Sentencia Civil 141/2025 Audiencia Provincial Civil de Sevilla nº 5, Rec. 3044/2022 de 18 de marzo del 2025

PRIMERO.- Se alzan los demandantes contra la sentencia dictada en la instancia que desestima la demanda por ellos formulada en ejercicio de una acción de responsabilidad extracontractual contra el Centro Hospitalario cuya titularidad de la actividad sanitaria corresponde a la entidad IDCQ Hospitales y Sanidad S.L.U., y contra la aseguradora Segurcaixa Adeslas S.A., a los que reclaman una indemnización ascendente a 232.329,03 €, por la muerte de su hijo lactante, el cual ingresó en el centro hospitalario el 11 de octubre de 2019, siendo diagnosticado de bronquiolitis, y debido al empeoramiento sufrido en los días sucesivos sus padres decidieron el día 17 de octubre su traslado al hospital DIRECCION000, donde el día 18 de octubre se le diagnosticó una tosferina, enfermedad que fue progresando, provocando la defunción del menor el 24 de octubre de 2019. Consideran los demandantes que hubo una infracción de la lex artis, de la obligación del médico de realizar aquellas pruebas necesarias atendiendo al estado de la ciencia médica en ese momento, lo que hace responsable al Centro Médico al no haberse practicado al menor todas las pruebas necesarias al objeto de obtener un diagnóstico correcto que hubiera podido razonablemente evitar un desenlace fatal.

Fundan su recurso los demandantes en el error en la valoración de al prueba y en la aplicación de los artículos 1101 y 1902 del código civil y de la jurisprudencia del Tribunal Supremo respecto al error en el diagnóstico. Alegan los apelantes que no es aceptable que para establecer un diagnóstico de tosferina en un menor de tres meses sea necesario esperar a que se encuentre en una situación de gravedad extrema con alto índice de leucocitosis y dificultad respiratoria. Que debe realizarse un diagnóstico diferencial mediante la realización de un PCR para asegurarse de cual es la enfermedad que le afecta. Que la tosferina no siempre cursa con tos y gallo inspirado, y no por ello debe descartarse sin hacer un diagnóstico diferencial la existencia de esta enfermedad. Que cuando el menor ingresó en el Hospital DIRECCION001, se le realizó una prueba del Virus Respiratorio Sinticial, que es el causante de la bronquiolitis en la mayoría de los casos, y resultó negativa, a pesar de lo cual se siguió sosteniendo el diagnóstico de bronquiolitis, sin realizar un diagnóstico diferencial con la tosferina. Que los médicos se equivocaron al barajar como la única enfermedad posible la bronquiolitis. Concluyen los apelantes en que se tuvo que realizar un PCR cuando se comprobó que el resultado de la prueba del Virus Respiratorio Sinticial era negativo, y que los médicos del Hospital DIRECCION001 no realizaron todas las pruebas que eran necesarias para el diagnóstico de tosferina, por lo que existe responsabilidad de la demandada.

SEGUNDO.- Para resolver sobre la posible responsabilidad del médico, y lo adecuado de su intervención, asistencia y tratamiento, es preciso efectuar una valoración de la prueba practicada, con especial atención a las periciales obrantes en autos y a cuantas declaraciones de personas con conocimientos técnicos sobre la materia se han efectuado en el juicio, teniendo en cuenta que en estos casos corresponde al demandante acreditar la existencia del acto u omisión imprudente del médico, el daño y la relación de causalidad, sin que sean aplicables las teorías de la responsabilidad por riesgo y de la inversión de la carga de la prueba.

Como recuerda la Sentencia del Tribunal Supremo de 18 de junio de 2024, con cita de la STS de 1 de junio de 2011 y de 6 de marzo de 2018, "el criterio de imputación del artículo 1902 CC se funda en la culpabilidad y exige del paciente la demostración de la relación o nexo de causalidad y la culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ( STS 24 de noviembre de 2005; 10 de junio 2008; 20 noviembre 2009). La prueba del nexo causal resulta imprescindible, tanto si se opera en el campo de la responsabilidad subjetiva como en el de la objetiva ( SSTS 11 de febrero de 1998; 30 de junio de 2000; 20 de febrero de 2003) y ha de resultar de una certeza probatoria y no de meras conjeturas, deducciones o probabilidades ( SSTS 6 de febrero y 31 de julio de 1999, 8 de febrero de 2000), aunque no siempre se requiere la absoluta certeza, por ser suficiente un juicio de probabilidad cualificada que corresponde sentar al juzgador de instancia, cuya apreciación solo puede ser atacada en casación si es arbitraria o contraria a la lógica o al buen sentido ( SSTS 30 de noviembre de 2001, 7 de junio y 23 de diciembre de 2002, 29 de septiembre y 21 de diciembre de 2005; 19 de junio, 12 de septiembre, 19 y 24 de octubre 2007, 13 de julio 2010)."

