de enero ), que el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS (EDL 1980/4219) precisa que concurran los siguientes requisitos:
"1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante;
2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa;
3) que el riesgo declarado sea distinto del real;
4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración;
5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento;
y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto".
La referida jurisprudencia ha llevado a esta sala a distintas soluciones, justificadas en cada caso por las diferencias de contenido de la declaración- cuestionario, siendo conveniente recordar que, en función de las concretas circunstancias concurrentes, esta sala ha apreciado la infracción del deber de declaración del riesgo tanto en virtud del carácter no impreciso del cuestionario -porque se preguntó al asegurado específicamente acerca de enfermedades concretas- como también, pese a su generalidad, en virtud de la existencia de "suficientes elementos significativos que el asegurado debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo" ( sentencia 542/2017, de 4 de octubre , y posteriores).
Por lo que respecta al nexo causal entre los antecedentes de salud omitidos y el riesgo cubierto, también debe recordarse que cuando no es posible conocer con absoluta certeza cuál fue la causa mediata de la muerte, esta sala, acudiendo a un juicio de probabilidad cualificada, ha considerado en ocasiones (como fue el caso de la sentencia 108/2021 ) que basta con la existencia de una base fáctica que permita al tribunal "apreciar con un grado de convicción suficiente la influencia decisiva que tuvieron los antecedentes de salud ocultados"
3.-Voy a destacar la Sentencia nº 1.234/2003 de 21 de diciembre del Tribunal Supremo, y su remisión a la STS de 31 de mayo de 1997, que analiza un caso análogo al presente, en el que atendiendo a la vaguedad del cuestionario de la declaración de salud y el que lo cumplimentó materialmente el agente de la aseguradora que conocía a la asegurada (aquí lo fue su hijo) impiden apreciar dolo o culpa grave de ésta por no mencionar dolencias anteriores a la contratación del seguro y siendo de interpretación restrictiva la cláusula excluyente de la cobertura de defectos físicos o mentales anteriores al contrato, y así:
"SÉPTIMO.- Finalmente el motivo quinto y último del recurso, fundado en infracción del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro en relación con el artículo 7.1 del Código Civil , impugna la sentencia recurrida por no haber apreciado dolo ni culpa grave de la asegurada al silenciar sus padecimientos en el cuestionario de la declaración de salud adjunta a la solicitud del seguro, siendo indiferente, según el alegato del motivo, que dicho cuestionario fuese rellenado materialmente por el agente de la aseguradora.
La respuesta casacional a este motivo pasa por reconocer que en algunas ocasiones la jurisprudencia de esta Sala ciertamente ha considerado irrelevante que el cuestionario no fuese cumplimentado materialmente por el propio asegurado (p.ej. SSTS 24-6-99 y 15-10-03 en recursos nº 1951/93 y 4275/97 respectivamente). Pero no es menos cierto que en otras, atendiendo a las relaciones de conocimiento o proximidad entre agente y asegurado y al grado de instrucción de éste, sí se ha valorado dicha circunstancia para descartar el dolo o la culpa grave del asegurado. Así, en la sentencia de 6 de abril de 2001 (recurso nº 878/96 ), tras dejar constancia de la doctrina que favorecía a la asegurada, se razonaba del siguiente modo: "Sin embargo, sobre un supuesto de hecho muy similar al resuelto por la sentencia ahora impugnada, esta Sala ha declarado que "el deber impuesto al tomador del seguro de contestar verazmente al cuestionario que se le someta, declarando todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo ( artículo 10 de la Ley 50/1980 ), exige, a su vez, que por el asegurador se haya presentado a aquél el correspondiente cuestionario; declarado por la sentencia recurrida que la agente de la aseguradora recurrente fue quien rellenó el cuestionario que el tomador del seguro se limitó a firmar, ello equivale a una falta de presentación del cuestionario cuyas consecuencias no pueden hacerse recaer sobre el asegurado" ( sentencia de 31 de mayo de 1997 en recurso 1951/93 ).
