PRIMERO. La representación procesal de Dº Gerardo formuló demanda de Juicio Ordinario contra la entidad FIATC MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROS reclamando el pago de 61.9226.-€, más intereses previstos en el artículo 20 LCS.
Sustenta su pretensión en que, encontrándose su representado en fecha 9 de agosto de 2010 sobre las 5.00 h. en el interior de la discoteca "COCO-LOCO"sita en el Paseo Marítimo de Neptuno, nº 78, Gandía, regentada por la entidad "BECOS, S.L."quien tenía concertada póliza para aseguramiento de la responsabilidad civil que pudiera derivarse de su actividad con la entidad FIATC, se originó un altercado entre personas desconocidas en la barra del establecimiento en cuyo discurrir, de forma sorpresiva, el Sr. Gerardo fue arrastrado fuera del local de forma violenta y agredido por Dº Apolonio, portero y empleado del mismo, ocasionándole lesiones. Por los hechos descritos se siguieron diligencias penales, Procedimiento Abreviado 214/2015, Juzgado de lo Penal nº 1 Gandía, que concluyeron por Auto de archivo con reserva de acciones civiles en favor del perjudicado de fecha 15/3/2019, por rebeldía/incomparecencia del acusado. La reclamación económica por las lesiones sufridas por su representado con motivo de los hechos descritos, (baremo año 2013), se ajusta a las conclusiones del informe pericial médico adjunto a la demanda Dr. Sr. Lucas, Doc. 21 de demanda;
.Lesiones.
.120 días impeditivos (58,24 €) = 6.988,80 euros.
.1.043 días no impeditivos (31,34 €) = 32.687,62 euros.
.TOTAL LESIONES. 39.676,42 EUROS
.Secuelas. 9 puntos.
.1 punto se corresponde a Pérdida de incisivo superior - pieza 11-
.1 punto se corresponde a Pérdida de incisivo superior - pieza 21-
.5 puntos se corresponden a Alteración traumática dental de la arcada superior.
.2 puntos se corresponden a Material de osteosíntesis (1 implantes ya colocado).
.Perjuicio estéticose valora un perjuicio estético moderado con 7 puntos
.TOTAL SECUELAS.16 puntos/ 1.101,73 euros el punto de secuela, total de 17.627,68 euros.
.Daño Emergente.
.Intervenciones y cirugías, año 2010., Clínica Oberhoident de Gandía por importe de 3.896 euros. Doc. 22 de demanda.
. Implante de corona llevado, año 2014, Centro de Especialidades Odontológicas Sonría, Madrid por importe de 722,50 euros. Doc. 23 de demanda.
.TOTAL DAÑO EMERGENTE. 4.61850 euros.
La representación procesal de la entidad FIATC MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROSse opuso a la pretensión actora invocando la falta de cobertura de los hechos objeto del proceso, en primer término, por operatividad del artículo 7 según redacción obrante a la hoja nº 4 del doc. 7 de su contestación sobre vigencia temporal del seguro y, en segundo término, por tratarse de hechos sancionados en el Código Penal que quedan fuera del objeto del seguro garantizado por la póliza. Sobre las consecuencias lesivas de los hechos objeto del proceso se remite al contenido del informe médico forense obrante en las actuaciones penales, Doc. dos de la contestación, a cuyas conclusiones se ajustaron los escritos de acusación presentados por el Ministerio Fiscal y por el demandante en aquel proceso penal.
La sentencia de instancia desestima la demanda con imposición de las costas procesales a la parte demandante.
Contra dicha resolución se alza la parte actora invocando los siguientes motivos:
.- "PRIMERO. ERRONEA VALORACIÓN DE LA PRUEBA Y VULNERACION DE LAS REGLAS SOBRE INTERPRETACIÓN DE LOS CONTRATOS, ART. 1.281 CÓDIGO CIVIL ." Siendo el tenor literal de la cláusula contractual que determina la desestimación de la demanda; " Queda cubierta por el seguro la Responsabilidad Civil derivada de daños producidos a terceros durante la vigenciadel seguro y cuyas consecuencias se reclamen dentro del mismo periodoo en el plazo máximo de un año contado a partir de la rescisión de la misma.
Por lo expuesto, los requisitos que recoge esta cláusula para el reconocimiento de la obligación de indemnizar por la aseguradora serían los siguientes:
1. Que los daños se produzcan a un tercero durante la vigencia del seguro
2. Que las consecuencias de esos daños se reclamen dentro de plazo de vigencia, o dentro del año siguiente a la rescisión de la póliza.
En el presente caso, se cumplen los dos requisitos..."
"SEGUNDO. - VULNERACION DE LOS ARTÍCULOS 1 y 76 de la Ley de Contrato de Seguro , 117 Código Penal , y 1.974 Código Civil ." "...la sentencia recurrida vulnera lo establecido en el artículo 1 y 76 Ley de Contrato de Seguro, por cuanto el primero establece la obligación de asumir la responsabilidad civil y el segundo el ejercicio de la acción directa por el perjudicado frente a la aseguradora sin que pueda oponer al perjudicado las excepciones que tenga contra el mismo... han sido vulnerados los artículos 111 y 114 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal por cuanto estos artículos establecen la base de que la reclamación en vía penal paraliza el ejercicio de la acción civil... se denuncia la vulneración del artículo 117 del Código Penal por cuanto el mismo sanciona: Los aseguradores que hubieren asumido el riesgo de las responsabilidades pecuniarias derivadas del uso o explotación de cualquier bien, empresa, industria o actividad, cuando, como consecuencia de un hecho previsto en este Código, se produzca el evento que determine el riesgo asegurado, serán responsables civiles directos hasta el límite de la indemnización legalmente establecida o convencionalmente pactada, sin perjuicio del derecho de repetición contra quien corresponda.
