Sentencia Civil Nº 129/2008, Audiencia Provincial de Leon, Sección 2, Rec 14/2008 de 22 de Mayo de 2008

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 2

LEON

SENTENCIA: 00129/2008

Apelación Civil Núm. 14/08

Procedimiento Ordinario Núm. 360/06

Juzgado de 1ª Instancia Núm. 6 de Ponferrada

S E N T E N C I A NUM. 129/08

ILMOS. SRES.:

D. ALBERTO FRANCISCO ALVAREZ RODRIGUEZ.- Presidente

D. MANUEL ANGEL PEÑIN DEL PALACIO.- Magistrado

D. ANTONIO MUÑIZ DIEZ.- Magistrado

En León, a veintidós de mayo de dos mil ocho.

VISTOS ante el Tribunal de la Sección Segunda de la Audiencia Provincial el recurso de apelación civil arriba indicado, en

el que ha sido parte apelante, D. José , representado por la Procuradora Dña. Mónica Alonso

Aparicio y defendido por la Letrado Dña. Alejandra Alvarez Esteban, y como apelada, DKV SEGUROS Y REASEGUROS,

S.A.E., representada por la Procuradora Dña. Lourdes Crespo Toral y defendida por el Letrado D. Luis Pedro Graciela Royo,

actuando como Ponente para éste trámite el Ilmo. Sr. D. ALBERTO FRANCISCO ALVAREZ RODRIGUEZ.

Antecedentes

PRIMERO.- Por el Juzgado expresado al margen, se dictó sentencia en los referidos autos, con fecha 12 de septiembre de 2007 , cuya parte dispositiva, literalmente copiada dice así: "FALLO: Que DESESTIMANDO INTEGRAMENTE la demanda de juicio ordinario, en reclamación de cantidad, presentada por la Procuradora Sra. Fernández Bello, en representación de José frente a DKV SEGUROS Y REASEGUROS S.A.E., ABSOLVIENDO A LA DEMANDADA DE LAS PRETENSIONES DEDUCIDAS FRENTE A ELLA, con expresa imposición a la parte actora de las costas devengadas en la tramitación de la presente instancia".

SEGUNDO.- Contra la relacionada sentencia, se interpuso recurso de apelación por la parte apelante ante el Juzgado, y dado traslado a la otra parte, por esta se presentó escrito de oposición, remitiéndose las actuaciones a esta Sala y señalándose para la fecha de deliberación el pasado día 19 de mayo de 2008 .

TERCERO.- En la tramitación del presente rollo de apelación se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Por D. José , como autor beneficiario de una póliza de seguros suscrita por "Excavaciones Manceñido, S.A." con "DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E.", que incluía la asistencia médica y hospitalaria, se formuló demanda de reclamación de cantidad (29.903,05 euros) contra la aseguradora por los gastos causados como consecuencia de los servicios médicos y asistencia sanitaria que le fueron prestados y que ya abonó en el hospital Ruber Internacional de Madrid a causa de un adenocarcinoma de próstata y que consistieron en una prostatectomia radical por laparoscopia.

La sentencia dictada en la primera instancia, acogiendo las tesis de la parte demandada, desestimó la demanda, al entender que aunque el Hospital Ruber Internacional se encontraba en el catálogo de clínicas concertadas en la fecha de suscripción de la póliza en el año 2001, en el 2005 pasó a estarlo sólo respecto de las especialidades concertadas y en el 2006 no figuraba el Dr. Eduardo , que practicó la intervención, en la lista de facultativos de la especialidad de Urología y aunque consideró la juzgadora "a quo" que el incumplimiento del actor vino precedido del incumplimiento de la aseguradora de su deber de información sobre los cambios introducidos en los cuadros de las clínicas y de los servicios concertados, otro incumplimiento achacable al Sr. José la llevó a desestimar definitivamente su reclamación, a saber: la falta de autorización previa y como consecuencia de indicación escrita de un médico de la lista de asistencia médica de la entidad, según se exige en el condicionado de la póliza, exigencia de las que vendría dispensado sólo en caso de urgencia vital que, igualmente y pese al reconocimiento de la gravedad de la dolencia, se rechazó se diera en el caso.

Contra dicha sentencia se interpuso recurso de apelación por la representación del actor que, resumidamente, considera: 1º) que se han fijado incorrectamente los hechos como consecuencia de un error en la valoración de la prueba, ya que si acudió al Hospital Ruber Internacional fue porque no albergaba duda alguna sobre que el mismo figuraba dentro del concierto de DKV; 2º) que actuó de buena fe, poniendo en conocimiento del corredor de seguros a través del cual se contrató la póliza la necesidad de la intervención y la clínica en la que se iba a efectuar, suponiendo para él una desagradable sorpresa cuando comprobó que tenía que abonar una determinada cantidad para ser intervenido; 3º) que no entiende como la juzgadora "a quo", tras poner de manifiesto el grave incumplimiento de la aseguradora al no poner en conocimiento en su asegurado los cambios introducidos en la póliza, antepone sin embargo el incumplimiento del actor, que insiste acudió a la Clínica Ruber porque estaba concertada cuando se suscribió la póliza y que lo hizo en la seguridad de que lo hacía como asegurado de DKV; y 4º) que por la malignidad del cáncer de próstata y por la rapidez con que se metastatiza a otros órganos vitales, nos encontramos ante un supuesto de "urgencia vital".