Pues bien, dadas las circunstancias del concreto caso examinado, su similitud con el supuesto de hecho de la última sentencia citada y la declaración como hecho probado de que el asegurado se limitó a firmar un boletín de adhesión cuyos apartados específicos se cumplimentaron por la entidad tomadora, debe aplicarse el mismo criterio de la sentencia de 31 de mayo de 1997 y, en consecuencia, entender que las circunstancias en que se cumplimentó el boletín de adhesión equivalen a la falta de una verdadera y mínimamente seria presentación del cuestionario a que se refiere el párrafo primero del art. 10 LCS , lo que determina la imposibilidad de que el asegurado incurriera en dolo o mala fe y, por tanto, la desestimación del motivo por resultar injustificada la liberación que al amparo del párrafo último de dicho artículo pretende la recurrente."
Examinado el motivo de que se trata a la luz de la antedicha doctrina de esta Sala y en función de todas las circunstancias del concreto caso enjuiciado, resulta que la sentencia impugnada, lejos de infringir las normas citadas por la recurrente, se ajustó a la jurisprudencia que las interpreta y aplica, porque no sólo fue el agente de la aseguradora quien materialmente cumplimentó el cuestionario, limitándose la asegurada a firmarlo, sino que además, como se declara probado, dicho agente conocía a la asegurada por ser ambos vecinos del mismo pueblo, y esta última tenía un nivel de formación bajo y había venido trabajando hasta entonces sin interrupción, según datos que se añaden al final del fundamento jurídico segundo de la sentencia recurrida. De ahí, por una parte, que el "defecto físico" de la asegurada no fuese tan patente como pretende la aseguradora, pues en tal caso su agente no le habría ofrecido contratar el plan de jubilación o, al menos, no habría respondido negativamente a todas las preguntas del cuestionario o, en último extremo, habría aconsejado a su compañía el reconocimiento médico de la asegurada; y por otra que, como muy juiciosamente razona la sentencia impugnada, no le fuera exigible a la asegurada saber que sus dolores lumbares eran manifestación de una enfermedad irreversible, como por demás se desprende de las sentencias de esta sala de 18 de junio y 31 de diciembre de 2002 ( recursos nº 56 y 1617/97 respectivamente). No debe dejar de señalarse por último, como atinadamente hace también la sentencia recurrida, la propia vaguedad del cuestionario, pues no sólo es excepcional que una persona mayor de cuarenta años "no haya padecido enfermedad alguna ni tan siquiera un simple dolor de cabeza", según razona el tribunal sentenciador, sino que, además, la colocación en pie de igualdad, dentro de una misma pregunta, del simple "exceso de trabajo" con la meningitis (pregunta 15), de los meros "dolores de cabeza" con la "hipertensión, varices o cualquier otra enfermedad del corazón o de los vasos sanguíneos" (pregunta 15), de la "tos persistente" con la tuberculosis (pregunta 16), de cualquier padecimiento "de los huesos" o un simple lumbago con la poliomelitis (pregunta 18) o, en fin, de las "fiebres, gripe grave o anginas graves" con la malaria (pregunta 19), es en sí misma reveladora de una falta de buen sentido en la preparación de los cuestionarios destinados a planes de jubilación o de la poca importancia que la propia aseguradora concedía a tales cuestionarios rebajándolos a un mero formulismo."
TERCERO.- De la valoración de la prueba practicada. Cuestionario de salud:
1.-En el caso de autos, la resolución de la presente apelación se contrae, en esencia, a examinar la valoración de la prueba practicada y, más en concreto, si la actora Dña. Constanza en el momento de suscribir el contrato de seguro cumplió o no con su obligación de declarar, de acuerdo con el cuestionario facilitado por el asegurador, todas las circunstancias que pudieran influir en la valoración del riesgo, o si por el contrario, omitió alguna, que de haber sido conocida por la aseguradora, hubiera impedido la celebración del contrato.
Y ello teniendo en cuenta que el órgano "ad quem" tiene plena competencia para revisar todo lo actuado por el juzgador de instancia, tanto en lo que afecta a los hechos ("quaestio facti") como en lo relativo a las cuestiones jurídicas oportunamente deducidas por las partes ("quaestio iuris") para comprobar si la resolución recurrida se ajusta o no a las normas procesales y substantivas de aplicación al caso ( SSTS. 21/abr/93, 18/feb/97, 5/may/97, 31/mar/98 y STC 15/ene/96).