A pesar de que el proceso finalmente se haya dirimido en la vía civil por la declaración de rebeldía del acusado resulta de aplicación lo dispuesto en el artículo 117 C.P . por cuanto la acción que dio lugar a la generación del riesgo cubierto por la póliza del seguro se encuentra recogida en el código penal, sancionando este precepto la consecuencia de la obligación de la aseguradora ante esos supuestos de asumir la responsabilidad civil...."
La parte demandada presentó escrito oponiéndose al recurso de apelacióne interesando la confirmación de la Sentencia dictada en 1ª Instancia.
Quedó planteado en la alzada el conflicto en los términos expuestos.
SEGUNDO.- En resolución del presente recurso hemos de recordar que, como se sostiene por el TS en sentencia de 21 de diciembre de 2023:
"A través del recurso de apelación se pretende que un tribunal superior realice una revisión de lo decidido en primera instancia, a los efectos de determinar si los errores de hecho o de derecho alegados por la parte recurrente, en los concretos términos en que son planteados en el recurso, ameritan la revocación de la resolución apelada para dictar otra procedente en derecho, que corrija la recurrida.
En este sentido, se expresa el art. 456.1 LEC , cuando norma:
"En virtud del recurso de apelación podrá perseguirse, con arreglo a los fundamentos de hecho y de derecho de las pretensiones formuladas ante el tribunal de primera instancia, que se revoque un auto o sentencia y que, en su lugar, se dicte otro u otra favorable al recurrente, mediante nuevo examen de las actuaciones llevadas a cabo ante aquel tribunal y conforme a la prueba que, en los casos previstos en esta Ley, se practique ante el tribunal de apelación".
Insiste, en tales ideas, el apartado XIII de la exposición de motivos de la nueva LEC 1/2000, al expresarse en los términos siguientes:
"La apelación se reafirma como plena revisión jurisdiccional de la resolución apelada y, si ésta es una sentencia recaída en primera instancia, se determina legalmente que la segunda instancia no constituye un nuevo juicio, en que puedan aducirse toda clase de hechos y argumentos o formularse pretensiones nuevas sobre el caso. Se regula, coherentemente, el contenido de la sentencia de apelación, con especial atención a la singular congruencia de esa sentencia".
Por consiguiente, la apelación no constituye un nuevo juicio, que dé oportunidad a las partes litigantes para variar el objeto del proceso, tal y como fue previamente configurado con sujeción al principio dispositivo que rige el proceso civil ( art. 412.1 LEC ); por lo tanto, no es compatible con el planteamiento de nuevas acciones y excepciones, sino que debe ser resuelto mediante un examen de las actuaciones de primera instancia, sin que quepa introducir en apelación cuestiones nuevas, distintas de las debatidas oportunamente en el proceso en el que se dictó la resolución apelada.
En definitiva, la apelación se reconduce a una "revisio prioris instantiae"; es decir, se configura como el control del material fáctico y jurídico de primera instancia, sin otra limitación o condicionante que no sea el derivado de los términos en los que el propio recurso de apelación se ha formulado; y todo ello, con la posibilidad limitada de la alegación de hechos de " nova producta" (hechos de relevancia para la decisión del pleito ocurridos después del comienzo del plazo para dictar sentencia en la primera instancia), o de "nova reperta" (hechos que la parte justifique que ha tenido conocimiento de ellos con posterioridad), ambos supuestos contemplados en el art. 460.2, regla 3.ª, LEC .
Como ha dicho la STS 241/1992, de 10 de marzo , la apelación tiene como finalidad "comprobar la exactitud o inexactitud de los resultados obtenidos en el proceso originario". Las facultades revisoras habrán de versar sobre las mismas pretensiones, las mismas oposiciones, las mismas pruebas y conclusiones; ahora bien, limitando su alcance a los puntos o cuestiones planteados en el recurso. Son, por lo tanto, las partes, a las que la resolución dictada les produzca un gravamen ( art. 448.1 LEC ), las que determinan el objeto de apelación al recurrir todos o algunos de los pronunciamientos de la resolución recurrida, toda vez que entra, en el marco de sus poderes dispositivos de las partes litigantes, consentir aquellos que le sean perjudiciales que, al devenir firmes, no podrán ser objeto de revisión por el tribunal, salvo casos excepcionales como, por ejemplo, los previstos en el art. 227.2 LEC , o, "en aquellos supuestos en que los pronunciamientos deban ser absolutos o indivisibles por su naturaleza y también en aquellos supuestos en los que exista solidaridad procesal por ejercitarse conjuntamente la misma acción frente a varias personas colocadas en idéntica situación procesal" ( sentencias 712/2011, de 4 de octubre 214/2016, de 5 de abril ; 298/2020, de 15 de junio ; 471/2020, de 16 de septiembre , o 640/2022, de 4 de octubre , entre otras muchas).