SEGUNDO.- Tratadas todas las cuestiones suscitadas en la resolución recurrida, a sus acertados razonamientos expresamente nos remitimos.

Las Condiciones Particulares de la Póliza, suscrita en enero de 2001, se remiten respecto de los servicios garantizados al condicionado general de la misma que, en relación con la asistencia médico-quirúrgica, dice "se prestará por la lista de facultativos y centros hospitalarios concertados por la Entidad en todo el territorio nacional, que consta expresamente en los catálogos de la red de asistencia sanitaria distribuidos por la misma, vigentes en el momento de la asistencia" (art. 5º. 4 ).

En el catálogo de Servicios Sanitarios correspondientes al año 2006, adjuntado a la contestación a la demanda como documento nº 4, no aparece el Hospital Ruber Internacional o, por ser más exactos, aparece sólo para especialidades concertadas, entre las que, según se comprueba leyendo los folios 140 y siguientes, no se encuentra la de Urología. Por lo demás, en la conciencia de quienes tienen cubiertas sus necesidades médicas a través de seguros privados, podemos decir, sin temor a equivocarnos, existe la idea de que los cuadros médicos y hospitalarios cambian de unos años a otros, siendo necesario, a través de la consulta de los correspondientes catálogos, o de la llamada a los teléfonos de contacto de la compañía o de la consulta de su página web, informarse sobre la pertenencia del médico o del hospital al cuadro antes de adoptar la decisión de acudir a los mismos con la aspiración de que se haga cargo la compañía del pago de los correspondientes honorarios.

Por otra parte, en el artículo 5º. 5 del referido condicionado de la póliza se establecen unas exigencias de cumplimiento necesario para que la compañía se haga cargo de las prestaciones de asistencia sanitaria, en concreto: autorización previa, que haya sido como consecuencia de la indicación escrita de un médico y que éste esté en la lista de los de la entidad. Remarcando, a continuación, que no se aceptará ninguna reclamación con cargo al asegurador, si se incumple esta norma, excepción hecha de en los casos de urgencia vital.

Pues bien, en el caso que nos ocupa tampoco estos requisitos se cumplieron por el ahora recurrente: la intervención quirúrgica no fue solicitada por un médico de la compañía, aunque el urólogo que le trataba en Ponferrada estuviera en el cuadro de la misma, ni, lógicamente, fue autorizada por ella.

En consecuencia, bien puede concluirse que el Sr. José acudió a la Clínica Ruber Internacional movido por su prestigio y por el lógico deseo de poner su vida y su salud en las manos de unos buenos profesionales, pero con la conciencia de que lo hacía como un paciente privado y al margen de su seguro y como lo demuestra, si es que podía existir alguna duda, que abonara la cantidad que le fue exigida a cuenta y que no tendría que haber abonado de operarse con cargo a la aseguradora.

Y aunque en su recurso viene a reconocer tal realidad, que trata de justificar acudiendo a otra razones, su decisión no puede venir amparada por un posible error inicial corregido cuando ya se había adoptado la decisión de someterse a la cirugía de un facultativo de la referida clínica, pues aunque nos podamos explicar su proceder por aquello de que la salud es lo primero, lo cierto es que antes de ser intervenido y de efectuar el depósito previo que se le exigió, supo que el Servicio de Urología de la Clínica Ruber no estaba dentro del concierto de su aseguradora, ni encuentra tampoco justificación en la aceptable urgencia del caso, por cuanto no es subsumible en la llamada "urgencia vital", reservada para aquellos casos de riesgo inminente para la vida del enfermo y que, por lo general, resulta incompatible con el transcurso de varios días entre el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad y con el traslado a centros radicados en ciudades distintas.

Por todo ello, siendo así que el contrato de seguro vincula a las partes en la forma que establece el artículo 1092 del Código Civil , el recurso hasta aquí analizado debe ser desestimado.

TERCERO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 398 en relación con el artículo 394, ambos de la Ley de Enjuiciamiento Civil , las costas procesales del recurso derivadas deben ser impuestas a la parte recurrente.

VISTOS los preceptos legales invocados, sus concordantes y demás de general aplicación.

Fallo

Que, desestimando el recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de D. José contra la Sentencia dictada por la Ilma. Sra. Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia nº 6 de Ponferrada, en fecha 12 de septiembre de 2007 , en los autos de Juicio Ordinario nº 360/2006 de dicho Juzgado, que fueron elevados a esta Audiencia Provincial el 21 de enero de 2008 , la confirmamos en todos sus pronunciamientos, con expresa imposición al recurrente de las costas procesales de la presente alzada.

Dése cumplimiento, al notificar esta sentencia, a lo dispuesto en el artículo 248-4 de la Ley Orgánica del Poder Judicial y, con testimonio de la misma, devuélvanse los autos originales al Juzgado de Procedencia, para su ejecución y cumplimiento.

Así por esta nuestra sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.