Última revisión
18/06/2025
Sentencia Civil 174/2025 Audiencia Provincial Civil de Zaragoza nº 5, Rec. 530/2024 de 14 de febrero del 2025
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Orden: Civil
Fecha: 14 de Febrero de 2025
Tribunal: Audiencia Provincial Civil nº 5
Ponente: MANUEL DANIEL DIEGO DIAGO
Nº de sentencia: 174/2025
Núm. Cendoj: 50297370052025100224
Núm. Ecli: ES:APZ:2025:757
Núm. Roj: SAP Z 757:2025
Encabezamiento
Presidente
D. ANTONIO LUIS PASTOR OLIVER
Magistrados
D. MANUEL DANIEL DIEGO DIAGO (Ponente)
D. ALFONSO Mª MARTÍNEZ ARESO
En Zaragoza, a 14 de febrero de 2025
En nombre de S.M. el Rey,
VISTO en grado de apelación ante esta Sección Quinta, de la Audiencia Provincial de ZARAGOZA, los Autos de Procedimiento Ordinario 0000935/2023 - 0, procedentes del JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 12 DE ZARAGOZA, a los que ha correspondido el Rollo
Antecedentes
"Que estimando íntegramente la demanda DEBO CONDENAR Y CONDENO a AXA AURORA VIDA, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS al pago de la suma de 100.000 € a las beneficiarias del contrato de seguro con los intereses legales desde la fecha de la reclamación judicial y al pago de las costas procesales."
Y dándose traslado a la parte contraria
No considerando necesaria la celebración de vista, se señaló para deliberación, votación y fallo el día 11 de febrero de 2025
Fundamentos
No se aceptan los de la sentencia recurrida y:
"2...Es cierto que D. Silvio no podía ignorar el hallazgo de la malformación arteriovenosa, pero lo que resulta más discutible es que D. Silvio fuera consciente de la entidad y posibles consecuencias de su enfermedad. En este sentido no consta que se le pautará ningún tratamiento farmacológico específico para la MAV ni que se le impusiera un régimen de vida especial relacionado con la malformación. Tampoco consta un seguimiento especial por los servicios médicos más allá de la prueba diagnóstica inicial de febrero de 2019 y la resonancia de 2019. Nada consta en la historia clínica sobre la valoración del caso que iba a realizar el comité de patología vascular compleja ni de la cita en el servicio que debería hacerse cargo de su patología. Por otra parte, D. Silvio tampoco comunicó el hallazgo de la malformación en los reconocimientos médicos laborales realizados en la mutua MAZ en los años posteriores a su diagnóstico. En definitiva, no encontramos datos objetivos que nos permitan concluir que D. Silvio, persona sin especiales conocimientos médicos, conociera la entidad de la patología que le había sido detectada y la incidencia que pudiera tener en su salud.
3. Tiene especial relevancia en nuestro caso la forma en la que la aseguradora verificó a D. Silvio el cuestionario sobre su estado de salud. No se trata de un cuestionario escrito que el asegurado pueda leer de manera reflexiva sino un cuestionario telefónico en el que debe contestar a las preguntas de una operadora. Y no se le formulan preguntas sobre cada una de las posibles patologías de interés para la aseguradora sino que se le realiza una única pregunta sobre su estado de salud: "¿Durante los últimos 5 años, ha tenido síntomas o ha sido diagnosticado o ha sido sometido a exploración, o tiene previsto serlo de: corazón, pulmón, trastorno circulatorio, digestivo, presión arterial alta, derrame cerebral, diabetes, problemas de riñón, hígado, trastornos neurológicos o psiquiátricos, infección por VIH, hepatitis B o C, cáncer, melanoma, tumor, quiste, bulto, pólipos?". La audición del archivo de sonido incorporado a los autos es reveladora. Comienza con una primera pregunta sobre protección de datos y ante las vacilaciones de D. Silvio la operadora en tono firme le apremia para que conteste "sí o no" y "que esté atento ya que por fin hemos conseguido hacer la grabación". A continuación, se le formulan una serie de preguntas sobre el contrato de seguro hasta llegar al cuestionario de salud en el que tras solicitarle datos como peso y altura se le formula la pregunta transcrita sobre su estado de salud a la que D. Silvio contesta inmediatamente con un "no". Lejos de plantearse el cuestionario de salud de manera pausada que permita al tomador entender cada uno de los supuestos por los que se le pregunta, en la grabación se comprueba que el cuestionario se "despacha" como un mero trámite mediante una rápida lectura de la pregunta por la operadora.
