Sentencia Civil Nº 101/2008, Audiencia Provincial de Madrid, Sección 10, Rec 529/2007 de 04 de Febrero de 2008

Encabezamiento

AUD. PROVINCIAL SECCIÓN N. 10

MADRID

SENTENCIA: 00101/2008

AUDIENCIA PROVINCIAL

DE MADRID

Sección 10

1280A

C/ FERRAZ 41

Tfno.: 914933847-48-918-16 Fax: 914933916

N.I.G. 28000 1 7034796 /2007

Rollo: RECURSO DE APELACIÓN 529/2007

Autos: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 206/2006

Órgano Procedencia: JZDO. PRIMERA INSTANCIA Nº 62 DE MADRID

De: Rogelio

Procurador: Mª TERESA PUENTE MÉNDEZ

Contra: MAPFRE CAJA SALUD DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.

Procurador: JESÚS IGLESIAS PÉREZ

Ponente: ILMO. SR. DON MARIANO ZAFORTEZA FORTUNY

SENTENCIA

Ilmos. Sres. Magistrados:

D. JOSÉ MANUEL ARIAS RODRÍGUEZ

D. MARIANO ZAFORTEZA FORTUNY

DªANA Mª OLALLA CAMARERO

En Madrid, a cuatro de febrero de dos mil ocho.

La Sección Décima de la Audiencia Provincial de Madrid, compuesta por los Señores Magistrados expresados al margen, ha visto en grado de apelación los autos Nº 206/2006, procedentes del Juzgado de 1ª Instancia Nº 62 de Madrid, seguidos entre partes, de una, como apelante demandante DON Rogelio , representado por la Procuradora Sra. Dª Teresa Puente Méndez y defendido por Letrado, y de otra como apelado demandado la mercantil MAPFRE CAJA SALUD DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., representada por el Procurador Sr. don Jesús Iglesias Pérez y defendido por Letrado, seguidos por el trámite de Procedimiento Ordinario.

VISTO, siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. Don MARIANO ZAFORTEZA FORTUNY.

Antecedentes

La Sala acepta y da por reproducidos los antecedentes de hecho de la resolución recurrida.

PRIMERO.- Por el Juzgado de Primera Instancia Nº 62 de Madrid, en fecha 24 de enero de 2.007, se dictó sentencia , cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: FALLO:

"Que estimo parcialmente la demanda formulada por la Procuradora de los Tribunales Sra. Puente Méndez en nombre y representación de D. Rogelio y condeno a MAPFRE CAJA SALUD, representada pro el procurador de los Tribunales Sr. iglesias Pérez, al pago de la cantidad de 4.167 euros, junto a los intereses legales desde la fecha de su interpelación judicial, sin hacer expresa imposición de las costas procesales causadas en el presente procedimiento."

SEGUNDO.- Contra la anterior resolución se interpuso recurso de apelación por la parte demandante. Admitido el recurso de apelación en ambos efectos, se dio traslado del mismo a la parte apelada. Elevándose los autos ante esta Sección, para resolver el recurso.

TERCERO.- Por Providencia de esta Sección, de fecha 19 de noviembre de 2.007, se acordó que no era necesaria la celebración de vista pública, quedando en turno de señalamiento para la correspondiente deliberación, votación y fallo, turno que se ha cumplido el día 28 de enero de 2.008.

