Sentencia Civil 39/2025 Audiencia Provincial de Huesca Civil-penal Única, Rec. 40/2023 de 30 de enero del 2025

PRIMERO.La representación de D. Lucio impugna la sentencia dictada en primera instancia alegando error en la valoración de la prueba, manteniendo las causas de imputación de responsabilidad formuladas en su demanda: 1) Respecto a D. Luis María y a su aseguradora, por vulneración de la lex artis al no haber prescrito heparina al Sr. Lucio, no haber adoptado medidas de tromboprofilaxis mecánica suficientes y/o no haber valorado el dolor que tenía el actor en el gemelo interno; 2) Respecto a CENTRO ASISTENCIAL LITERA SALUD y a su aseguradora, por mala praxis de los profesionales sanitarios que visitaron al Sr. Lucio tras la intervención; y, 3) subsidiariamente, perdida de oportunidad, sosteniendo que otra actuación distinta hubiera supuesto, en un "grado de probabilidad" relevante, que el perjuicio no se hubiera producido o se hubiera visto aminorado.

SEGUNDO.Responsabilidad por mala praxis médica. Dr. Luis María.

Ha de comenzarse señalando, como ya recuerda la sentencia de instancia, que, a diferencia de lo que ocurre en otros campos, en el ámbito de la actuación profesional de los médicos y del personal sanitario el principio que impera es el de la responsabilidad por culpa, esto es, que solo responderán frente a su paciente o frente a los herederos del mismo en aquellos casos en que se acredite su actuar negligente, y ello porque la obligación de los mismos no es la de obtener en todos los casos la recuperación o sanidad del enfermo como obligación del resultado, sino la de proporcionar a los pacientes los cuidados que requieran según el estado de la ciencia y los avances de la técnica, es decir, lo que se conoce como obligación de medios.

En este sentido se pronuncia la STS de 26 de marzo de 2004 , al señalar que: "Es doctrina constante de esta Sala, recogida en Sentencias de 26 de Mayo de 1986, 12 de Julio de 1988, 17 de Junio de 1989 y 7 y 12 de Febrero de 1990, que la obligación contractual o extracontractual del médico, y más en general, del profesional sanitario, no es la de obtener en todo caso la recuperación del enfermo, o lo que es igual, no es la suya una obligación de resultado, sino una obligación de medios, es decir, está obligado, no a curar al enfermo sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia; además, en la conducta de los profesionales sanitarios queda, en general, descartada toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba, admitida por esta Sala para los daños de otro origen, estando, por tanto, a cargo del paciente la prueba de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa, ya que a la relación material o física ha de sumarse el reproche culpabilístico ( Sentencias de 13 de Julio de 1987, 12 de Julio de 1988 y 7 de Febrero de 1999) que puede manifestarse a través de la negligencia omisiva de la aplicación de un medio( Sentencia de 7 de Junio de 1988)o más generalmente en una acción culposa( Sentencia de 22 de Junio de 1988). Y así se ha estimado en aquellos casos en que se logró establecer un nexo causal entre el acto tachado de culpable o negligente o la omisión de los cuidados indicados y el resultado dañoso, previsible y evitable, caso de las Sentencias de 7 de Febrero de 1973, 28 de Diciembre de 1979, 28 de Marzo de 1983 y 12 de Febrero de 1990; cuando, por el contrario, no es posible establecer la relación de causalidad culposa no hay responsabilidad sanitaria, así en Sentencias de 26 de Mayo de 1986, 13 de Julio de 1987, 12 de Febrero de 1988 y 7 de Febrero de 1990( Sentencia del Tribunal Supremo de 6 de Noviembre de 1990).