También hemos de mencionar, la doctrina jurisprudencial muy reiterada que establece, como dicen las sentencias de 13 de octubre de 1997 o 9 de diciembre de 1998, que la naturaleza de la obligación del médico, tanto si procede de contrato (contrato de prestación de servicios; distinto es el caso si el contrato es de obra, lo que se da en ciertos supuestos, como cirugía estética, odontología, vasectomía), como si deriva de una relación extracontractual, es obligación de actividad (o de medios), no de resultado, en lo que es reiterada la jurisprudencia: entre otras muchas, sentencias de 8 de mayo de 1991, 20 de febrero de 1992, 13 de octubre de 1992, 2 de febrero de 1993, 7 de julio de 1993, 15 de noviembre de 1993, 12 de julio de 1994, 24 de septiembre de 1994, 16 de febrero de 1995, 23 de septiembre de 1996, 15 de octubre de 1996, 22 de abril de 1997.

Por su parte la doctrina jurisprudencial recogida en las sentencias de 22 de abril de 1997, 27 de junio de 1997, 21 de julio de 1997 y 13 de diciembre de 1997 declara: "la idea que se mantiene es que la obligación no es la de obtener un resultado (en este caso, la salud del paciente), sino la de prestar el servicio más adecuado en orden a la consecución de un resultado. El resultado siempre está presente en la obligación; en la de actividad, ésta es el objeto de la obligación; en la de resultado, su objeto es el resultado mismo. Ello implica dos consecuencias: la distribución del riesgo y el concepto del incumplimiento, total o parcial, siendo este último el llamado también cumplimiento defectuoso. El deudor de obligación de actividad ejecuta la prestación consistente en tal actitud y cumple con su ejecución adecuada y correcta; el deudor de obligación de resultado, ejecuta la prestación bajo su propio riesgo, ya que tan sólo hay cumplimiento si se produce el resultado. A su vez, lo anterior se relaciona con el cumplimiento; en la obligación de actividad, la realización de la conducta diligente basta para que se considere cumplida, aunque no llegue a darse el resultado: lo que determina el cumplimiento no es la existencia del resultado, sino la ejecución adecuada y correcta, es decir, diligente, de la actividad encaminada a aquel resultado. El cumplimiento de la obligación de resultado, por el contrario, requiere la satisfacción del interés del acreedor consistente en la obtención del resultado. En consecuencia, en la obligación de resultado, la no obtención de éste, que implica incumplimiento de obligación, hace presumir la culpa; en la obligación de actividad, es precisa la prueba de la falta de diligencia, para apreciar incumplimiento, tal como ha reiterado esta Sala en múltiples sentencias, como la de 29 de julio de 1994 que dice: una doctrina reiterada de esta Sala subordina a la previa acreditación de una clara negligencia por parte de quien presta tales servicios, calificados como originadores de una obligación de medios, independiente de los resultados que con ello se obtengan".

En cuanto a la apreciación de la culpa la Sentencia del Tribunal Supremo de 8 de mayo de 2023, con cita de las de 18 de marzo de 2016, 17 y 18 de diciembre de 2019 y 11 de marzo de 2020, hace las siguientes consideraciones:

"[...] La apreciación de la culpa es una valoración jurídica resultante de una comparación entre el comportamiento causante del daño y el requerido por el ordenamiento. Constituye culpa un comportamiento que no es conforme a los cánones o estándares de pericia y diligencia exigibles según las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar. El mero cumplimiento de las normas reglamentarias de cuidado no excluye, por sí solo, el denominado "reproche culpabilístico"".

La apreciación de culpa requiere pues un elemento de comparación, y la realización de una conducta que se aleje negligente o intencionadamente del comportamiento debido. En este sentido, el art. 4:101 de los Principios de Derecho Europeo de la responsabilidad civil , establece que "una persona responde con base en la culpa por violación intencional o negligente del estándar de conducta exigible".

