Sentencia Civil 383/2024 Audiencia Provincial Civil-penal de A Coruña nº 6, Rec. 382/2023 de 19 de diciembre del 2024

Se aceptan los de la sentencia apelada,

PRIMERO.- Objeto del proceso y motivos de impugnación.

1.El proceso del que ahora se conoce en apelación tiene por objeto la reclamación de la indemnización de un seguro de accidentes que cubría el fallecimiento por accidente del asegurado con un importe de 60.101,61 euros, revalorizable en un 5% anual desde la fecha de entrada en vigor. El contrato estaba en vigor desde el 1 de diciembre de 2013.

2.La sentencia apelada estimó íntegramente la demanda. Consideró probado que la pregunta contenida en el cuestionario de salud era ambigua, genérica, indeterminada e imprecisa, que el asegurado no infringió su deber de declaración del riesgo por no tener relevancia decisiva los datos no mencionados y no existir relación causal entre los datos omitidos y la causa del fallecimiento, razón por la que descartó la exoneración de responsabilidad de la aseguradora demandada con base en el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro (en adelante LCS) . La sentencia apelada afirma que la causa de la muerte del asegurado fue una situación de estrés y esfuerzo físico a la que se vio sometido durante un incendio y una cardiopatía isquémica en su corazón que no había sido diagnosticada. Concluye que la muerte tuvo lugar como consecuencia de un accidente en los términos del artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro por lo que la aseguradora es condenada a pagar la indemnización en los términos solicitados.

La sentencia apelada, además de una completa exposición de la doctrina jurisprudencial, contiene una exhaustiva y rigurosa valoración de la prueba practicada. Lo que nos exime de reiterarla.

3.La aseguradora impugna la sentencia por los siguientes motivos: a) Suficiencia y validez del cuestionario de salud; b) Relevancia de las patologías previas del asegurado y de su situaciones de baja e invalidez permanente para la valoración del riesgo; c) Irrelevancia de la relación de causalidad entre las enfermedades ocultadas y las que determinaron el fallecimiento; d) Ausencia de los requisitos del accidente que exige el artículo 100 de La Ley de Contrato de Seguro (LCS); e) Causa de la muerte endógena y no externa; f) Improcedencia de la imposición de los intereses del artículo 20 de la LCS; g) Improcedencia de la imposición de las costas.

SEGUNDO.- El cuestionario de salud.

1.El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro dispone que "El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que este le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo". Para añadir, in fine,que "Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación".

2.De la doctrina del TS sobre el art. 10 LCS (de la que son ejemplos las sentencias 157/2023, de 3 de febrero, 839/2021, de 2 de diciembre, y 785/2021, de 15 de noviembre, ambas con cita de la 235/2021, de 29 de abril, 621/2018, de 8 de noviembre, 562/2018, de 10 de octubre, 563/2018, de 10 de octubre, 528/2018, de 26 de septiembre, 426/2018, de 4 de julio, 323/2018 de 30 de mayo, 273/2018, de 10 de mayo, 542/2017, de 4 de octubre, 222/2017, de 5 de abril, 726/2016, de 12 de diciembre, 157/2016, de 16 de marzo, y 72/2016, de 17 de febrero) resulta que "el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro".

3.El cuestionario de salud incluido en el boletín de adhesión al contrato de seguro solo recogía una pregunta: "¿ha padecido o padece alguna enfermedad grave, o está afectado por alguna lesión o enfermedad crónica o minusvalía física o psíquica?.

Es un cuestionario genérico y ambiguo, claramente insuficiente, que no permite al asegurado vincular sus antecedentes de salud con una posible causa del siniestro, máxime si se tiene en cuenta que el riesgo que se asegura es la lesión o muerte ocurrida por accidente, no por otras causas.

El posible incumplimiento del deber de declaración del riesgo en la respuesta a ese cuestionario seria atribuible en buena parte a la aseguradora que presentó un cuestionario de esas características. La pregunta formulada al asegurado no le permitía ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.