De esta forma, se expresa el art. 465.5 de la LEC , cuando establece:
"El auto o sentencia que se dicte en apelación deberá pronunciarse exclusivamente sobre los puntos y cuestiones planteados en el recurso y, en su caso, en los escritos de oposición o impugnación a que se refiere el artículo 461. La resolución no podrá perjudicar al apelante, salvo que el perjuicio provenga de estimar la impugnación de la resolución de que se trate, formulada por el inicialmente apelado".
Este precepto es manifestación de la regla latina tantum devolutum quantum apellatum (se transfiere lo que se apela), conforme al cual el tribunal de apelación sólo debe conocer de aquellas cuestiones que le han sido planteadas en el recurso, que no deja de ser una manifestación del requisito de la congruencia en segunda instancia.
Los límites expuestos ostentan además una indiscutible dimensión constitucional, en tanto en cuanto se hallan anudados al derecho fundamental a la tutela judicial efectiva proclamado por el art. 24.1 de la CE , en su vertiente de derecho a no sufrir indefensión, que se proyecta en el régimen de garantías legales correspondientes a los recursos ( SSTS 927/2006, de 26 de septiembre ; 533/2009, de 30 de junio y 306/2020, de 16 de junio ).
Dentro de dichos límites se encuentra también la prohibición de la reforma peyorativa (reformatio in peius), que implica agravar la posición de la parte recurrente, que resulta perjudicada por el propio recurso interpuesto.
A esta regla nos referimos en la sentencia 442/2016, de 12 de mayo , cuya doctrina se reproduce en la posterior 306/2020, de 16 de junio, en los términos siguientes:
"[...] el Tribunal Constitucional ha llamado interdicción de la reforma peyorativa ( SSTC 143/1988 de 12 de julio , 115/1986, de 6 de octubre , entre otras) constituye un principio general del Derecho procesal que forma parte del derecho a la tutela judicial efectiva a través del régimen de garantías legales de los recursos y, en todo caso, de la prohibición constitucional de la indefensión, de suerte -ha dicho el Tribunal Constitucional- que la condición jurídica de un recurrente no puede resultar empeorada a consecuencia exclusivamente de su recurso, dado que no puede discutirse en nuestro Derecho la vigencia de la regla tantum devolutum quantum apellatum ( SSTC 220/1997 , 182/2000 , 250/2004 , entre otras), lo que, en definitiva, es una proyección del principio de congruencia ( SSTC 143/1988, de 12 de julio ; 19/1992, de 14 de febrero ; 15/1987 , etc)".
Resumen de lo expuesto, hasta ahora, la podemos encontrar en la sentencia 622/2019, de 20 de noviembre , en la que afirmábamos que:
"[...] mediante los principios rectores de la apelación, que se recogen expresamente en el art. 465.4 LEC : la prohibición de la reformatio in peius [reforma para peor], que impide al órgano de apelación modificar el fallo apelado en perjuicio del recurrente aunque se estime justo, salvo que sea consecuencia de la estimación del recurso de apelación interpuesto o la impugnación añadida formulada por otra parte litigante, y el principio de que el tribunal de apelación solo debe conocer de aquello que se apela (tantum devolutum quantum apellatum [solo se defiere al tribunal superior aquello que se apela]), como proyección del principio dispositivo que rige el proceso civil (por ejemplo, SSTS de 5 de noviembre de 2010, rec. 898/2006 , 13 de octubre de 2010, rec. 745/2005 , 30 de junio de 2009, rec. 369/2005 , y 26 de septiembre de 2006, rec. 930/2003 )" (sentencia 197/2016, de 30 de marzo )".
TERCERO.- Desde las premisas expuestas, ya definido el debate en la alzada, este Tribunal, en uso de la función revisora que le atribuye la apelación, ha procedido al examen de las actuaciones remitidas y a la valoración y análisis de los diversos argumentos esgrimidos por las partes en sus respectivos escritos en relación con la prueba practicada. Como consecuencia de tal examen revisor, hemos llegado a la conclusión de que procede la revocación de la sentencia apelada sobre la base de los razonamientos y con las consecuencias que seguidamente pasamos a exponer.
