Sentencia Civil Nº 128/2008, Audiencia Provincial de Lleida, Sección 2, Rec 435/2007 de 11 de Abril de 2008

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL

DE LLEIDA

Sección Segunda

El Canyaret, s/n

Rollo nº. 435/2007

Procedimiento ordinario núm. 152/2006

Juzgado Primera Instancia 1 Tremp

SENTENCIA nº 128/08

Ilmos./as. Sres./as.

PRESIDENTE

D. ALBERT GUILANYÀ FOIX

MAGISTRADOS

D. ALBERT MONTELL GARCIA

DÑA ANA CRISTINA SAINZ PEREDA

En Lleida, a once de abril de dos mil ocho

La sección segunda de esta Audiencia Provincial, constituída por los señores anotados al margen, ha visto en grado de apelación, las actuaciones de Procedimiento ordinario número 152/2006, del Juzgado Primera Instancia 1 Tremp, rollo de Sala número 435/2007, en virtud de del recurso interpuesto contra la Sentencia de fecha 2 de mayo de 2007. Es apelantela parte actora Sr Isidro , representado/a por el/la procurador/a EULALIA CULLERE LAVILLA y defendido/a por el/la letrado/a ROBERTO SANCHEZ FARRE. Es apelado/a la demandada GROUPAMA-PLUS ULTRA SEGUROS Y REASEGUROS, representado/a por el/la procurador/a PAULINA ROURE VALLES y defendido/a por el/la letrado/a JORDI ALBAREDA CAÑADELL. Es ponente de esta sentencia el/la Magistrado/a Doña ANA CRISTINA SAINZ PEREDA.

VISTOS,

Antecedentes

PRIMERO.- La transcripción literal de la parte dispositiva de la Sentenciadictada en fecha 2 de mayo de 2007, es la siguiente: " Que estimando parcialmente la demanda innerpuesta por Isidro debo condenar y condeno a la demandada a abonar la suma de 18.030,36 euros, más los intereses legales desde 9 de noviembre de25005, que respecto a la Caompañía Aseguradora condenada serán los del artículo 20 de la ley de Seguro Privado .

Todo ello sin expresa condena en costas, declarándolas de oficio. [...]"

SEGUNDO.- Contra la anterior sentencia, la parte actora Don Isidro interpuso un recurso de apelación que el Juzgado admitió y, seguidos los trámites pertinentes, remitió las actuaciones a esta Audiencia, Sección Segunda.

TERCERO.- La Sala decidió formar rollo y designar magistrado ponente a quien se entregaron las actuaciones para que, una vez deliberada, propusiera a la Sala la resolución oportuna. Se señaló el dia 17 de marzo de 2008 para la votación y decisión.

CUARTO.- En la tramitación de esta segunda instancia se han observado las prescripciones legales esenciales del procedimiento.

Fundamentos

PRIMERO.- En virtud de la póliza de seguro de accidente individual suscrita entre las partes reclamaba el actor en su demanda la indemnización procedente por los días en que permaneció incapacitado temporalmente como consecuencia del accidente laboral sufrido el 9 de marzo de 1997, y por invalidez permanente. La sentencia de primera instancia rechaza el primero de los conceptos reclamados por admitir la tesis de la aseguradora según la cual ésta ya ha hecho frente a todas las obligaciones dimanantes de la póliza puesto que el actor percibió en el año 1997 la indemnización correspondiente por 127 días de incapacidad temporal, el siguiente periodo de incapacidad que reclama se inició en el año 2001, y según resulta del art. 6 y 9 de las Condiciones Generales la indemnización se pagará durante un plazo máximo de 365 días a contar desde la fecha del accidente. En cuanto a la incapacidad permanente se reconoce en favor del demandante la suma de 18.030,36 euros según el baremo fijado en la póliza (art. 8 de las condiciones generales), más los intereses del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro desde el 9-3-2005 , fecha en la que comunicó a la aseguradora la invalidez reconocida por el INSS y reclamó el pago.