4. Con los antecedentes reseñados no puede concluir el Juzgado que D. Silvio actuara de forma dolosa o con culpa grave al responder al cuestionario de salud planteado por la aseguradora. Ello supone desestimar el único motivo de oposición esgrimido por la aseguradora y la íntegra estimación de la demanda. Concluir señalando que no puede el Juzgado optar de oficio por la aplicación de la regla proporcional del art. 10.3 de la LCS pues no lo solicitó la aseguradora al contestar la demanda. Así lo declara reiterada jurisprudencia pudiendo invocar la STS 81/2019, de 7 de febrero y las que en ella se cita.
Alegaron los demandantes el carácter abusivo de la cláusula de exclusión general conforme a la cual "la Entidad Aseguradora no cubre ningún siniestro cuya causa sea consecuencia directa o indirecta de enfermedades o accidentes anteriores al efecto del seguro y no declaradas por el Asegurado, aun cuando concurra con otras enfermedades posteriores al efecto del seguro"
Con palabras de la STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 ( ROJ: STS 6232/2024):
1.- En cuanto a la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas, las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.
La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta sala, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre; 598/2011, de 20 de julio; y 661/2019, de 12 de diciembre), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.
Se trata, pues, como advertimos en las sentencias 273/2016, de 22 de abril, y 548/2020, de 22 de octubre, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).
2.- Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril; 516/2009, de 15 de julio; 76/2017, de 9 de febrero; y 1479/2023, de 23 de octubre).
La jurisprudencia de esta sala ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, en relación con el alcance típico o usual que corresponde a su objeto, con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora ( sentencias 273/2016, de 22 de abril; 58/2019, de 29 de enero; 609/2019, de 14 de noviembre; 421/2020, de 14 de julio; 1479/2023, de 23 de octubre; y 423/2024, de 1 de abril).
Desde este punto de vista, si tenemos en cuenta la definición y la funcionalidad del seguro de personas contratados (vida e incapacidad permanente) no es contrario a su contenido natural que se excluyan la cobertura a los siniestros causados por enfermedades preexistentes no declaradas, cuya interpretación debe efectuarse conforme a la jurisprudencia interpretativa del art. 10 de la LC Seguro que expondremos en la presente resolución.
"1.- El art. 8.3 LCS ordena que las pólizas de contrato de seguro contendrán una mención a la «naturaleza del riesgo cubierto, describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente».
Para el cumplimiento de dicha obligación documental, el art. 10 de la misma Ley establece un mecanismo por el que el asegurador deberá presentar al tomador del seguro un cuestionario para que éste declare las circunstancias del riesgo por él conocidas, que puedan influir en su valoración. En concreto, dispone dicho precepto:
«El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.
») El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.
») Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación».
2.-Como resume la sentencia de esta sala 621/2018, de 8 de noviembre, la jurisprudencia configura el deber de declaración del riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que, además, recaen las consecuencias que derivan de la omisión del cuestionario o de la presentación de un cuestionario incompleto.
Asimismo, de esta jurisprudencia ( sentencias 726/2016, de 12 de diciembre; 222/2017, de 5 de abril; 542/2017, de 4 de octubre; 323/2018 de 30 de mayo; 53/2019, de 24 de enero, y 235/2021, de 29 de abril), se desprende que, para que exista incumplimiento del deber de declaración del riego por parte del tomador del seguro, deben concurrir los siguientes requisitos: (i) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; (ii) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; (iii) que el riesgo declarado sea distinto del real; (iv) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; (v) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; (vi) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.
3.-En el caso de los seguros de personas, la declaración de salud no tiene que estar sujeta a una forma concreta ( sentencias 157/2016, de 16 de marzo, y 726/2016, de 12 de diciembre; 542/2017, de 4 de octubre). Lo determinante es el contenido material del cuestionario, pues como dice la sentencia 222/2017, de 5 de abril, lo importante es si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) «fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas».
Sobre esa doctrina general, su aplicación concreta ha llevado a la sala a distintas soluciones, justificadas por las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario...
- La cumplimentación del cuestionario de salud para la valoración del riesgo es un acto personalísimo del asegurado porque sus datos de salud son privados y gozan de la condición de datos de carácter personal especialmente protegidos, de modo que la inobservancia de este requisito excluye el dolo o la culpa grave del asegurado....
- Que lo determinante para la validez formal del cuestionario no sea quien materialmente marque las respuestas en el documento formulario, bien el propio asegurado, bien el personal de la aseguradora o de la entidad mediadora, sino que no se haya prescindido de las respuestas dadas por el asegurado.