Este modelo de comportamiento, expresión de la diligencia debida (standard of care), viene constituido por los principios, normas o pautas que rigen una determinada actividad, entre las que se encuentran las denominadas reglas de las lex artis (ley del arte).

La jurisprudencia las considera como "criterio valorativo para calibrar la diligencia exigible" ( sentencia 1342/2006, de 18 de diciembre). De la misma manera, circunscrita al ámbito de la responsabilidad médica, se expresa la sentencia 284/2014, de 6 de junio, cuando indica que "el criterio básico de imputación estriba en la determinación de si se comportó con arreglo a las pautas o parámetros prescritos, según el estado actual de la ciencia, para la praxis médico-quirúrgica, lo que esta Sala ha denominado lex artis ad hoc". De igual forma se expresa la sentencia 546/2007, de 23 de mayo.

Por lex artis (ley del arte) se entiende el conjunto de conocimientos, técnicas y habilidades aplicables en un concreto sector de la actividad humana. Sirve como criterio para determinar la existencia de mala praxis cuando, quien se encuentra sujeto a ellas, incumple o desconoce las reglas de actuación por las que se rige la actividad profesional que desempeña. Constituye un modelo determinativo de la corrección de las acciones ejecutadas y opera como metro o testigo del comportamiento exigible.

En este orden de ideas, la STS 778/2009, de 20 de noviembre , indica que lo que se conoce como la lex artis es:

"[...] un supuesto y elemento esencial para llevar a cabo la actividad médica y obtener de una forma diligente la curación o la mejoría de la salud del enfermo, a la que es ajena el resultado obtenido puesto que no asegura o garantiza el interés final perseguido por el paciente".

En el caso de la asistencia médica, la lex artis abarca la utilización de los medios y técnicas necesarias, que el estado actual de conocimientos de la medicina, posibilita para el diagnóstico de las enfermedades, de manera proporcional al cuadro clínico que presenta el enfermo; seguir las prevenciones aceptadas por la comunidad científica para el tratamiento de la patología padecida; la práctica diligente de las técnicas empleadas en el proceso curativo, comprendiendo las quirúrgicas; la prestación de la información precisa, con antelación temporal suficiente, de manera comprensible, sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento, riesgos típicos y prevenciones a seguir en el proceso de curación de la enfermedad; abstenerse de actuar en contra o al margen del consentimiento informado del paciente, que habrá de obtenerse, con mayor rigor, en el caso de la medicina voluntaria o satisfactiva; cumplimentar los deberes de la documentación clínica, sin incurrir en omisiones relevantes e injustificadas; y actuar siempre, de forma diligente, mediante el control de las incidencias del curso de la patología, sin incurrir en descuidos inasumibles, hasta el alta del paciente, con las indicaciones correspondientes de seguimiento, si fueran procedentes (prevenciones pautadas y revisiones periódicas en su caso).

En este sentido, se expresa la STS 534/2009, de 30 de junio, cuando establece, que constituye manifestación de la lex artis médica :

"[...] poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención".

Ahora bien, en el caso de la responsabilidad médica, se añade la locución ad hoc, que obliga a ponderar las concretas circunstancias de cada caso, en tanto en cuanto a situaciones diferentes no se les puede dar el mismo tratamiento jurídico mediante una artificiosa e injustificada asimilación.

Así señala la sentencia 240/2016, de 12 de abril que: "Las singularidades y particularidades, por tanto, de cada supuesto influyen de manera decisiva en la determinación de la regla aplicable al caso y de la responsabilidad consiguiente". En atención a las consideraciones expuestas, como no podía ser de otro modo, la sentencia 447/2001, de 11 de mayo, exige también la ponderación de las circunstancias concurrentes, para apreciar la existencia de negligencia médica.

El diagnóstico médico constituye un proceso inferencial, que se lleva a efecto a partir del análisis del cuadro clínico que presenta el paciente y pruebas médicas procedentes, con la finalidad de determinar la patología que sufre, instaurar la correspondiente pauta terapéutica, así como emitir el pronóstico correspondiente.

Un diagnóstico incorrecto no es, por sí solo, fuente generadora de responsabilidad, cuando se han empleado los medios necesarios para llevarlo a efecto actuando diligentemente.

