Sentencia Civil 411/2026 Audiencia Provincial Civil nº 5 de Zaragoza, Rec. 148/2025 de 02 de junio del 2026

No se aceptan los de la sentencia recurrida y:

PRIMERO. - Antecedentes del caso.

1.Por Dª Paulina se interpuso contra DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE, demanda en reclamación del cumplimiento de la póliza de DKV RENTA INDIVIDUAL suscrita con efecto del 13/07/2022, número NUM000, de una duración de un año prorrogable, habiéndose desde entonces prorrogado anualmente y entre cuyas garantías contratadas estaba que durante las bajas por Incapacidad temporal total, del día 4 hasta el 547, se percibiría la cantidad de 35/€ día, demanda en solicitud del dictado de sentencia por la que:

1.- Se declare que la demandada debe pagar a Dña. Paulina la cantidad de 8.820,00 € por los días que lleva de baja hasta fecha de demanda, así como la cantidad de 35 €/día por cada día que continúe de baja hasta un máximo de 547 días, condenándole a su pago incrementado con los intereses que fija la ley de seguro.

2.- Se declare que la demandada debe restituir a Dña. Paulina en la póliza de renta individual en su día suscrita, de número NUM000 hasta su vencimiento, condenándole a dicha restitución.

2.La demandada DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE se opuso a la demanda, interesando su desestimación, siendo de destacar de sus alegaciones:

- Se cumplimentó declaración de salud en la que señalan una serie de patologías a las que la demandante indicó en todo momento que no había sufrido ninguna de ellas, es decir, cuando cumplimentó la declaración de salud, la Sra. Paulina manifestó que se encontraba en perfecto estado de salud sin tener ninguna patología anterior, siendo declaración totalmente falsa pues tuvo una serie de patologías previas que fueron ocultadas al momento de contratar el seguro.

- Se remitió el documento en el que se indica que, en virtud al artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro se procede a la rescisión de la póliza. El motivo de ello, no es otro que el hecho de haber ocultado antecedentes médicos preexistentes al momento de proceder a la contratación de la póliza, lo cual implica la rescisión de la misma desde el inicio de su contratación sin que dé lugar a indemnización alguna por este ni por ningún otro siniestro.

- El motivo por el que se deniega el siniestro es por la existencia de dolo y mala fe al momento de la contratación de la póliza al ocultar antecedentes clínicos previos que influyen en la valoración del riesgo a la contratación de la póliza. La causa de la denegación de la póliza no radica en la relación que pueda tener la mastitis con la enfermedad oncológica sino en la existencia de antecedentes clínicos previos no declarados al momento de la contratación del seguro. De haber sido declarada la mastitis en la mama derecha, mi mandante habría indicado como causa de exclusión al momento de efectuarse la contratación cualquier padecimiento que tenga en la mama derecha.

- No es cuestionado que la demandante ha sufrido dos periodos de incapacidad temporal, el primero desde el 16 de febrero de 2023 hasta el 28 de ese mismo mes y el segundo desde el día 16 de marzo de 2023 hasta la fecha de interposición de la demanda. Tampoco es cuestionado que ambas incapacidades temporales son por la misma causa, por ello son aplicables las normas de incapacidad temporal de la póliza (página 6) y, en concreto, el apartado e), el cual establece lo siguiente: "e) En el caso de que el asegurado sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o por causas médicas directamente relacionadas con la anterior, sólo procederá la prestación del segundo o sucesivos periodos cuando entre la fecha de baja de uno de ellos y la del periodo anterior haya transcurrido, al menos, el doble de los días cubiertos por el periodo precedente, con un mínimo de 90 días." En este sentido, siendo que entre ambas fechas han transcurrido solamente treinta días, no llegando al mínimo exigible de 90 días únicamente procedería el pago de la indemnización de 280€ correspondiente al periodo de baja entre el 16 y 28 de febrero de 2023.

- De la documentación aportada se puede concluir que la Sra. Paulina no tramitó el siniestro como se establece en la póliza siendo que en la página 5 en las normas para la tramitación del siniestro se indica en el apartado a) lo siguiente: "A los efectos de la percepción de la prestación por incapacidad temporal diaria, deberá entregarse a DKV Seguros el documento denominado declaración de siniestro, con todas sus secciones cumplimentadas, así como el parte de baja firmado por el médico que asista al paciente en el que conste: La identificación del médico, La identidad, domicilio, edad y profesión o actividad del asegurado, La patología actual causante de la incapacidad temporal, Las causas, antecedentes y fecha probable de inicio de la enfermedad u ocurrencia del accidente, La fecha de inicio de la incapacidad y el pronóstico de duración de la misma. DKV Seguros podrá exigir la presentación de una copia del parte de baja oficial emitido por el organismo público competente, si bien éste no será vinculante para la entidad.

- De la reclamación de cuantías futuras. Esta parte considera que, para el supuesto de verse estimada la pretensión de adverso, tampoco procede el pago de las cantidades futuras tras la interposición de la demanda ya que no son cantidades que se encuentren vencidas, líquidas y exigibles.

3.La sentencia de primera instancia desestimó la demanda con imposición de costas a la demandante. A destacar de sus fundamentos:

"Se centra el objeto de controversia, por tanto, no la relación que pueda tener la enfermedad de la actora con previas patologías, sino en la existencia de antecedentes clínicos previos no declarados al momento de la contratación del seguro sin que por ello se dé lugar a indemnización al haberse ocultado antecedentes médicos preexistentes al contrato.

La parte demandante alega inexistencia de cuestionario de salud a la firma del contrato de seguro. Se aporta por la demandada documento 3 consistente en póliza de seguro firmada por la actora el 12-7-2022, conteniendo "Declaración de salud", que no fue impugnado en el acto de la audiencia previa por la parte actora, en el que todas las preguntas sobre preexistencia de patologías fueron rellenadas de forma negativa. Se acompaña a la demanda informe de D. Luis Antonio, en el que se recoge antecedente de mastitis en mama derecha que padeció la actora en 2014 haciendo constar que "se trata de un proceso infeccioso, que se resolvió con tratamiento antibiótico" (cuestionario de salud, punto 9).

Por lo que, de conformidad con lo dispuesto en el art. 10 de la LCS, no habiéndose hecho constar en el cuestionario de salud la mencionada circunstancia relevante para la valoración del riesgo y comprendida en aquél, procede la desestimación de la demanda."

4.Por Dª Paulina se interpuso recurso de apelación, siendo motivos/argumentos del recurso:

- Error en la valoración de la prueba. La parte demandada aporta como documento uno la póliza contratada, que es exactamente la misma que la parte demandante aporta como documento dos de la demanda, y en ninguna de las dos pólizas aportadas aparece el cuestionario de salud, ni en la que aporta la demandante ni en la que aporta la demandada. El documento 3 de la contestación de la demanda es un correo electrónico de fecha 23/08/2023 (pasados 5 meses desde la comunicación del siniestro y reclamación de la actora) y se adjunta una documentación totalmente desordenada, entre la cual sorpresivamente aparece el cuestionario de salud que no estaba incluido en la póliza que la propia demandada aporta como documento uno. Si se compara el documento uno de la contestación (póliza aportada por la demandada) y el documento tres (documentación remitida por correo electrónico), no coinciden en nada las hojas que ni siquiera llevan numeración a pie de página, numeración que, si aparece en la póliza aportada como documento uno, pese a lo cual la Juzgadora le da plena validez. La Juzgadora de Instancia califica el hecho de que la demandante tuviera en el año 2014 una mastitis en la mama derecha como una circunstancia relevante para la valoración del riesgo, cuando ello no es cierto tal y como se acredita mediante el informe pericial que obra como documento 13 de la demanda que no ha sido ni impugnado ni rebatido de contrario. Asimismo, obra al documento 12 de la demanda, en análogo sentido, informe médico de la oncóloga del Hospital Clínico Universitario que ha tratado la actual patología de la actora. Además, la jurisprudencia recuerda que para que la aseguradora quede liberada no sólo ha de concurrir dolo o culpa grave en las respuestas al cuestionario, sino que precisamente el dato o antecedente ocultado esté causalmente conectado con el riesgo cubierto.

- Al amparo del artículo 460.2. 1ª LEC, se solicitó la práctica en segunda instancia de las pruebas denegadas en primera instancia.

