Sentencia Civil 160/2025 Juzgado de Primera Instancia de Ourense nº 3, Rec. 25/2025 de 27 de marzo del 2025

PRIMERO.-La parte actora, D. Luis Pablo, ejercita una acción de responsabilidad extracontractual con indemnización de daños y perjuicios contra Segur Caixa Adeslas, SA. de Seguros y Reaseguros.

Explica que es profesor de Educación Física en el CEIP Bibei, sito en Viana do Bolo y mutualista de MUFACE adscrito a la entidad demandada para la prestación de asistencia sanitaria. El día 13 de marzo de 2023 acudió al Hospital de la Reina, de Ponferrada, por dolor a nivel de Aquiles derecho que aumentaba con los movimientos de flexo-extensión. Tras ser atendido le diagnosticaron tendinosis del Aquiles pautándole 20 sesiones de fisioterapia. El día 15 de marzo de 2023, solicitó rehabilitación fisioterapéutica en Clínica CETRA en Verín (centro concertado con Segur Caixa Adeslas3). Sin previo aviso recibió llamada de dicho centro el día 17 de marzo dándole cita para ese mismo día a las 14:00 horas. El demandante les manifestó que no podía acudir. Le amenazaron con perder todos sus derechos si no acudía. En este contexto el demandante presentó reclamación en MUFACE el 26 de julio de 2023 que se resuelve en el sentido de reconocérsele una denegación injustificada de asistencia. El 4 de octubre de 2023 comenzó tratamiento de fisioterapia en otra clínica, abonándole los gastos derivados de ello.

Reclama con esa demanda los daños y perjuicios derivados de la demora en el inicio del tratamiento prescrito el 13 de marzo de 2023. Sufrió una fuerte inflamación del tendón de Aquiles y además un retraso en la fecha de curación que tuvo lugar el 24 de enero de 2024, perjuicio que cifra en 7.597,30 euros aplicando el Baremo previsto en la Ley 35/2015 de reforma del sistema de valoración de daños y perjuicios derivados de accidentes de tráfico (205 días de perjuicio personal básico).

La parte demandada no se reconoce como deudora de suma alguna. Se opone a la existencia de denegación injustificada de asistencia sanitaria señalando que existe una negativa del actor a acudir a la cita prescrita. Además, considera que podría haber acudido a cualquier otro centro reflejado en el cuadro medico de Adeslas. También declinó la posibilidad de acudir a otro centro de la localidad del Barco de Valdeorras (misma distancia que Verín). Por otro lado, se opone al no probar el actor la realidad de los daños y perjuicios causados. Finalmente invoca pluspetición, rebajando los días a 173 a razón de 35,71 euros/día.

SEGUNDO.-Las disposiciones normativas que condicionan la resolución del presente litigio son las siguientes:

La disposición adicional vigésima del Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público dispone:

Los conciertos que tengan por objeto la prestación de servicios de asistencia sanitaria y farmacéutica y que, para el desarrollo de su acción protectora, celebren la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas con entidades públicas, entidades aseguradoras, sociedades médicas, colegios farmacéuticos y otras entidades o empresas, cualquiera que sea su importe y modalidad, tendrán la naturaleza de contratos de gestión de servicio público regulándose por la normativa especial de cada mutualidad y, en todo lo no previsto por la misma, por la legislación de contratos del sector público.

Por su parte, el Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, establece, en el art. 4.1, que el sistema de mutualismo administrativo se gestionará y prestará a través de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), dependiente del Ministerio de Administraciones Públicas, que se configura jurídicamente como un organismo público, con personalidad jurídica pública diferenciada, patrimonio y tesorería propios y autonomía de gestión.

Los funcionarios de carrera de la Administración Civil del Estado se incorporarán obligatoriamente, como mutualistas, a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado en los términos del art. 7 de dicha disposición general. Dentro de las prestaciones que les corresponden está la asistencia sanitaria [art. 12.1 a)], que tiene por objeto la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de este Régimen especial, así como su aptitud para el trabajo (art. 13).