- Que se debe examinar si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que el asegurado pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro. Por lo que el asegurado infringe su deber de declaración del riesgo cuando, pese a la generalidad del cuestionario, existen elementos significativos que el asegurado debería representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo
- En cuanto al dolo o culpa grave, como precisó la sentencia 333/2020, de 22 de junio, y desde entonces viene reiterando la jurisprudencia del Tribunal Supremo lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado, sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad" y en segundo lugar la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto (STS, Civil sección 1 del 08 de junio de 2023 - ROJ: STS 2574/2023-; sentencia 611/2020, con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio)
- En cuanto al requisito del nexo causal entre los antecedentes de salud omitidos y el riesgo cubierto hay que partir de la doctrina jurisprudencial que admite que la relación de causalidad pueda probarse mediante un "juicio de probabilidad cualificada" y no solo en supuestos de absoluta certeza
"¿Durante los
Cierto que la lectura de la pregunta no fue especialmente pausada, sino rápida, pero a criterio de esta Sala lo fue en términos lo suficientemente claros, concretos y objetivamente conducentes para que el tomador pudiera representarse sin dificultad a qué antecedentes de salud por él conocidos se refería la aseguradora, como fue el caso de las relativas a haber sido explorado/diagnosticado de trastorno circulatorio/derrame cerebral.
Y la respuesta del tomador del seguro fue negativa pese a que, como a continuación expondremos, presentaba una malformación arterio-venosa) frontoparietal derecha a la se asociaban importantes riesgos.
Tal malformación fue detectada el 12 de junio de 2018 como hallazgo casual en la Mutua de Accidentes de Zaragoza (MAZ) tras accidente laboral sufrido por traumatismo craneoencefálico por el que le hacen TAC (EJE Avantius, acontecimiento 11) y le remiten a Sanidad Pública (se desprende de la documentación que el caso se comentó desde atención primaria de manera virtual con neurología y se acordó que el paciente acudiera a urgencias para valoración de las imágenes). El Sr. Silvio ingresó por urgencias el día 3/7/2018, aportando el CD e informe del TAC cerebral que se le había practicado, servicio de urgencias en el que se decide con neurología que se contactará con el paciente para planificación y realización de arteriografía, constando expresamente:
Atendida tal malformación, fue sometido a pruebas, en concreto el día 26/2/2019 se le practica en el Hospital Miguel Servet una angiografía cerebral completa, también denominada cateterismo cerebral diagnóstico, en la que bajo sedación suave, anestesia local y abordaje femoral izquierdo se hizo el cateterismo de ambas arterias carótidas internas, externas y vertebrales con obtención de series en planos ortogonales. Se vuelven a indicar los hallazgos y el diagnóstico de MAV (malformación arterio-venosa) frontoparietal derecha. Constando el alta el día 27/2/2019 y las manifestaciones: el caso será comentado y valorado en las próximas semanas en el comité de patología vascular compleja del Hospital; con la decisión acordada será citado en la consulta del servicio que se haga cargo, en primera instancia de su patología; hasta entonces seguirá el mismo régimen de vida... (Avantius 13).
Se ignoran los términos, de existir, de la valoración efectuada por el comité de patología vascular compleja del Hospital, pero sí que consta que se efectuó seguimiento de la patología. Efectivamente, el 12/12/2019 se le practicó una Resonancia Magnética del cerebro, sin contraste y en el apartado hallazgos consta: se observa una importante asimetría entre las zonas de activación de las manos, entre el lado derecho y el izquierdo, probablemente por cambios hemodinámicos en el lado derecho debidos a la malformación vascular (Avantius 33 pag 19 y Avantius 50 pag 17).
El riesgo asociado a la malformación detectada, diagnosticada y objeto de seguimiento se desprende de la propia pericial aportada por la parte demandante en la que reconoce, citando bibliografía, que: "El riesgo global de hemorragia de una MAV se estima en un 2% por año; las MAV que han sangrado tienen una probabilidad del 5% de muerte y de un 30% de discapacidad o déficit neurológico permanente"; y "que el riesgo de sangrado de una malformación arteriovenosa cerebral varía alrededor de un 2 %" (Avantius 55).
Por mucho que el hallazgo fuera casual, que no tuviera síntomas, que no se le pautara un especial tratamiento, que siguiera desempeñando su trabajo habitual, omitiendo incluso tal malformación en los reconocimientos médicos de la MAZ, ello no supone que el Sr. Silvio no conociera y fuera consciente, tal y como se le había explicado, del hallazgo de la malformación, los síntomas y signos de alarma por los que debía acudir a urgencias, en definitiva, los riesgos de la malformación.