5.La demandada DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE se opuso al recurso, siendo motivos/argumentos de la oposición:

- No existe error en la valoración de la prueba. Esta parte aportó el cuestionario de salud, el cual no fue impugnado en el acto de la audiencia previa por la parte actora. La Sra. Paulina no solamente cumplimentó el cuestionario de salud, sino que dicho acto se llevó a cabo en su tienda desplazándose la propia agente al lugar de trabajo de la actora para realizarlo facilitándole en todo caso la tramitación del cuestionario. En el recurso de apelación se dice que si se comparan los documentos 1 y 3 de la contestación no coinciden. Ante ello, hemos de señalar que, tal y como hemos venido indicando a lo largo de todo el procedimiento, se trata de dos documentos totalmente diferentes. El documento 1 son las condiciones particulares de contratación de la póliza y el documento 3 se trata del correo electrónico donde se encuentra adjunto el cuestionario de salud. Es más, en el propio documento 1, en su página 9 se hace referencia al cuestionario de salud como un documento independiente, lo cual confirma de manera inequívoca que se trate de dos documentos distintos. DKV Seguros ha cumplido de manera rigurosa con lo establecido por el Tribunal Supremo ya que efectivamente se cumplimentó el cuestionario de salud en base a las respuestas que fue dando la parte actora. La recurrente alega error en la valoración de la prueba referente a los documentos 12 y 13 de los aportados junto con su demanda. No existe error. En la sentencia se desestima la demanda indicándose que, de conformidad con lo dispuesto en el art. 10 de la LCS, la Sra. Paulina no hizo constar en el cuestionario de salud la circunstancia relevante para la valoración del riesgo (mastitis en la mama derecha) la cual se encontraba comprendida dentro del propio cuestionario de salud. En ningún momento se ha entrado a valorar la relación directa que pueda tener un proceso con otro. Si la Sra. Paulina no hubiese actuado con mala fe al momento de cumplimentar el cuestionario de salud ocultando su verdadera situación, DKV Seguros habría conocido la circunstancia existente en su mama derecha y podría haber elegido entre continuar con la contratación, no continuar, o, incluso, incluir una exclusión de la mama derecha en la contratación de la póliza.

- Rechazó la admisión de la prueba propuesta de contrario.

6.Tras inicial rechazo, fue dictado en segunda instancia auto de fecha 27 de abril de 2026 que, con parcial estimación del recurso de reposición interpuesto por la apelante, admitió parte de prueba propuesta (documental) con los siguientes argumentos:

6. Asiste la razón a la recurrente en relación a parte de la documental rechazada y que resultaba admisible: ya por referirse a documentos ya obrantes en autos, pero en formato que facilitase su lectura, ya por tratarse de documentos de fecha posterior a la demanda y para acreditar la persistencia de la baja, todo ello en relación a la pretensión de futuro de la demanda ( art. 270 LEC) ; ya por tratarse de documentos cuya necesidad derivaba de los hechos de la contestación, en concreto para completar una conversación de whatsapp ya aportada en parte. ( art. 265.3 LEC) ,

Por ello estimando en parte su recurso se admite:

- La aportación de Informe de alta hospitalaria al que se refiere el documento 6 de los aportados con la demanda (captura de pantalla de wasap) y que según manifiesta la demandada en el hecho tercero de su contestación no se aprecia correctamente.

- La aportación de partes de baja número 36 a 42.

- La aportación de comunicación del INSS de prórroga de incapacidad temporal.

- La aportación de Acuerdo del INSS de inicio de procedimiento de incapacidad permanente de fecha 4/09/2024

- La aportación de capturas de pantalla de wasap a los que se refiere la demandada en el hecho primero de su contestación (conversación sobre el cuestionario de salud) y referentes al documento dos aportado de contrario.

7. No asiste la razón a la recurrente en relación al resto de la prueba, reiterando los argumentos de la resolución recurrida ( art. 283 LEC) en concreto:

- La posición de los litigantes en relación a la existencia o no de cuestionario de declaración de salud, negado por la demandante y afirmado por la demandada que se refirió incluso a estar firmado; la documentación referida a tal hecho, que se limitó a un cuestionario no rellenado de forma manuscrita y no firmado por la demandante; puesto todo ello en relación con la incumbencia de la carga probatoria sobre tal hecho.

- La prueba documental obrante en autos, entre ella: informes de la Sanidad Pública, con sus conclusiones sobre la falta de relación de la dolencia actual con preexistentes; el informe pericial aportado por la demandante, con las mismas conclusiones; y la posición de la demandada en relación a las pruebas documentales y pericial, cuyas conclusiones no impugnó, pues centró su oposición en la ocultación de antecedentes clínicos previos que influyen en la valoración del riesgo a la contratación de la póliza.

Por ello se desestima el recurso y se deniega: la aportación de informe médico de oncología reiterativo; el interrogatorio de testigos en relación a hechos que no precisan de mayor prueba; y la pericial para intervención de un perito en relación a un informe no cuestionado

7.Dado traslado a la apelada de la prueba admitida por 5 días para que alegara lo que a su derecho conviniera en relación a la misma dejó precluir el trámite.

SEGUNDO. - Deber de declaración del riesgo. Ocultación de antecedentes clínicos relevantes.

1.-Es jurisprudencia reiterada y consolidada la que analiza la cuestión, citando como más recientes las siguientes: STS, Civil sección 1 del 14 de enero de 2025 (ROJ: STS 84/2025); STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 (ROJ: STS 6232/2024); STS, Civil sección 1 del 14 de mayo de 2024 ( ROJ: STS 2479/2024); STS, Civil sección 1 del 14 de noviembre de 2023 (ROJ: STS 4655/2023); STS, Civil sección 1 del 8 de junio de 2023 (ROJ: STS 2574/2023); STS, Civil sección 1 del 27 de abril de 2023 ( ROJ: STS 1895/2023); STS, Civil sección 1 del 27 de marzo de 2023 (ROJ: STS 1246/2023); STS, Civil sección 1 del 1 de marzo de 2021 (ROJ: STS 757/2021). Argumentando la primera de las citadas:

"1.- El art. 8.3 LCS ordena que las pólizas de contrato de seguro contendrán una mención a la «naturaleza del riesgo cubierto, describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente».

Para el cumplimiento de dicha obligación documental, el art. 10 de la misma Ley establece un mecanismo por el que el asegurador deberá presentar al tomador del seguro un cuestionario para que éste declare las circunstancias del riesgo por él conocidas, que puedan influir en su valoración. En concreto, dispone dicho precepto:

«El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

») El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.

») Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación».

2.-Como resume la sentencia de esta sala 621/2018, de 8 de noviembre, la jurisprudencia configura el deber de declaración del riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que, además, recaen las consecuencias que derivan de la omisión del cuestionario o de la presentación de un cuestionario incompleto.

Asimismo, de esta jurisprudencia ( sentencias 726/2016, de 12 de diciembre; 222/2017, de 5 de abril; 542/2017, de 4 de octubre; 323/2018 de 30 de mayo; 53/2019, de 24 de enero, y 235/2021, de 29 de abril), se desprende que, para que exista incumplimiento del deber de declaración del riego por parte del tomador del seguro, deben concurrir los siguientes requisitos: (i) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; (ii) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; (iii) que el riesgo declarado sea distinto del real; (iv) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; (v) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; (vi) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.

3.-En el caso de los seguros de personas, la declaración de salud no tiene que estar sujeta a una forma concreta ( sentencias 157/2016, de 16 de marzo, y 726/2016, de 12 de diciembre; 542/2017, de 4 de octubre). Lo determinante es el contenido material del cuestionario, pues como dice la sentencia 222/2017, de 5 de abril, lo importante es si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) «fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas».

Sobre esa doctrina general, su aplicación concreta ha llevado a la sala a distintas soluciones, justificadas por las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario...

2.-Abundando en las formalidades de la cumplimentación del cuestionario de salud de las sentencias antes citadas se desprende:

- La cumplimentación del cuestionario de salud para la valoración del riesgo es un acto personalísimo del asegurado porque sus datos de salud son privados y gozan de la condición de datos de carácter personal especialmente protegidos, de modo que la inobservancia de este requisito excluye el dolo o la culpa grave del asegurado....

- Que lo determinante para la validez formal del cuestionario no sea quien materialmente marque las respuestas en el documento formulario, bien el propio asegurado, bien el personal de la aseguradora o de la entidad mediadora, sino que no se haya prescindido de las respuestas dadas por el asegurado.

- Que se debe examinar si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que el asegurado pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro. Por lo que el asegurado infringe su deber de declaración del riesgo cuando, pese a la generalidad del cuestionario, existen elementos significativos que el asegurado debería representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo

3.-Y en cuanto a las consecuencias de las omisiones en los términos referidos por el art. 10 de la LC Seguro:

- En cuanto al dolo o culpa grave, como precisó la sentencia 333/2020, de 22 de junio, y desde entonces viene reiterando la jurisprudencia del Tribunal Supremo lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado, sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad" y en segundo lugar la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto ( STS, Civil sección 1 del 08 de junio de 2023 -ROJ: STS 2574/2023-; sentencia 611/2020, con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio)

- En cuanto al requisito del nexo causal entre los antecedentes de salud omitidos y el riesgo cubierto hay que partir de la doctrina jurisprudencial que admite que la relación de causalidad pueda probarse mediante un "juicio de probabilidad cualificada" y no solo en supuestos de absoluta certeza.