En este sentido, la sentencia 719/2005, de 6 de octubre, señala que:

"[...] no cabe apreciar responsabilidad en el facultativo cuando la confusión viene propiciada: por la ausencia de síntomas claros de la enfermedad, o cuando los mismos resultan enmascarados con otros más evidentes característicos de otra dolencia ( STS 10 de diciembre de 1996), tampoco cuando quepa calificar el error de diagnóstico en disculpable o de apreciación ( STS de 8 de abril de 1996)".

Ello no quiere decir, tampoco, que la responsabilidad médica no nazca cuando nos encontremos ante errores manifiestos, no disculpables, generados por la falta de ponderación de los síntomas que el enfermo presentaba al tiempo de ser sometido a la correspondiente asistencia, o por mor de la indebida atención al mismo.

En este sentido, de las sentencias 1155/2007, de 19 de octubre; 127/2010, de 3 de marzo; 679/2010, de 10 de diciembre, se deducen las reglas decisorias siguientes:

En primer lugar, la obligación del médico de llevar a efecto las pruebas diagnósticas, que sean necesarias, atendido el estado de la ciencia.

En segundo lugar, que puede constituir manifestación de responsabilidad civil el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, o el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles, al constituir una vulneración de la lex artis.

En tercer lugar, que no se puede cuestionar el diagnóstico inicial por la evolución ulterior del cuadro clínico, dada la dificultad que entraña acertar con el correcto, a pesar de haber puesto para su consecución todos los medios disponibles.

En el sentido expuesto, la sentencia 112/2018, de 6 de marzo, establece:

"En el terreno del diagnóstico, la obligación del médico es la de realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento. Sólo la omisión de las pruebas exigibles en atención a las circunstancias del paciente y el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas puede servir de base para declarar su responsabilidad ( sentencias 679/2010, de 10 de diciembre; 173/2012, de 30 de marzo; 33/2015, de 18 de febrero)".

Para finalizar dice la mencionada Sentencia del TS: "No es necesario llevar a efecto todo tipo de pruebas diagnósticas a disposición de un centro hospitalario sino, como señala la STS 524/2010, de 25 de noviembre, "las pruebas exigibles en atención a las circunstancias del paciente". El diagnóstico, sin perjuicio de su revisión, se lleva a efecto mediante el examen de síntomas y signos actuales."

TERCERO.- La aplicación de la anterior jurisprudencia a los hechos que estimamos probados tras la valoración de la abundante prueba practicada en estas actuaciones, fundamentalmente las periciales obrantes en autos, y las declaraciones de personas con conocimientos técnicos sobre la materia que se han efectuado en el juicio, nos conduce a la confirmación de la sentencia recurrida, en la que el Juez a quo realiza una detallada, pormenorizada y acertada valoración del conjunto de la actividad probatoria realizada.

El menor presentaba una sintomatología el 11 de octubre de 2019 propia de una bronquilolitis, enfermedad de la que fue diagnosticado en el Centro de Salud DIRECCION002, y fue confirmada por la Doctora que le atendió el día del ingreso hospitalario en DIRECCION001, que diagnosticó "Bronquiolitis VRS negativa en lactante de 2 meses (prematuro 32 semanas)". En este sentido la prueba practicada no deja lugar a dudas pues cuantas personas con conocimientos médicos declararon en el acto del juicio, incluido el Doctor D. Laureano, autor del informe pericial acompañado con la demanda, manifestaron su acuerdo con ese diagnóstico inicial, a tenor de la sintomatología que el menor presentaba, no habiendo en ese momento ningún síntoma que hiciese sospechar que padecía una tosferina.

Partiendo de este hecho, la cuestión nuclear que hay que resolver es el tratamiento y atención recibidos por el enfermo los días posteriores en que estuvo ingresado en el hospital DIRECCION001, hasta que la tarde del 17 de octubre fue trasladado a Hospital DIRECCION000 por decisión de los padres.

Los días 12 y 13 fue tratado con aerosolterapia con adrenalina, broncodilatador, cada ocho horas. El día 13 mantiene un buen estado general, con leve tiraje subcostal con crepitantes basales y en el campo pulmonar derecho, con ligera espiración forzada y alargada. Saturación de oxígeno adecuada sin necesidad de oxígeno suplementario. Ese día por la tarde presenta un empeoramiento, mantiene espiración alargada y alguna sibilancia aislada. No precisa soporte respiratorio. Se vuelve al tratamiento c/6h, sin episodios febriles ni accesos de tos.

