Sentencia Civil Nº 166/2004, Audiencia Provincial de Murcia, Sección 3, Rec 118/2004 de 23 de Junio de 2004

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 3

MURCIA

SENTENCIA: 00166/2004

Rollo núm. 118/04

Apelación Civil.

S E N T E N C I A Nº 166/2004

ILTMOS. SEÑORES

D. JUAN MARTÍNEZ PÉREZ

Presidente

Dª MARÍA PILAR ALONSO SAURA

D. JAIME JIMENEZ LLAMAS

Magistrados

En la ciudad de Murcia, a veintitrés de junio de dos mil cuatro.

Habiendo visto en grado de apelación la Sección Tercera de esta Ilustrísima Audiencia Provincial los autos de Juicio Ordinario nº 145/03 que en primera instancia se han seguido en el Juzgado de Primera Instancia núm. 3 de Totana entre las partes, como demandante y en esta alzada apelante D. Jose Francisco , representado por el Procurador D. Joaquín Rubio Luján y dirigido por el Letrado D. Jesús Alejandro Cánovas Ciller, que se ha personado ante esta Audiencia Provincial representado por la Procuradora Dña. Emilia Alvarez Fernandez, y como demandada y en esta alzada apelada MAPFRE MUTUALIDAD DE SEGUROS, representada por el Procurador D. Juan María Gallego Iglesias y dirigida por el Letrado D. Pascual Perez Serrahima. Siendo Ponente la Iltma. Sra. doña MARÍA PILAR ALONSO SAURA, que expresa la convicción del Tribunal.

Antecedentes

PRIMERO.- El Juzgado de instancia citado, con fecha dos de diciembre de 2003, dictó en los autos principales de los que dimana el presente rollo la sentencia cuya parte dispositiva dice así: "Fallo: Que desestimando íntegramente la demanda interpuesta por el Procurador Rubio Luján, en nombre y representación de Jose Francisco , acuerdo absolver a Mapfre Seguros de todo pedimentos efectuados en su contra, condenando al actor al pago de las costas."

SEGUNDO.- Contra la anterior sentencia interpuso recurso de apelación la parte demandante, y siendo tramitado fueron remitidos los autos originales a esta Audiencia en la que se formó el oportuno Rollo por la Sección Tercera con el nº 118/04, dictándose la presente sin celebración de vista.

TERCERO.- En la sustanciación de ambas instancias se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Invoca la parte apelante mediante el recurso de apelación que ha interpuesto contra la sentencia dictada en primera instancia, que fundamenta su reclamación en un contrato de seguro voluntario de accidentes, por lo que desde que ocurre el evento asegurado la compañía aseguradora viene obligada a pagar la obligación pactada a tenor del artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, sin que tal obligación dependa o pueda depender de la previa declaración de culpabilidad como ocurre en el seguro de responsabilidad civil, sin perjuicio de que conforme al artículo 82 de la citada Ley y al propio clausulado de la póliza, la aseguradora pueda posteriormente subrogarse en los derechos que, en su caso, correspondan al asegurado contra el tercero responsable y repetir su importe, señalando seguidamente que no es de aplicación la exclusión del artículo 45.3 de las condiciones generales, esto es, que la aseguradora no está obligada a pagar porque los gastos sanitarios estén en este caso cubiertos por el Seguro Obligatorio del Automóvil, pues para ello es preciso que una resolución judicial haya declarado que el conductor contrario fue el culpable del accidente o que su aseguradora haya asumido extrajudicialmente dicha responsabilidad abonando tales gastos con cargo a dicho seguro, lo que no se ha producido, hablando la póliza de que estén cubiertos, no de que puedan estarlo, siendo así que en el Fundamento de Derecho Segundo de la sentencia apelada se afirma que "en este momento no se puede saber" si los gastos están cubiertos por el seguro obligatorio, destacando que en el procedimiento penal no se ha celebrado juicio y la hoy demandante no ha concretado sus pretensiones sobre responsabilidad civil, y que el verdadero sentido de la exclusión de la cobertura examinada es que la demandada está obligada a satisfacer dichos gastos, sin perjuicio de que en caso de que finalmente resulten cubiertos por un seguro obligatorio su pago se considere como anticipo al asistirle a la aseguradora el derecho a reclamarlo del responsable por vía de subrogación, a diferencia de los casos de muerte o invalidez, cuyas coberturas si son compatibles con otros seguros (artículo 41 de la póliza), y que la interpretación que se efectúa en la sentencia apelada deja vacio de contenido el seguro contratado, e invierte la carga de la prueba del hecho positivo, obligando al asegurado a agotar todos los procedimientos judiciales precisos para probar que no hay un tercero responsable a cargo de cuyo obligatorio se deba satisfacer tales gastos.

