Sentencia CIVIL Nº 140/2019, Audiencia Provincial de Pontevedra, Sección 1, Rec 724/2018 de 11 de Marzo de 2019

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1
PONTEVEDRA
SENTENCIA: 00140/2019
N10250
C/ ROSALIA DE CASTRO NUM. 5
-
Tfno.: 986805108 Fax: 986803962
MA
N.I.G. 36055 41 1 2017 0000592
ROLLO: RPL RECURSO DE APELACION (LECN) 0000724 /2018
Juzgado de procedencia: XDO.1A.INST.E INSTRUCIÓN N.3 de TUI
Procedimiento de origen: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000198 /2017
Recurrente: Candida
Procurador: MARIA LIMA DURAN
Abogado: CARLOS ENRIQUE BORRAS DIAZ DE RABAGO
Recurrido: SANTA LUCIA SA
Procurador: MANUEL CARLOS DIZ GUEDES
Abogado: CRISTOBAL LUQUE SORIANO
LA SECCION PRIMERA DE LA AUDIENCIA PROVINCIAL DE PONTEVEDRA, COMPUESTA POR
LOS ILMOS MAGISTRADOS
D. FRANCISCO JAVIER MENÉNDEZ ESTÉBANEZ
D. MANUEL ALMENAR BELENGUER
D. FRANCISCO JAVIER VALDÉS GARRIDO
HA DICTADO
EN NOMBRE DEL REY
LA SIGUIENTE
SENTENCIA NUM. 140/19
En PONTEVEDRA, a once de marzo de dos mil diecinueve.

VISTO en grado de apelación ante esta Sección 001, de la Audiencia Provincial de PONTEVEDRA, los
Autos de PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000198/2017, procedentes del XDO.1A.INST.E INSTRUCIÓN N.3
de TUI, a los que ha correspondido el Rollo RECURSO DE APELACION (LECN) 0000724/2018, en los que
aparece como parte apelante, Candida , representado por el Procurador de los tribunales, Sr./a. MARIA
LIMA DURAN, asistido por el Abogado D. CARLOS ENRIQUE BORRAS DIAZ DE RABAGO, y como parte
apelada, SANTA LUCIA SA , representado por el Procurador de los tribunales, Sr./a. MANUEL CARLOS DIZ
GUEDES, asistido por el Abogado D. CRISTOBAL LUQUE SORIANO, siendo el Magistrado Ponente el Ilmo.
Sr. D. FRANCISCO JAVIER MENÉNDEZ ESTÉBANEZ.

Antecedentes

PRIMERO.- Por el Juzgado de Primera Instancia núm. 3 de Tui, con fecha 3 de septiembre de 2.018, se dictó sentencia cuyo fallo textualmente dice: 'QUE DESESTIMO la demanda interpuesta por la representación procesal de Candida contra SANTA LUCIA, S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS.

QUE IMPONGO las costas causadas a Candida .'

SEGUNDO.- Notificada dicha resolución a las partes, se interpuso recurso de apelación, que fue admitido en ambos efectos, por lo que se elevaron las actuaciones a esta Sala para la resolución de este recurso.



TERCERO.- En la tramitación de esta instancia se han cumplido todas las prescripciones y términos legales.

Fundamentos

PRIMERO .- La sentencia de instancia desestima la demanda en que se ejercita acción relativa al cumplimiento de un contrato de seguro de accidentes. La parte actora pretendía el pago de la totalidad de la indemnización pactada por entender que no le resulta aplicable un baremo que desconocía y no había aceptado. Sin embargo la sentencia considera que el baremo de indemnización que establece un porcentaje de indemnización entre el 2% y el 100%, es una cláusula delimitadora del riesgo y no limitativa de derechos, además de constar con claridad en las condiciones particulares firmadas por el tomador del seguro.

Contra la sentencia se interpone recurso de apelación por el demandante.