4.No comparte esta Sala las conclusiones de la sentencia recurrida. De la documental aportada en autos, única prueba admitida, no podemos tener por acreditado que la demandada sometiera a la demandante a un cuestionario, hecho constantemente negado por la demandante y que la demandada trata de acreditar: i) con conversación de whatsapp en la que quien intervino en la contratación por cuenta de la aseguradora manifiesta que "la firmaste cuando fui por primera vez a tu tienda y te pregunté el estado de salud y rellenamos tus datos"; ii) con una solicitud de seguro integrada por seis hojas sin numerar, con tipografía informática, salvo el rellenado del espacio reservado para la fecha y la firma del tomador en una de las hojas, constando una declaración de salud en una hoja carente de la firma de la tomadora, por lo que no era precisa impugnación de autenticidad de lo que no estaba firmado, sino tan solo, tal y como efectuó la demandante, impugnación de la documental a efectos probatorios. Ninguna otra prueba se ha practicada para acreditar la afirmación de haberse sometido a la demandante a cuestionario de salud, con las consecuencias a ello anudadas.

5.Por ello no podemos estimar que la demandante/tomador del seguro conculcara el art. 10 de la LC Seguro al contratar el seguro y ocultara circunstancias de tal relevancia y naturaleza que, de haber sido conocidas por el asegurador, le hubieran llevado a no haber concluido el contrato o lo habrían concluido en condiciones más gravosas, pues el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la perfección del contrato era diverso al riesgo real que existía en aquel momento. Lo que le impide a la aseguradora ejercitar la facultad rescisoria del contrato del art. 10 de la LCS por no concurrir justificación para ello.

6.A mayor abundamiento, para que la ocultación deba calificarse como esencial recordar, con palabras de la STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 (ROJ: STS 6232/2024) que para que la ocultación por el tomador de las circunstancias relativas al riesgo conlleve la liberación del asegurador, es necesario que sean causa directa del siniestro o, al menos, que guarden una cierta relación causa-efecto.

Y en el presente supuesto lo que consta (EJE Avantius 13, 14 y 16) es que:

- La demandante sufrió el 1/8/2014 un episodio de mastitis aguda mama derecha, con inflamación, tumefacción y fiebre de hasta 39 grados, que precisó de hospitalización y tratamiento intravenoso antibiótico, apreciándose una buena respuesta y siendo dada de alta el 7/8/2014.

- Que tanto los médicos de la Sanidad Pública, como el informe pericial aportado por la parte demandante han acreditado la falta de relación causal entre el episodio de mastitis del año 2014 con la enfermedad oncológica actual que sufre la demandante, que se detectó en el año 2023 y por la además del tratamiento quirúrgico, estaba sometida, durante la tramitación de las actuaciones a tratamiento de quimioterapia.

TERCERO. - Cuantificación.

Reclamó la demandante la cantidad de 8.820,00 € por los días que lleva de baja hasta fecha de demanda, así como la cantidad de 35€/día por cada día que continúe de baja hasta un máximo de 547 días, condenándole a su pago incrementado con los intereses que fija la ley de seguro. Tales importes y cuantías son los que en la póliza (EJE Avantius, acontecimiento 4)

En el acto de la Audiencia Previa se aportó documentación (declarada pertinente por esta Sala) acreditativa de la persistencia de la baja por un periodo que ya había superado esos 547 días, habiendo iniciado el INSS el 4/9/2024 el procedimiento de incapacidad permanente.

Opuso la demandada la aplicabilidad de las normas de incapacidad temporal de la póliza, en concreto el apartado e), que establece lo siguiente: "En el caso de que el asegurado sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o por causas médicas directamente relacionadas con la anterior, sólo procederá la prestación del segundo o sucesivos periodos cuando entre la fecha de baja de uno de ellos y la del periodo anterior haya transcurrido, al menos, el doble de los días cubiertos por el periodo precedente, con un mínimo de 90 días." , sosteniendo que sentido, siendo que entre ambas fechas han transcurrido solamente treinta días, no llegando al mínimo exigible de 90 días únicamente procedería el pago de la indemnización de 280€ correspondiente al periodo de baja entre el 16 y 28 de febrero de 2023.

En primer lugar, estimamos procedente argumentar sobre la distinción jurisprudencial entre causas limitativas y delimitativas del riesgo. Con palabras de la STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 (ROJ: STS 6232/2024):

1.- En cuanto a la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas, las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta sala, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre; 598/2011, de 20 de julio; y 661/2019, de 12 de diciembre), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.

Se trata, pues, como advertimos en las sentencias 273/2016, de 22 de abril, y 548/2020, de 22 de octubre, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).

2.- Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril; 516/2009, de 15 de julio; 76/2017, de 9 de febrero; y 1479/2023, de 23 de octubre).

La jurisprudencia de esta sala ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, en relación con el alcance típico o usual que corresponde a su objeto, con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora ( sentencias 273/2016, de 22 de abril; 58/2019, de 29 de enero; 609/2019, de 14 de noviembre; 421/2020, de 14 de julio; 1479/2023, de 23 de octubre; y 423/2024, de 1 de abril).

En un proceso de enfermedad como el padecido por la actora en el que tras la intervención quirúrgica se efectuó análisis del material extirpado (anatomía patológica) y estudios inmunohistoquímicos, obtenidos los resultados, tras primera alta médica, se evidenció la necesidad y se practicó nueva intervención para la exéresis de ganglios centinela y tumor no evidenciado en primera intervención. (EJE Avantius, acontecimiento 16).

Desde este punto de vista, si tenemos en cuenta la definición y la funcionalidad del seguro de personas contratado (subsidio por enfermedad y accidente) es contrario a su contenido natural que se excluyan la cobertura de una parte de un único siniestro cuyo tratamiento médico se desarrolla en dos fases, por la propia complejidad de la enfermedad y necesidad de pruebas complementarias para decidir si basta con la primera fase quirúrgica o, como en el presente supuesto, se evidencia la necesidad de una segunda intervención y tratamiento de quimioterapia. Por ello se trata de condición limitativa sorpresiva no aceptada expresamente y oponible.

Procede fijar la cuantía a indemnizar en 19.145 euros (547 días x 35 euros día), más los intereses del art. 20 de la Ley de contrato de seguro.

CUARTO. - Costas.

Procede imponer a la demandada las costas procesales causadas en primera instancia por la íntegra estimación de la demanda ( art. 394.1 LEC) .

No procede imponer a ninguno de los litigantes las costas procesales causadas en esta segunda instancia atendida la redacción del art. 398.2 de la LEC vigente al tiempo de la demanda.

Con devolución del depósito constituido para recurrir.

Vistos los artículos citados, así como los demás de general y pertinente aplicación, y por todo lo que antecede,

No se aceptan los de la sentencia recurrida y:

PRIMERO. - Antecedentes del caso.

1.Por Dª Paulina se interpuso contra DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE, demanda en reclamación del cumplimiento de la póliza de DKV RENTA INDIVIDUAL suscrita con efecto del 13/07/2022, número NUM000, de una duración de un año prorrogable, habiéndose desde entonces prorrogado anualmente y entre cuyas garantías contratadas estaba que durante las bajas por Incapacidad temporal total, del día 4 hasta el 547, se percibiría la cantidad de 35/€ día, demanda en solicitud del dictado de sentencia por la que:

1.- Se declare que la demandada debe pagar a Dña. Paulina la cantidad de 8.820,00 € por los días que lleva de baja hasta fecha de demanda, así como la cantidad de 35 €/día por cada día que continúe de baja hasta un máximo de 547 días, condenándole a su pago incrementado con los intereses que fija la ley de seguro.

2.- Se declare que la demandada debe restituir a Dña. Paulina en la póliza de renta individual en su día suscrita, de número NUM000 hasta su vencimiento, condenándole a dicha restitución.

2.La demandada DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE se opuso a la demanda, interesando su desestimación, siendo de destacar de sus alegaciones:

- Se cumplimentó declaración de salud en la que señalan una serie de patologías a las que la demandante indicó en todo momento que no había sufrido ninguna de ellas, es decir, cuando cumplimentó la declaración de salud, la Sra. Paulina manifestó que se encontraba en perfecto estado de salud sin tener ninguna patología anterior, siendo declaración totalmente falsa pues tuvo una serie de patologías previas que fueron ocultadas al momento de contratar el seguro.

- Se remitió el documento en el que se indica que, en virtud al artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro se procede a la rescisión de la póliza. El motivo de ello, no es otro que el hecho de haber ocultado antecedentes médicos preexistentes al momento de proceder a la contratación de la póliza, lo cual implica la rescisión de la misma desde el inicio de su contratación sin que dé lugar a indemnización alguna por este ni por ningún otro siniestro.

- El motivo por el que se deniega el siniestro es por la existencia de dolo y mala fe al momento de la contratación de la póliza al ocultar antecedentes clínicos previos que influyen en la valoración del riesgo a la contratación de la póliza. La causa de la denegación de la póliza no radica en la relación que pueda tener la mastitis con la enfermedad oncológica sino en la existencia de antecedentes clínicos previos no declarados al momento de la contratación del seguro. De haber sido declarada la mastitis en la mama derecha, mi mandante habría indicado como causa de exclusión al momento de efectuarse la contratación cualquier padecimiento que tenga en la mama derecha.