CUARTO.- En la tramitación del presente procedimiento han sido observadas en ambas instancias las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- La representación procesal de don Rogelio solicitó, en la demanda interpuesta contra la entidad Mapfre Caja Salud, la condena de ésta a satisfacer 10.877 euros más los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro , correspondiendo dicha cantidad principal al importe satisfecho por el actor como contraprestación por una intervención que le fue practicada por un médico maxilofacial, intervención que según el demandante estaba cubierta por la póliza que tenía suscrita con la interpelada. La entidad accionada se opuso a dicha pretensión pidiendo que fuera íntegramente desestimada, por entender que la intervención médica referida en la demanda no estaba incluida en la cobertura del seguro que vinculaba a ambos litigantes. En la sentencia que puso fin al primer grado jurisdiccional, se estimó parcialmente la demanda, condenando a Mapfre Caja Salud a abonar a don Rogelio 4.167 euros más los intereses legales desde la fecha de la interpelación judicial, decisión fundamentada, resumidamente, en que la intervención realizada a la actora estaba cubierta por la póliza suscrita por el mismo con la demandada, si bien el señor Rogelio debía haber abonado las franquicias correspondientes, las cuales importaban un total de 6.710 euros, por lo que esta cantidad debía descontarse de la suma reclamada. En tanto que la demandada se aquietó a la antedicha sentencia, el accionante interpuso contra ella recurso de apelación impetrando que se estime totalmente la demanda y, para ello, articuló dos motivos de impugnación, mediante los que alegó error en la valoración de la prueba por lo que a la aplicación de las franquicias concierne, así como error por no otorgar los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro . La demandada recurrida se opuso a esos argumentos impugnativos y a la petición revocatoria deducida de contrario y, consecuentemente, propugnó que la sentencia de primera instancia se confirme en su integridad.

SEGUNDO.- Para combatir la aplicación de las franquicias computadas por la Juez "a quo", la representación procesal de don Rogelio alegó que al hacerlo se había incurrido en error en la valoración de la prueba, aplicando franquicias y limitaciones existentes en la póliza a partir de 2003, después de producida la fusión entre Caja Salud y Mapfre e igualmente después de comenzarse con las operaciones cuyo importe se reclama, y destacando que en la póliza suscrita en su día con Caja Salud no constan limitaciones ni franquicias de ningún tipo, por lo que no pueden afectar las establecidas posteriormente y no específicamente aceptadas por el asegurado. Frente a ello, la demandada recurrida resaltó que en 1996 el asegurado demandante suscribió documentos en los que constan límites y se alude a prestaciones con pago franquiciado, es decir, que las franquicias existían ya antes de 2003, aparte de lo cual ello se ha reconocido por el señor Rogelio en comunicaciones dirigidas a la compañía de seguros.

El análisis de la documentación aportada a las actuaciones permite constatar que con la demanda se aportó como número 7 el documento donde consta la información asistencial de la guía de Mapfre Caja Salud, en el que, por lo que a la asistencia bucodental se refiere, se explicitó que "algunos de los actos son gratuitos y otros estarán sujetos al pago de la correspondiente franquicia que el Asegurado abonará directamente al dentista", mientras que en el condicionado relativo a la garantía bucodental del suplemento odontológico aportado con la contestación también se hace referencia a las franquicias para determinadas prestaciones, y, sobre todo, que en las comunicaciones remitidas por don Rogelio a Mapfre Caja Salud se hizo alusión repetidamente a las franquicias, habiendo manifestado el demandante que reclamaba el importe de la intervención que se había practicado "comprometiéndome a abonar las franquicias correspondientes" (folio 33), que "es lógico que teniendo una Sociedad y si hubiera conocido que uno de sus odontólogos me puede hacer el mismo tratamiento, costándome sólo las franquicias, lo hubiera hecho y esta petición no se hubiera producido" y que "dirijo mi petición a esa Entidad, para que se estudie este caso excepcional y ver la posibilidad de obtener de una forma concesional, parte de los pagos realizados, de los puedo hacer llegar las facturas si estiman oportuna mi petición" (folio 43), y que "reitero por fax del pasado 21/12/2004 pago concesional, ofreciendo la presentación de las facturas que aboné, y descontando las franquicias que pudieran corresponder, ya que de haber sido sabido que tenía cobertura por un Odontólogo, pero pagando las franquicias, así lo hubiera realizado" y que "mi petición es la posibilidad de que de, previa presentación de facturas, el reintegro de la cantidad que hubiera supuesto el tratamiento por un odontólogo, descontando franquicias" (folios 47 y 48). De todo cuanto antecede se colige, pues, que las franquicias constaban en la póliza suscrita por el demandante y que, además, éste las conocía hasta el punto de que en las reclamaciones efectuadas antes de iniciarse este proceso a la compañía de seguros, el asegurado hizo expresa mención a ellas y manifestó estar dispuesto a aplicarlas, lo que constituye un reconocimiento nítido al respecto y, además, un acto propio que no puede ser contradicho mediante la posterior actuación en el seno de este procedimiento. Por ello, este motivo del recurso debe ser repelido.