2.-Para resolverlo debo destacar los siguientes presupuestos fácticos, que bien han sido reconocidos por las partes o bien han quedado demostrados por el material probatorio practicado en estas actuaciones:
2.1.- La demandante Dña. Constanza, de profesión vendedora ambulante, concertó el día 1 de abril de 2020 con la entidad demandada Ocaso SA de Seguros y Reaseguros, a propuesta de su agente de seguros D. Herminio, hijo de la actora, un seguro "Ocaso Accidentes de la Mujer", figurando como prestaciones aseguradas la garantía de subsidio diario por enfermedad según baremo de 46 euros diarios por 90 días.
2.2.- La formalización de la solicitud de seguro de 1 de abril de 2020 fue a instancias del agente nº NUM001 de la aseguradora e hijo de la asegurada, D. Herminio, quien relleno el cuestionario y firmó electrónicamente la misma. En su declaración testificación manifestó que estaba empezando como agente de la aseguradora y que las pólizas las rellenaba con ayuda de su supervisor y que suscribió dicha póliza por su madre para que obtuviera objetivos de trabajo, y que además del rellenado de la póliza también se encargó de firma la póliza de seguro, ya que su madre no sabía firmar electrónicamente. No consta que la demandante tuviera ocasión de contestar a las preguntas del cuestionario impreso facilitado por la aseguradora sobre las enfermedades padecidas durante la vida.
2.3.- En el cuestionario de salud constan sendas CRUCES a la respuesta NO sobre las preguntas de si padece actualmente alguna enfermedad y de si ha sufrido con anterioridad alguna enfermedad, por lo que cabe calificar a dicho cuestionario de salud de genérico.
2.4.- En fecha 21 de marzo de 2023 la Dña. Constanza sufrió un infarto agudo de miocardio.
2.5.- Iniciadas por la asegurada las pertinentes gestiones para que la aseguradora se hiciera cargo de las prestaciones aseguradas, ésta le remitió una carta de 9 de mayo de 2024 por la que no sume las consecuencias económicas derivadas de la reclamación que se les formula con fundamento en los arts. 10 y 89 de la Ley 50/80 de Contrato de Seguros "En virtud de estas disposiciones, la inexactitud en las declaraciones Tomador/Asegurado en el cuestionario de la Solicitud de Seguro, que declaró no haber padecido durante los últimos años alguna enfermedad o accidente con anterioridad a la contratación del seguro, cuando en realidad de haber conocido los antecedentes sanitarios, como se acredita mediante la documentación aportada, nos habría impedido emitir el seguro en cuestión"
2.6.- A la asegurada Dña. Constanza le fue diagnosticada en el año 1997 una esquizofrenia paranoide en seguimiento por psiquiátrica y de nefropatía grave con medios de contraste.
2.7.- No se ha practicado prueba alguna para acreditar que las enfermedades que padece la asegurada traigan causa directa del infarto de miocardio sufrido y sobre el que se solicita el subsidio diario por enfermedad.
2.8.- En las condiciones particulares de la póliza, que no aparecen suscritas por la tomadora ni destacadas de modo alguno, se recoge que:
"El contrato será nulo cuando al concertarse el mismo:
-El asegurado se encuentre afectado por enajenación mental, parálisis, apoplejía, epilepsia, diabetes, alcoholismo, toxicomanía, enfermedades de la médula espinal, sífilis, sida, encefalitis letárgica, y, en general, cualquier lesión, enfermedad crónica o minusvalía física o psíquica que a juicio del asegurador disminuya su capacidad en comparación con una persona físicamente integra y de salud normal...
-Las personas que en el momento de la contratación del seguro estén recibiendo algún tipo de tratamiento médico.
-Cuando el asegurado a la fecha de la solicitud del alta en el seguro se encuentre en situación de incapacidad permanente laboral o tramitando la solicitud de invalidez en cualquiera de sus grados, ante cualquier organismo de la seguridad social, o en su caso, ante el órgano de la comunidad autónoma que resulte competente.
3.-En base a lo expuesto, concluyo que, en el supuesto examinado y atendiendo al relato casuístico realizado, la asegurada Dña. Constanza no incurrió en dolo o culpa grave en la contestación del cuestionario, lo que determina la revocación de resuelto en la instancia y la estimación de la pretensión ejercitada en la demanda.