- No es cuestionado que la demandante ha sufrido dos periodos de incapacidad temporal, el primero desde el 16 de febrero de 2023 hasta el 28 de ese mismo mes y el segundo desde el día 16 de marzo de 2023 hasta la fecha de interposición de la demanda. Tampoco es cuestionado que ambas incapacidades temporales son por la misma causa, por ello son aplicables las normas de incapacidad temporal de la póliza (página 6) y, en concreto, el apartado e), el cual establece lo siguiente: "e) En el caso de que el asegurado sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o por causas médicas directamente relacionadas con la anterior, sólo procederá la prestación del segundo o sucesivos periodos cuando entre la fecha de baja de uno de ellos y la del periodo anterior haya transcurrido, al menos, el doble de los días cubiertos por el periodo precedente, con un mínimo de 90 días." En este sentido, siendo que entre ambas fechas han transcurrido solamente treinta días, no llegando al mínimo exigible de 90 días únicamente procedería el pago de la indemnización de 280€ correspondiente al periodo de baja entre el 16 y 28 de febrero de 2023.

- De la documentación aportada se puede concluir que la Sra. Paulina no tramitó el siniestro como se establece en la póliza siendo que en la página 5 en las normas para la tramitación del siniestro se indica en el apartado a) lo siguiente: "A los efectos de la percepción de la prestación por incapacidad temporal diaria, deberá entregarse a DKV Seguros el documento denominado declaración de siniestro, con todas sus secciones cumplimentadas, así como el parte de baja firmado por el médico que asista al paciente en el que conste: La identificación del médico, La identidad, domicilio, edad y profesión o actividad del asegurado, La patología actual causante de la incapacidad temporal, Las causas, antecedentes y fecha probable de inicio de la enfermedad u ocurrencia del accidente, La fecha de inicio de la incapacidad y el pronóstico de duración de la misma. DKV Seguros podrá exigir la presentación de una copia del parte de baja oficial emitido por el organismo público competente, si bien éste no será vinculante para la entidad.

- De la reclamación de cuantías futuras. Esta parte considera que, para el supuesto de verse estimada la pretensión de adverso, tampoco procede el pago de las cantidades futuras tras la interposición de la demanda ya que no son cantidades que se encuentren vencidas, líquidas y exigibles.

3.La sentencia de primera instancia desestimó la demanda con imposición de costas a la demandante. A destacar de sus fundamentos:

"Se centra el objeto de controversia, por tanto, no la relación que pueda tener la enfermedad de la actora con previas patologías, sino en la existencia de antecedentes clínicos previos no declarados al momento de la contratación del seguro sin que por ello se dé lugar a indemnización al haberse ocultado antecedentes médicos preexistentes al contrato.

La parte demandante alega inexistencia de cuestionario de salud a la firma del contrato de seguro. Se aporta por la demandada documento 3 consistente en póliza de seguro firmada por la actora el 12-7-2022, conteniendo "Declaración de salud", que no fue impugnado en el acto de la audiencia previa por la parte actora, en el que todas las preguntas sobre preexistencia de patologías fueron rellenadas de forma negativa. Se acompaña a la demanda informe de D. Luis Antonio, en el que se recoge antecedente de mastitis en mama derecha que padeció la actora en 2014 haciendo constar que "se trata de un proceso infeccioso, que se resolvió con tratamiento antibiótico" (cuestionario de salud, punto 9).

Por lo que, de conformidad con lo dispuesto en el art. 10 de la LCS, no habiéndose hecho constar en el cuestionario de salud la mencionada circunstancia relevante para la valoración del riesgo y comprendida en aquél, procede la desestimación de la demanda."

4.Por Dª Paulina se interpuso recurso de apelación, siendo motivos/argumentos del recurso:

- Error en la valoración de la prueba. La parte demandada aporta como documento uno la póliza contratada, que es exactamente la misma que la parte demandante aporta como documento dos de la demanda, y en ninguna de las dos pólizas aportadas aparece el cuestionario de salud, ni en la que aporta la demandante ni en la que aporta la demandada. El documento 3 de la contestación de la demanda es un correo electrónico de fecha 23/08/2023 (pasados 5 meses desde la comunicación del siniestro y reclamación de la actora) y se adjunta una documentación totalmente desordenada, entre la cual sorpresivamente aparece el cuestionario de salud que no estaba incluido en la póliza que la propia demandada aporta como documento uno. Si se compara el documento uno de la contestación (póliza aportada por la demandada) y el documento tres (documentación remitida por correo electrónico), no coinciden en nada las hojas que ni siquiera llevan numeración a pie de página, numeración que, si aparece en la póliza aportada como documento uno, pese a lo cual la Juzgadora le da plena validez. La Juzgadora de Instancia califica el hecho de que la demandante tuviera en el año 2014 una mastitis en la mama derecha como una circunstancia relevante para la valoración del riesgo, cuando ello no es cierto tal y como se acredita mediante el informe pericial que obra como documento 13 de la demanda que no ha sido ni impugnado ni rebatido de contrario. Asimismo, obra al documento 12 de la demanda, en análogo sentido, informe médico de la oncóloga del Hospital Clínico Universitario que ha tratado la actual patología de la actora. Además, la jurisprudencia recuerda que para que la aseguradora quede liberada no sólo ha de concurrir dolo o culpa grave en las respuestas al cuestionario, sino que precisamente el dato o antecedente ocultado esté causalmente conectado con el riesgo cubierto.

- Al amparo del artículo 460.2. 1ª LEC, se solicitó la práctica en segunda instancia de las pruebas denegadas en primera instancia.

5.La demandada DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE se opuso al recurso, siendo motivos/argumentos de la oposición:

- No existe error en la valoración de la prueba. Esta parte aportó el cuestionario de salud, el cual no fue impugnado en el acto de la audiencia previa por la parte actora. La Sra. Paulina no solamente cumplimentó el cuestionario de salud, sino que dicho acto se llevó a cabo en su tienda desplazándose la propia agente al lugar de trabajo de la actora para realizarlo facilitándole en todo caso la tramitación del cuestionario. En el recurso de apelación se dice que si se comparan los documentos 1 y 3 de la contestación no coinciden. Ante ello, hemos de señalar que, tal y como hemos venido indicando a lo largo de todo el procedimiento, se trata de dos documentos totalmente diferentes. El documento 1 son las condiciones particulares de contratación de la póliza y el documento 3 se trata del correo electrónico donde se encuentra adjunto el cuestionario de salud. Es más, en el propio documento 1, en su página 9 se hace referencia al cuestionario de salud como un documento independiente, lo cual confirma de manera inequívoca que se trate de dos documentos distintos. DKV Seguros ha cumplido de manera rigurosa con lo establecido por el Tribunal Supremo ya que efectivamente se cumplimentó el cuestionario de salud en base a las respuestas que fue dando la parte actora. La recurrente alega error en la valoración de la prueba referente a los documentos 12 y 13 de los aportados junto con su demanda. No existe error. En la sentencia se desestima la demanda indicándose que, de conformidad con lo dispuesto en el art. 10 de la LCS, la Sra. Paulina no hizo constar en el cuestionario de salud la circunstancia relevante para la valoración del riesgo (mastitis en la mama derecha) la cual se encontraba comprendida dentro del propio cuestionario de salud. En ningún momento se ha entrado a valorar la relación directa que pueda tener un proceso con otro. Si la Sra. Paulina no hubiese actuado con mala fe al momento de cumplimentar el cuestionario de salud ocultando su verdadera situación, DKV Seguros habría conocido la circunstancia existente en su mama derecha y podría haber elegido entre continuar con la contratación, no continuar, o, incluso, incluir una exclusión de la mama derecha en la contratación de la póliza.

- Rechazó la admisión de la prueba propuesta de contrario.

6.Tras inicial rechazo, fue dictado en segunda instancia auto de fecha 27 de abril de 2026 que, con parcial estimación del recurso de reposición interpuesto por la apelante, admitió parte de prueba propuesta (documental) con los siguientes argumentos:

6. Asiste la razón a la recurrente en relación a parte de la documental rechazada y que resultaba admisible: ya por referirse a documentos ya obrantes en autos, pero en formato que facilitase su lectura, ya por tratarse de documentos de fecha posterior a la demanda y para acreditar la persistencia de la baja, todo ello en relación a la pretensión de futuro de la demanda ( art. 270 LEC) ; ya por tratarse de documentos cuya necesidad derivaba de los hechos de la contestación, en concreto para completar una conversación de whatsapp ya aportada en parte. ( art. 265.3 LEC) ,

Por ello estimando en parte su recurso se admite:

- La aportación de Informe de alta hospitalaria al que se refiere el documento 6 de los aportados con la demanda (captura de pantalla de wasap) y que según manifiesta la demandada en el hecho tercero de su contestación no se aprecia correctamente.

- La aportación de partes de baja número 36 a 42.

- La aportación de comunicación del INSS de prórroga de incapacidad temporal.

- La aportación de Acuerdo del INSS de inicio de procedimiento de incapacidad permanente de fecha 4/09/2024

- La aportación de capturas de pantalla de wasap a los que se refiere la demandada en el hecho primero de su contestación (conversación sobre el cuestionario de salud) y referentes al documento dos aportado de contrario.