En la misma línea, la STS de 10 de junio de 2008 dice que "En el ámbito de la responsabilidad del profesional médico debe descartarse la responsabilidad objetiva y una aplicación sistemática de la técnica de la inversión de la carga de la prueba, desaparecida en la actualidad de la LEC, salvo para supuestos debidamente tasados ( art. 217.5 LEC) . El criterio de imputación del art. 1902 CC se funda en la culpabilidad y exige del paciente la demostración de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ( STS 24 de noviembre de 2005). Especialmente en los casos de resultado desproporcionado o medicina voluntaria, se modula la valoración del elemento subjetivo de la culpa para garantizar la efectividad del derecho al resarcimiento del perjudicado. En virtud del principio de facilidad y proximidad probatoria, el profesional médico puede estar obligado a probar las circunstancias en que se produjo el daño si se presenta un resultado dañoso generado en la esfera de acción del demandado de los que habitualmente no se producen sino por razón de una conducta negligente, dado que entonces el enjuiciamiento de la conducta del agente debe realizarse teniendo en cuenta, como máxima de experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa un daño no previsto ni explicable en su esfera de actuación profesional ( SSTS de 23 de mayo de 2007, rec. uno de 40/2000, STS de 8 de noviembre 2007, rec. 3976/2000)."

Más en concreto, respecto a la carga de la prueba se refiere la STS de 18 de mayo de 2012 que declara que: "[..] en el ámbito de la responsabilidad del profesional médico, dice la sentencia de 1 de junio de 2011 , debe descartarse la responsabilidad objetiva y una aplicación sistemática de la técnica de la inversión de la carga de la prueba, desaparecida en la actualidad de la LEC, salvo para supuestos debidamente tasados ( artículo 217.5 LEC) . El criterio de imputación del artículo 1902 CC se funda en la culpabilidad y exige del paciente la demostración de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ( STS 24 de noviembre de 2005; 10 de junio 2008; 20 noviembre 2009). La prueba del nexo causal resulta imprescindible, tanto si se opera en el campo de la responsabilidad subjetiva como en el de la objetiva ( SSTS 11 de febrero de 1998; 30 de junio de 2000; 20 de febrero de 2003) y ha de resultar de una certeza probatoria y no de meras conjeturas, deducciones o probabilidades ( SSTS 6 de febrero y 31 de julio de 1999 , 8 de febrero de 2000), aunque no siempre se requiere la absoluta certeza, por ser suficiente un juicio de probabilidad cualificada, que corresponde sentar al juzgador de instancia, cuya apreciación solo puede ser atacada en casación si es arbitraria o contraria a la lógica o al buen sentido ( SSTS 30 de noviembre de 2001 , 7 de junio y 23 de diciembre de 2002 , 29 de septiembre y 21 de diciembre de 2005; 19 de junio , 12 de septiembre , 19 y 24 de octubre 2007 , 13 de julio 2010)."

Finalmente, la STS 204/2024 de 19 de Febrero de 2024 recuerda que "La responsabilidad civil de los sanitarios proviene de la infracción de la lex artis ad hoc, que constituye el título de imputación jurídica del daño; es decir, el criterio valorativo para calibrar la diligencia exigible en esa obligación de medios de la que son deudores los profesionales de la medicina ( sentencias 1342/2006, de 18 de diciembre; 284/2014, de 6 de junio y 680/2023, de 8 de mayo, entre otras).

Este estándar de comportamiento debido (estándar of care), propio de las obligaciones de máximo esfuerzo, se utiliza igualmente por la jurisprudencia contencioso administrativa como pauta de determinación de la corrección en la actuación médica, independientemente del resultado que se produzca en la salud o en la vida del enfermo, ya que no es posible, ni a la ciencia ni a la Administración, garantizar, en cualquier caso, la curación de los enfermos que requieren los servicios sanitarios ( sentencias de la Sala 3.ª de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007, 9 de diciembre de 2008, 29 de junio de 2010, o, más recientemente, 232/2022, de 23 de febrero); por lo tanto, sin abandonar el fundamento de la imputación de la responsabilidad patrimonial propia de la legislación administrativa, se introducen elementos subjetivos o de culpa, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la automática responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva que se pueda producir, convirtiéndola, de esta forma, en aseguradora universal".

Dicho lo anterior, debemos también recordar que, en supuestos como el presente, y en general en las denominadas negligencias médicas, los dictámenes periciales devienen esenciales para llegar a determinar si realmente existió una acción culposa, una mala praxis o si, por el contrario, el resultado lesivo surgió no obstante actuar el facultativo con arreglo a la «lex artis» exigida en el supuesto concreto.