TERCERO.- La Magistrado "a quo" condenó a la demandada a satisfacer los intereses legales moratorios desde la fecha de la interpelación judicial, denegando al demandante los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro , habida cuenta de que la cantidad que debe satisfacer la aseguradora demandada es sustancialmente inferior a la reclamada, así como que el actor informó a la demandada en abril de 2004 de que en octubre de 2002 se había producido la intervención quirúrgica descrita en la demanda. En contraposición con ello, la recurrente adujo que las circunstancias consideradas por la Juzgadora no son suficientes para denegar el interés del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro , porque la compañía interpelada no ofreció cantidad alguna a pesar de que fue requerida para ello, al tiempo que la intervención quirúrgica fue comunicada a la aseguradora telefónicamente incluso con anterioridad a que se realizara la operación. Por su lado, la apelada apoyó la fundamentación de la sentencia recurrida respecto a esa cuestión.

Para dilucidarla, ha de tenerse presente la doctrina sentada en diversas sentencias del Tribunal Supremo, el cual ha declarado, en relación con la norma contenida en el artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro , que "la ley hace recaer los efectos del retraso sobre el deudor, sin que sirva el requisito tradicional de la liquidez de la deuda a esos efectos, que sobre la base del principio 'in illiquidis non fit mora' viene exigiendo la jurisprudencia de esta Sala: se trata pues de un régimen especial para el caso de la demora en la liquidación del siniestro" (sentencia de 29 de octubre de 1990 ), así como que "el incremento del 20% prevenido en el artículo 20 de la Ley 50/1980 funciona como una especie de 'multa penitencial', según se dice en la sentencia de 30 de octubre de 1990 , en coincidencia con otras, pero los 'intereses penitenciales', como se afirma en dicha resolución, no pueden equipararse a los típicos intereses de mora sobre la base de deudas líquidas, siendo aquellos devengables desde que la indemnización devino líquida e inatacable, pero la 'multa' referida o, si se quiere, la aplicación de las consecuencias del invocado artículo 20 , sólo podrá exigirse cuando el impago obedezca a 'causa no justificada o que le fuere imputable al asegurador', doctrina que, asimismo, deriva de la indicada sentencia, con la que sintonizan, entre otras, las de fechas 3 de junio y 28 de octubre de 1991, 11 de mayo de 1994 y la reciente de 4 de septiembre de 1995, en la que se repite que cuando se trate de causa justificada o no imputable, no cabe ese elemento de reprobabilidad determinante del recargo correspondiente, y se establece que habida cuenta las circunstancias concurrentes en el hecho del siniestro o bien, tanto por lo que respecto a la actitud del asegurado o, incluso, a la propia cobertura de la póliza, en definitiva, concurre una controversia que ha de resolver si efectivamente por parte de la asegurada ha existido o no responsabilidad para su cobertura, es evidente que hasta que ello no se constate, no podrá indicarse que acontece la mora del asegurador y el efecto agravatorio del recargo... Cuando no haya dudas acerca de el siniestro acaecido venía contemplado en la póliza contratada y las cantidades reclamadas se encontraban comprendidas dentro de los límites de las cantidades aseguradas, y la única discrepancia existente entre las partes se redujo, en la práctica, al importe de la suma indemnizatoria,... no es posible apreciar que la demora en el impago fuese debida a causa justificada o no imputable a la compañía aseguradora" (sentencia de 27 de octubre de 1995 ). Más recientemente, el mismo Alto Tribunal ha precisado en relación con esa norma que "la aplicación del precepto ha dado lugar a una profusa jurisprudencia casuística que, en lo que atañe al supuesto que se enjuicia, se puede reconducir a dos reglas generales, a saber: por un lado, que para determinar si la oposición al pago es justificada debe procederse al análisis de las circunstancias concurrentes en cada caso (SS, entre otras, 2 marzo y 11 diciembre 2006 ); y, por otro lado, que debe excluirse la mora cuando hay una discusión objetivamente razonable acerca de si el asegurado debe o no responder del evento dañoso, y, por ende, si puede o no operar la póliza de seguro de responsabilidad civil. Como resume la Sentencia de 7 de febrero de 2007 'se ha venido entendiendo que no cabe reprochar mora a la entidad aseguradora cuando por las circunstancias concurrentes en el siniestro, o por la actitud del asegurado, o incluso por la propia cobertura de la póliza, surge una incertidumbre o se produce una controversia que hace precisa la intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, en tanto dicha incertidumbre sobre la cobertura del seguro no resulta razonablemente despejada" (sentencia de 13 de junio de 2007 ), así como que "diversas sentencias de esta Sala han ido configurando las causas de mora de las aseguradoras, señalando la de 8 de noviembre de 2004, que 'carece de justificación la mera oposición al pago (sentencias de 7 de mayo de 2001 y 25 de abril de 2002 ), así como las maniobras dilatorias por parte de la entidad aseguradora' (asimismo las sentencias de 10 diciembre 2004, 22 octubre 2004, 2, 9 y 13 marzo 2006 ). La sentencia de 7 mayo 2001 afirma que 'tan sólo se evita la sanción si el retraso es por causa justificada o por causa no imputable a la sociedad aseguradora. En el presente caso, ésta simplemente se ha opuesto al pago, oposición que las sentencias de instancia han declarado injustificada, por lo que el retraso en el pago es por causa a ella imputable. Lo que es claro y debe destacarse es que la oposición que llega a un proceso hasta su terminación normal por sentencia, que agota las instancias e incluso acude a casación, no puede considerarse causa justificada o no imputable, sino todo lo contrario" (18 de julio de 2007).