TERCERO.- Las patologías previas del asegurado y la valoración del riesgo

1.Al examinar cual es el valor material de un cuestionario o declaración de salud conformado por preguntas excesivamente genéricas, la STS de 3 de febrero de 2023 nos recuerda que jurisprudencia de esa sala viene declarando, en síntesis, que "el asegurado infringe su deber de declaración del riesgo cuando, pese a la generalidad del cuestionario, existen elementos significativos que el asegurado debería representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo" (la citada sentencia 235/2021 ). Este fue el caso, p.ej., de las sentencias 108/2021, de 1 de marzo , 661/2020, de 10 de diciembre , y 647/2020, de 30 de noviembre , con cita de las sentencias 390/2020, de 1 de julio , 572/2019, de 4 de noviembre , 37/2019, de 21 de enero , 621/2018, de 8 de noviembre , 563/2018, de 10 de octubre , 273/2018, de 10 de mayo , 542/2017, de 4 de octubre , 726/2016, de 12 de diciembre , y 72/2016, de 17 de febrero , todas las cuales apreciaron dolo, o cuando menos culpa grave ( sentencia 542/2017 ) al responder a preguntas no rigurosamente precisas o específicas, por concurrir elementos objetivos sobre el estado de salud del asegurado que este tenía que representarse necesariamente como influyentes para valorar el riesgo".

2.La sentencia apelada expone de forma pormenorizada en su fundamento de derecho tercero cuales eran las patologías que había padecido el asegurado antes de suscribir el boletín individual a la póliza colectiva de seguro personal de accidente. Estaba diagnosticado y a tratamiento por depresión crónica, diabetes de tipo II a tratamiento, por un glaucoma bilateral a revisión, el 7 de junio de 2013 sufrió un ictus isquémico, el 17 de junio de 2013 se le diagnosticó un aneurisma del septo interarticular y en revisión cardiológica de 23 de julio de 2013 se diagnosticó una posible fibrilación auricular. El ictus cursó sin secuelas y en el informe de alta, tras descubrirle el aneurisma del septo interarticular, fue dado de alta sin más indicaciones que simples recomendaciones terapéuticas de carácter dietético y control de factores de riesgo. En la revisión de cardiología que tuvo lugar el 23 de septiembre se acordó seguir con tratamiento "ante la sospecha de que presente crisis fibrilación auricular aproxística".

La sentencia apelada también examina las previas bajas del asegurado y el expediente de incapacidad laboral tramitado a su instancia. Tanto las bajas como la incapacidad tramitada por la duración de las bajas por incapacidad temporal tuvieron como causa la depresión recurrente.

3.El cuadro médico reseñado, conocido por el asegurado, no permite afirmar que el asegurado infringió su deber de declaración del riesgo actuando con dolo o culpa grave.

Enfermedades como una diabetes a tratamiento, sin que consten complicaciones, un ictus superado sin secuelas y un aneurisma del septo sin indicaciones de gravedad, patologías por las que se le dio el alta con recomendaciones dietéticas y genéricas de control de riesgos no tenían porque representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo. Lo mismo ocurre con las sospechas, no objetivadas de que pudiera presentar crisis de fibrilación articular, para la que se le dio tratamiento. Como dice la sentencia apelada el asegurado no tenía por qué concebir esa situación como una enfermedad "grave" que pusiese en riesgo su vida o determinase una reducción relevante de sus expectativas vitales.

Lo mismo cabe decir de la otra enfermedad que padecía, una depresión recurrente, que fue la tenida en cuenta para instar y declarar la incapacidad permanente absoluta. No cabe afirmar que esa afectación de su salud mental, cuya importancia es comúnmente minusvalorada por el paciente y la sociedad, le hiciese consciente de la "gravedad" a los efectos de suscribir un contrato de seguro.

4.A lo dicho hay que añadir algo que nos parece de la mayor importancia. Lo contratado era un seguro de accidentes, no un seguro de vida o enfermedad. La jurisprudencia citada sobre el deber de comunicación por parte del asegurado se refiere al contrato de seguro de vida.

El carácter sui generis del seguro de vida, un puro seguro de suma ligado a la duración de la vida humana, se traduce en ciertas especialidades que entre otros aspectos afectan al contenido de la declaración precontractual del tomador. El estado general de salud y el padecimiento de ciertas patologías son relevantes en cuanto puede influir en la duración de la vida. Es algo de lo que cualquier tomador puede ser consciente. De ahí que el artículo 89 de la LCS haga mención expresa al regular el seguro de vida al caso de reticencia e inexactitud en las declaraciones del tomador.