SEGUNDO . - Señala la parte actora en cuanto a la valoración de la prueba que no debe tenerse en cuenta la póliza aportada por la parte demandada pues no fue la aportada en diligencias preliminares. Tal alegación debe rechazarse dado que en realidad se trata de documentos que documentan la misma relación adecuadamente explicada por la parte demandada, con la única diferencia, no relevante al caso, del cambio de nombre del tomador del seguro, que pasa a serlo la propia actora que antes era solo asegurada. No existe por lo tanto ningún ánimo de ocultación o fraude por la aseguradora demandada ni puede entenderse que incumpliera obligación alguna en relación a las diligencias preliminares que le limitara ahora su aportación documental que, por otro lado, ninguna relevancia debe provocar en este caso pues se trata de la misma póliza nº NUM000 con el mismo contenido.

Como segundo motivo de recurso sostiene la parte apelante que el baremo contenido en las condiciones particulares es una cláusula limitativa de derechos, no delimitadora de la cobertura.

Esto nos lleva a considerar si nos encontramos, o no, ante una cláusula delimitadora del riesgo o limitativa de derechos, ya que su régimen jurídico es diferente, siendo más exigente en este segundo caso para asegurar el conocimiento y aceptación por parte del tomador del seguro, pues en el supuesto de cláusula solamente delimitadora del riesgo y no limitativas de derechos, no es necesaria la específica aceptación por escrito a que se refiere el art. 3.1 LCS ).

En este sentido puede citarse la STS 13 mayo 2008 que expone los criterios generales con ánimo de unificación, de ahí que se recoja literalmente parte de la misma respecto de la cuestión debatida: 'Entrando en el examen de la cuestión planteada, debe destacarse que en la Sentencia del Pleno de esta Sala de 11 de septiembre de 2006 , con propósito de mantener un criterio uniforme y procurar el reforzamiento de los principios de seguridad jurídica e igualdad en la aplicación de la Ley, y sin desconocer la casuística propia del derecho de seguros, y la dificultad que en la práctica presenta la distinción entre unas y otras cláusulas, se ha establecido doctrina de aplicación en torno a la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y aquellas otras que restringen los derechos de los asegurados, en los siguientes términos: 'Esta Sala, en la jurisprudencia más reciente, que recoge la sentencia de 30 de diciembre de 2005 , viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS -, de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado. Según la STS de 16 octubre de 2000 , 'la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2000 y las que cita)'. Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( SSTS 2 de febrero 2001 ; 14 mayo 2004 ; 17 marzo 2006 ). Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con estas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3 , puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado ( STS 5 de marzo 2003 , y las que en ella se citan)'. Se añade en la citada Sentencia que 'Ahora bien, Póliza y Condiciones Generales no son la misma cosa, distinción que es manifiesta en el art. 3 de la Ley ( STS 26 febrero 1.997 ). Y si el contrato se integra con condiciones generales, estas habrán de incluirse necesariamente en la Póliza, como auténticas cláusulas contractuales, cuya fuerza vinculante para el tomador radica en la aceptación y mutuo acuerdo de voluntades ( SSTS 31 mayo , 4 y 9 junio ; 23 diciembre 1988 ; 29 enero 1.996 ; 20 de marzo 2003 ). Las condiciones particulares, especiales y generales del contrato señalan el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura de forma positiva -determinados daños- y de forma negativa -ciertos daños o, mejor, ciertas causas del daño- quedando así delimitado el riesgo, como cláusula 'constitutiva del objeto o núcleo del seguro, pues concreta exactamente hasta donde puede alcanzar la acción indemnizatoria' ( STS 7 julio 2003 ). Son por tanto cláusulas que, aun delimitativas, son susceptibles de incluirse en las condiciones generales para formar parte del contrato, quedando sometidas al régimen de aceptación genérica sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas, como con reiteración ha señalado la jurisprudencia de esta Sala, de una forma directa o indirecta (17 de abril de 2001; 20 de marzo de 2003; 14 de mayo 2004 y 30 de diciembre 2005). Sin duda, esta doctrina no sería posible si no se dieran determinados presupuestos que tienen que ver con el control de la inclusión, a que se refiere el artículo 3 de la LCS , respecto de todas las condiciones generales, atendiendo el carácter inexcusable de estos contratos como contratos masa y de adhesión, a los fines de facilitar al adherente su efectivo conocimiento y de que quede vinculado por su contenido. Y ello exige que su redacción sea clara y precisa, y que sean conocidas y aceptadas por el asegurado para lo cual resulta suficiente que en las condiciones particulares, por él suscritas, se exprese, de la misma forma clara y precisa, que conoce y ha recibido y comprobado las condiciones generales, cuando no se trata de condiciones que restringen los derechos del asegurado'.'.