Y respecto a la valoración de la prueba pericial, que la jurisprudencia tiene reiteradamente declarado, conforme dispone el actual artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que la misma corresponde a la función de los tribunales de instancia al tratarse de un medio de prueba de apreciación libre ( STS 16/01/2007 ) que en tal tarea no tiene otro límite que las reglas de la sana crítica no recogidas en ningún precepto legal, que han de ser entendidas como las más elementales directrices de la lógica humana, y deberá ser apreciada por los tribunales, no de forma aislada, sino en conjunción con el resto de actividad probatoria practicada en el proceso ( STS 24/02/2017 ). Por ello, el juez debe valorar los dictámenes teniendo presente sus máximas de experiencia, cuales son, como dice la jurisprudencia, la lógica interna del informe del experto, su ajuste a la realidad del pleito, la titulación del perito con relación a lo que constituye el objeto de la pericia, la relación entre el resultado de la pericial y los demás medios probatorios obrantes en autos, el detalle y exhaustividad del informe, la metodología o las operaciones practicadas para la obtención de conclusiones, como son la inspección, la extracción de muestras o la realización de análisis y, también, la objetividad del mismo. Y de concurrir varios pueden atender al que se presente más completo, determinante y más objetivo para resolver la contienda, sin perjuicio del necesario juicio de ponderación en la elección entre los diversos dictámenes no concordes practicados, pues, como dice, la STS de 23/10/2015 "la emisión de varios dictámenes o el contraste de algunos de ellos con las demás pruebas, posibilita que la autoridad de un juicio pericial se vea puesta en duda por la del juicio opuesto o por otras pruebas, y que, con toda lógica, los Jueces y Tribunales, siendo la prueba pericial de apreciación libre y no tasada acepten el criterio más próximo a su convicción, motivándolo convenientemente ( SSTS 20 de abril 2012 ; 29 de mayo 2014 ; 17 de junio 2015 )".

En el supuesto de autos la parte actora refiere infracción de la lex artis del Dr. Luis María en tres aspectos o actuaciones diferentes: 1) al no haber prescrito heparina al Sr. Lucio; 2) al no haber adoptado medidas de tromboprofilaxis mecánica suficientes; 3) al no haber valorado el dolor que tenía el actor en el gemelo interno en la primera visita post quirúrgica.

Sobre la primera cuestión versaron las tres periciales aportadas a la causa (dictámenes elaborados por los Drs. Agustín, Hipolito, Cristobal y Inocencio, acontecimientos 40, 61, 69 y 82, debidamente ratificados y explicados en el acto de la vista); y sobre esta cuestión también se formularon preguntas a los testigos con conocimientos médico que depusieron en el acto del juicio oral.

El informe del Dr. Inocencio, aportado junto con la demanda, concluía que el lesionado presentaba 2 factores de riesgo de los incluidos en las Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria de 2016, si bien no especificaba cuales eran, y en los antecedentes del D. Lucio solo consignaba, a estos efectos, que era fumador, en el momento de la exploración, de 10 cigarros al día.

El informe de la Dra. Hipolito no se refiere a las recomendaciones sobre la indicación de heparina en este tipo de intervenciones, si bien hace constar que se debe valorar como factor reductor la participación causal del actor, dado el reposo indebido de tres días en cama, en contraposición a la indicación de alta de deambulación en carga con bastones ingleses.

El informe del Dr. Agustín indica que la profilaxis antitrombotica no es obligatoria en las intervenciones con pacientes calificados de riesgo C (donde se incluiría D. Lucio) sin que existan estudios que evidencien la eficacia de la misma en supuestos como el de autos.

Y el informe del Dr. Cristobal hace constar que la movilización precoz es la mejor prevención de la trombosis venosa aguda; que la trombosis venosa que presentó el Sr. Lucio puede ser atribuida más a esa falta de movilidad que a la no administración de heparina. Respecto a la necesidad o recomendación de suministrar heparina en supuestos como el de autos, concluye que es de obligado cumplimiento en supuestos de inmovilización prolongada pero no en cualquier tipo de cirugía de miembros inferiores. Añade que no se aprecia ningún factor de riesgo en el actor, y que ni los protocolos ni los documentos o bibliografía medica por él estudiados indican necesaria o imprescindible la suministración de heparina en estos casos.