El día 14 de octubre persiste el leve tiraje subcostal, no intercostal ni supraclavicular, y subcrepitantes bibasales. Buena saturación sin soporte de oxígeno suplementario. Se aumenta tratamiento c/4h. Buena tolerancia enteral. Esa tarde se objetiva mejoría clínica, con menos trabajo respiratorio y menos polipnea. El Plan fue control clínico, nebulizaciones de adrenaloica cada 4 h. y, según evolución, valorar soporte respiratorio.

El día 15 de octubre se produce un empeoramiento respiratorio. Continua el leve tiraje subcostal, con subcrepitantes e hipoventilación, sin precisar oxígeno suplementario. Presenta vómitos y pérdida ponderal. Se mantiene afebril. Sobre las 15h presenta bradicardia que remonta sin estimulo y varias desaturaciones y cierta acidosis respiratoria. Se hace control analítico y se observan 15.690 leucocitos totales (54'9% linfocitos, 11'5% monocitos), plaquetas 410.000. Se inicia oxigenoterapia de alto flujo a 4Ipm co FiO2 21-25% y aerosoles c/3h. Con ello presenta mejoría clínica con menor trabajo respiratorio y mejoría de la ingesta. Persiste afebril y sin accesos de tos.

El día 16 de octubre permanece estable, con leve tiraje subcostal, con subcrepitantes y SWD de 4 puntos. Se realiza control gasométrico con pH 7.38 pCO2 53. Se mantiene afebril y sin accesos de tos no apneas. Mejora la tolerancia enteral.

El 17 de octubre presenta un empeoramiento del estado clínico con aumento de dificultad respiratoria, tanto en polipnea como tiraje subcostal. Precisa aumento de oxígenoterapia. Se realiza radiografía de tórax donde se objetiva atelectasia del lóbulo superior derecho. Se modifica el soporte respiratorio a presión positiva continua con FiO2 del 35% y presión positiva al final de la espiración de 5. Ante el empeoramiento clínico y por la posibilidad de sobreinfección bacteriana, se inicia antibioterapia con cefotaxima y ampicilina previa extracción de hemocultivo. Persiste afebril y sin accesos de tos.

Ese mismo día a las 20 horas, solicitan los padres el alta voluntaria y es trasladado al Hospital DIRECCION000. Allí a las 22'12 h. se realiza analítica con el resultado de 62.440 leucocitos, 37.000 linfocitos (59%) 10.800 neutrofilos (17%) 7.900 monocitos (12%), plaquetas 457.000. Ante la confirmación de hiperleucocitosis, se solicita muestra para determinación de bordetella el 18 de octubre a las cero horas. A las 0'54 h del día 18 de octubre la doctora Amelia efectúa un juicio clínico de bronquiolitis VRS negativo. A las 1h 49 m. de ese día la Doctora María Consuelo solicita control para confirmar leucocitosis y solicita valoración ecocardiográfica para descartar signos de HTO por sospecha de tosferina. Se inicia tratamiento con azitromicina. El 19 de octubre a las 10'58 h, la tosferina es calificada de grave. El 20 de octubre a las 5'19 horas es calificada de maligna.

CUARTO.- Como dijimos en el anterior fundamento de derecho, la clínica que presentaba el menor era compatible con una bronquiolitis. Es un cuadro clínico caracterizado por rinorrea, congestión nasal, dificultad respiratoria, (tos, taquipnea, sibilancias, uso de músculos accesorios), auscultación con crepitantes bibasales y dificultad para la alimentación. Coincidente con el que presentaba el menor al ingreso en el Hospital DIRECCION001, quien a su vez, no presentaba síntomas que permitiesen sospechar una tosferina, como presencia de tos de duración de más de dos semanas, tos paroxística, gallo inspiratorio y vómitos tras los accesos de tos sin otra causa aparente. Como indica la perito Doctora Eugenia en su informe, en la historia clínica analizada no se describe la presencia de tos que no mejora, ni la presencia de gallo, apnea, vómito postusígeno, cianosis, convulsiones, neumonía o contacto con tosedor adulto. Se recoge algún vómito de forma esporádica, no relacionado con episodios de tos. Y concluye la Doctora Eugenia que no presentaba los síntomas para determinar que cumplía criterios clínicos para sospechar una tosferina, ni tampoco los que se describen para este grupo de edad.

