Sentencia Civil 73/2025 Audiencia Provincial Civil de Illes Balears nº 5, Rec. 609/2024 de 03 de febrero del 2025

PRIMERO.-La demanda instauradora de la presente litis expone como hechos constitutivos de su pretensión -tal y como los sintetiza la sentencia - en los siguientes puntos:

A)En fecha 28 de febrero de 2018 la actora contrató con March Vida, una póliza de seguro de vida con fecha de efectos el 15/02/2018 con cobertura en caso de fallecimiento y concesión de invalidez absoluta y permanente, con número NUM000).B) En fecha 10 de diciembre de 2021 la Sala de lo Social del TSJ de les Illes Balears dictó el siguiente fallo: "... declarándose la situación de incapacidad permanente absoluta de la recurrente, da Carina para toda profesión con efectos desde el 21 de mayo de 2019...". C)Con fecha 2 de mayo de 2022, mi patrocinada recibió una carta de March Vida, que se adjunta como documento n°3, comunicándole la denegación al pago de la indemnización por: "... Analizada por nuestros servicios médicos la información médica facilitada, esta entidad no puede atender el siniestro debido a que en el momento de la contratación de la póliza de seguro omitió información médica relevante para la valoración del riesgo, y ello en base al artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro de lo establecido en el apartado 4 de las condiciones generales de la póliza.D) A resultas de ello, se vio obligada a solicitar en fecha de 20/05/2022 mediante una demanda de Diligencias Preliminares que se entregara a esta parte copia de:"... - Las condiciones particulares y generales de la póliza NUM000) debidamente firmadas por mi patrocinada;- Toda la documentación existente relativa a dicha póliza; - Formulario de solicitud del seguro de vida contratado. E) Como resultado, se recibió la siguiente documentación: las condiciones particulares, las condiciones generales, las condiciones especiales, la nota informativa operador de banca seguros vinculado, la nota informativa y el recibo del primer pago de la prima única de mi mandante; Cabe mencionar que pese a solicitar el cuestionario de salud (el formulario de solicitud del seguro de vida contratado por mi patrocinada) la aseguradora no lo aportó desconociéndose los motivos concretos fuera del motivo genérico mencionado en la carta.F) Entienden que la entidad March Vida actúa con absoluta mala fe, pues la Sra Carina concertó con la ahora demandada un contrato de seguro de vida el 15 de febrero de 2018 y a la fecha de la contratación del seguro, la actora carecía de una incapacidad permanente absoluta, y no fue hasta en fecha de 21 de diciembre de 2021 que se reconoce la incapacidad absoluta con fecha de efectos el 21 de mayo de 2019.G) La actora no recuerda haber rellenado ningún cuestionario de salud.H) Para el caso de que la demandada alegue que se trata de un riesgo excluido en el artículo 6º letra e) indicar que dicho artículo ha sido redactado íntegramente por la demandada, y que la actora no ha firmado las condiciones especiales y que las mismas no fueren entregadas en su momento al contratar el seguro.I)Consideran se trata de cláusula limitativa, existente en las condiciones especiales, si bien, las condiciones especiales no fueron firmadas por mi mandante, lo cual es indicativo del abuso de derecho a que estuvo sometido en dicho contrato de adhesión; Entienden, en consecuencia, que ambas cláusulas de las Condiciones Generales y Condiciones Especiales introducen unas restricciones del asegurado en cuanto a la figura del beneficiario del seguro contratado por negarse el pago a mi mandante. J) Es por ello que solicitan sea condenada la demandada al pago del capital asegurado, 5.007,66 euros.( el destacado es nuestro)

Por su parte, la demandada se opuso con base en lo siguiente:

A) Con fecha 15 de febrero de 2018 la actora solicitó a la demandada con el núm. NUM001 la contratación del producto denominado "Mvpréstamo/Crédito a prima única" por un plazo de duración de 4 años y con un capital asegurado del 100% del capital pendiente de amortizar al comienzo de cada anualidad, correspondiente a una operación de préstamo vinculada; Conviene destacar que en dicho documento, firmado por la actora consta lo siguiente: "Declaro, como asegurado, haber contestado con sinceridad y buena fe el cuestionario de salud adjunto a la presente solicitud. Declaro conocer y acepto expresamente las cláusulas limitativas que figuran en las Condiciones Generales y Especiales de la póliza y en particular en las recogidas en los artículos 9 a 16 de Generales así como el 6 de Especiales, con mención a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99 de Protección de datos de carácter personal";

