Sentencia CIVIL Nº 1017/2019, Audiencia Provincial de Zaragoza, Sección 5, Rec 1355/2019 de 11 de Diciembre de 2019

Encabezamiento

SENTENCIA núm 001017/2019

MAGISTRADO

ILMO. SR. ALFONSO Mª MARTÍNEZ ARESO (Ponente-unico)

En Zaragoza, a 11 de diciembre del 2019

En nombre de S.M. el Rey,

Antecedentes

en grado de apelación ante esta Sección 005, de la Audiencia Provincial de ZARAGOZA, los Autos de Juicio verbal (250.2) 0000591/2019 - 00, procedentes del JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 7 DE ZARAGOZA, a los que ha correspondido el Rollo RECURSO DE APELACION (LECN)0001355/2019 , en los que aparece como parte apelante (demandado), AEGON ESPAÑA, CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A., representada por la Procuradora de los tribunales, ISABEL PEDRAJA IGLESIAS; y asistido por el Letrado LAURA AULÉS SOLÉ; y como parteapelada (demandante), Luis Andrés representado por la Procuradora de los tribunales, Sra. PABLO HERRAIZ ESPAÑA y asistido por la Letrada Dº IVÁN PINEDA ESTRADA; siendo el Magistrado-Ponente, constituido como órgano unipersonal, el Ilmo. SR ALFONSO Mª MARTÍNEZ ARESO

SEGUNDO.-Por dicho Juzgado se dictó SENTENCIA núm. 201/2019 en fecha 18 de septiembre del 2019 , cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente:

'Que estimola demanda presentada por el Procurador Don Pablo Herraiz España en representación de Don Luis Andrés contra Aegon España SAU de Seguros y Reaseguros y en su virtud se condena a la demandada a abonar al demandante la cantidad de 3.279,25 € (247,50 € ya constan consignados) mas los intereses del art 20 LCS sobre el monto total reclamado (3.279,25 €)hasta el dictado de esta sentencia y desde la misma en cuanto al resto (3.031,75 €).

Igualmente se condena a la parte demandada al abono de las costas derivadas de las presentes actuaciones'

TERCERO.-Notificado dicho sentencia a las partes, por la representación procesal de AEGON se interpuso o contra la misma recurso de apelación; y dándose traslado del mismo a la parte contraria se opuso; remitiéndose las actuaciones a esta Sección Quinta de la Audiencia Provincial, previo emplazamiento de las partes.

CUARTO.-Recibidos los Autos y una vez personadas las partes, se formó el correspondiente Rollo de Apelación con el número ya indicado.

No siendo necesaria la celebración de vista, se pasó las actuaciones al Magistrado-Ponente, constituido como órgano unipersonal para su resolución.

QUINTO.-En la tramitación de estos Autos se han observado las prescripciones legales oportunas.

Fundamentos

Se aceptan los de la resolución recurrida en tanto no se opongan a los de la presente resolución y;

PRIMERO. - Objeto del recurso

Entabló la actora acción a exigir el cumplimiento de un contrato de seguro de asistencia sanitaria suscrito entre las partes hace 30 años. La demandada mantiene que se trata, las solicitadas, de unas prestaciones no cubiertas por la póliza.

La sentencia estimó íntegramente la demanda.

La demandada formula recurso de apelación fundada en el error en la valoración de la prueba en cuanto:

-El stent, dispositivos implantados al actor, es una prótesis, en contra de lo razonado en la sentencia.

-No estaba cubierto en la póliza.

La actora mantuvo los argumentos de la instancia.

SEGUNDO. - Error en la interpretación del contrato

Estimo que la cuestión fundamentalmente debatida, y que es objeto de recurso, es la de si el coste de los dos stent implantados al actor estaba incluida dentro de la cobertura sanitaria pactada en su contrato de seguro del año 1989.

No se trata tanto de valorar la prueba sino de concluir si la demandada ha de hacer frente a la cobertura solicitada.

Para ello, habrá de tenerse en cuenta la totalidad de los elementos interpretativos previstos por el art. 3 del CC.

La demandada se refugia en el elemento literal como única justificación de la misma. La actora postula una interpretación combinando los elementos lógico, sistemático, teleológico y de acuerdo con la realidad social del tiempo en que se aplican las normas.

No se trata de debatir si el avance técnico fue o no un hecho controvertido, el hecho controvertido fue la cobertura solicitada.

La actora intentó acreditar que al tiempo de los hechos el stent podía ser conocido, pero no era un tratamiento ordinario; que la póliza de asistencia sanitaria suscrita era un producto de calidad para rentas medias-altas, que era apta para la finalidad perseguida por el asegurado, la protección de su salud, y que, dado el progreso de la técnica y la generalización de esta prótesis, en la actualidad todas las pólizas de salud incluso las de contenido más básico, lo incluyen, aunque no sean productos de aseguramiento de la calidad del suscrito.