Ambos pronunciamientos son objeto de impugnación en el recurso planteado por el demandante en el que invoca como motivo de apelación la errónea interpretación de las cláusulas contractuales en que incurre la juzgadora de instancia al considerar que los art. 8 y 9 del condicionado general constituyen cláusulas delimitadoras del riesgo, y que esta parte aceptó expresamente el art. 6 contenido en la relación de las cláusulas limitativas, siendo que esta parte no aceptó ninguno de los artículos que se relacionan bajo la denominación de cláusulas limitativas en el condicionado particular, que dicho condicionado ni siquiera está firmado y que no estamos ante cláusulas delimitadoras del riesgo sino limitativas, sin que se hayan cumplido las prescripciones y requisitos del art. 3 de la LCS .

SEGUNDO.- En el condicionado particular de la póliza de seguro en que se sustenta la presente reclamación constan como garantías contratadas, por lo que ahora interesa, "invalidez permanente (art. 8 C.G ): capital asegurado 15.000.000, modalidad elegida según C.G.:C"; "indemnización diaria (art. 9 C.G.) franquicia 15 días : capital asegurado 6.000"., señalando al final de la relación de garantías contratadas que "son válidas las condiciones grales CG300 y cláusulas adjuntas", y más adelante, bajo la rúbrica "cláusulas limitativas", figura que "en cumplimiento del art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro el tomador manifiesta expresamente la aceptación de las cláusulas limitativas que figuran resaltadas en negrita en las Condiciones Generales, especialmente las que se refieren a: art. 6 alcance de las indemnizaciones".

Estas condiciones particulares no están firmadas por el tomador. Y por lo que se refiere al condicionado general, la parte demandada aportó como prueba documental copia de las condiciones generales CG-300 de la compañía Gan (con quien el actor suscribió la póliza en el año 1995, siendo dicha compañía absorbida posteriormente por la demandada Groupama). No consta en dicha copia la fecha de emisión de las condiciones generales, ni firma alguna del tomador (ni espacio específicamente destinado al efecto). En el acto de la audiencia previa la parte demandante impugnó expresamente dicho documento alegando que no le fue entregado al firmar la póliza ni en ningún otro momento y que no está suscrito por esta parte.

Con estas premisas, y por lo que se refiere a la garantía contratada respecto a la incapacidad temporal y a la controversia surgida sobre la distinción entre cláusulas delimitadoras de riesgo y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado, como bien dice la parte apelante esta Sala ya se ha pronunciado en anteriores ocasiones al analizar una cláusula contractual como la que ahora opone la aseguradora (art. 9 del condicionado general) según la cual la aseguradora satisfará la indemnización diaria prevista en las condiciones particulares durante el plazo máximo de 365 días a contar desde la fecha del accidente. En efecto, como decíamos en la sentencia nº205/04, de 4 de junio de 2004 "...La cláusula objeto de debate determina que "Si como consecuencia de un accidente cubierto por la presente póliza resultase la incapacidad temporal del asegurado para el ejercicio de la profesión habitual que conste en Condiciones Particulares, obligándolo a someterse a un tratamiento médico y a un descanso reconocido como necesario para su curación, el asegurador abonará la indemnización diaria establecida en Condiciones particulares. La indemnización diaria comenzará a devengarse desde el día indicado en las Condiciones Particulares en tanto dure el tratamiento médico requerido para la curación sin contar el día del accidente y como máximo hasta los trescientos sesenta y cinco días siguientes..." La aseguradora impugnante entiende que nos encontramos ante una cláusula delimitadora del riesgo, alegando que se trata de una doble delimitación contractual del riesgo, pues de una parte se parte de la invalidez temporal y de otra se requiere que se produzca dentro de los 365 días posteriores a la fecha de la lesión. La Sala, sin embargo, compartiendo el criterio del juez a quo, considera que se trata de una verdadera cláusula limitativa de derechos, ya que nos hallamos ante una garantía que cubre la incapacidad temporal, siempre y cuando esté expresamente incluida en las condiciones particulares, como así consta en el inicio del redactado de garantías optativas de las condiciones generales del contrato, y lo que se está cubriendo es una incapacidad temporal, pudiendo ser distinto el tiempo de duración de la misma según las circunstancias de cada supuesto, de forma que si tan sólo se cubre un determinado periodo de duración de la misma, ello afecta directamente al derecho del asegurado a ser indemnizado por el concepto cubierto en su integridad, el cual sufre una evidente limitación.