Insisten los apelantes en que no es admisible que para establecer un diagnóstico de tosferina en un menor de dos meses sea necesario esperar a que se encuentre en una situación de gravedad extrema con un alto índice de leucocitos. Y que debe realizarse un diagnóstico diferencial mediante la realización de un PCR para asegurarse de cual es la enfermedad que le afecta.

Pero visto el contenido de la abundante prueba obrante en autos, analizada en su conjunto, no estimamos que en este caso podamos declarar la existencia de culpa en los doctores que atendieron al menor durante su estancia en el Hospital DIRECCION001 porque no apreciamos que su actuación médica no fuera conforme a los cánones o estándares de pericia y diligencia exigibles según las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar.

Como dice la jurisprudencia que hemos expuesto anteriormente, el diagnóstico médico constituye un proceso inferencial, que se lleva a efecto a partir del análisis del cuadro clínico que presenta el paciente y pruebas médicas procedentes, con la finalidad de determinar la patología que sufre, instaurar la correspondiente pauta terapéutica, así como emitir el pronóstico correspondiente. En este caso cuantos doctores declararon sobre este aspecto en el juicio son coincidentes en que el diagnóstico inicial de bronquiolitis era compatible con los síntomas que presentaba el menor en el momento del ingreso. El diagnóstico incorrecto no es por sí sólo generador de responsabilidad cuando se han empleado los medios técnicamente adecuados para efectuarlo y cuando se ha actuado diligentemente.

A partir de este diagnóstico inicial, se prestó al menor el tratamiento adecuado al efecto, manteniendo una evolución normal los tres primeros días, comenzando la tarde del día 14 un empeoramiento respiratorio, que se hizo patente el día 15. Ante ello se modifica el tratamiento, con mejoría clínica durante la tarde con menor trabajo respiratorio, mejor ventilado aunque persistían abundantes subcrepitantes, y mejoría de la ingesta.

El día 16 se mantienen los leucocitos y plaquetas. El día 17 se produce un empeoramiento clínico, lo que determina la realización de radiografía de tórax, se objetiva una atelectasia del lóbulo superior derecho, y se inicia tratamiento antibiótico (cefotaxima y ampicilina).

La cuestión es si la prueba radiológica y demás pruebas complementarias debieron realizarse dos días antes en vez de esperar al empeoramiento clínico observado el día 17, en que se hizo la radiografía que detectó la atelectasia.

Sobre esta cuestión los Doctores Dª Eugenia y D. Emiliano son coincidentes en sus informes. Manifiestan que ante un diagnóstico de bronquiolitis las pruebas complementarias no son precisas de forma necesaria, sólo si se sospecha una complicación. Realizar una radiografía no es necesario para el diagnóstico, y debe evitarse a los niños una exposición innecesaria a la radiación. La determinación de antígeno de VRS se plantea por cuestiones epidemiológicas o ante pacientes de riesgo o de diagnóstico incierto. La incidencia de neumonía es baja, por lo que no es necesario habitualmente realizar una analítica sanguínea ni estudio radiológico. La radiografía se realizó cuando se presentó un empeoramiento clínico y aumento de la necesidad de oxígeno y datos objetivos como aumento en la puntuación del Score Wood-Dones. Consideran los citados peritos que no había indicación inicial de realización de radiografía de tórax, según los criterios que se indican en los protocolos, y que la indicación para su realización, coincidiendo con empeoramiento clínico, fue correcta.

En cuanto a los resultados de la analítica, también son coincidentes ambos informes. El 15 de octubre la cifra de leucocitos era de 15.690. El hemograma mostró un discreto aumento de leucocitos, que es un hallazgo que pude estar presente en cualquier infección viral. El hallazgo característico en cuanto a la leucocitosis en la tosferina es de cifras superiores, en ocasiones de 20.000-30.000 leucocitos e incluso más. Con predominio de linfocitos (al menos un 80%), y con elevación importante de la cifra de plaquetas, lo que no se daba en este caso. El resultado del hemograma del día 15 de octubre no orientaba a la posibilidad diagnóstica de tosferina. Sin embargo, tras el ingreso en el Hospital DIRECCION000, el día 18 hubo un cambio significativo, con una importante elevación de la cifra de leucocitos en el hemograma. Se produjo un empeoramiento en la analítica en poco más de 48 horas. Ante este empeoramiento se solicita la determinación microbiológica para el diagnóstico de una posible tosferina, y se inicia el tratamiento con azitromicina.