Por último, podemos referir las manifestaciones de la Dra. Flor quien declaró que los pacientes que ella recibía, de intervenciones traumatológicas de la Seguridad Social, solían venir con pauta de heparina, si bien también sostuvo que a lo mejor había existido una movilización no suficiente.

Dicho lo anterior, esta sala, tras examen de los informes antes reseñados, y de las declaraciones vertidas en sala, sin haber podido contar con las manifestaciones de D. Lucio o de D. Luis María (por decisión de las representaciones letradas de las partes), alcanza la misma conclusión que la juzgadora de instancia, entendiendo que no consta acreditado que en este caso, dada la duración de la intervención, las características del paciente y las pautas post operatorias, fuese obligatoria o preceptiva la profilaxis antitrombotica.

Es decir, que la decisión del Sr. Luis María, de no indicar administración de heparina post operatoria, se adecuo a los protocolos y a las indicaciones, a los conocimientos y a las técnicas médicas o científicas exigibles para estos supuestos, y que, por tanto, no supuso infracción de la lex artis.

El hecho de que pueda ser costumbre la administración de heparina en intervenciones traumatológicas de los miembros inferiores, no significa que su no administración, no concurriendo ningún supuesto de riesgo acreditado (no consta el peso del D. Lucio en el momento de los hechos, ni el grado de tabaquismo,...) y habiéndose indicado en el alta que el paciente debía efectuar deambulación en carga con bastones ingleses, sea un infracción de lex artis. Y tampoco se puede pretender que se suministre heparina preventiva en todos los supuestos, aun no siendo necesaria y no estando indicada, bajo el prisma de la ecuación beneficio-riesgo, dado que supone desconocer los propios riesgos del suministro de heparina o del suministro de medicamentos no necesarios.

El segundo motivo de imputación de mala praxis, según se hace constar en el escrito de recurso, es la no adopción de medidas de tromboprofilaxis mecánica suficientes. Esta alegación debe ser desestimada por dos motivos diferentes. Primero, porque se trata de una pauta consignada en el documento de alta médica (acontecimiento 9 del i.e.), en la primera línea del tratamiento aconsejado y recomendaciones, bajo términos que no inducen a error, "deambulación con carga con bastones ingleses". En ninguna de esas pautas se aconseja o recomienda reposo, ni relativo ni absoluto. No se puede alegar que no se explicó o indico suficientemente qué debía hacer, al constar de manera explícita en el informe y no existir ningún elemento indiciario que justifique esta afirmación de falta de explicación.

Y, en segundo lugar, porque fue la propia parte quien sostuvo en su demanda, en el documento iniciador del procedimiento, que D. Lucio guardó reposo durante 72 horas, guardando cama y levantándose únicamente para ir al baño. Las declaraciones de las testigos, hija y pareja del actor, no son suficientes para dejar sin efecto estas manifestaciones, al efectuarse tras conocer los motivos de oposición de los demandados.

Por último, se alega mala praxis de D. Luis María al no actuar con rapidez a la primera manifestación de dolor del actor. Esta alegación también debe ser rechazada. Conforme los documentos obrantes en autos, no consta que D. Lucio refiriera dolor en las primeras curas efectuadas, sin que las testificales practicadas hayan sido útiles para esclarecer este hecho. Aunque nos pueda hacer dudar, es lógico que los profesionales sanitarios no recuerden los detalles de cada paciente, habiendo transcurrido varios años entre su intervención y el acto del juicio. Y también es lógico que remitan a lo que han consignado en sus informes, debiendo partir de un criterio y presunción de buena fe y de buena actuación profesional. Es decir, partir de que, si hubieran advertido referencias a dolor relevantes, o hinchazón o inflamación de la pierna, lo hubiera reflejado en sus informes y hubiera avisado a algún médico.