Por tanto, estamos ante una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, y ya se ha dicho que esa limitación no consta en el condicionado particular (en el que únicamente hay una remisión al art. 9 C.G .) que, además, no está firmado. En este sentido la resolución recurrida incurre en un evidente error, no sólo al transcribir el art. 6 de las condiciones generales sino también al considerar que se cumplen en este caso las prevenciones del art. 3 de la LCS . Lo que dispone dicho art. 6 en cuanto al "alcance de las indemnizaciones" es que "el asegurador garantiza el pago de las indemnizaciones correspondientes a las garantías contratadas y con los límites establecidos en las condiciones particulares" (y no en las generales, como se dice en la sentencia). El único límite que consta en las condiciones particulares sobre la indemnización diaria es "capital asegurado 6.000". Tampoco es correcta la apreciación de que esta cláusula limitativa (art. 6 ) si fue expresamente destacada en la póliza y firmada por el asegurado. Lo cierto es que no figura tal firma, y no está destacada en negrita sino que la tipología de la letra utilizada es la misma que la empleada para relacionar las garantías contratadas. No puede admitirse, por tanto, la oponibilidad del art. 9 del condicionado general, lo que conduce, en suma, a la estimación de este primer motivo de recurso.

TERCERO.- En consecuencia, no habiéndose cuestionado los diferentes periodos de incapacitación temporal por los que se formula la reclamación (que aparecen perfectamente relacionados en la demanda, junto con los documentos que así lo acreditan) procede estimar la pretensión planteada por un total de 412 días, a razón de 36,06 euros (6.000 ptas.) diarios, lo que hace un total de 14.856,72 euros.

En lo que sí existe discrepancia entre las partes es en cuanto a la fecha inicial de devengo de los intereses moratorios. En la demanda se reclaman los intereses desde el último día de cada periodo de baja porque es en ese momento cuando surge la obligación de pago de la aseguradora. La compañía se opone a esta pretensión alegando que tras cobrar la indemnización en el año 1997 el actor nada reclamó hasta el 28-9-2004, momento en que comunicó la baja correspondiente al año 2001 y solicitó una revisión de su caso, sin reclamar entonces los periodos de baja del año 2002, considerando esta parte que los intereses deben devengarse a partir de la resolución de esta litis, o subsidiariamente, desde el 9 de noviembre de 2005 fecha en que comunicó a la aseguradora la invalidez concedida por el INSS y reclamó el pago.

El art. 20-6 LCS establece que el término inicial del cómputo de los intereses será el del día del siniestro, si bien, si por el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario no se ha cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o, subsidiariamente, en el de siete días de haberlo conocido, el término inicial será el del día de la comunicación del siniestro.

En la demanda se dice que han sido muchos los contactos con la aseguradora y que se han efectuado diferentes requerimientos sin resultado alguno pero lo único que se ha acreditado es una primera comunicación el 28 de septiembre de 2004 (documento nº 24 de la demanda) en la que se alude a "un periodo de baja médica de más de cuatro meses", y una segunda en fecha 9 de noviembre de 2005 (documento nº25) en la que, ahora sí, se concretan los diferentes periodos de baja durante los años 2001, 2002 y 2004 a 2005, y se adjunta copia del certificado emitidos por el INSS acreditativo de esos periodos de baja, reclamando la cantidad procedente según la indemnización diaria contratada en la póliza. Por tanto, de conformidad con lo dispuesto en el referido art. 20-6 LCS habrá de estarse en cuanto al devengo de interese a esa fecha de comunicación del hecho a la aseguradora, el 9 de diciembre de 2005, sin que pueda admitirse como tal la primera comunicación dicha respecto al periodo de baja del año 2001 porque no se concreta dicho periodo ni consta que se remitiera a la aseguradora documentación alguna al respecto.

CUARTO.- Por lo que se refiere a la garantía contratada para el caso de invalidez permanente la consecuencia habrá de ser la misma que la expuesta en los fundamentos precedentes, por los errores ya mencionados en que incurre la resolución recurrida al apreciar la concurrencia de los requisitos necesarios para la oponibilidad del art. 8 de las condiciones generales.

Muchas son las ocasiones en que esta Sala se ha pronunciado sobre la distinción entre cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados y cláusulas delimitadoras de riesgo, recogiendo en múltiples resoluciones la abundante doctrina jurisprudencial sobre la materia. Las partes conocen las resoluciones de la Sala puesto que se refieren a ellas en sus escritos y además algunas de ellas figuran transcritas en la sentencia de primera instancia (en especial, las de 22 de septiembre de 2006 y 15 de noviembre de 2004 ,) por lo que no se considera necesario incidir en la cuestión, remitiéndonos a cuanto se recoge al respecto en la resolución impugnada, que es correcta en este aspecto aunque no lo es al apreciar las concretas circunstancias concurrentes en el supuesto enjuiciado.