No siendo ya hechos controvertidos al aquietarse a los mismos los litigantes y no ser convocados a la alzada los que se describen al Fundamento Jurídico Tercero de los que conforman la resolución apelada del siguiente modo; "...de las circunstancias expuestas queda acreditado el hecho de que el 9 de agosto de 2.010 en la discoteca "Coco-Loco" de Gandía, Apolonio, empleado de la mercantil Becos S.L., que era la titular de la discoteca, intervino con motivo de una riña producida en la citada discoteca, y a raíz de la llamada de una camarera, sacó a Gerardo de la discoteca y le agredió causándole traumatismo a nivel de la boca, más inflamación y hematoma de labio superior, rotura parcial de la porción apical del incisivo central derecho y avulsión incompleta del incisivo central izquierdo con resto radicular. La empresa Becos S.L. tenía suscrita en dicha fecha una póliza de seguro de responsabilidad civil con la aseguradora FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros.", es objeto primero y fundamental de la apelación determinar el alcance e interpretación que deba de ser dado a la cláusula sobre vigencia temporal de la precitada póliza de responsabilidad civilsegún redacción en letra negrita, separada, firmada en su aceptación por el tomador de la póliza y obrante en hoja anexa a las condiciones especiales en la que consta pactado; " " Quedan modificadas las Condiciones Especiales de la presente póliza según se indica en el siguiente anexo: .... Queda modificado el artículo 7 ( Vigencia Temporal del Seguro ) de la siguiente manera: " Queda cubierta por el seguro de responsabilidad civil derivada de daños producidos a terceros durante la vigencia del seguro y cuyas consecuencias se reclamen dentro del mismo periodo o en el plazo máximo de un año contado a partir de la rescisión de la misma".(Folio 132 de lo actuado).
Sobre la validezde este tipo de cláusulas denominadas "claim made"y los efectosque despliegan sobre el perjudicadoconvocamos a la presente lo dicho en Auto TS, Civil sección 1 del 26 de enero de 2022 ( ROJ: ATS 2005/2022 - ECLI:ES:TS:2022:2005A ) Recurso: 4155/2019, Ponente: PEDRO JOSE VELA TORRES; "..., la STS 545/2020 de 20 de octubre ,dispone que:
"En las pólizas de responsabilidad civil es habitual que transcurra un plazo de tiempo más o menos dilatado entre la producción del siniestro asegurado y la reclamación del asegurado o perjudicado. Ante esta realidad del aseguramiento se han venido utilizando distintos criterios en la práctica aseguradora:
i.- El criterio del hecho causante (action commited basis), la póliza cubre los daños asegurados que se causaran durante la vigencia de la póliza, independientemente de cuando se reclamen o manifestaron los daños.
ii.- El criterio de la exteriorización del daño (loss ocurrence basis), el seguro cubrirá aquellos daños manifestados durante la vigencia de la póliza, sin importar el momento temporal en que se produjo el hecho causante o se efectuó la reclamación.
iii.- Y el tercer criterio es el de la reclamación (claim made basis), conforme al cual se cubren los siniestros que se reclamen durante la vigencia de la póliza sin consideración al momento en que se produjo el hecho causante o se hubiese exteriorizado el daño.
Estas últimas cláusulas de limitación temporal de la cobertura no fueron contempladas inicialmente en la LCS, aunque con posterioridad se incorporaron a su articulado, mediante la reforma llevada a efecto por la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados.
Por imperativo legal y según reiterado criterio jurisprudencial las cláusulas claim made se consideran limitativas, hallándose, en la actualidad, expresamente previstas en el art. 73 II de la LCS .En estos casos, no es suficiente la realización del siniestro, sino que además se produzca la reclamación del perjudicado dentro del plazo contractualmente previsto. Admiten dos modalidades distintas; así pueden ser prospectivas o de futuro, a las que se refiere el primer inciso del art. 73 II LCS ;y retroactivas o de pasado, del segundo inciso de tal precepto."
Desde lo expuesto, operativa para solución del conflicto, en tanto válida y acordada por las partes dentro de los límites de la autonomía de su voluntad, la cláusula antes transcrita, debe de procederse, es el núcleo central en torno al que pivota la controversia, a la interpretación de sus concretos términos. A tal fin, conocida la razón y causa de la existencia de cláusulas como la analizada, dar respuesta/proteger a las aseguradoras frente a los daños diferidos, los que se manifiestan tiempo después de producirse el hecho que los originó, se conviene con la parte apelante, en que esta situación no concurre en el caso analizado en el que los daños, lesiones físicas y secuelas permanentes tras sanidad del perjudicado/demandante, se generan en el mismo momento en el que acontece el siniestro, agresión por dependiente de la asegurada, la cuestión se centra entonces en determinar la trascendencia y significación de la exigencia de "reclamar"que la cláusula impone al perjudicado.
Al fin anunciado, en primer término, debe de estarse a la literalidad del contenido de la cláusula, por aplicación de lo dispuesto en el artículo 1281 del Código Civil, y con cita de la expuesto en Sentencia TS, Sala de la Civil, Recurso n.º 1009/2004 , n.º de Resolución 324/2009, Pte. Sr. OCallaghan Muñoz, en la que se dijo; "La interpretación, como medio de comprensión y averiguación del sentido y alcance de un negocio jurídico, debe aunar la subjetiva, intención de todas las partes del negocio, todas ellas, y la objetiva, significado conforme a la generalidad de las personas. Asimismo, debe destacarse el llamado canon de la totalidad, interpretando el conjunto del negocio jurídico y utilizando todos los elementos que contempla la ley, dando preferencia al criterio gramatical. Efectivamente, el punto de partida es la interpretación literal y sólo si hay duda o contraposición de la literalidad con la voluntad real de los contratantes, debe acudirse a la interpretación lógica en busca de la misma. Así lo dispone el artículo 1281del Código civil : si los términos de un contrato son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes se estará al sentido literal de sus cláusulas. Si las palabras parecieren contrarias a la intención evidente de los contratantes, prevalecerá ésta sobre aquéllas.