La cláusula que nos ocupa está delimitando el riesgo en forma positiva, tiene por finalidad concretar el riesgo, esto es, el objeto del contrato, fijando en que consiste el siniestro total amparado por el contrato y que con carácter general se señala en las condiciones particulares, y cómo se valora la indemnización que corresponde en función de la mayor o menor gravedad del siniestro y, por consiguiente, de la incapacidad provocada por el accidente.

Por ello debe considerarse como cláusula delimitadora del riesgo pues mediante ella se concreta el objeto del contrato, concretando el riesgo y limitando o delimitando la cuantía a indemnizar en función de la gravedad del resultado del accidente asegurado.

En palabras de la STS de 28 noviembre 2011 : Sobre la distinción entre cláusulas limitativas de derechos y delimitadoras del riesgo se ha pronunciado la sentencia de 11 de septiembre de 2006 , del Pleno de la Sala , dictada con un designio unificador, la cual, invocando la doctrina contenida en las SSTS de 16 octubre de 2000, RC n.º 3125/1995 , 2 de febrero de 2001 , 14 de mayo de 2004 y 17 de marzo de 2006 , seguida posteriormente, entre otras, por las de 12 de noviembre de 2009, RC n.º 1212/2005 , 15 de julio de 2009, RC n.º 2653/2009 y 1 de octubre de 2010, RC n.º 2273/2006 , sienta una doctrina que, en resumen, considera que delimitadoras del riesgo son las cláusulas que tienen por finalidad concretar el riesgo, esto es, el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla, determinando pues, qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, tratándose de cláusulas susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado, mientras que limitativas de derechos son las que, en palabras de la STS de 16 de octubre de 2000 , operan para 'restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido', las cuales, afirma la de 15 de julio de 2009, RC n.º 2653/2004, están sujetas, en orden a su validez y como expresión de un principio de transparencia legalmente impuesto, a los requisitos de: ( a ) ser destacadas de modo especial; y ( b ) ser específicamente aceptadas por escrito ( artículo 3 LCS ).

En la misma línea la STS de 22 de abril de 2016, nº 273/2016 , que concreta por lo que se refiere a la fijación de límites cuantitativos, como contenido claro delimitador del riesgo, y no limitación de derechos.

Dice lo siguiente: La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre , sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta Sala 1.ª, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre ; y 598/2011, de 20 de julio ), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.

Otras sentencias posteriores, como la núm. 82/2012, de 5 de marzo , entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes ).

La STS de 20 de julio de 2011 también admite la validez como cláusulas delimitadoras del riesgo, una baremación en función de si la incapacidad o invalidez es absoluta o parcial. El Alto Tribunal ha matizado, pero no es el caso, que '[l]a jurisprudencia tiene declarado que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el de incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante..( STS de 14 de septiembre de 2016 , y las que en ella se citan).