Por último, el art. 17.1 norma que: La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social.

Por su parte, el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo y, en su artículo 77 establece:

1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados, preferentemente con instituciones de la Seguridad Social. Cuando la asistencia se facilite mediante concierto, los mutualistas podrán elegir, bien en el momento de la afiliación o alta, bien dentro del periodo que se señale al efecto, la entidad o establecimiento público o privado a través del cual hayan de recibir la prestación de dicha asistencia.

2. Los conciertos estipularán los derechos y obligaciones recíprocos de las partes, así como las modalidades, forma, condiciones de la asistencia y las causas por las que ésta se prestará a los beneficiarios con derecho a ella.

El artículo 78 del precitado reglamento prevé que si el beneficiario, salvo en los supuestos que enumera, por decisión propia o de sus familiares, utilizase servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, será él quien los abonará sin derecho a reintegro.

Y, su artículo 151.3 señala que:

La prestación de servicios asistenciales por entidades públicas, sociedades médicas, colegios farmacéuticos y otras entidades o empresas que sean precisos para el cumplimiento de los fines de la acción protectora de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, cualquiera que sea su importe y la modalidad que revistan (convenios, conciertos, pólizas, u otras modalidades análogas), se convendrán de forma directa entre la mutualidad y la entidad correspondiente, con informe previo de la Abogacía del Estado del Ministerio de Administraciones Públicas y de la Intervención delegada en el organismo sobre el proyecto de convenio, concierto, póliza o documento en el que consten las condiciones de prestación.

También hay que citar las Resoluciones de 22 de diciembre de 2021 de 2013, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que hayan optado por recibirla a través de entidades de seguro, durante los años 2022, 2023 y 2024.

Ambas resoluciones reproducen el art. 7.2 del concierto que se refiere al régimen jurídico aplicable al mismo, en el que se establece:

7.2. Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales

7.2.1 El presente Concierto no supone ni hace surgir ninguna relación entre MUFACE y los facultativos o centros de la Entidad que presten la asistencia. Las relaciones entre la Entidad y los facultativos o centros son en todo caso ajenas al Concierto.

7.2.2 Consecuentemente, son también ajenas al conjunto de derechos y obligaciones que determinan los fines del Concierto y se configuran como relaciones autónomas entre las partes:

a) Las relaciones de los beneficiarios con los facultativos de la Entidad por causa que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de dichos facultativos.

b) Las relaciones de los beneficiarios con los centros de la Entidad propios o concertados, por causa de la actividad asistencial de dichos medios o del funcionamiento de sus instalaciones o por motivo que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de los facultativos que, bajo cualquier título, desarrollen actividad en dichos centros.

Las relaciones mencionadas en las letras a) y b) de la presente cláusula seguirán siendo ajenas a los fines del Concierto aun cuando, en virtud de las vinculaciones existentes entre los facultativos y centros y la Entidad, puedan generar efectos directos o subsidiarios sobre éstas.

7.2.3 Las relaciones mencionadas en la cláusula precedente tendrán la naturaleza que, con arreglo a derecho, corresponda a su contenido, y el conocimiento y decisión de las cuestiones que puedan surgir en las mismas serán competencia de la jurisdicción ordinaria civil, o, en su caso, de la penal.

Del juego normativo expuesto se obtienen las conclusiones siguientes:

i. El régimen especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado queda integrado por el régimen del mutualismo administrativo, que se regula por el Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio(art. 2).

ii. Quedan obligatoriamente incluidos, en el campo de aplicación de este régimen especial, los funcionarios de carrera de la Administración Civil del Estado, que se incorporarán obligatoriamente como mutualistas (art. 7), con la obligación de cotizar (art. 10).

iii. El sistema de mutualismo administrativo, al que se refiere la precitada Ley, se gestionará y prestará a través de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado ,MUFACE(art. 4.1).

iv. Dentro de las contingencias cubiertas se encuentra la asistencia sanitaria(art. 11 a).

v. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados (art. 17.1).