Todo ello sin descuidar la interpretación sistemática que ordena el artículo 1285 y la finalista que contempla el 1284. En todo caso, no cabe obviar la doctrina jurisprudencial sobre ella, muy abundante y reiterada, especialmente en sentencia de 2 de febrero de 2005 ("... investigación de la verdadera y real voluntad de los contratantes para establecer el alcance y contenido de lo pactado..."), de 30 de noviembre de 2005 y 10 de octubre de 2006 ( "... tres principios esenciales, como son: a) el principio de tomar en cuenta la voluntad común de las partes contratantes; b) el principio de autoresponsabilidad de dichas partes contratantes; y c) el principio de confianza, buena fe en ellas"), 30 de marzo de 2007 ( "... no es procedente aplicar otra norma hermenéutica ni otros argumentos interpretativos que desvirtúen las expresiones claramente reveladoras de la voluntad de quienes contrataron"), 18 de julio de 2007 ( "... lugar jerárquicamente prevalente la contenida en el artículo 1281.1del Código civil )".
A la vista y en aplicación de los criterios expuestos, no se impone a dicha parte perjudicada exigencia adicional y/o agregada alguna al hecho de la reclamación en sí misma, por lo que, dada la naturaleza y finalidad de la cláusula, el siguiente paso en la solución del conflicto trata de fijar la fecha en la que tal acción "de reclamar" tuvo lugar para, finalmente, precisar si la misma se produjo dentro del plazo de vigencia temporal de la póliza, ello, no controvertido ni que los hechos, el siniestro, se produjeron vigente la póliza, 9 de agosto de 2010, ni que la misma fue rescindida el 1 de octubre de 2012.
Sobre esta cuestión, defiende la demandante, que la precitada reclamación se produjo al tiempo en el que el demandante/perjudicado declaró ante el Juzgado encargado de la instrucción de las diligencias penales, nº 1 de Gandía, el 17 de septiembre de 2010al manifestar, tras serle realizado en dicho acto y momento el ofrecimiento de acciones de los artículos 109 y 110 de la LECrim. que; "...reclama cuantas acciones civiles y penales le pudieran corresponder",lo que determinaría vigente y operativa en los efectos interesados y objeto del proceso la póliza de seguro, en tanto que, la demandada, tesis acogida en la Sentencia dictada en 1ª Instancia, sostiene que la fecha a tener en cuenta para desestimar la vigencia de la póliza a efectos de dar cobertura al siniestro litigioso debe de ser la de apertura de Juicio Oral, Procedimiento Abreviado nº 81/12, 13 de febrero de 2014,fecha en la que la aseguradora demandada conoció la realidad del siniestro al ser dirigida frente a ella acusación como responsable civil directa del mismo y que determinó su comparecencia en aquella causa y que, además, es consecuente con la que lo fue de apertura y registro del oportuno expediente informático vinculado a la póliza, 19 de marzo de 2014.
Sobre esta cuestión, la Sala estima que los motivos de recurso que protestan lo decidido en la Instancia cuya resolución se efectúa de forma conjunta dada su evidente conexidad, deben de ser acogidos,ello, en valoración conjunta de la circunstancias descritas, dada la indefinición de la póliza que, en modo alguno, puede perjudicar al tercero perjudicado y por entender más acorde con la lógica de la concreta contratación analizada comprender que el requisito de la reclamación objeto de controversia, en la forma expuesta, se cumplimentó por el perjudicado en tiempo y forma, todo y además, convocando a la presente en apoyo de tal decisión lo manifestado en Sentencia nº 373/2020, TS, Civil sección 1 del 30 de junio de 2020 ( ROJ:STS 2234/2020 - ECLI:ES:TS:2020:2234 )Recurso: 1691/2017, Ponente: PEDRO JOSE VELA TORRES; "...más allá de la calificación de la cláusula como delimitadora del riesgo o limitativa, la sentencia recurrida respeta esencialmente la jurisprudencia de esta sala sobre la validez de las cláusulas de delimitación temporal de cobertura en general, y en particular, de las del tipo o modalidad retrospectiva o de pasado, en la que encaja la cláusula objeto de controversia. Como explica la sentencia de pleno 252/2018, de 26 de abril (aclarada por auto de 17 de diciembre de 2018), cuya doctrina ha sido luego aplicada por las sentencias 170/2019, de 20 de marzo , 185/2019, de 26 de marzo ,y 555/2019, de 22 de octubre ,cada una de las modalidades contempladas en el párrafo segundo del art. 73 LCS es diferente de la otra y tiene sus propios requisitos de validez, por más que ambas sean limitativas de los derechos del asegurado (y no delimitadoras del riesgo, como entiende la sentencia recurrida)....
Sobre esta base, queda por resolver qué debe considerarse reclamación a los efectos de dicha delimitación temporal de cobertura incluida en la póliza litigiosa (que es la cuestión a la que se refiere el motivo segundo).
La sentencia recurrida ha interpretado la póliza en el sentido de considerar que el escrito que envió el director del hospital a la Conselleria no tenía valor de tal reclamación. Y esta interpretación contractual de la Audiencia no puede ser revisada por la sala.