7. No asiste la razón a la recurrente en relación al resto de la prueba, reiterando los argumentos de la resolución recurrida ( art. 283 LEC) en concreto:

- La posición de los litigantes en relación a la existencia o no de cuestionario de declaración de salud, negado por la demandante y afirmado por la demandada que se refirió incluso a estar firmado; la documentación referida a tal hecho, que se limitó a un cuestionario no rellenado de forma manuscrita y no firmado por la demandante; puesto todo ello en relación con la incumbencia de la carga probatoria sobre tal hecho.

- La prueba documental obrante en autos, entre ella: informes de la Sanidad Pública, con sus conclusiones sobre la falta de relación de la dolencia actual con preexistentes; el informe pericial aportado por la demandante, con las mismas conclusiones; y la posición de la demandada en relación a las pruebas documentales y pericial, cuyas conclusiones no impugnó, pues centró su oposición en la ocultación de antecedentes clínicos previos que influyen en la valoración del riesgo a la contratación de la póliza.

Por ello se desestima el recurso y se deniega: la aportación de informe médico de oncología reiterativo; el interrogatorio de testigos en relación a hechos que no precisan de mayor prueba; y la pericial para intervención de un perito en relación a un informe no cuestionado

7.Dado traslado a la apelada de la prueba admitida por 5 días para que alegara lo que a su derecho conviniera en relación a la misma dejó precluir el trámite.

SEGUNDO. - Deber de declaración del riesgo. Ocultación de antecedentes clínicos relevantes.

1.-Es jurisprudencia reiterada y consolidada la que analiza la cuestión, citando como más recientes las siguientes: STS, Civil sección 1 del 14 de enero de 2025 (ROJ: STS 84/2025); STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 (ROJ: STS 6232/2024); STS, Civil sección 1 del 14 de mayo de 2024 ( ROJ: STS 2479/2024); STS, Civil sección 1 del 14 de noviembre de 2023 (ROJ: STS 4655/2023); STS, Civil sección 1 del 8 de junio de 2023 (ROJ: STS 2574/2023); STS, Civil sección 1 del 27 de abril de 2023 ( ROJ: STS 1895/2023); STS, Civil sección 1 del 27 de marzo de 2023 (ROJ: STS 1246/2023); STS, Civil sección 1 del 1 de marzo de 2021 (ROJ: STS 757/2021). Argumentando la primera de las citadas:

"1.- El art. 8.3 LCS ordena que las pólizas de contrato de seguro contendrán una mención a la «naturaleza del riesgo cubierto, describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente».

Para el cumplimiento de dicha obligación documental, el art. 10 de la misma Ley establece un mecanismo por el que el asegurador deberá presentar al tomador del seguro un cuestionario para que éste declare las circunstancias del riesgo por él conocidas, que puedan influir en su valoración. En concreto, dispone dicho precepto:

«El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

») El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.

») Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación».

2.-Como resume la sentencia de esta sala 621/2018, de 8 de noviembre, la jurisprudencia configura el deber de declaración del riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que, además, recaen las consecuencias que derivan de la omisión del cuestionario o de la presentación de un cuestionario incompleto.

Asimismo, de esta jurisprudencia ( sentencias 726/2016, de 12 de diciembre; 222/2017, de 5 de abril; 542/2017, de 4 de octubre; 323/2018 de 30 de mayo; 53/2019, de 24 de enero, y 235/2021, de 29 de abril), se desprende que, para que exista incumplimiento del deber de declaración del riego por parte del tomador del seguro, deben concurrir los siguientes requisitos: (i) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; (ii) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; (iii) que el riesgo declarado sea distinto del real; (iv) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; (v) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; (vi) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.

3.-En el caso de los seguros de personas, la declaración de salud no tiene que estar sujeta a una forma concreta ( sentencias 157/2016, de 16 de marzo, y 726/2016, de 12 de diciembre; 542/2017, de 4 de octubre). Lo determinante es el contenido material del cuestionario, pues como dice la sentencia 222/2017, de 5 de abril, lo importante es si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) «fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas».

Sobre esa doctrina general, su aplicación concreta ha llevado a la sala a distintas soluciones, justificadas por las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario...

2.-Abundando en las formalidades de la cumplimentación del cuestionario de salud de las sentencias antes citadas se desprende:

- La cumplimentación del cuestionario de salud para la valoración del riesgo es un acto personalísimo del asegurado porque sus datos de salud son privados y gozan de la condición de datos de carácter personal especialmente protegidos, de modo que la inobservancia de este requisito excluye el dolo o la culpa grave del asegurado....

- Que lo determinante para la validez formal del cuestionario no sea quien materialmente marque las respuestas en el documento formulario, bien el propio asegurado, bien el personal de la aseguradora o de la entidad mediadora, sino que no se haya prescindido de las respuestas dadas por el asegurado.

- Que se debe examinar si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que el asegurado pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro. Por lo que el asegurado infringe su deber de declaración del riesgo cuando, pese a la generalidad del cuestionario, existen elementos significativos que el asegurado debería representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo

3.-Y en cuanto a las consecuencias de las omisiones en los términos referidos por el art. 10 de la LC Seguro:

- En cuanto al dolo o culpa grave, como precisó la sentencia 333/2020, de 22 de junio, y desde entonces viene reiterando la jurisprudencia del Tribunal Supremo lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado, sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad" y en segundo lugar la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto ( STS, Civil sección 1 del 08 de junio de 2023 -ROJ: STS 2574/2023-; sentencia 611/2020, con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio)

- En cuanto al requisito del nexo causal entre los antecedentes de salud omitidos y el riesgo cubierto hay que partir de la doctrina jurisprudencial que admite que la relación de causalidad pueda probarse mediante un "juicio de probabilidad cualificada" y no solo en supuestos de absoluta certeza.

4.No comparte esta Sala las conclusiones de la sentencia recurrida. De la documental aportada en autos, única prueba admitida, no podemos tener por acreditado que la demandada sometiera a la demandante a un cuestionario, hecho constantemente negado por la demandante y que la demandada trata de acreditar: i) con conversación de whatsapp en la que quien intervino en la contratación por cuenta de la aseguradora manifiesta que "la firmaste cuando fui por primera vez a tu tienda y te pregunté el estado de salud y rellenamos tus datos"; ii) con una solicitud de seguro integrada por seis hojas sin numerar, con tipografía informática, salvo el rellenado del espacio reservado para la fecha y la firma del tomador en una de las hojas, constando una declaración de salud en una hoja carente de la firma de la tomadora, por lo que no era precisa impugnación de autenticidad de lo que no estaba firmado, sino tan solo, tal y como efectuó la demandante, impugnación de la documental a efectos probatorios. Ninguna otra prueba se ha practicada para acreditar la afirmación de haberse sometido a la demandante a cuestionario de salud, con las consecuencias a ello anudadas.

5.Por ello no podemos estimar que la demandante/tomador del seguro conculcara el art. 10 de la LC Seguro al contratar el seguro y ocultara circunstancias de tal relevancia y naturaleza que, de haber sido conocidas por el asegurador, le hubieran llevado a no haber concluido el contrato o lo habrían concluido en condiciones más gravosas, pues el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la perfección del contrato era diverso al riesgo real que existía en aquel momento. Lo que le impide a la aseguradora ejercitar la facultad rescisoria del contrato del art. 10 de la LCS por no concurrir justificación para ello.

6.A mayor abundamiento, para que la ocultación deba calificarse como esencial recordar, con palabras de la STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 (ROJ: STS 6232/2024) que para que la ocultación por el tomador de las circunstancias relativas al riesgo conlleve la liberación del asegurador, es necesario que sean causa directa del siniestro o, al menos, que guarden una cierta relación causa-efecto.

Y en el presente supuesto lo que consta (EJE Avantius 13, 14 y 16) es que:

- La demandante sufrió el 1/8/2014 un episodio de mastitis aguda mama derecha, con inflamación, tumefacción y fiebre de hasta 39 grados, que precisó de hospitalización y tratamiento intravenoso antibiótico, apreciándose una buena respuesta y siendo dada de alta el 7/8/2014.

- Que tanto los médicos de la Sanidad Pública, como el informe pericial aportado por la parte demandante han acreditado la falta de relación causal entre el episodio de mastitis del año 2014 con la enfermedad oncológica actual que sufre la demandante, que se detectó en el año 2023 y por la además del tratamiento quirúrgico, estaba sometida, durante la tramitación de las actuaciones a tratamiento de quimioterapia.

TERCERO. - Cuantificación.

Reclamó la demandante la cantidad de 8.820,00 € por los días que lleva de baja hasta fecha de demanda, así como la cantidad de 35€/día por cada día que continúe de baja hasta un máximo de 547 días, condenándole a su pago incrementado con los intereses que fija la ley de seguro. Tales importes y cuantías son los que en la póliza (EJE Avantius, acontecimiento 4)

En el acto de la Audiencia Previa se aportó documentación (declarada pertinente por esta Sala) acreditativa de la persistencia de la baja por un periodo que ya había superado esos 547 días, habiendo iniciado el INSS el 4/9/2024 el procedimiento de incapacidad permanente.