vi. Los funcionarios a tales efectos tendrá derecho a optar por el régimen de prestación de dicha asistencia sanitaria que consideren oportuno, y elegir, en su caso, la concreta entidad aseguradora que les prestará sus servicios.

vii. Los funcionarios, a través de dichos conciertos y mediante su cotización obligatoria a MUFACE, perciben su asistencia sanitaria como beneficiarios. Para ello, la entidad privada elegida enviará al mutualista el correspondiente carnet y le dará de alta en la prestación de tales servicios, con la obligación inherente de garantizarle la correspondiente y adecuada atención.

viii. No existe relación jurídica entre MUFACE con los centros y facultativos a través de los cuales la demandada presta sus servicios.

ix. Igualmente las relaciones entre la entidad demandada y los facultativos o centros son en todo caso ajenas al Concierto celebrado con MUFACE.

x. Las relaciones de los beneficiarios (funcionarios públicos) con los facultativos y centros hospitalarios son ajenas a los fines del Concierto, "aun cuando, en virtud de las vinculaciones existentes entre los facultativos y centros y la Entidad, puedan generar efectos directos o subsidiarios sobre éstas", las cuales se dirimirán por la vía civil.

TERCERO.-Como ya se ha visto el concierto celebrado por MUFACE con la entidad demandada, aun cuando se trate de un contrato de gestión de servicio público, se configura bajo la fórmula de un seguro de asistencia sanitaria del que son beneficiarios los mutualistas, que eligen tal régimen prestacional a través de aseguradoras privadas.

En este sentido, es claro el art. 1.1.1 de los referidos conciertos, cuando señala que su objeto consiste en asegurar el acceso a la prestación de asistencia sanitaria en el territorio nacional a los mutualistas, que opten por recibirla a través de una entidad aseguradora privada, a los que el concierto les atribuye expresamente la condición jurídica de beneficiarios, los cuales son acreedores a la asistencia médica, que les deben prestar las compañías que suscribieron el mentado concierto. Existen pues relaciones entre los mutualistas, facultativos y aseguradoras a las que se refiere el art. 7.2 antes transcrito.

La obligación de recibir la asistencia sanitaria por parte de la compañía aseguradora comienza en la fecha en que el beneficiario haya quedado adscrito a ésta por los servicios de MUFACE. La entidad aseguradora, una vez tenga conocimiento del alta de un mutualista o beneficiario, le entregará una tarjeta que haga posible la utilización de los medios concertados desde el momento del alta, en su condición de beneficiaros de la asistencia médica objeto de cobertura.

La obligación asumida por la demandada se enmarca en el art. 105 de la LCS, según el cual, si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan.La entidad demandada responde de los servicios prestados dentro del marco del precitado seguro con la obligación de garantizar a los beneficiarios una correcta atención.

En este caso se reclama una indemnización por los daños sufridos ante la denegación injustificada de asistencia al actor ya que, una vez que declinó la cita ofrecida para el mismo día en que le llamaban del centro de fisioterapia quedó relegado a un segundo plano y no se le ofrecieron más citas, teniendo que reclamar en MUFACE el 26 de julio de 2023 la cual resuelve en el sentido de reconocérsele una denegación injustificada de asistencia. Afirma que esta situación le generó daños y perjuicios al retrasarse el inicio de las sesiones de fisioterapia desde el 15 de marzo al 4 de octubre de 2023.

La parte demandada insiste en que no hubo una denegación injustificada de asistencia, pero así se concluye en Resolución de 7 de septiembre de 2023 emitida por la Directora Provincial de MUFACE teniendo en cuenta el acta de la comisión mixta provincial en la que, por manifestárselo así Adeslas, se indica que los responsables de la única clínica concertada del municipio de Verín se niegan a atender al mutualista por haber recibido un trato inadecuado por su parte. En ella se reconoce la denegación injustificada de asistencia. Entienden razonable que el demandante declinase la cita por avisar con tan solo dos horas de antelación cuando se encontraba en su puesto de trabajo en otro municipio. Además, la entidad demandada no solucionó su problemática tras informar éste de lo sucedido por medio de email de 28 de abril ni se le facilita una alternativa asistencial tras la comunicación realizada por MUFACE. Tampoco le informan de que puede acudir a otro centro en la localidad del Barco de Valdeorras a fin de que éste manifieste su conformidad o no de acuerdo con la cláusula 3.2.4 del Convenio. Estas conclusiones se comparten por esta Magistrada que también aprecia la concurrencia de un supuesto de denegación injustificada de asistencia.