Podemos concluir que en esos dos o tres días anteriores al 17 de octubre no se podía sospechar ni por la clínica, ni por la exploración física ni por la analítica una enfermedad distinta a la bronquiolitis. La cual recibió un correcto tratamiento en el Hospital DIRECCION001 con aerosoles de hipertónico, adrenalina y soporte ventilatorio. Control clínico continuado, modificación de pautas de actuación y medidas de sostén adecuándolas a la evolución clínica y a la respuesta, manteniendo los parámetros de gasometría y oxigenación dentro de los valores objetivos.

Por otro lado, la Doctora Eugenia también informa en su dictamen que el impacto del tratamiento antibiótico macrólido tiene la finalidad de erradicar la infección de la nasofaringe y así interrumpir la transmisión del germen a otras personas, y que el impacto del tratamiento antibiótico sobre los síntomas es escaso y está en relación con la duración previa de la enfermedad. Si se inicia en las dos primeras semanas podría tener algún impacto sobre la sintomatología. Concluye el informe que no puede determinarse, de forma inequívoca, la relación directa entre la mala evolución y el supuesto retraso en el inicio del tratamiento antibiótico.

A tenor de lo expuesto no podemos concluir que en este caso hubiera una mala praxis médica. El cuadro clínico que presentaba el menor a su ingreso era compatible con la bronquiolitis. Durante su estancia en el Hospital DIRECCION001 no presentó datos clínicos, exploratorios ni analíticos de sospecha de tosferina, pues no tenía un cuadro de tos de semanas de evolución ni accesos de tos ni vómitos causados por la tos. La dificultad respiratoria progresiva que presentó fue tratada adecuadamente conforme a la lex artis ad hoc. La radiografía de tórax se realizó en el momento apropiado a la evolución clínica del paciente, es decir, el día 17 de octubre, siendo entonces cuando se detectó la infección bacteriana, confirmada al siguiente día, una vez ingresado en el Hospital DIRECCION000.

No apreciamos a la vista de todas las circunstancias concurrentes y de las pruebas analizadas que hubiera una actuación médica negligente, clara y manifiesta por incumplimiento de las más elementales normas de la lex artis ad hoc y de los conocimientos científicos existentes. El tratamiento fue el adecuado, y se acompasó a la evolución clínica del paciente. No hay una evidencia o seguridad de que si se hubiese hecho una radiografía y pruebas complementarias dos días antes, se hubiese evitado el fatal desenlace.

Como declara la jurisprudencia antes expuesta, no cabe apreciar responsabilidad del facultativo cuando los síntomas de una enfermedad resultan enmascarados con otros más evidentes característicos de otra dolencia. Para apreciar la culpa en la actuación médica es necesario que concurran errores manifiestos, no disculpables, generados por una incorrecta valoración de los síntomas que el enfermo presenta o, también, cuando no se presta al paciente la debida e indispensable atención. Es precisa la acreditación de una clara negligencia por parte del facultativo que presta una asistencia y un servicio, calificados como originadores de una obligación de medios.

En este caso consideramos que no concurre ningún error o negligencia clara, manifiesta en la actuación de los médicos del Hospital DIRECCION001, que emplearon lo medios adecuados en cada momento a la evolución de la situación clínica del paciente y su sintomatología para alcanzar la sanidad del menor, aunque no llegaron a conseguir el resultado deseado. Pero lo que determina el cumplimiento de la obligación no es la existencia del resultado, sino la ejecución adecuada y correcta, es decir, diligente, de la actividad encaminada a aquel resultado.

QUINTO.- Por todo lo expuesto procede la desestimación del recurso de apelación, y la confirmación de la sentencia recurrida.

En cuanto a las costas causadas en esta alzada, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 398.1 LEC, que en caso de desestimación del recurso remite a lo dispuesto en el artículo 394 LEC, apreciamos que el caso presenta las suficientes dudas de hecho, como se constata con el contenido dispar de los informes periciales aportado por la parte actora y los aportados por las demandadas, que han requerido una muy compleja valoración probatoria en conjunción con el resto de declaraciones practicadas en el acto del juicio, para llegar a las conclusiones que se han expuesto en esta resolución. Por ello, no se hará especial imposición de las costas originadas en esta alzada.

VISTOS los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,