B) En fecha 28 de febrero de 2018, la demandante suscribió la póliza de seguro núm. NUM001 con fecha de efecto 15 de febrero de 2018. Destacar que en las condiciones particulares, firmadas por la demandante, se hace una mención expresa al hecho de que "el tomador del seguro recibe las condiciones generales/especiales y firma este documento en prueba de conformidad, según lo establecido en el artículo 3de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro , y declara que en esta fecha, antes de la suscripción del contrato, ha recibido la Nota Informativa relativa al contrato de seguro";

C) Coinciden con la existencia del procedimiento de diligencias preliminares núm. 490/2022 (Primera Instancia núm. 2 de Manacor) pero niegan que en dicho procedimiento -a fecha de presentación de este escrito- se les haya requerido aportar la documentación interesada;

D) El cuestionario de salud cumplimentado por la demandante a fecha 15 de febrero de 2018, (documento núm. 7), omite severas, numerosas y múltiples patologías que debieron ser declaradas en dicho documento ( fibromialgia, trastorno adaptativo mixto y síndrome de fatiga crónica; todas ellas anteriores a la contratación de la póliza y de larga evolución ya que algunas se inician en los años 2000.

Respecto de la primera de ellas, la fibromialgia, pese a su ausencia en el cuestionario de salud, la actora era perfectamente conocedora de su diagnóstico, (documento núm. 8) tal como consta en el informe de consulta evolución realizado por el Servicio de Reumatología del Hospital de Manacor donde a lo largo de todo su historial médico (24/09/2013, 04/09/2014, 01/09/2017) ya se le diagnostica esta enfermedad. En relación con síntomas compatibles con la fibromialgia, (documento núm. 9) el resultado de las resonancias realizadas a la actora en fecha 23 de noviembre 2017 donde se le diagnostica síndrome de Arnold Chiari en grado I. El trastorno adaptativo mixto, ya figura reconocido en el informe firmado por la Unidad de Salud Mental del Hospital de Llevant, ( documento núm. 10), por el cual se recoge que la paciente ha acudido a la consulta de psicología de la Unidad de Salud Mental de Llevant, derivada por psiquiatría de esta misma unidad en diciembre de 2017 por el Dr. Emilio ; Por último, en relación al síndrome de fatiga crónica, a lo largo del informe de consulta evolución aportado (documento núm. 8 de este escrito), son constantes las referencias a la astenia, al cansancio fácil y los dolores generales por todo el cuerpo (consultas de fecha 24/09/2013, 27/10/2015) que sufre la actora. En el documento núm. 11, el informe de urgencias y el informe de consulta de evolución del servicio de Traumatología del Hospital de Manacor donde en una consulta de 30/09/2005 se le reconoce como antecedentes trastornos ansiosodepresivos y cervicalgias por contracturas musculares; mientras que el 29 de abril de 2005 ya se valoraba una posible fibromialgia y tiene diagnosticada síndrome de Chiari. e) Es decir, la demandante sufría todas estas dolencias desde hace casi quince años con antelación a la suscripción de la póliza y omitió deliberadamente la información. Todos estos síntomas y enfermedades, reflejados en los informes médicos previos a la formalización del seguro con mi representada, han resultado esenciales para la concesión de la incapacidad permanente absoluta de la actora.

La sentencia estimó íntegramente la demanda y condenó a la demandada sobre la base de que no obra en autos el cuestionario de salud ,no hay prueba ninguna de la causa para rescindir el contrato alegada por la aseguradora y por ello la demandada debe cumplir con el contrato de seguro de salud celebrado.

Contra ella se alza la entidad demandada e identifica como objeto del recurso:

1.- El error en la valoración de la prueba en primera instancia respecto del cuestionario de salud de 15 de febrero de 2018.

La entidad aseguradora reitera que contestó a la demanda y se opuso a dicho pago al entender que el contrato estaba resuelto toda vez que la parte actora faltó a la verdad en el cuestionario de salud que cumplimentó al momento de suscribir la póliza. Para ello, aportó en su escrito de contestación a la demanda como documento núm. 7 dicho cuestionario bajo la denominación "declaración de salud reducida" donde la parte actora respondió bajo su consideración a las preguntas planteadas. Dicho cuestionario fue puesto en valoración por el testigo-perito D. Augusto quien concluyó, en síntesis, lo siguiente: - La demandante omitió dolencias y enfermedades que han sido acreditadas con la existencia de informes médicos previos a la formalización del seguro de vida. - La declaración de invalidez absoluta y permanente, aun posterior a la contratación del seguro, deriva de enfermedades y dolencias anteriores a la póliza objeto de controversia que no fueron mencionadas en el cuestionario de salud. - Las dolencias y enfermedades contenidas en el cuestionario de salud en ningún caso pueden englobar, aun de forma genérica, las omisiones que incurrió la parte actora.