CUARTO.-Por lo que se refiere a la indemnización de daños y perjuicios solicitada, acreditada la denegación de asistencia sanitaria de forma injustificada y falta de una adecuada solución en tiempo y forma por parte de la entidad demandada, debe de comprobarse si ello comportó verdaderamente un menoscabo añadido para el demandante y en este sentido, debe de reconocerse al mutualista esta indemnización por la falta de atención de sus lesiones no ya de forma inmediata pero sí dentro de un tiempo razonable. Ante la pasividad de la entidad demandada, permaneció desde el 15 de marzo de 2023, fecha en la que pide esa asistencia al 4 de octubre de 2023, fecha en la comenzó el tratamiento, sin ser atendido, estando diagnosticado de tendinosis del Aquiles y no fue atendido hasta que MUFACE reconociese que hubo una denegación injustificada permitiendo su desarrollo en un centro privado pero costeado por la aseguradora. Durante todo este tiempo no se le ofreció una alternativa viable para la curación de su lesión por lo que este periodo de sanidad se extendió innecesariamente.

En cuanto al importe de la indemnización, se reconoce la propuesta por la parte demandada, en parte, ya que no fue hasta el 15 de marzo cuando el actor pidió autorización para la realización de las sesiones de fisioterapia pudiendo haber acudido a un centro privado ya desde que se le notificó la resolución de la Comisión mixta el 7 de septiembre de 2023, de modo que quedan los días de perjuicios rebajados a 175 días que en aplicación analógica del Baremo de 2023 previsto para accidentes de circulación, supone una suma de 6.249,25 euros más intereses del art. 20 de la LCS.

Es reiterada jurisprudencia de la sala la que viene proclamando sin fisuras que dichos intereses ostentan un carácter marcadamente sancionador, imponiéndose una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del deber de indemnizar, al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados ( sentencias 743/2012, de 4 de diciembre; 206/2016, de 5 de abril; 514/2016, de 21 de julio y 419/2020, de 13 de julio, entre otras).

En congruencia con ello, se ha proclamado que sólo concurre la causa justificada del art. 20.8 de la LCS, en los específicos supuestos en que se hace necesario acudir al proceso para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar; esto es, cuando la resolución judicial deviene imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura ( sentencias 252/2018, de 10 de octubre; 56/2019, de 25 de enero y 419/2020, de 13 de julio, entre otras muchas).

Ahora bien, como es natural, la mera circunstancia de judicializarse la reclamación, ante la negativa de la aseguradora de hacerse cargo del siniestro, no puede dejar sin efecto la aplicación del art. 20 de la LCS, pues en tal caso su juego normativo quedaría desvirtuado y su aplicación subordinada a la oposición de las compañías de seguro. Es decir, la judicialización, excluyente de la mora, habrá de hallarse fundada en razones convincentes que avalen la reticencia de la compañía a liquidar puntualmente el siniestro; dado que no ha de ofrecer duda que acudir al proceso no permite presumir la racionalidad de la oposición a indemnizar, puesto que no se da un enlace preciso y directo, conforme a las directrices de la lógica, entre ambos comportamientos con trascendencia jurídica.

En el contexto señalado la judicialización no estaba razonablemente justificada para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura, sin que la falta de liquidez de la deuda conforme una causa de tal clase según resulta de un conocido y reiterado criterio jurisprudencial.

En el presente caso, los intereses se devengan desde la reclamación extrajudicial realizada por el actor el 22 de agosto de 2024 hasta su completo pago.

QUINTO.-Dada la estimación parcial de la demanda, no se efectúa especial pronunciamiento en costas.