En primer lugar, porque ninguno de los preceptos que se invocan como infringidos es idóneo para fundar tal pretensión revisora, ya que se cita el art. 1281 sin distinción de párrafos, cuya vulneración no es posible de forma simultánea en la medida que cada uno contiene reglas de interpretación diferentes (entre otras, sentencias 763/2014, de 12 de enero de 2015 , y 385/2013, de 18 de junio , ambas citadas por la 615/2016, de 10 de octubre )y una serie de normas administrativas que nada aclaran sobre lo que quisieron las partes que se tuviera por reclamación a los efectos de la cláusula claim made pactada.
En segundo lugar, y como argumento fundamental, porque constituye jurisprudencia constante de esta sala (sentencias 390/2019, de 3 de julio ,y 127/2017, de 24 de febrero , con cita de las sentencias 615/2016 , 71/2016, de 17 de febrero ,y 563/2013, de 12 de septiembre ) que corresponde al tribunal de instancia la función de interpretar los contratos y sus cláusulas, hasta el extremo de que pueda optar entre varias interpretaciones defendibles, pues el objeto de discusión no se refiere a lo oportuno o conveniente, sino la ilegalidad, arbitrariedad o contradicción del raciocinio lógico, prevaleciendo el criterio del tribunal de instancia aunque la interpretación contenida en la sentencia no sea la única posible, o pudiera caber alguna duda razonable acerca de su acierto o sobre su absoluta exactitud, estando por ello restringida su revisión en casación a los casos en que se acredite debidamente que la realizada por la audiencia provincial resulta ilógica, arbitraria o contraria a las reglas de interpretación contenidas en el Código Civil. "
Nada de esto ocurre en este caso. A la luz de la falta de definición en la póliza de lo que debía considerarse reclamación, no resulta ilógica ni ilegal la conclusión a la que llegó la sentencia recurrida..."
Por todo, cubierto por la demandada el siniestro litigioso por efectuada la reclamación por el perjudicado dentro del periodo de vigencia de la póliza, además de por estar inmerso el siniestro en el ámbito de cobertura de la póliza que lo es la responsabilidad civil de su asegurada, Doc. 6 de la contestación, hoja 7, resta por determinar el alcance de dicha cobertura.
A tal fin, se cuenta en el proceso con tres pruebas periciales médicas, 1).- la adjunta a la demanda como Doc. 21, elaborada por el Dr. Sr. Lucas, 2).- Informe médico Forense de sanidad, Doc. 20 de demanda a cuyas conclusiones se aquietaron los escritos de acusación presentados por el Ministerio Fiscal y por la acusación ejercida por el hoy demandante en el procedimiento Abreviado nº 81/2013, Juzgado de Instrucción nº 1 Gandía, Docs. 3 y 4 de la contestación, y el informe pericial judicial elaborado por el médico Dº Segismundo y el emitido en su ampliación.
Y, dada la naturaleza científico-técnica de la controversia, para su decisión, respecto de la prueba pericial,el artículo 348 nos indica que: <>.En el estudio de esta prueba, la Sentencia del Tribunal Supremo de 15 de diciembre de 2015, Roj: STS 5619/2015 - ECLI:ES:TS:2015:5619, Nº de Recurso: 2006/2013 Nº de Resolución: 702/2013, Ponente: EDUARDO BAENA RUIZ, nos dijo:
< artículo 632 de la LEC anterior establecía que los jueces y tribunales valorasen la prueba pericial según las reglas de la sana crítica, sin estar obligados a someterse al dictamen de peritos, y la nueva LEC, en su artículo 348 de un modo incluso más escueto, se limita a prescribir que el Tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica, no cambiando, por tanto, los criterios de valoración respecto a la LEC anterior.
Aplicando estas reglas, el Tribunal, al valorar la prueba por medio de dictamen de peritos, deberá ponderar, entre otras cosas, las siguientes cuestiones:
l°.-Los razonamientos que contengan los dictámenes y los que se hayan vertido en el acto del juicio o vista en el interrogatorio de los peritos, pudiendo no aceptar el resultado de un dictamen o aceptarlo, o incluso aceptar el resultado de un dictamen por estar mejor fundamentado que otro: STS 10 de febrero de 1.994 (/848).
2°.-Deberá también tener en cuenta el tribunal las conclusiones conformes y mayoritarias que resulten tanto de los dictámenes emitidos por peritos designados por las partes como de los dictámenes emitidos por peritos designados por el Tribunal, motivando su decisión cuando no esté de acuerdo con las conclusiones mayoritarias de los dictámenes: STS 4 de diciembre de 1.989 (/8793).
3°.-Otro factor a ponderar por el Tribunal deberá ser el examen de las operaciones periciales que se hayan llevado a cabo por los peritos que hayan intervenido en el proceso, los medios o instrumentos empleados y los datos en los que se sustenten sus dictámenes: STS 28 de enero de 1.995 (/179).