Así, celebrado el acto del juicio y realizadas las conclusiones oportunas sobre la prueba practicada, la sentencia afirma categóricamente que no se aportó la declaración de salud. También resuelve que no constaba aportado las diligencias preliminares.

Planteado escrito de aclaración sobre este extremo fue desestimado por entender que se trataba de una discrepancia jurídica.

2- La mala fe y la conducta dolosa de la demandante a la hora de cumplimentar el cuestionario de salud .

Habida cuenta lo anterior, teniendo en consideración la incorporación a autos del referido documento núm. 7 de la contestación a la demanda, resulta evidente que la parte actora omitió cuestiones muy relevantes en su cuestionario de salud que resultan relevantes para lo discutido en los presentes autos.

Conforme lo dispuesto en el artículo 10 LCS, resulta más que evidente que la parte actora omitió información necesaria y esencial en el cuestionario de salud cuya consecuencia directa debe ser la desestimación íntegra de la demanda conforme lo establecido en la Ley de Contrato del Seguro.

3.- Plazo para impugnar los términos del contrato y su resolución.

En este punto razona que si el seguro fue suscrito en febrero de 2018 y tenía una duración de cuatro (4) años, la póliza finalizó en febrero de 2022 y mi representada tenía hasta febrero de 2023 para comunicar la resolución; por tanto, habiendo realizado dicha comunicación -vid. documento núm. 3 de la demanda- en abril de 2022, dicha comunicación se realizó por tanto en tiempo y forma. Es por ello que, subsidiariamente, la comunicación de la rescisión del contrato "por omitir información médica relevante para la valoración del riesgo" es ajustada a derecho y por tanto debe desestimarse igualmente la demanda en su integridad.

4.- Por último solicita que se revoque la condena en las costas devengadas en primera instancia y la imposición de las de esta alzada.

La parte actora se opuso al recurso y en cuanto a la aportación del documento que niega la sentencia afirmó:

"D.- Mi patrocinada contestó a lo que se le preguntó en la declaración de salud reducida aportada de adverso sin que proporcionara ningún dato falso o erróneo.Contestó que no pesaba más de 100 kg, que no realizaba ningún deporte de riesgo ni ejercía ninguna profesión de riesgo. A la pregunta de si ha padecido o padece alguna enfermedad o accidente que le hay obligado a interrumpir problema actividad laboral durante más de 30 días en los últimos 3 años contesta si, problema de rodilla. A la pregunta de si tiene alguna alteración , ha sido hospitalizada o le han recomendado someterse a algún tipo de tratamiento médico o intervención quirúrgica mi patrocinada indica si, operación menisco, indicando asimismo que estaba en una situación de baja laboral. Mi patrocinada contesto de manera clara a la declaración de salud reducida redactada de adverso."

El destacado es nuestro.

SEGUNDO.-Centrados los términos objeto de debate en la veracidad y /o existencia del cuestionario de salud, revisados los autos asiste razón al recurrente en cuanto al documento numero 7 (declaración de salud ) fue admitido como prueba y obra en autos por lo que la acción ejercitada deber ser analizada sobre la base de si la reclamante ha respetado el art 10LCS.

El cuestionario en cuestión consta firmado en CALA MILLOR el 15 de febrero de 2018 .Hay una pregunta del siguiente tenor literal:

¿ha padecido o padece alguna enfermedad o accidente que le haya obligado a interrumpir su actividad laboral durante más de 30 días en los últimos 3 años o a recibir algún tipo de tratamiento?Como respuesta escrita consta: " problema de rodilla".

El documento 7 obra en autos en el expediente digital, revisada la grabación de la vista consta bajo la fe Žpública la declaración del perito que evaluó dicha declaración después de analizar la documentación médica aportada ante la jurisdicción social.

Además la propia apelada reconoce haber contestado al cuestionario reducido por lo que lo único que puede cuestionarse es la valoración pues la existencia del cuestionario y su aportación a estos autos está plenamente acreditada.

En consecuencia, es hecho probado la realidad de este documento declaración de salud que obra en autos como documento aportado con la contestación a la demanda.

Ello no obstante, de la mera relación de patologías que resume la sentencia de la sala de social del Tribunal Superior de Justicia que resolvió sobre la incapacidad de doña Carina y cuyas fechas son previas a la contratación del seguro permiten estimar el recurso.

Es por ello por lo que cuando se firmó el contrato(año 2018) la actora no contestó de forma cuando menos completa al informar sobre un problema de rodilla porque su estado de salud era mucho más complejo.