El primer documento en el que se hace referencia al dolor en el gemelo es el informe de la primera visita post operatoria con el Dr. Luis María (acontecimiento 70 del i.e.). Pero en las dos líneas referidas a esta visita (folio 3 de 5) se hace constar "No dolor" "dolor en gemelo interno". No se consigna hinchazón, inflamación del gemelo,...ni ningún otro elemento que permita a esta sala conocer a qué tipo de dolor se refería D. Luis María ni si era un elemento que podía haber indicado la existencia de un trombo y haber precisado actuación por parte del demandado.

Por todo lo anterior, se debe desestimar la imputación de mala praxis de D. Luis María, manteniendo la desestimación de responsabilidad del demandado y de su aseguradora.

TERCERO.Imputación de responsabilidad a CENTRO ASISTENCIAL LITERA SALUD y a su aseguradora, por mala praxis de los profesionales sanitarios que visitaron al Sr. Lucio tras la intervención quirúrgica.

Para no hacer muy extensa esta resolución y evitar reiteraciones innecesarias, este motivo de impugnación debe ser desestimado por remisión a lo consignado en el fundamento jurídico anterior. No se ha practicado prueba suficiente que permita sostener que los profesionales sanitarios que atendieron al actor tras la intervención quirúrgica actuasen con falta de diligencia o con negligencia, al no constar acreditado en qué momento y modo relató el actor la aparición de dolor o los síntomas del trombo que, final y lamentablemente, padeció.

CUARTO.Perdida de oportunidad.

Esta sala no aprecia mala praxis en la intervención de D. Luis María o del profesional sanitario que atendió a D. Lucio con posterioridad a la intervención quirúrgica. Y tampoco aprecia que se haya acreditado que otra actuación diferente, en única referencia a la administración de heparina, habría supuesto, con alto grado de probabilidad, un resultado diferente.

Y decimos única referencia a la administración de heparina porque el resto de conductas imputadas a D. Luis María no generan dudas respecto a su adecuación, al menos a la vista de la prueba practicada.

En el documento de alta médica no se pautó reposo, ni absoluto ni relativo, si no deambulación con carga con bastones ingleses. Si esa indicación se hubiera seguido (extremo no acreditado) a lo mejor el resultado dañoso no hubiera sucedido.

Así mismo, como ya hemos dicho, no consta acreditado a qué tipo de dolor se refirió el Sr. Lucio en su visita de 23 de octubre.

El único factor sobre el que se podría apoyar la perdida de oportunidad, la reducción del perjuicio finalmente sufrido por D. Lucio, es la administración de heparina, dadas las posibles dudas sobre si era preceptiva o aconsejable su indicación. Pero lo cierto es que, si tenemos en cuenta los informes periciales aportados, no se ha acreditado, con la certeza necesaria, que la indicación de profilaxis antitrombotica hubiera supuesto un resultado diferente. Como ya hemos dicho en el fundamento jurídico segundo, no consta probada la eficacia de este tipo de medicamentos en intervenciones como la de autos, de corta duración, en pacientes de bajo riesgo, y con indicación de deambulación y pronta movilidad.

No se puede apoyar esta pretensión en la ecuación riesgo-beneficio, ya que supondría exigir la pauta de heparina en todas las intervenciones de extremidades inferiores, desconociendo, como ya hemos dicho, los riesgos propios de todo tipo de medicamentos y los riesgos de suministrar indiscriminadamente medicamentos o sustancias no necesarios.

QUINTO.Pese a la desestimación del recurso interpuesto, esta sala sí aprecia la existencia de dudas de hecho, dados los diferentes informes periciales aportados a autos. Las pretensiones de D. Lucio son desestimadas por no constar acreditado que fuese preceptiva la indicación de heparina, dado que los informes periciales aportados son contradictorios en este extremo.

Por tanto, se va a revocar el pronunciamiento referente a las costas de primera instancia, sin imposición a ninguna de las partes de la causadas en este procedimiento.

Se acuerda la devolución del depósito que se formalizó para recurrir, en cumplimiento de la disposición adicional decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial.

Vistos los artículos citados y los demás de general y pertinente aplicación y por todo lo que antecede,