Ha quedado acreditado que la cumplimentación de la solicitud de seguro y cuestionario de salud se realizó por el agente de la aseguradora demandada, que era el hijo de la actora, y por tanto conocedor de la salud de su madre, sin que conste que se le formularan a la apelante Sr. Herminio las preguntas de dicho cuestionario, siendo que dicho cuestionario además fue firmado electrónicamente por él, por lo que se reputa demostradas las irregularidades en la cumplimentación del cuestionario de salud, que corresponde a la parte que las alega ( STS de 17 de febrero de 2016), y que conlleva a que no puede apreciarse el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS.
4.-Por último rechazamos el otro motivo de oposición de la aseguradora Ocaso SA. Seguros y Reaseguros basado en la inclusión en las condiciones particulares de la póliza de seguro de una cláusula de nulidad de pleno derecho , y que denegaría a la tomadora de la póliza del derecho a recibir la indemnización por parte de la aseguradora, porque la mencionada cláusula carece de validez alguna.
Esta cláusula en cuestión no reúne los requisitos del art. 3 de la Ley del Contrato de Seguro. Así, con carácter general hemos de indicar que es pacifica la doctrina jurisprudencial ( SSTS 9 de noviembre 1990, 16 de octubre 1992, 9 de febrero 1994, 18 de septiembre 1999 y 17 de abril de 2001 , entre otras) que distingue aquellas cláusulas destinadas a delimitar el riesgo, de aquellas otras que restringen los derechos de los asegurados, por ello la exigencia que impone el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, no se refiere, a cualquier condición general del seguro o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad para la aseguradora, sino en concreto a aquellas cláusulas que son limitativas de los derechos de los asegurados.
Pero también lo es que una doctrina reiterada del Tribunal Supremo viene proclamando que los riesgos excluidos habrán de ser expresados de una manera clara y precisa, además de destacarse en la póliza del contrato o en un documento complementario "suscrito por el asegurad" ( Sentencia de 17 octubre 1985 ), siendo lícita y oponible al tercero ofendido o perjudicado la estipulación de cláusulas de limitación de la responsabilidad del asegurador, respecto a concretos y específicos riesgos siempre y cuando dichas cláusulas se resalten en las pólizas o en sus complementos, se den a conocer al asegurado, éste las acepte, y, finalmente, las suscriba ( SS. 16 febrero 1987 y 15 abril y 14 mayo 1988 ).
En definitiva hemos de tener presente que como dispone el artículo 3, primer párrafo, último inciso, de la Ley de Contrato de Seguro , las cláusulas excluyentes o limitativas del riego, deben ser destacadas y deben ser específicamente aceptadas por escrito. Y en el presente caso, no está destacada de modo especial su contenido con relación a los restantes, ni consta de forma indubitada haya sido conocida y aceptada por la aseguradora, ni a mayor abundamiento, estas condiciones excluyentes aparecen firmadas por las partes contratantes, cuya validez ha sido negada reiteradamente por el Tribunal Supremo ( SSTS 29 de abril , 10 de junio 1991 y 26 de febrero de 1997 ).
CUARTO.- De las costas procesales:
1.-La revocación de la sentencia de instancia conlleva a la estimación de las pretensiones ejercitadas en la demanda inicial, y en consecuencia, de conformidad con el art. 394.1º de la LEC, las costas procesales de la primera instancia deben ser impuestas a la parte demandada.
2.-La estimación del recurso de apelación conlleva no efectuar pronunciamiento sobre las costas procesales causadas en esta alzada, en virtud del 398.2º de la LEC anterior a la redacción dada por Real Decreto 6/2023.
QUINTO.-La disposición adicional 15.ª de la Ley Orgánica del Poder Judicial (LOPJ), regula el depósito previo que ha de constituirse para la interposición de recursos ordinarios y extraordinarios, estableciendo en su apartado 8, aplicable a este caso que si se estimare total o parcialmente el recurso, en la misma resolución se dispondrá la devolución de la totalidad del depósito.
Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,
En nombre de S.M. el Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español, y su Constitución,