Faltó a su obligación de decir la verdad sobre las enfermedades por las que habría recibido tratamiento médico.

En consecuencia resulta de plena aplicación el art 10 LCS.

TERCERO.-En este punto procede la cita de la reciente sentencia de la sala primera del Tribunal Supremo sección 1 del 16 de diciembre de 2024 ( ROJ: STS 6232/2024 - ECLI:ES:TS:2024:6232 ) cuando resuelve sobre las consecuencias del incumplimiento del deber de información.

"2.-En el desarrollo del motivo, el demandante alega, resumidamente, que no incumplió el deber de información que impone el art. 10 LCS ,ya que respondió a las preguntas del cuestionario que le facilitó la aseguradora sin faltar a la verdad. La aseguradora conocía que conducía un quad y que incluso realizaba alguna competición con el mismo, por lo que, en atención al segundo párrafo del art. 10 LCS ,podría haber rescindido los contratos de seguro, lo que no hizo. En todo caso, lo que procedería sería una reducción proporcional de la indemnización y no su denegación. Además, cuando se suscribió la primera póliza el demandante ni siquiera tenía ni conducía un quad.

TERCERO.- El deber de declaración del riesgo. Consecuencia de las omisiones o inexactitudes dolosas o gravemente culposas. Desestimación del motivo

1.-Como resume la sentencia de esta sala 621/2018, de 8 de noviembre ,la jurisprudencia configura el deber de declaración del riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que, además, recaen las consecuencias que derivan de la omisión del cuestionario o de la presentación de un cuestionario incompleto.

Asimismo, de esta jurisprudencia ( sentencias 726/2016, de 12 de diciembre ; 222/2017, de 5 de abril ; 542/2017, de 4 de octubre ; 323/2018 de 30 de mayo ; 53/2019, de 24 de enero ; 235/2021, de 29 de abril ;y 687/2024, de 14 de mayo ),se desprende que, para que exista incumplimiento del deber de declaración del riego por parte del tomador del seguro, deben concurrir los siguientes requisitos: (i) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; (ii) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; (iii) que el riesgo declarado sea distinto del real; (iv) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; (v) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; (vi) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.

2.-En los seguros de personas, la declaración de salud no tiene que estar sujeta a una forma concreta ( sentencias 157/2016, de 16 de marzo ; 726/2016, de 12 de diciembre ; 542/2017, de 4 de octubre ;y 687/2024, de 14 de mayo ).Lo determinante es el contenido material del cuestionario, pues como dice la sentencia 222/2017, de 5 de abril ,lo importante es si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) «fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas».

Y resulta relevante que, para que la ocultación por el tomador de las circunstancias relativas al riesgo conlleve la liberación del asegurador, es necesario que sean causa directa del siniestro o, al menos, que guarden una cierta relación causa-efecto ( sentencias 600/2006, de 1 junio ; 1242/2006, de 24 de noviembre ; 1052/2007, de 17 octubre ;y 912/2023, de 6 de junio ).

3.-En este caso, la Audiencia Provincial conoce perfectamente dicha jurisprudencia y la aplica de manera impecable. Se ha declarado probado en la instancia que desde el año 2002 el tomador del seguro corría en carreras de competición de cuatrimotos, pero que con anterioridad ya practicaba frecuentemente ese deporte. En los cuestionarios se le preguntó expresamente si practicaba automovilismo, motociclismo o actividades de riesgo, en incluso en los dos últimos se hizo mención expresa a la utilización de quad y no solo no ofreció esa información, sino que en las dos últimas pólizas declinó expresamente la posibilidad de incluir una cobertura al respecto, porque incrementaba notablemente el importe de las primas. Como consecuencia de lo cual concurren las seis circunstancias antes expuestas que, a tenor de la jurisprudencia de esta sala, justifican la exoneración de la aseguradora, conforme al art. 10 LCS ,puesto que la ocultación del uso habitual de cuatrimotos fue dolosa o, cuando menos, gravemente culposa, por lo que tampoco procede la reducción proporcional de la indemnización ahora pretendida.

4.-En su virtud, el primer motivo de casación debe ser desestimado."

La vulneración del art 10 LCS permite estimar el recurso y revocar la condena dineraria a favor de la asegurada como consecuencia directa e inmediata de esta omisión de información sobre su salud al tiempo de celebrarse el contrato sin que sea necesario ulterior razonamiento.

CUARTO.-La desestimación de la demanda implica que procede condena en costas ex art 394.1 LEC.

En cuanto a las de esta instancia en aplicación del art 398 LEC no hay condena en esta alzada.