No ocurre lo mismo en el seguro de accidentes, mediante el que se cubre "la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte" ( artículo 100 de la LCS) . El riesgo, la probabilidad de producción del siniestro, es muy distinto. La valoración del riesgo debe tener en cuenta otros factores diferentes de aquellos que influyen con carácter general en las expectativas de duración de la vida. El estado de salud es una circunstancia que puede influir en la valoración del riesgo en la medida en que incremente la probabilidad de sufrir un accidente o de agravar sus consecuencias.

Las circunstancias de salud que antes hemos descrito no tenían por qué representarse necesariamente por el tomador como influyentes para valorar el riesgo de sufrir una lesión corporal como consecuencia de un accidente. El asegurado no infringió su deber de declaración del riesgo actuando con dolo o culpa grave y la aseguradora debe pechar con las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, en el que no se identificaban cuales podían ser las concretas circunstancias que podían confluir en la valoración del riesgo propio de un seguro de accidentes.

CUARTO.- La relación de causalidad entre las enfermedades ocultadas y las que determinaron el fallecimiento

1.La sentencia apelada indica que "a fin de valorar la concurrencia o no de dolo o culpa grave y la posibilidad de la aseguradora de exonerarse del pago ex 10 de la LCS es de tener además en cuenta también la necesaria relación causal entre el dato omitido u ocultado y el que hubiera motivado el siniestro, en este caso el fallecimiento del Sr. Plácido, y ello porque para que pueda la aseguradora exonerarse del pago del capital garantizado además de dolo o culpa grave ha de concurrir relación causal entre el dato omitido u ocultado y la causa del fallecimiento".

La parte recurrente sostiene que ese aserto es contrario a derecho y que según la jurisprudencia la relación casual que se exige es la que se da entre omisión de datos y riego o valoración del riesgo, de modo que racionalmente se pueda presumir que la aseguradora no hubiera celebrado el contrato de haber conocido los datos no comunicados.

2.La STS de 23 de junio de 2020 recuerda que "Según resulta de las SSTS 726/2016, de 12 de diciembre ; 222/2017, de 5 de abril ; 542/2017, de 4 de octubre ; y 323/2018 de 30 de mayo , 53/2019, de 24 de enero ), el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 de la LCS se considera infringido cuando concurran los requisitos siguientes:. . .6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto".

También es cierto que el Tribunal Supremo ha manifestado en reiteradas ocasiones que la LCS sanciona la omisión voluntaria de una enfermedad que se padece o ha padecido, en cuanto el conocimiento de la misma pueda trascender a las condiciones contractuales o a la propia celebración del contrato por lo que resulta irrelevante que la misma sea o no la causa del siniestro si la enfermedad omitida es relevante y ha incidido en el riesgo. En éste sentido la STS de 23 de junio de 2020 que citamos anteriormente.

3.En el caso que ahora se somete a nuestra consideración la cuestión de la relación de causalidad que se plantea en el recurso no tiene relevancia.

Los datos de salud conocidos por el asegurado no tienen relación con el accidente. Como veremos este fue consecuencia de otros factores, de una patología no diagnosticada y de una situación de estrés y esfuerzo físico.

Tampoco cabe concluir que la omisión de los datos de salud por parte del asegurado le fuese imputable y tuviese relación de causalidad con la valoración del riesgo. Ya hemos dicho que la aseguradora presentó un cuestionario genérico e indeterminado, con una sola pregunta, y el asegurado no tenía por qué conocer que esos datos, por los que no fue preguntado de manera concreta, eran relevantes para la valoración del riesgo a la hora de contratar un seguro de accidentes. La indeterminación del cuestionario impide saber que datos de salud serian relevantes para valorar el riesgo en un seguro de esta naturaleza.

QUINTO.- Concurrencia de los requisitos del accidente que exige el artículo 100 de La Ley de Contrato de Seguro

1.El artículo 100 de la LCS, como ya dijimos, indica que "se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte".

La aseguradora apelante alega que el fuego fue provocado por el asegurado. Su origen fue la quema de rastrojos por parte del asegurado sin adoptar las medidas de seguridad previstas en la normativa vigente y utilizando medios que generan riesgos adicionales como una bombona de butano y un lanzallamas.