4°-También deberá ponderar el tribunal, al valorar los dictámenes, la competencia profesional de los peritos que los hayan emitido así como todas las circunstancias que hagan presumir su objetividad, lo que le puede llevar en el sistema de la nueva LEC a que dé más crédito a los dictámenes de los peritos designados por el tribunal que a los aportados por las partes: STS 31 de marzo de 1.997 (/2542)...>>
Atendiendo a los postulados, expuestos y dado que esta cuestión, negada la cobertura del siniestro, no fue resuelta en 1ª Instancia, la Sala estima, valorando los razonamientos de las pericias, sus conclusiones, la competencia profesional de sus emisores, así como, el mayor crédito que pueda ofrecer, en paridad de circunstancias, por su mayor objetividad, la pericial judicial, deberá de estarse para fijar la indemnización a percibir por el demandante a los resultados de esa concreta prueba, todo, sin que se admita posible para valorar las pruebas analizadas convocar la doctrina de los actos propios, por cuanto que, ajustar los pedimentos de unos escritos de acusación presentados en causa penal a las conclusiones del médico forense, no concretó de forma definitiva, fracasado el resultado de aquel procedimiento penal, lo que quiso el perjudicado ni generó en la demandada un expectativa definitiva de cargar, a favor del demandante, con una concreta y cuantificada obligación indemnizatoria, de hecho, nada hizo para su satisfacción.
Por todo, y con motivo de los hechos analizados, reconocemos al actor las siguientes lesiones y secuelas y las pertinentes indemnizaciones en aplicación del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor en relación con el baremo correspondiente al año 2013, según Resolución de 21 de enero de 2013, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones:
.LESIONES TEMPORALES.
.180 días. Incapacidad temporal impeditiva. (5824 euros).
.90 días. Incapacidad temporal no impeditiva. (3131 euros).
.SECUELAS.
. Pérdida completa traumática de un incisivo.
-Fractura de ángulo incisal mesial del incisivo superior derecho y pruebas de vitalidad negativas del incisivo superior derecho. 1 punto.
-Ausencia de incisivo central superior izquierdo 1 punto.
.PERJUICIO ESTÉTICO.
.Perjuicio estético ligero, discreta diastema a nivel incisivos superiores y cambo de coloración. Asocia alteración estética a nivel de la encía debido a la pérdida vestibular con implante en una posición muy apical. 5 puntos.
.Total indemnización lesiones.13.30110 euros.
.Total indemnización secuelas.7 puntos, a razón de 89295 euros/punto. 6.25065 euros.
.DAÑO EMERGENTE.
-Intervenciones, clínica Oberhoident, Gandía. Año 2010. 3.896 euros. Doc. 22 demanda.
-Implante corona, Centro de Especialidades Odontológicas Sonría, Madrid. Año 2014. 72250 euros. Doc. 23 demanda.
.TOTAL INDEMNIZACIÓN. 24.17025 EUROS.
Respecto de los intereses de dicha cantidad, según se establece en el artículo 1.101 del Código Civil, a cuyo tenor quedan sujetos a la indemnización por daños y perjuicios causados los que en el incumplimiento de sus obligaciones incurrieren en morosidad, y dicha indemnización, al tratarse del pago de una cantidad de dinero, se traduce, a tenor de lo dispuesto en el artículo 1.108 del citado Código, en el pago del interés pactado y a falta de este en el legal, que según el artículo 1.109 se devengaran desde que son reclamados judicialmente. Igualmente, la parte demandada está obligada al pago del interés legal del dinero incrementado en dos puntos de la cantidad reclamada, desde la fecha de la presente resolución hasta su completa ejecución, según preceptúa el artículo 576 de la L.E.C.
Y, en relación a los intereses de demora regulados en el artículo 20 LCS ,el Tribunal Supremo viene conceptuando la indemnización por tales intereses exigible a las compañías aseguradoras como de carácter netamente sancionador, determinando que se trata de unos intereses punitivos, correctivos, de castigo, en base a varios y compatibles argumentos jurisprudenciales: «la indemnización establecida en el art. 20 de la LCS tiene desde su génesis un marcado carácter sancionador y una finalidad claramente preventiva, en la medida en que sirve de acicate y estímulo para el cumplimiento de la obligación principal que pesa sobre e l asegurador, cuál es la del oportuno pago de la correspondiente indemnización capaz de proporcionar la restitución íntegra del derecho o interés legítimo del perjudicado ( STS, Sala 1ª, de 14-03-2018 ); "el propósito del artículo 20 LCS es sancionar la falta de pago de la indemnización o de ofrecimiento de una indemnización adecuada" ( STS, Sala 1ª, de 7-02-2018 ); "impedir que se utilice el proceso como instrumento para dificultar o retrasar el cumplimiento de la obligación de pago al perjudicado" ( STS, Sala 1ª, 19-12-2017 ).
Desde lo expuesto, la doctrina jurisprudencial sobre el art. 20. 8º de la L.C.S se proyecta sobre las siguientes consideraciones:
1º.- No basta la mera incertidumbre acerca de la cantidad a pagar por la aseguradora, sino que, en términos generales, es preciso valorar, fundamentalmente, si la resistencia de ésta a abonar lo que, al menos con seguridad, le correspondía, está o no justificada, o el retraso en el pago le es o no imputable, pues no escapa a nadie que la interpretación de la norma no puede omitir la finalidad del interés fijado en el artículo 20 de la LCS , ( STS 16-7-08).