Argumenta seguidamente la existencia de incongruencia con lo resuelto en el auto dictado el día 20 de octubre de 2003, que negó la existencia de una prejudicialidad penal, las conclusiones inadmisibles que resultan de la interpretación que efectúa la sentencia apelada, y que el clausulado de la póliza además de ser confuso, incurre en contradicciones, y el propio contenido de las respuestas a sus reclamaciones aportadas con la demanda y de la contestación a ésta, con invocación de lo dispuesto en el artículo 1288 del C.Civil y 10.3 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y artículo 6.2 de la Ley de Condiciones Generales de la Contratación. Finalmente señala la existencia de serias dudas de hecho y de derecho que justifican la no imposición de las costas y que en todo caso la sentencia ha de ser parcialmente estimatoria y que se ha probado que todos los gastos sanitarios reclamados han sido necesarios e idóneos para la recuperación y la póliza no señala, ni limita el lugar donde ha de ser prestada la asistencia sanitaria.

SEGUNDO.- Atendiendo a las alegaciones que se formulan ante esta alzada, se ha de determinar inicialmente si conforme al contrato de seguro concertado la parte demandada ha de abonar al actor gastos de la asistencia sanitaria que recibió como consecuencia de las lesiones que sufrió en el accidente de tráfico que se expresa en la demanda, a cuyo efecto se ha de partir de que son hechos admitidos que dicho accidente de tráfico ocurrió el día 15 de agosto de 2000, cuando aquél conducía el vehículo propiedad de D. Jose Manuel , el cual tenía concertada con la demandada póliza de seguro de automóviles, entre cuyas coberturas se encuentra la de "seguro de conductor -accidentes personales-", con asistencia médica con un límite de 5.000.000 (máximo 365 días), sufriendo lesiones por las que precisó asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria, así como que formuló denuncia contra el conductor del vehículo con el que colisionó y contra la compañía aseguradora de éste, que originó los autos de juicio de faltas seguidos en el Juzgado de Instrucción nº 1 de Totana con nº 529/2000, en que no consta que haya recaído sentencia firme. Junto a ello ha de tenerse en cuenta el artículo 41 de la póliza concertada, relativo al alcance de la cobertura y exclusiones, establece lo siguiente: "1. Se cubre el pago de las indemnizaciones estipuladas en las Condiciones Generales y Particulares de la póliza , por los daños corporales sufridos por el conductor autorizado y legalmente habilitado, como consecuencia de un accidente de circulación del vehículo asegurado, que originen su muerte, invalidez permanente o gastos de asistencia sanitaria. 2 . Las indemnizaciones garantizadas por esta cobertura son compatibles con cualquier otra a que tuviere derecho el asegurado, con excepción de las prestaciones de asistencia sanitaria que se regulan en el artículo 45", cuyo artículo 45, bajo la rúbrica "Garantía de Asistencia Sanitaria", recoge lo siguiente:

"31.- Se cubre, hasta la cuantía determinada en las Condiciones Particulares de la póliza, el pago de los gastos de asistencia sanitaria necesaria e idónea para la curación de las lesiones sufridas en el accidente.

Se comprenden los gastos realizados en territorio nacional y que se devenguen dentro del plazo de 365 días a partir de la fecha de ocurrencia del accidente. Se cubren, en todo caso, las necesarias asistencias de carácter urgente.

2.- Se consideran gastos de asistencia sanitaria, a los efectos de esta cobertura, los derivados de la asistencia médica y hospitalaria; el transporte sanitario necesario para el tratamiento; la implantación de prótesis internas; los gastos farmacéuticos y la cirugía plástica reparadora de alteraciones funcionales, quedando excluida la cirugía estética.

Asimismo, se incluyen en esta garantía los gastos necesarios de aparatos ortopédicos y prótesis externas paliativos de las lesiones producidas en el accidente hasta un límite por todos los conceptos de 500.000 ptas.

3.- Se excluyen los gastos de asistencia sanitaria cuando estén cubiertos por el Seguro del Automóvil de Suscripción Obligatoria o por el de Accidentes de Trabajo.

4.- Una vez efectuados los pagos de la asistencia sanitaria, la Mutualidad podrá ejercitar los derechos y acciones que por razón del siniestro correspondan al asegurado, frente a las personas responsables del mismo, sin que tal derecho pueda ejercitarse en perjuicio del asegurado".