Opuso la demandada la aplicabilidad de las normas de incapacidad temporal de la póliza, en concreto el apartado e), que establece lo siguiente: "En el caso de que el asegurado sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o por causas médicas directamente relacionadas con la anterior, sólo procederá la prestación del segundo o sucesivos periodos cuando entre la fecha de baja de uno de ellos y la del periodo anterior haya transcurrido, al menos, el doble de los días cubiertos por el periodo precedente, con un mínimo de 90 días." , sosteniendo que sentido, siendo que entre ambas fechas han transcurrido solamente treinta días, no llegando al mínimo exigible de 90 días únicamente procedería el pago de la indemnización de 280€ correspondiente al periodo de baja entre el 16 y 28 de febrero de 2023.

En primer lugar, estimamos procedente argumentar sobre la distinción jurisprudencial entre causas limitativas y delimitativas del riesgo. Con palabras de la STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 (ROJ: STS 6232/2024):

1.- En cuanto a la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas, las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta sala, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre; 598/2011, de 20 de julio; y 661/2019, de 12 de diciembre), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.

Se trata, pues, como advertimos en las sentencias 273/2016, de 22 de abril, y 548/2020, de 22 de octubre, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).

2.- Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril; 516/2009, de 15 de julio; 76/2017, de 9 de febrero; y 1479/2023, de 23 de octubre).

La jurisprudencia de esta sala ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, en relación con el alcance típico o usual que corresponde a su objeto, con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora ( sentencias 273/2016, de 22 de abril; 58/2019, de 29 de enero; 609/2019, de 14 de noviembre; 421/2020, de 14 de julio; 1479/2023, de 23 de octubre; y 423/2024, de 1 de abril).

En un proceso de enfermedad como el padecido por la actora en el que tras la intervención quirúrgica se efectuó análisis del material extirpado (anatomía patológica) y estudios inmunohistoquímicos, obtenidos los resultados, tras primera alta médica, se evidenció la necesidad y se practicó nueva intervención para la exéresis de ganglios centinela y tumor no evidenciado en primera intervención. (EJE Avantius, acontecimiento 16).

Desde este punto de vista, si tenemos en cuenta la definición y la funcionalidad del seguro de personas contratado (subsidio por enfermedad y accidente) es contrario a su contenido natural que se excluyan la cobertura de una parte de un único siniestro cuyo tratamiento médico se desarrolla en dos fases, por la propia complejidad de la enfermedad y necesidad de pruebas complementarias para decidir si basta con la primera fase quirúrgica o, como en el presente supuesto, se evidencia la necesidad de una segunda intervención y tratamiento de quimioterapia. Por ello se trata de condición limitativa sorpresiva no aceptada expresamente y oponible.

Procede fijar la cuantía a indemnizar en 19.145 euros (547 días x 35 euros día), más los intereses del art. 20 de la Ley de contrato de seguro.

CUARTO. - Costas.

Procede imponer a la demandada las costas procesales causadas en primera instancia por la íntegra estimación de la demanda ( art. 394.1 LEC) .

No procede imponer a ninguno de los litigantes las costas procesales causadas en esta segunda instancia atendida la redacción del art. 398.2 de la LEC vigente al tiempo de la demanda.

Con devolución del depósito constituido para recurrir.

Vistos los artículos citados, así como los demás de general y pertinente aplicación, y por todo lo que antecede,

No se aceptan los de la sentencia recurrida y:

PRIMERO. - Antecedentes del caso.

1.Por Dª Paulina se interpuso contra DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE, demanda en reclamación del cumplimiento de la póliza de DKV RENTA INDIVIDUAL suscrita con efecto del 13/07/2022, número NUM000, de una duración de un año prorrogable, habiéndose desde entonces prorrogado anualmente y entre cuyas garantías contratadas estaba que durante las bajas por Incapacidad temporal total, del día 4 hasta el 547, se percibiría la cantidad de 35/€ día, demanda en solicitud del dictado de sentencia por la que:

1.- Se declare que la demandada debe pagar a Dña. Paulina la cantidad de 8.820,00 € por los días que lleva de baja hasta fecha de demanda, así como la cantidad de 35 €/día por cada día que continúe de baja hasta un máximo de 547 días, condenándole a su pago incrementado con los intereses que fija la ley de seguro.

2.- Se declare que la demandada debe restituir a Dña. Paulina en la póliza de renta individual en su día suscrita, de número NUM000 hasta su vencimiento, condenándole a dicha restitución.

2.La demandada DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE se opuso a la demanda, interesando su desestimación, siendo de destacar de sus alegaciones:

- Se cumplimentó declaración de salud en la que señalan una serie de patologías a las que la demandante indicó en todo momento que no había sufrido ninguna de ellas, es decir, cuando cumplimentó la declaración de salud, la Sra. Paulina manifestó que se encontraba en perfecto estado de salud sin tener ninguna patología anterior, siendo declaración totalmente falsa pues tuvo una serie de patologías previas que fueron ocultadas al momento de contratar el seguro.

- Se remitió el documento en el que se indica que, en virtud al artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro se procede a la rescisión de la póliza. El motivo de ello, no es otro que el hecho de haber ocultado antecedentes médicos preexistentes al momento de proceder a la contratación de la póliza, lo cual implica la rescisión de la misma desde el inicio de su contratación sin que dé lugar a indemnización alguna por este ni por ningún otro siniestro.

- El motivo por el que se deniega el siniestro es por la existencia de dolo y mala fe al momento de la contratación de la póliza al ocultar antecedentes clínicos previos que influyen en la valoración del riesgo a la contratación de la póliza. La causa de la denegación de la póliza no radica en la relación que pueda tener la mastitis con la enfermedad oncológica sino en la existencia de antecedentes clínicos previos no declarados al momento de la contratación del seguro. De haber sido declarada la mastitis en la mama derecha, mi mandante habría indicado como causa de exclusión al momento de efectuarse la contratación cualquier padecimiento que tenga en la mama derecha.

- No es cuestionado que la demandante ha sufrido dos periodos de incapacidad temporal, el primero desde el 16 de febrero de 2023 hasta el 28 de ese mismo mes y el segundo desde el día 16 de marzo de 2023 hasta la fecha de interposición de la demanda. Tampoco es cuestionado que ambas incapacidades temporales son por la misma causa, por ello son aplicables las normas de incapacidad temporal de la póliza (página 6) y, en concreto, el apartado e), el cual establece lo siguiente: "e) En el caso de que el asegurado sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o por causas médicas directamente relacionadas con la anterior, sólo procederá la prestación del segundo o sucesivos periodos cuando entre la fecha de baja de uno de ellos y la del periodo anterior haya transcurrido, al menos, el doble de los días cubiertos por el periodo precedente, con un mínimo de 90 días." En este sentido, siendo que entre ambas fechas han transcurrido solamente treinta días, no llegando al mínimo exigible de 90 días únicamente procedería el pago de la indemnización de 280€ correspondiente al periodo de baja entre el 16 y 28 de febrero de 2023.

- De la documentación aportada se puede concluir que la Sra. Paulina no tramitó el siniestro como se establece en la póliza siendo que en la página 5 en las normas para la tramitación del siniestro se indica en el apartado a) lo siguiente: "A los efectos de la percepción de la prestación por incapacidad temporal diaria, deberá entregarse a DKV Seguros el documento denominado declaración de siniestro, con todas sus secciones cumplimentadas, así como el parte de baja firmado por el médico que asista al paciente en el que conste: La identificación del médico, La identidad, domicilio, edad y profesión o actividad del asegurado, La patología actual causante de la incapacidad temporal, Las causas, antecedentes y fecha probable de inicio de la enfermedad u ocurrencia del accidente, La fecha de inicio de la incapacidad y el pronóstico de duración de la misma. DKV Seguros podrá exigir la presentación de una copia del parte de baja oficial emitido por el organismo público competente, si bien éste no será vinculante para la entidad.

- De la reclamación de cuantías futuras. Esta parte considera que, para el supuesto de verse estimada la pretensión de adverso, tampoco procede el pago de las cantidades futuras tras la interposición de la demanda ya que no son cantidades que se encuentren vencidas, líquidas y exigibles.

3.La sentencia de primera instancia desestimó la demanda con imposición de costas a la demandante. A destacar de sus fundamentos:

"Se centra el objeto de controversia, por tanto, no la relación que pueda tener la enfermedad de la actora con previas patologías, sino en la existencia de antecedentes clínicos previos no declarados al momento de la contratación del seguro sin que por ello se dé lugar a indemnización al haberse ocultado antecedentes médicos preexistentes al contrato.

La parte demandante alega inexistencia de cuestionario de salud a la firma del contrato de seguro. Se aporta por la demandada documento 3 consistente en póliza de seguro firmada por la actora el 12-7-2022, conteniendo "Declaración de salud", que no fue impugnado en el acto de la audiencia previa por la parte actora, en el que todas las preguntas sobre preexistencia de patologías fueron rellenadas de forma negativa. Se acompaña a la demanda informe de D. Luis Antonio, en el que se recoge antecedente de mastitis en mama derecha que padeció la actora en 2014 haciendo constar que "se trata de un proceso infeccioso, que se resolvió con tratamiento antibiótico" (cuestionario de salud, punto 9).

Por lo que, de conformidad con lo dispuesto en el art. 10 de la LCS, no habiéndose hecho constar en el cuestionario de salud la mencionada circunstancia relevante para la valoración del riesgo y comprendida en aquél, procede la desestimación de la demanda."