Y lo que el perito califica médicamente como "el pronóstico de las MAV es bueno con una evaluación adecuada siendo su probabilidad de supervivencia del 98% de los pacientes", no lo es en el ámbito actuarial de los seguros, tal y como expuso la demandada al contestar la demanda en la que afirmó que "los seguros, en este caso de vida, se basan en estadísticas que nos informan respecto de que, sobre una población sana de 1000 personas, y lo importante es que estén sanas, las estadísticas dicen que fallecen o se incapacitan entre 5 y 10 personas". Es decir, el tomador presentaba una malformación en el sistema circulatorio cerebral con riesgo de derrame/sangrado, porcentualmente muy superior al de una persona sana.
En definitiva, estimamos que el tomador del seguro conculcó el art. 10 de la LC Seguro al contratar el seguro y ocultar circunstancias de tal relevancia y naturaleza que, de haber sido conocidas por el asegurador, le hubieran llevado a no haber concluido el contrato o lo habrían concluido en condiciones más gravosas, pues el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la perfección del contrato era diverso al riesgo real que existía en aquel momento
Desde la perspectiva del art. 10 LCS y su consolidada jurisprudencia, en un caso como este hay que concluir que quien tiene antecedentes clínicos que oculta y que pueden tener relación causal con la enfermedad causante del siniestro, infringe conscientemente su deber de declarar el riesgo si manifiesta no tener problema alguno de salud y, al mismo tiempo, silencia antecedentes indiscutiblemente relevantes que podía representarse, por las preguntas que se le hicieron, como objetivamente influyentes para la exacta valoración del riesgo de fallecimiento e invalidez.
Ocultación que debemos calificar como esencial pues, con palabras de la STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 ( ROJ: STS 6232/2024), para que la ocultación por el tomador de las circunstancias relativas al riesgo conlleve la liberación del asegurador, es necesario que sean causa directa del siniestro o, al menos, que guarden una cierta relación causa-efecto.
El Sr. Silvio ingresó en la UCI del Hospital Miguel Servet el día 29/8/2022, de forma urgente por hemorragia intraventricular secundaria a sangrado de MAV intracraneal ya conocida (sin tratamiento, asintomático). Tras el ingreso el servicio de neurocirugía de guardia desestimó cualquier tratamiento por futilidad terapéutica dado el mal pronóstico neurológico. Y falleció el 2/9/2022, siendo la causa fundamental del fallecimiento "rotura de malformación arteriovenosa cerebral (Avantius 7). Se practicó autopsia clínica que concluyó, como causa del fallecimiento, la existencia de una hemorragia intraventricular masiva asociada a malformación arterio-venosa frontoparietal derecha de 4 cm. de diámetro.
En definitiva, está acreditado con absoluta certeza el nexo causal entre los antecedentes de salud omitidos y la causa de la muerte, con la consecuencia, atendidos los argumentos vertidos en la presente resolución, de quedar el asegurador liberado del pago de la prestación.
Al estimarse el recurso interpuesto procede no imponer a ninguno de los litigantes las costas causadas en esta alzada en cumplimiento del art. 398.2 de la Ley 1/2000, con la correspondiente devolución del depósito constituido para recurrir ( Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial).
Vistos los artículos citados, así como los demás de general y pertinente aplicación, y por todo lo que antecede,
Fallo
Estimamos el recurso de apelación interpuesto por AXA AURORA VIDA, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS, revocamos la sentencia dictada en primera instancia y en su lugar desestimamos íntegramente la demanda interpuesta por DOÑA María, DOÑA Carmen y DOÑA Marí Juana, en su calidad de herederas legales del causante Silvio contra AXA AURORA VIDA, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS, sin imposición a ninguno de los litigantes de las costas procesales causadas ni en primera, ni en esta segunda instancia.
Devuélvase el depósito constituido para recurrir.
Contra la presente resolución cabe recurso de casación ante esta Sección, en plazo de veinte días, del que conocerá el Tribunal competente, debiendo el recurrente, al presentar el escrito de interposición, acreditar haber efectuado un depósito de 50 euros para el recurso en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección 4887, en la Sucursal correspondiente del BANCO DE SANTANDER 8005, debiendo indicar en el recuadro "Concepto en que se realiza": 06 Civil-Casación, y sin cuya constitución no será admitido a trámite
Remítanse las actuaciones al Juzgado de procedencia junto con la presente resolución, para su ejecución y cumplimiento.
Así, por esta nuestra Sentencia, la pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda. Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.