En el caso que ahora nos ocupa se trata de un seguro de asistencia familiar que cubre, entre otros riesgos, accidentes, según consta en las condiciones particulares, y en las que a continuación se realiza una baremación de la garantía de accidentes en función del tipo de lesión que sea resultado de aquél, lo que debe considerarse una delimitación del riesgo y la cuantía correspondiente según el tipo de lesión producida.



TERCERO. - Alega también la parte actora que estamos no ante un seguro individual sino ante un seguro colectivo, de lo que pretende extraer determinadas consecuencias en orden a los requisitos o exigencias de conocimiento individualizado. Lo cierto es que no se entiende muy bien la relevancia de esta distinción cuando en el contrato aportado por la parte actora, en las condiciones generales, la propia apelante figura como tomadora.

En todo caso no puede equipararse este seguro de asistencia familiar con un seguro colectivo.

Respecto de esta diferenciación entre seguros individuales y colectivos, la STS de 14 de septiembre de 2016 se remite a la sentencia núm. 1058/2007, de 18 de octubre , la cual establecía que: ' En los seguros colectivos o de grupo no hay coincidencia entre el tomador del seguro y el asegurado porque la póliza se contrata con la aseguradora por aquél para facilitar la incorporación de quienes forman parte del grupo, unidos por alguna circunstancia ajena a la mera voluntad de asegurarse, los cuales manifiestan ordinariamente su voluntad de incorporarse mediante la firma de un boletín de adhesión y reciben una certificación individual expresiva de las condiciones del aseguramiento ( STS 6 de abril de 2001, rec. 878/1996 ).

No es este el caso de un seguro de asistencia familiar. El seguro colectivo es un contrato a favor de tercero dirigido a atribuir un derecho a personas que no han tomado parte en su conclusión ni directa ni indirectamente, condicionando su derecho a su aceptación, y el grupo debe estar delimitado por alguna característica común extraña al propósito de asegurarse ( art. 81 LCS ), como ser trabajadores de la misma empresa, colegiados de la misma profesión, suscriptores de préstamos hipotecarios, contratantes de un viaje combinado.....pero no el mero hecho de ser familiares, como parece el caso, en que lo único que les une es la intención de asegurarse sin remisión a ninguna característica común extraña a este propósito.

Es por ello que no procede entrar a examinar la diferente posición de tomador y asegurados en el conocimiento de las condiciones del seguro.

Por otro lado, la apelante consta como tomadora y beneficiaria en el contrato que aporta, o en el aportado por la demandada como asegurada, siendo otro el tomador, pero como se ha dicho, en este caso es indiferente al no ser un seguro colectivo.

Finalmente, consta la firma del tomador en las condiciones particulares, cumpliendo con las exigencias para entender que el tomador ha accedido sin duda a su conocimiento, asumiendo mediante su firma el contenido de las condiciones particulares que recibe y firma, como consta de forma expresa en la última página de las condiciones particulares, no resultando exigible la firma de todas y cada una de las hojas como pretende la parte apelante, para su vinculación, especialmente cuando el baremo no se considera cláusula limitativa de derechos sino delimitadora de la cobertura.



CUARTO .- El último motivo del recurso se refiere al pronunciamiento de imposición de costas.

Alega mala fe de la demandada pues en un documento la demandante aparece como asegurada y en otro como tomadora. Sin embargo la demandada ha explicado razonablemente este hecho y además carece de significación jurídica para la resolución de las cuestiones planteadas. Es por ello que ni puede apreciarse mala fe en la aseguradora ni existen serias dudas de hecho o de derecho que pueda justificar el apartarse de la regla general del vencimiento objetivo establecido en el art. 394.1 LEC .



QUINTO . La desestimación del recurso conlleva la imposición de las costas causadas en esta alzada a la parte apelante ( art. 398.1 LEC ).

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de Doña Candida contra la sentencia dictada en fecha 3 de septiembre de 2018 por el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción 3 de Tui, en el juicio ordinario nº 198/17, con imposición de las costas de esta alzada a la parte apelante.

Así, por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.