Todos estos hechos fueron acreditados por la testifical del Sr. Pedro Jesús, el mismo, mediador de la póliza en litigio, adveró todas y cada una de estas aseveraciones y emitió una opinión profesional, que no jurídica, referente a que las pólizas de esta clase debían actualizarse a la vista de los avances médicos producidos con el transcurso del tiempo.

La sentencia no mantiene que el stent es un avance técnico y que debe ser incorporado en la póliza. Su razonamiento, partiendo de los hechos acreditados, que el stent no estaba autorizado por la Dirección General de Sanidad al tiempo de la firma de la póliza, que es una prótesis que tiende a permitir que la sangre discurra por los conductos sanguíneos en riesgo de obstrucción, frente al bypass que, ante una obstrucción completa del vaso sanguíneo, permite que la sangre fluya mediante una desviación del flujo sanguíneo evitando el vaso obstruido.

La sentencia mantiene que, de no admitirse las adaptaciones al estado de la ciencia médica al tiempo del siniestro, a sus avances, puede romperse el equilibrio de las prestaciones contractuales, si se niegan tratamientos razonables que pudieran ser más baratos que los expresamente previstos contractualmente, y derivados del posterior avance de la ciencia más allá de la fecha de celebración del contrato. En el presente caso, lo que podía ser un tratamiento de vanguardia en el año 1989 -colocación de un stent- es ahora una intervención rutinaria, más sencilla técnicamente y más barata que un bypass, prótesis sí incluida en la póliza.

El razonamiento del juez a quoestá lejos de considerar que debe incluirse cualquier avance técnico en la cobertura de la póliza en litigio con fundamento en la Condición General Tercera prevista para el diagnóstico -'los avances técnicos que en el futuro se produzcan se incluirán en su caso, mediante el oportuno suplemento, y pago de sobreprima si procede-, sino que valora que esta expresión prevista para el diagnóstico puede revelar un elemento interpretativo para incluir en la póliza tratamientos no conocidos al tiempo de celebración del contrato.

Por tanto, estimo que tal razonamiento es correcto, el asegurado pacta la asistencia sanitaria y la prestación de las técnicas conocidas pactadas; respecto a las no conocidas, una razonable aplicación de los principios interpretativos lógico, sistemático, teleológico y de realidad social vigente, matizado todo ello, por el principio pro asegurado, esencial en la interpretación de esta institución jurídica, nos lleva en el presente caso a concluir que la generalización del uso de una prótesis -el stent- posteriormente a la celebración del contrato, cuya implantación es más sencilla, su coste más barato que otra que se utiliza ante cuadros generalmente más graves -bypass para solventar obstrucciones vs. stent para impedirlas-, supone un tratamiento razonable cuyo coste ha de encauzarse dentro del contenido contractual pactado. El transcurso del tiempo influye siempre en los contratos, máxime si se han mantenido los mismos a lo largo de casi 30 años, especialmente cuando la cobertura pactada -el tratamiento médico- está en continua evolución. De otra parte, la específica regulación del contrato de seguro se aviene mal con la extinción del mismo y su sustitución por otro nuevo, con la misma o con otra compañía, en cuanto las enfermedades preexistentes son relevantes para la celebración del nuevo contrato o la fijación del coste de la prima, y cuando la valoración de las nuevas prestaciones como en el presente caso, inherente al desarrollo de la técnica y de más fácil implantación y a menor coste económico, corren a cargo de la compañía de seguros que puede optar por modificar la prima contractual -no consta que en el presente caso lo hubiera hecho-, pero nunca en no hacer frente a la cobertura de prestaciones como en el supuesto enjuiciado.

'Atrincherarse', valga la expresión, en el literalismo contractual puede llevar a conclusiones absurdas como que dejar avanzar la enfermedad permite gozar de la cobertura -implantación de un bypass- cuando mediante la implantación de un stent podía haberse remediado la finalidad buscada por el contrato, la conservación de la salud, mediante la prestación de las coberturas sanitarias necesarias.

En consonancia con lo razonado en ambas instancias, el recurso ha de ser íntegramente desestimado.

TERCERO. - Costas procesales

Las costas de esta alzada se rigen por el art. 398 LEC y las de primera instancia por el art. 394 LEC .

VISTOS los artículos citados y demás de pertinente y general aplicación.

Fallo

Que desestimó el recurso de apelaciónformulado por AEGON ESPAÑA, CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A.contra la sentencia de fecha 18 de septiembre 2019 dictada por el Sr. Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia Número 7 de Zaragoza, confirmo la resolución recurrida en todos sus extremos e impongo las costas del recurso de apelación a la recurrente.

Dese al depósito el destino legal.

Contra la presente resolución no cabe recurso alguno.

Remítanse las actuaciones al Juzgado de procedencia, junto con testimonio de la presente, para su ejecución y cumplimiento.

Así, por esta mi Sentencia, de la que se unirá testimonio al rollo, lo pronuncio, mando y firmo.