4.Por Dª Paulina se interpuso recurso de apelación, siendo motivos/argumentos del recurso:

- Error en la valoración de la prueba. La parte demandada aporta como documento uno la póliza contratada, que es exactamente la misma que la parte demandante aporta como documento dos de la demanda, y en ninguna de las dos pólizas aportadas aparece el cuestionario de salud, ni en la que aporta la demandante ni en la que aporta la demandada. El documento 3 de la contestación de la demanda es un correo electrónico de fecha 23/08/2023 (pasados 5 meses desde la comunicación del siniestro y reclamación de la actora) y se adjunta una documentación totalmente desordenada, entre la cual sorpresivamente aparece el cuestionario de salud que no estaba incluido en la póliza que la propia demandada aporta como documento uno. Si se compara el documento uno de la contestación (póliza aportada por la demandada) y el documento tres (documentación remitida por correo electrónico), no coinciden en nada las hojas que ni siquiera llevan numeración a pie de página, numeración que, si aparece en la póliza aportada como documento uno, pese a lo cual la Juzgadora le da plena validez. La Juzgadora de Instancia califica el hecho de que la demandante tuviera en el año 2014 una mastitis en la mama derecha como una circunstancia relevante para la valoración del riesgo, cuando ello no es cierto tal y como se acredita mediante el informe pericial que obra como documento 13 de la demanda que no ha sido ni impugnado ni rebatido de contrario. Asimismo, obra al documento 12 de la demanda, en análogo sentido, informe médico de la oncóloga del Hospital Clínico Universitario que ha tratado la actual patología de la actora. Además, la jurisprudencia recuerda que para que la aseguradora quede liberada no sólo ha de concurrir dolo o culpa grave en las respuestas al cuestionario, sino que precisamente el dato o antecedente ocultado esté causalmente conectado con el riesgo cubierto.

- Al amparo del artículo 460.2. 1ª LEC, se solicitó la práctica en segunda instancia de las pruebas denegadas en primera instancia.

5.La demandada DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE se opuso al recurso, siendo motivos/argumentos de la oposición:

- No existe error en la valoración de la prueba. Esta parte aportó el cuestionario de salud, el cual no fue impugnado en el acto de la audiencia previa por la parte actora. La Sra. Paulina no solamente cumplimentó el cuestionario de salud, sino que dicho acto se llevó a cabo en su tienda desplazándose la propia agente al lugar de trabajo de la actora para realizarlo facilitándole en todo caso la tramitación del cuestionario. En el recurso de apelación se dice que si se comparan los documentos 1 y 3 de la contestación no coinciden. Ante ello, hemos de señalar que, tal y como hemos venido indicando a lo largo de todo el procedimiento, se trata de dos documentos totalmente diferentes. El documento 1 son las condiciones particulares de contratación de la póliza y el documento 3 se trata del correo electrónico donde se encuentra adjunto el cuestionario de salud. Es más, en el propio documento 1, en su página 9 se hace referencia al cuestionario de salud como un documento independiente, lo cual confirma de manera inequívoca que se trate de dos documentos distintos. DKV Seguros ha cumplido de manera rigurosa con lo establecido por el Tribunal Supremo ya que efectivamente se cumplimentó el cuestionario de salud en base a las respuestas que fue dando la parte actora. La recurrente alega error en la valoración de la prueba referente a los documentos 12 y 13 de los aportados junto con su demanda. No existe error. En la sentencia se desestima la demanda indicándose que, de conformidad con lo dispuesto en el art. 10 de la LCS, la Sra. Paulina no hizo constar en el cuestionario de salud la circunstancia relevante para la valoración del riesgo (mastitis en la mama derecha) la cual se encontraba comprendida dentro del propio cuestionario de salud. En ningún momento se ha entrado a valorar la relación directa que pueda tener un proceso con otro. Si la Sra. Paulina no hubiese actuado con mala fe al momento de cumplimentar el cuestionario de salud ocultando su verdadera situación, DKV Seguros habría conocido la circunstancia existente en su mama derecha y podría haber elegido entre continuar con la contratación, no continuar, o, incluso, incluir una exclusión de la mama derecha en la contratación de la póliza.

- Rechazó la admisión de la prueba propuesta de contrario.

6.Tras inicial rechazo, fue dictado en segunda instancia auto de fecha 27 de abril de 2026 que, con parcial estimación del recurso de reposición interpuesto por la apelante, admitió parte de prueba propuesta (documental) con los siguientes argumentos:

6. Asiste la razón a la recurrente en relación a parte de la documental rechazada y que resultaba admisible: ya por referirse a documentos ya obrantes en autos, pero en formato que facilitase su lectura, ya por tratarse de documentos de fecha posterior a la demanda y para acreditar la persistencia de la baja, todo ello en relación a la pretensión de futuro de la demanda ( art. 270 LEC) ; ya por tratarse de documentos cuya necesidad derivaba de los hechos de la contestación, en concreto para completar una conversación de whatsapp ya aportada en parte. ( art. 265.3 LEC) ,

Por ello estimando en parte su recurso se admite:

- La aportación de Informe de alta hospitalaria al que se refiere el documento 6 de los aportados con la demanda (captura de pantalla de wasap) y que según manifiesta la demandada en el hecho tercero de su contestación no se aprecia correctamente.

- La aportación de partes de baja número 36 a 42.

- La aportación de comunicación del INSS de prórroga de incapacidad temporal.

- La aportación de Acuerdo del INSS de inicio de procedimiento de incapacidad permanente de fecha 4/09/2024

- La aportación de capturas de pantalla de wasap a los que se refiere la demandada en el hecho primero de su contestación (conversación sobre el cuestionario de salud) y referentes al documento dos aportado de contrario.

7. No asiste la razón a la recurrente en relación al resto de la prueba, reiterando los argumentos de la resolución recurrida ( art. 283 LEC) en concreto:

- La posición de los litigantes en relación a la existencia o no de cuestionario de declaración de salud, negado por la demandante y afirmado por la demandada que se refirió incluso a estar firmado; la documentación referida a tal hecho, que se limitó a un cuestionario no rellenado de forma manuscrita y no firmado por la demandante; puesto todo ello en relación con la incumbencia de la carga probatoria sobre tal hecho.

- La prueba documental obrante en autos, entre ella: informes de la Sanidad Pública, con sus conclusiones sobre la falta de relación de la dolencia actual con preexistentes; el informe pericial aportado por la demandante, con las mismas conclusiones; y la posición de la demandada en relación a las pruebas documentales y pericial, cuyas conclusiones no impugnó, pues centró su oposición en la ocultación de antecedentes clínicos previos que influyen en la valoración del riesgo a la contratación de la póliza.

Por ello se desestima el recurso y se deniega: la aportación de informe médico de oncología reiterativo; el interrogatorio de testigos en relación a hechos que no precisan de mayor prueba; y la pericial para intervención de un perito en relación a un informe no cuestionado

7.Dado traslado a la apelada de la prueba admitida por 5 días para que alegara lo que a su derecho conviniera en relación a la misma dejó precluir el trámite.

SEGUNDO. - Deber de declaración del riesgo. Ocultación de antecedentes clínicos relevantes.

1.-Es jurisprudencia reiterada y consolidada la que analiza la cuestión, citando como más recientes las siguientes: STS, Civil sección 1 del 14 de enero de 2025 (ROJ: STS 84/2025); STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 (ROJ: STS 6232/2024); STS, Civil sección 1 del 14 de mayo de 2024 ( ROJ: STS 2479/2024); STS, Civil sección 1 del 14 de noviembre de 2023 (ROJ: STS 4655/2023); STS, Civil sección 1 del 8 de junio de 2023 (ROJ: STS 2574/2023); STS, Civil sección 1 del 27 de abril de 2023 ( ROJ: STS 1895/2023); STS, Civil sección 1 del 27 de marzo de 2023 (ROJ: STS 1246/2023); STS, Civil sección 1 del 1 de marzo de 2021 (ROJ: STS 757/2021). Argumentando la primera de las citadas:

"1.- El art. 8.3 LCS ordena que las pólizas de contrato de seguro contendrán una mención a la «naturaleza del riesgo cubierto, describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente».

Para el cumplimiento de dicha obligación documental, el art. 10 de la misma Ley establece un mecanismo por el que el asegurador deberá presentar al tomador del seguro un cuestionario para que éste declare las circunstancias del riesgo por él conocidas, que puedan influir en su valoración. En concreto, dispone dicho precepto:

«El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

») El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.

») Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación».

2.-Como resume la sentencia de esta sala 621/2018, de 8 de noviembre, la jurisprudencia configura el deber de declaración del riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que, además, recaen las consecuencias que derivan de la omisión del cuestionario o de la presentación de un cuestionario incompleto.

Asimismo, de esta jurisprudencia ( sentencias 726/2016, de 12 de diciembre; 222/2017, de 5 de abril; 542/2017, de 4 de octubre; 323/2018 de 30 de mayo; 53/2019, de 24 de enero, y 235/2021, de 29 de abril), se desprende que, para que exista incumplimiento del deber de declaración del riego por parte del tomador del seguro, deben concurrir los siguientes requisitos: (i) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; (ii) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; (iii) que el riesgo declarado sea distinto del real; (iv) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; (v) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; (vi) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.