2º.- La finalidad perseguida por la norma, parece dictada para atajar el problema práctico de utilizar el proceso como maniobra dilatoria para retrasar o dificultar el cumplimiento de pago de la indemnización (Sts. TS. 16-3-04, 2-3-06, 21-12-07 y 16-7-08).
3º.- Se propugna el examen particularizado de cada caso, dejando sentado, sin embargo, como regla general, que carece de justificación una mera oposición al pago y la práctica de maniobras dilatorias por parte de la aseguradora (Sts. TS. 21-12-07, 16-7-08......).
4º.- La mera existencia del proceso, o el hecho de acudir a él, no constituye por sí misma causa justificada del retraso ni, en consecuencia, un obstáculo para imponer a la aseguradora los intereses sancionatorios, siempre que no se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional (Sts. TS. 12-3-01, 7-10-03, 14-3-06, 8-11-07....).
5º.- La iliquidez de la deuda no es causa justificadora, pues el derecho a la indemnización nace con el siniestro, y la sentencia que finalmente fija su importe tiene naturaleza meramente declarativa, no constitutiva del derecho..." ( S.T.S. de 10 de octubre de 2008 ) y
6º.- Solo pueden estimarse causas justificadoras incluidas en el art. 20.8 de L.C.S ., entre otras la polémica o la discusión acerca de la existencia del siniestro o sobre sus causas (Sts. TS. 7-5-99, 12-3-01, 9-3-06, 9-6-05, 22-6-07...), sobre la cobertura del evento por la póliza de seguro (Sts. TS. 11-3-02, 11-3-02, 22-10-04...), o cuando se trata de la reclamación de una indemnización notablemente exagerada (Sts. TS. 27-9-96, 14-11-02, 21-12-07, 9-12-08...).
La Sala, en aplicación al presente supuesto de las premisas expuestas, estima procedente la aplicación de los intereses analizados respecto de la indemnización por daños personales, lesiones y secuelas, y daño emergente reconocida al demandante.
CUARTO.- En materia de las costas de la alzada,de acuerdo con lo establecido en el artículo 398 de la de la Ley de Enjuiciamiento Civil, al estimarse el presente recurso, no efectuamos condena a su pago a ninguno de los litigantes.
Y, de conformidad con lo previsto en el artículo 394 del citado texto legal, la estimación parcial de la demanda comporta no efectuar expresa imposición a ninguno de los litigantes de las costas procesales causadas en la 1º Instancia.
QUINTO.-Recursos. El art. 477 de la LEC, según la redacción establecida por el art. 225.7 del Real Decreto-ley 5/2023, de 28 de junio, que entró en vigor el 29 de julio de 2023, dispone:
<<1. Serán recurribles en casación las sentencias que pongan fin a la segunda instancia dictadas por las Audiencias Provinciales cuando, conforme a la ley, deban actuar como órgano colegiado y los autos y sentencias dictados en apelación en procesos sobre reconocimiento y ejecución de sentencias extranjeras en materia civil y mercantil al amparo de los tratados y convenios internacionales, así como de Reglamentos de la Unión Europea u otras normas internacionales, cuando la facultad de recurrir se reconozca en el correspondiente instrumento.
2. El recurso de casación habrá de fundarse en infracción de norma procesal o sustantiva, siempre que concurra interés casacional. No obstante, podrá interponerse en todo caso recurso de casación contra sentencias dictadas para la tutela judicial civil de derechos fundamentales susceptibles de recurso de amparo, aun cuando no concurra interés casacional.
3. Se considerará que un recurso presenta interés casacional cuando la resolución recurrida se oponga a doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo o resuelva puntos y cuestiones sobre los que exista jurisprudencia contradictoria de las Audiencias Provinciales o aplique normas sobre las que no existiese doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo.
Cuando se trate de recursos de casación de los que deba conocer un Tribunal Superior de Justicia, se entenderá que existe interés casacional cuando la sentencia recurrida se oponga a doctrina jurisprudencial, o no exista doctrina del Tribunal Superior de Justicia sobre normas de Derecho especial de la Comunidad Autónoma correspondiente, o resuelva puntos y cuestiones sobre los que exista jurisprudencia contradictoria de las Audiencias Provinciales.
4. La Sala Primera o, en su caso, las Salas de lo Civil y de lo Penal de los Tribunales Superiores de Justicia, podrán apreciar que existe interés casacional notorio cuando la resolución impugnada se haya dictado en un proceso en el que la cuestión litigiosa sea de interés general para la interpretación uniforme de la ley estatal o autonómica. Se entenderá que existe interés general cuando la cuestión afecte potencial o efectivamente a un gran número de situaciones, bien en sí misma o por trascender del caso objeto del proceso.
5. La valoración de la prueba y la fijación de hechos no podrán ser objeto de recurso de casación, salvo error de hecho, patente e inmediatamente verificable a partir de las propias actuaciones.
6. Cuando el recurso se funde en infracción de normas procesales será imprescindible acreditar que, de haber sido posible, previamente al recurso de casación la infracción se ha denunciado en la instancia y que, de haberse producido en la primera, la denuncia se ha reproducido en la segunda instancia. Si la infracción procesal hubiere producido falta o defecto subsanable, deberá haberse pedido la subsanación en la instancia o instancias oportunas.>>
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación,