Por aplicación de esa doctrina jurisprudencial y al no compartir la Sala las razones señaladas por la Juez para no conceder los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro , merece prosperar este motivo del recurso. De entrada, porque en la propia sentencia recurrida se explicitó que el señor Rogelio había informado a Mapfre Caja Salud respecto a la intervención médica de autos antes incluso de que se llevara a cabo, lo cual fue concordado por ambas partes, según se desprende de lo relatado en el hecho segundo de la demanda y en el quinto de la contestación. Por otro lado, la negativa de la compañía de seguros a atender la reclamación del demandante era infundada, y tan es así, que la aseguradora, ante los requerimientos del señor Rogelio , dio respuestas contradictorias respecto a si la intervención de autos estaba o no cubierta por la póliza. Finalmente, debe ponderarse que frente a las reclamaciones formuladas por el asegurado, la compañía de seguros no abonó ni consignó cantidad alguna, ni tan sólo aquélla que creyera era ajustada, y no lo hizo siquiera después de que el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda hubiera dictado resolución en la que se especificaba que Mapfre Caja Salud "debe hacerse cargo de la prestación en la medida que lo estaría de haberse prestado el servicio en los términos previstos en la póliza". Consecuentemente, han de imponerse a la compañía aseguradora los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro .

CUARTO.- Procede corroborar la no imposición expresa en cuanto a las costas de primera instancia, de acuerdo con lo previsto en el artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , al estimarse parcialmente la demanda. Con respecto a las costas de esta alzada, tampoco procede hacer especial pronunciamiento en virtud de lo establecido en el artículo 398.2 del mismo texto legal, al estimarse parcialmente la apelación.

Vistos los preceptos legales citados y demás disposiciones normativas de general y pertinente aplicación.

Fallo

Que estimando parcialmente el recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de don Rogelio contra la sentencia de fecha 24 de enero de 2007, dictada por la Ilma. Sra. Magistrado Juez del Juzgado de Primera Instancia nº 62 de Madrid en los autos de juicio ordinario de los que trae causa el presente rollo, debemos resolver y resolvemos:

1º) Revocar parcialmente la sentencia apelada, en el único extremo de precisar que los intereses que deberá satisfacer la demandada son los del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro , confirmando los restantes pronunciamientos de aquella resolución.

2º) No hacer especial imposición en cuanto a las costas de esta alzada.

Así, por esta nuestra sentencia, de la que se llevará certificación al rollo de Sala, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Firmada la anterior resolución es entregada en esta Secretaría para su notificación, dándose publicidad en legal forma, y se expide certificación literal de la misma para su unión al rollo. Certifico.