3.-En el caso de los seguros de personas, la declaración de salud no tiene que estar sujeta a una forma concreta ( sentencias 157/2016, de 16 de marzo, y 726/2016, de 12 de diciembre; 542/2017, de 4 de octubre). Lo determinante es el contenido material del cuestionario, pues como dice la sentencia 222/2017, de 5 de abril, lo importante es si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) «fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas».

Sobre esa doctrina general, su aplicación concreta ha llevado a la sala a distintas soluciones, justificadas por las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario...

2.-Abundando en las formalidades de la cumplimentación del cuestionario de salud de las sentencias antes citadas se desprende:

- La cumplimentación del cuestionario de salud para la valoración del riesgo es un acto personalísimo del asegurado porque sus datos de salud son privados y gozan de la condición de datos de carácter personal especialmente protegidos, de modo que la inobservancia de este requisito excluye el dolo o la culpa grave del asegurado....

- Que lo determinante para la validez formal del cuestionario no sea quien materialmente marque las respuestas en el documento formulario, bien el propio asegurado, bien el personal de la aseguradora o de la entidad mediadora, sino que no se haya prescindido de las respuestas dadas por el asegurado.

- Que se debe examinar si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que el asegurado pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro. Por lo que el asegurado infringe su deber de declaración del riesgo cuando, pese a la generalidad del cuestionario, existen elementos significativos que el asegurado debería representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo

3.-Y en cuanto a las consecuencias de las omisiones en los términos referidos por el art. 10 de la LC Seguro:

- En cuanto al dolo o culpa grave, como precisó la sentencia 333/2020, de 22 de junio, y desde entonces viene reiterando la jurisprudencia del Tribunal Supremo lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado, sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad" y en segundo lugar la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto ( STS, Civil sección 1 del 08 de junio de 2023 -ROJ: STS 2574/2023-; sentencia 611/2020, con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio)

- En cuanto al requisito del nexo causal entre los antecedentes de salud omitidos y el riesgo cubierto hay que partir de la doctrina jurisprudencial que admite que la relación de causalidad pueda probarse mediante un "juicio de probabilidad cualificada" y no solo en supuestos de absoluta certeza.

4.No comparte esta Sala las conclusiones de la sentencia recurrida. De la documental aportada en autos, única prueba admitida, no podemos tener por acreditado que la demandada sometiera a la demandante a un cuestionario, hecho constantemente negado por la demandante y que la demandada trata de acreditar: i) con conversación de whatsapp en la que quien intervino en la contratación por cuenta de la aseguradora manifiesta que "la firmaste cuando fui por primera vez a tu tienda y te pregunté el estado de salud y rellenamos tus datos"; ii) con una solicitud de seguro integrada por seis hojas sin numerar, con tipografía informática, salvo el rellenado del espacio reservado para la fecha y la firma del tomador en una de las hojas, constando una declaración de salud en una hoja carente de la firma de la tomadora, por lo que no era precisa impugnación de autenticidad de lo que no estaba firmado, sino tan solo, tal y como efectuó la demandante, impugnación de la documental a efectos probatorios. Ninguna otra prueba se ha practicada para acreditar la afirmación de haberse sometido a la demandante a cuestionario de salud, con las consecuencias a ello anudadas.

5.Por ello no podemos estimar que la demandante/tomador del seguro conculcara el art. 10 de la LC Seguro al contratar el seguro y ocultara circunstancias de tal relevancia y naturaleza que, de haber sido conocidas por el asegurador, le hubieran llevado a no haber concluido el contrato o lo habrían concluido en condiciones más gravosas, pues el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la perfección del contrato era diverso al riesgo real que existía en aquel momento. Lo que le impide a la aseguradora ejercitar la facultad rescisoria del contrato del art. 10 de la LCS por no concurrir justificación para ello.

6.A mayor abundamiento, para que la ocultación deba calificarse como esencial recordar, con palabras de la STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 (ROJ: STS 6232/2024) que para que la ocultación por el tomador de las circunstancias relativas al riesgo conlleve la liberación del asegurador, es necesario que sean causa directa del siniestro o, al menos, que guarden una cierta relación causa-efecto.

Y en el presente supuesto lo que consta (EJE Avantius 13, 14 y 16) es que:

- La demandante sufrió el 1/8/2014 un episodio de mastitis aguda mama derecha, con inflamación, tumefacción y fiebre de hasta 39 grados, que precisó de hospitalización y tratamiento intravenoso antibiótico, apreciándose una buena respuesta y siendo dada de alta el 7/8/2014.

- Que tanto los médicos de la Sanidad Pública, como el informe pericial aportado por la parte demandante han acreditado la falta de relación causal entre el episodio de mastitis del año 2014 con la enfermedad oncológica actual que sufre la demandante, que se detectó en el año 2023 y por la además del tratamiento quirúrgico, estaba sometida, durante la tramitación de las actuaciones a tratamiento de quimioterapia.

TERCERO. - Cuantificación.

Reclamó la demandante la cantidad de 8.820,00 € por los días que lleva de baja hasta fecha de demanda, así como la cantidad de 35€/día por cada día que continúe de baja hasta un máximo de 547 días, condenándole a su pago incrementado con los intereses que fija la ley de seguro. Tales importes y cuantías son los que en la póliza (EJE Avantius, acontecimiento 4)

En el acto de la Audiencia Previa se aportó documentación (declarada pertinente por esta Sala) acreditativa de la persistencia de la baja por un periodo que ya había superado esos 547 días, habiendo iniciado el INSS el 4/9/2024 el procedimiento de incapacidad permanente.

Opuso la demandada la aplicabilidad de las normas de incapacidad temporal de la póliza, en concreto el apartado e), que establece lo siguiente: "En el caso de que el asegurado sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o por causas médicas directamente relacionadas con la anterior, sólo procederá la prestación del segundo o sucesivos periodos cuando entre la fecha de baja de uno de ellos y la del periodo anterior haya transcurrido, al menos, el doble de los días cubiertos por el periodo precedente, con un mínimo de 90 días." , sosteniendo que sentido, siendo que entre ambas fechas han transcurrido solamente treinta días, no llegando al mínimo exigible de 90 días únicamente procedería el pago de la indemnización de 280€ correspondiente al periodo de baja entre el 16 y 28 de febrero de 2023.

En primer lugar, estimamos procedente argumentar sobre la distinción jurisprudencial entre causas limitativas y delimitativas del riesgo. Con palabras de la STS, Civil sección 1 del 16 de diciembre de 2024 (ROJ: STS 6232/2024):

1.- En cuanto a la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas, las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta sala, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre; 598/2011, de 20 de julio; y 661/2019, de 12 de diciembre), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.

Se trata, pues, como advertimos en las sentencias 273/2016, de 22 de abril, y 548/2020, de 22 de octubre, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).

2.- Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril; 516/2009, de 15 de julio; 76/2017, de 9 de febrero; y 1479/2023, de 23 de octubre).

La jurisprudencia de esta sala ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, en relación con el alcance típico o usual que corresponde a su objeto, con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora ( sentencias 273/2016, de 22 de abril; 58/2019, de 29 de enero; 609/2019, de 14 de noviembre; 421/2020, de 14 de julio; 1479/2023, de 23 de octubre; y 423/2024, de 1 de abril).

En un proceso de enfermedad como el padecido por la actora en el que tras la intervención quirúrgica se efectuó análisis del material extirpado (anatomía patológica) y estudios inmunohistoquímicos, obtenidos los resultados, tras primera alta médica, se evidenció la necesidad y se practicó nueva intervención para la exéresis de ganglios centinela y tumor no evidenciado en primera intervención. (EJE Avantius, acontecimiento 16).

Desde este punto de vista, si tenemos en cuenta la definición y la funcionalidad del seguro de personas contratado (subsidio por enfermedad y accidente) es contrario a su contenido natural que se excluyan la cobertura de una parte de un único siniestro cuyo tratamiento médico se desarrolla en dos fases, por la propia complejidad de la enfermedad y necesidad de pruebas complementarias para decidir si basta con la primera fase quirúrgica o, como en el presente supuesto, se evidencia la necesidad de una segunda intervención y tratamiento de quimioterapia. Por ello se trata de condición limitativa sorpresiva no aceptada expresamente y oponible.

Procede fijar la cuantía a indemnizar en 19.145 euros (547 días x 35 euros día), más los intereses del art. 20 de la Ley de contrato de seguro.

CUARTO. - Costas.

Procede imponer a la demandada las costas procesales causadas en primera instancia por la íntegra estimación de la demanda ( art. 394.1 LEC) .

No procede imponer a ninguno de los litigantes las costas procesales causadas en esta segunda instancia atendida la redacción del art. 398.2 de la LEC vigente al tiempo de la demanda.

Con devolución del depósito constituido para recurrir.

Vistos los artículos citados, así como los demás de general y pertinente aplicación, y por todo lo que antecede,