En el presente caso cualquier discusión sobre el carácter delimitador o limitativo de la cláusula contenida en el art. 8 de las condiciones generales resulta irrelevante porque no existe prueba alguna de que ese condicionado general fuera conocido y aceptado por el demandante, ni siquiera que le fuera entregado. El actor lo negó tajantemente en el acto de juicio y el testigo Sr. Jesús María (corredor de seguros que intervino en la suscripción de la póliza) no ofreció ninguna respuesta concluyente al respecto. Y es más, lo que se aporta por la parte demandada es una copia del condicionado general en el que no costa la fecha de expedición por lo que tampoco existe certeza sobre su efectiva vinculación con la póliza suscrita en el año 1.995. También debe destacarse que en las condiciones particulares al referirse a esta garantía de invalidez permanente consta como capital asegurado 15.000.000 -así se recoge también en los diferentes recibos de pago de la prima aportados por el demandante en los que figura "capital garantizado: según condiciones particulares, o bien, "invalidez pr 15.000.000"- sin ninguna otra precisión ni delimitación pues ni siquiera se dice que se trate de un capital máximo (hasta 15.000.000) como suele suceder en este tipo de pólizas.

Abundando en cuanto se exponía sobre las condiciones generales en aquéllas sentencias de 22-9-2006 y 15-11-2004 -las que se transcriben en la resolución recurrida- en las que recogíamos la doctrina sentada por el Tribunal Supremo, entre otras muchas, en las sentencias de 27 de noviembre de 2003 y 10 de mayo de 2005 , cabe añadir ahora, por su especial similitud con el supuesto de autos, lo que se dice en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2006 respecto de una póliza se seguro de accidentes en la que se rechaza la eficacia de una cláusula contractual argumentando que "...En el seguro de accidentes, el sentido limitativo o no de las cláusulas introducidas en el contrato es susceptible de ser examinado, entre otros criterios, en contraste con el concepto que contiene el art. 100 LCS sobre el accidente como riesgo asegurado, definido como «la lesión corporal que deriva de una causa súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte» (vid., entre otras muchas, SSTS de 20 de junio de 2002, recurso de casación num. 2218/1995 ). Debiendo considerarse esa delimitación legal como suficiente para una general delimitación del riesgo asegurado como objeto del seguro de accidentes, cualquier restricción que se introduzca en la póliza en cuanto a las causas o circunstancias del accidente o a las modalidades de invalidez resultantes debe ser considerada como limitativa de los derechos del asegurado en tanto no responda a una concreción o desarrollo coherente con las causas de exclusión que la Ley contempla indirectamente al exigir que la causa del accidente sea súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado".

Y en el Fundamento de Derecho Séptimo indica esta misma STS de 7-7-2006 que "...En el caso enjuiciado, no puede reconocerse eficacia a la cláusula controvertida por las siguientes razones:

a) La cláusula no fue destacada en la póliza ni aceptada específicamente por el asegurado, por lo que, tratándose de una cláusula limitativa de sus derechos, no podía tener eficacia alguna según lo dispuesto en el artículo 3 LCS.

Estos son requisitos de forma especialmente exigidos por la Ley, que no permite ninguna otra sustitutiva para la eficacia de las cláusulas limitativas. La jurisprudencia de esta Sala es constante en la negación de la eficacia de las mismas en tales circunstancias (SSTS de 13 de diciembre 2000 y 25 de febrero de 2004)

b) La cláusula figura únicamente en unas condiciones generales respecto de las cuales se incumplió la obligación de firma por el asegurado que establece el artículo 3 LCS . Por ello, aun cuando no hubiera tenido este carácter limitativo, no hubiera podido reconocerse su validez, ya que la parte demandante no ha aceptado que el asegurado hubiera tenido conocimiento de ellas y esta circunstancia no se ha probado por la compañía aseguradora, que únicamente ha justificado su existencia, pero no dicho conocimiento. El incumplimiento de la obligación de recabar la firma por el asegurado del ejemplar de las condiciones generales hace recaer sobre la aseguradora la carga de la prueba de su conocimiento, que no se suple por una supuesta obligación del asegurado de acudir a la consulta del registro oficial.