3.La STS de 15 de julio de 2020 indica que el accidente debe ser un evento involuntario: "Es necesario que el accidente sea ajeno a la intención del asegurado; es decir, que no haya sido buscado de propósito; o, dicho de otra manera, que se produzca independientemente de la voluntad del asegurado.

En este sentido, el art. 102 de la LCS señala que "si el asegurado provoca intencionadamente el accidente, el asegurador se libera del cumplimiento de su obligación". Igualmente, en el supuesto de que el beneficiario "cause dolosamente el siniestro quedará nula la designación hecha a su favor", caso en el cual "la indemnización corresponderá al tomador o, en su caso, a la de los herederos de éste". En definitiva, quien se lesiona voluntariamente no sufre un accidente".

La STS núm. 639/2006, de 9 de junio, citada en la anterior, se refiere al requisito de la intencionalidad de la siguiente forma: "Puede interpretarse la intencionalidad como un término equivalente a culpabilidad, al menos en el sentido de entender que la acción realizada por el sujeto ha de haber sido querida por él, siendo, por consiguiente, fruto de su voluntad".

Sólo son susceptibles de ser consideradas como intencionales las situaciones en las que el asegurado provoca consciente y voluntariamente el siniestro o, cuando menos, se lo representa como altamente probable y lo acepta para el caso de que se produzca ( SSTS de 9 de junio de 2006 y 1029/2008, de 22 de diciembre).

4. En el caso que nos ocupa el accidente fue ajeno a la voluntad del asegurador. Lo único acreditado es que quería quemar uno rastrojos y lo hizo sin adoptar las medidas de seguridad adecuadas. Nada permite inferir, ni la apelante lo alega, que su intención fuese provocar un incendio o que se represente ese incendio como altamente probable y lo aceptase. El accidente no deja de tener esa consideración a los efectos del contrato de seguro por el hecho de que el asegurado hubiese contribuido a su producción con un comportamiento negligente. La lesión fue ajena a la intencionalidad del asegurado.

SEXTO.- La causa de la muerte

1. La sentencia apelada, con apoyo en el informe médico forense, en las demás pruebas periciales y en las explicaciones de sus autores en el juicio, concluyo que la muerte del asegurado se produjo por dos factores concurrentes, la cardiopatía isquémica crónica no diagnosticada que padecía y la situación de estrés, angustia y esfuerzo físico generados por estar inmerso en un incendio forestal que intentaba apagar. La situación de estrés y esfuerzo físico fue el detonante principal del episodio cardiovascular que le provocó la muerte, puesto que si no hubiera estado en esa situación el episodio no se hubiera desencadenado. La incidencia de una causa exógena, el incendio, en la producción de la muerte, fue fundamental.

2.La STS de 15 de julio de 2020, ya citada, indica que la lesión ha de ser consecuencia de un evento externo: "La exterioridad se predica en este caso del cuerpo de la víctima, es decir que la lesión corporal no responda a un proceso patológico interno o endógeno. Es preciso que se desencadene por la acción de fuerzas o causas exteriores al sujeto que sufre el accidente. El carácter externo se refiere a la causa, no a los efectos, que pueden ser trastornos o daños corporales internos".

La sentencia 613/2000, de 20 de junio, hace hincapié en este requisito, al exigir que se trate de una causa "proveniente del mundo exterior materialmente perceptible y no a consecuencia de una patología interna o enfermedad del organismo humano que actúa como síndrome subyacente".

La jurisprudencia es constante cuando exige que la lesión ha de tener su origen en una causa diversa a un padecimiento orgánico, de manera tal que no sea desencadenada, de forma exclusiva, o, fundamentalmente, por una enfermedad ( SSTS de 13 de febrero de 1968, 29 de junio de 1968, 23 de febrero de 1978, 7 de junio de 2006, 10 de diciembre de 2007y 118/2008, de 21 de mayo).