TERCERO.- Sentado lo anterior, es lo cierto que el contenido de la exclusión de los gastos de asistencia sanitaria cuando "estén cubiertos por el Seguro de Automóvil de Suscripción Obligatoria", ha de ponerse en relación con la propia cobertura de dicho seguro obligatorio con respecto al cual dispone el artículo 1 de la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, que el conductor de vehículos a motor es responsable, en virtud del riesgo creado por la conducción del mismo, de los daños causados a las personas o en los bienes con motivo de la circulación y en caso de daños a las personas, de esta responsabilidad sólo quedará exonerado cuando pruebe que los daños fueron debidos únicamente a la conducta o la negligencia del perjudicado o a fuerza mayor extraña a la conducción o al funcionamiento del vehículo, y estableciendo su artículo 2, que todo propietario de vehículos a motor que tenga su establecimiento habitual en España vendrá obligado a suscribir un contrato de seguro por cada vehículo de que sea titular que cubra, hasta la cuantía de los límites del aseguramiento obligatorio, la responsabilidad a que se refiere el artículo 1 anterior, de cuyos artículos se concluye que dicho seguro ha de operar siempre que se produzcan daños a las personas y no se acredite que se ha debido a culpa exclusiva de la víctima o a fuerza mayor extraña a la conducción o al funcionamiento del vehículo, de cuya regulación no procede deducir la operatividad automática de la exclusión citada, pues ha de tenerse en cuenta, por una parte, que la determinación de si el hecho está cubierto o no por el seguro obligatorio puede resultar cuestión no pacífica en la medida que pueda invocarse la existencia de dichos supuestos de culpa exclusiva , o fuerza mayor, requiriendo en su caso de la correspondiente resolución judicial, desprendiéndose de la declaración formulada por el conductor denunciado en el Juicio de Faltas, que el mismo atribuye la responsabilidad del siniestro a conducta negligente del denunciante, hoy apelante, constando recurso de reforma interpuesto por Axa, Aurora Iberica, afirmando que de los datos objetivos del atestado no se desprende ninguna responsabilidad en el conductor que aseguraba, y que en tanto no recaiga sentencia firme en el orden jurisdiccional penal no queda resuelta la existencia o no de infracción puníble, quedando expedita en caso de sentencia absolutoria la vía jurisdiccional civil, lo que supone el transcurso de un lapso temporal que no se compadece con la propia finalidad del seguro, cuya efectividad se pretende; por otra, que en el procedimiento se ha dictado auto el día 20 de octubre de 2003 ( folio 113) que ha adquirido firmeza , acordando que no concurre prejudicialidad penal; y, finalmente, que en el escrito de contestación a la demanda se afirma " cuestión distinta es que Mapfre, en virtud de lo dispuesto en el apartado 1 y 2 del artículo 45, abone anticipadamente a su asegurado, sin perjuicio de repetir contra el tercero responsable, aquellas cantidades que correspondientes a gastos que específicamente se enumeran en estos apartados. Por ello "Mapfre" ha abonado los servicios asistenciales prestados por la Seguridad Social tras el accidente, en el Hospital Virgen de la Arrixaca, negándose a la factura de fisioterapeuta, ya que además no haber sido prescrito su tratamiento por los facultativos que atendieron al accidentado, no se ha justificado que los mismos constituyan gastos de asistencia necesaria e idónea para la curación de las lesiones. Tampoco "Mapfre" se niega al abono de los gastos acreditados de farmacia que ascienden a 61,16 euros, ni al abono de los gastos correspondientes a la compra de los bastones, entendido como gastos ortopédicos, y que ascienden a 21,04. En cambio no acepta la factura de la óptica por entender que dicho gasto no está acreditado que se haya producido a consecuencia de las lesiones sufridas en el accidente.

Lo expuesto conduce a la conclusión de que la exclusión prevista en el artículo 45.3 de la póliza en el supuesto sometido a la consideración de esta alzada no puede operar en el sentido de justificar el impago de los gastos de asistencia sanitaria efectuados por el demandante para la curación de las lesiones que sufrió, en la medida que atendiendo a las circunstancias concurrentes expresadas, la demandada no ha acreditado que realmente estén cubiertos por el seguro obligatorio, sino que en concordancia con los actos propios admitidos por la misma, ha de satisfacerlos sin perjuicio de la repetición que en su caso pueda efectuar.

CUARTO.- Consecuentemente con lo anterior, y teniendo en cuenta que de lo actuado en el juicio de faltas se desprende que el demandante ha precisado de tratamiento rehabilitador para la curación de las lesiones, que se compagina con la propia entidad y naturaleza de éstas, ha de ser indemnizado de los gastos que reclama mediante la demanda, debiendo significarse que de conformidad con las facturas aportadas no comprenden gastos de óptica, que constan reclamados extrajudicialmente (folios 25 y 35), por lo que ha de estimarse la demanda y el recurso de apelación interpuesto.

QUINTO.- Procede imponer las costas de la primera instancia a la parte demandada, sin verificar especial pronunciamiento con respecto a las costas de la primera instancia y de esta alzada (artículos 394 y 398, respectivamente de la Ley de Enjuiciamiento Civil).

Vistos los artículos de general y especial aplicación.

Fallo

Que estimando el recurso de apelación interpuesto por el procurador D. Joaquín Rubio Luján en nombre y representación de Jose Francisco contra la sentencia dictada el día 2 de diciembre de 2.003 por el Juzgado de Primera Instancia núm. 3 de Totana en autos de juicio ordinario núm. 145/03, debemos revocar y revocamos la misma y en su lugar dictamos otra por la que estimando la demanda formulada por el citado procurador en la mencionada representación contra MAPFRE MUTUALIDAD DE SEGUROS debemos condenar y condenamos a la demandada a que pague al actor la cantidad de 3.108,49 euros imponiéndole las costas de la primera instancia, y sin verificar especial pronunciamiento con respecto a las costas de la primera instancia y de esta alzada.

Así, por esta nuestra sentencia, la pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN : En la misma fecha fue leída y publicada la anterior resolución por el Ilmo. Sr/a. Magistrado que la dictó, celebrando Audiencia Pública. Doy fe.

DILIGENCIA : Seguidamente se procede a cumplimentar la notificación de la anterior resolución. Doy fe.