c) Para la eficacia de las condiciones generales resulta insuficiente la remisión que se hacía en la póliza a ellas, dado que - además de incumplirse el precepto legal que obliga a que el documento complementario que incluye las condiciones generales sea firmado por el asegurado- dicha remisión tenía un carácter genérico e indeterminado susceptible de inducir a confusión, pues se hacía referencia a la declaración de conocimiento por el asegurado, conjuntamente, de «todas las condiciones generales, particulares de la póliza y demás anexos de esta póliza» y, como es bien sabido, esta confusión no puede perjudicar a la parte que no ha dado lugar a ella, teniendo además en cuenta que se trata de un contrato de adhesión."

Esta STS de 7-7-2006 cita, entre otras, la STS de 25-2-2004 en la que precisamente se analiza una cláusula contractual muy similar a la que nos ocupa, indicando dicha sentencia de 25 de febrero de 2004 que " El art. 6º de las «Condiciones Generales» introduce unas restricciones del asegurado en cuanto que la suma a pagar se gradúa por un baremo que se establece según la causa de la invalidez permanente, que la póliza se había fijado en 10.000.000 de ptas. El art. 6º es evidentemente una cláusula limitativa de la indemnización pactada, y podrá además llamarse cláusula interpretativa o complementaria, pero ningún calificativo puede borrar aquella realidad.

Tal cláusula limitativa incumple por completo las prescripciones del art. 3 Ley 50/1980 , pues ni se destaca de modo especial del resto de cláusulas ni figuran específicamente aceptadas por escrito por el asegurado; no aparece ni siquiera firmadas las tan repetidas «Condiciones Generales» (donde se inserta el discutido art. 6º ). Son requisitos de forma especialmente exigidos por la Ley, que no permite ninguna otra sustitutiva para la eficacia de las cláusulas limitativas. La jurisprudencia de esta Sala es constante en la negación de la eficacia de las mismas en tales circunstancias (sentencias de 13 de diciembre de 2000 y las que cita)".

Cuanto queda expuesto conduce a la estimación del recurso en lo que se refiere la segunda de las garantías discutidas, la de incapacidad permanente, debiendo reconocerse en favor del demandante el capital asegurado que figura en las condiciones particulares, es decir, 90.151,82 euros (15.000.000 Ptas.), cantidad que devengará el interés moratorio previsto en el art. 20 de la LCS desde la fecha antes indicada, es decir, desde el día 9 de noviembre de 2005.

QUINTO.- La estimación del recurso comporta la estimación sustancial de la demanda que, a efectos de costas de primera instancia ha de considerarse como estimación total habida cuenta de que la oposición adoptada por cada una de las partes, el total reclamado como pretensión principal (que se reconoce en favor del demandante) y el hecho de que la única modificación respecto a los pedimentos de la demanda afecta a los intereses y, más en concreto, al dies a quo para el cómputo de los intereses moratorios correspondientes a la indemnización por incapacidad temporal. Por tanto, de conformidad con lo dispuesto en el art. 394-1 de la LEC las costas de primera instancia se imponen a la aseguradora demandada, sin que proceda efectuar especial pronunciamiento sobre las de esta alzada.

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

ESTIMAMOS el recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de D. Isidro contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia de Tremp en los autos de Juicio Ordinario nº 152/06, que REVOCAMOS. En su lugar, ESTIMANDO la demanda planteada contra la aseguradora GROUPAMA PLUS ULTRA condenamos a dicha aseguradora a abonar al actor la suma de 14.856,72 euros en concepto de 412 días de incapacidad temporal, y 90.151,82 euros por incapacidad permanente. Ambas cantidades devengarán el interés previsto en el art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro desde el 9 de noviembre de 2005 y hasta su completo pago.

Las costas de primera instancia se imponen a la parte demandada, sin que proceda efectuar especial pronunciamiento sobre las de esta alzada.

Devuélvanse las actuaciones al Juzgado de procedencia, con certificación de esta sentencia, a los oportunos efectos.

Así por nuestra sentencia, la pronunciamos mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia en el mismo día de su fecha, por el Ilmo./a Sr./a. Magistrado Ponente, celebrando audiencia pública. DOY FE.