Lo que excluye esta jurisprudencia es que la lesión corporal asegurada sea desencadenada "de forma exclusiva, o, fundamentalmente" por una enfermedad. No excluye que a la lesión haya podido contribuir como concausa de carácter secundario una determinada patología previa (por ejemplo, la rotura de huesos por una caída fortuita de una persona que sufra osteoporosis). Dicho, en otros términos: la existencia de dicha patología previa no constituye causa de exoneración de la obligación resarcitoria del asegurador (vid. sentencia de esta Sala núm. 1067/2003, de 11 de noviembre, en un caso de infarto de miocardio causado por causa externa en una persona que padecía hipertensión arterial)".

3.La situación de estrés y esfuerzo físico derivada del incendio y las acciones dirigidas a sofocarlo es el evento externo fue causa fundamental del fallecimiento, que sin esa situación no habría ocurrido. La cardiopatía isquémica subyacente no hubiera causado la muerte de no concurrir ese evento externo. La existencia del evento externo justifica la consideración de accidente. Esta conclusión se acomoda a una interpretación del artículo 100.1 de la Ley de Contrato de Seguro similar a la seguida por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en relación con los accidentes de trabajo. Nos hallaríamos ante un accidente en los episodios cardiacos o vasculares cuando, además de manifestarse súbitamente, concurran con una causa externa, como puede ser, por ejemplo, una fuerte excitación nerviosa debida a una discusión violenta, el hacer un esfuerzo violento o tener una impresión fuerte, entre otros ( SSTS, Sala Cuarta, de 12 de diciembre de 1983, 9 de octubre de 1984, 19 de noviembre de 1985, 25 de marzo de 1986, 2 de febrero de 1987, 4 de marzo de 1988, 20 de marzo de 1990, 27 de junio de 1990, 14 de junio de 1994).

SÉPTIMO.- Los intereses del artículo 20 de la LCS

1.La tramitación de un proceso y el dictado de una sentencia en la que se decide si procede el pago de las coberturas aseguradas no es una causa justificada o no imputable a la aseguradora para excluir la mora y la indemnización por este concepto ( artículo 20.8ª de la LCS) .

La jurisprudencia "descarta que la mera existencia de un proceso, el mero hecho de acudir al mismo constituya causa que justifique por sí el retraso, o permita presumir la racionabilidad de la oposición. El proceso no es un óbice para imponer a la aseguradora los intereses a no ser que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar [...]. En aplicación de esta doctrina, la Sala ha valorado como justificada la oposición de la aseguradora que aboca al perjudicado o asegurado a un proceso cuando la resolución judicial se torna en imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura [...]Con carácter general, en fin, e invocando un modelo de conducta acrisolado, el propósito del artículo 20 LCS es sancionar la falta de pago de la indemnización, o de ofrecimiento de una indemnización adecuada, a partir del momento en que un ordenado asegurador, teniendo conocimiento del siniestro, la habría satisfecho u ofrecido. Siempre a salvo el derecho del asegurador de que se trate a cuestionar después o seguir cuestionando en juicio su obligación de pago y obtener, en su caso, la restitución de lo indebidamente satisfecho"( STS 73/2017, de 8 de febrero).

2. La aseguradora demandada conocía el contenido del contrato de seguro de accidentes, el fallecimiento del asegurado en un incendio que ella misma califica de imprudente y la causa de la muerte indicada por el médico forense. Pudo haber ofrecido o consignado la indemnización y en vez de hacerlo entabló un proceso ocasionado la demora. Proceso en el que se han visto destinadas sus pretensiones. Está justificada la imposición de la indemnización por mora prevista los intereses del artículo 20 LCS.

OCTAVO.- Costas

1.La imposición de las costas de la primera instancia fue consecuencia de la aplicación de la regla del vencimiento objetivo y es una decisión ajustada a derecho ( artículo 394 e la LEC) . No hay serias dudas de hecho. La aseguradora tuvo información suficiente en el momento en el que se comunicó el siniestro y en el de la presentación de la demanda. La jurisprudencia utilizada para valorar jurídicamente los hechos probados no es controvertida. En el recurso no se indica cuáles son las serias dudas de hecho o de derecho que justificarían apartarse de la regla general.

2.Las costas del recurso, que se desestima, se imponen a la parte apelante ( artículo 398 de la LEC) .

Por todo lo expuesto, vistos los preceptos legales citados, sus concordantes y demás de general y pertinente aplicación, de conformidad con el artículo 117 de la Constitución en nombre de S.M. el Rey, por la autoridad conferida por el Pueblo español.