Sentencia Civil Nº 170/2016, Audiencia Provincial de Asturias, Sección 4, Rec 130/2016 de 05 de Mayo de 2016

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 4

OVIEDO

SENTENCIA: 00170/2016

ROLLO : RECURSO DE APELACION (LECN) 130/2016

NÚMERO 170

En OVIEDO, a seis de Mayo de dos mil dieciséis, el Ilmo. Sr. D. Francisco Tuero Aller, Magistrado-Presidente de la Sección Cuarta de la Ilma. Audiencia Provincial de Oviedo, actuando como órgano unipersonal designado para el conocimiento del presente recurso, ha pronunciado la siguiente:

SENTENCIA

En el recurso de apelación número 130/2016,en autos de JUICIO VERBAL Nº 123/2015, procedentes del Juzgado de Primera Instancia número dos de los de Avilés, promovido por ASISTENCIA CLÍNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, demandada en primera instancia, contra D. Pascual , demandante en primera instancia.-

Antecedentes

PRIMERO.-Que por el Juzgado de Primera Instancia número dos de los de Avilés se dictó Sentencia con fecha ocho de Enero de dos mil dieciséis , cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: 'Que estimando íntegramente la demanda interpuesta por el procurador Sr. D. Román Gutiérrez Alonso en nombre y representación de D. Pascual , contra la entidad ASISTENCIA CLÍNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA, S.A., condeno a dicha entidad a abonar al actor, la suma de 4.960,80 euros, más intereses legales desde la fecha de la interposición de la demanda, con expresa imposición de costas a la parte demandada.'.-

SEGUNDO.-Contra la expresada resolución se interpuso por la parte demandada recurso de apelación, del cual se dio el preceptivo traslado, y remitiéndose los autos a esta Audiencia Provincial se sustanció el recurso, y constituido el Tribunal con un solo Magistrado, se señaló para la decisión del presente recurso el día tres de Mayo de dos mil dieciséis.-

TERCERO.-Que en la tramitación del presente recurso se han observado las prescripciones legales.-

Fundamentos

PRIMERO.-En el análisis de la cuestión que es aquí objeto de controversia deben tenerse en cuenta los siguientes hechos:

1º) El demandante, D. Pascual , había concertado con fecha de 31 de marzo de 2003 con la demandada 'Asistencia Clínica Universitaria de Navarra, S.A.' (en lo sucesivo ACUNSA), una póliza de seguro de enfermedad/hospitalización, que cubría el riesgo de asistencia médico quirúrgica en régimen de hospitalización en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas entre las especialidades que allí se describían, entre ellas, la oftalmología. En las condiciones particulares se había excluido de la cobertura el glaucoma.

2º) En la misma póliza se decía que, en todo caso la aseguradora, según dispone el art. 103 de la Ley de Contrato de Seguro , asumía la necesaria asistencia hospitalaria urgente, de acuerdo con las previsiones de la propia póliza. Para estos casos se establecía que el asegurado debería solicitar el servicio mediante llamada telefónica o acudiendo directamente a un centro de urgencias permanente que el asegurado tuviese establecido (condiciones generales 1ª, 3ª y 11ª de la póliza). Estos hechos, al igual que los descritos en el apartado anterior, no son objeto de controversia.

3º) El día 24 de marzo de 2014, con ocasión de acudir D. Pascual al Hospital San Agustín, del Servicio de Salud del Principado de Asturias, para una revisión programada de su dolencia de glaucoma, le fue diagnosticado desprendimiento de retina en el ojo izquierdo, indicándole la necesidad de proceder urgentemente a la correspondiente intervención quirúrgica. Así lo declaró con toda rotundidad la facultativa que le asistió y diagnosticó esa lesión, Doña Rita , revelándose la situación de urgencia no sólo por dicha declaración sino por la documental aportada como nº 2 de la demanda, expresiva de la citación del paciente para el día siguiente para efectuar el preoperatorio. Que el diagnóstico había sido el de desprendimiento de retina lo avala asimismo el informe emitido por quien llevó a cabo la intervención dos días después, el 26 de marzo, que comienza indicando que el demandante había sido diagnosticado ya con anterioridad de esa dolencia en el ojo izquierdo (f.38).

4º) Bien el mismo día 24 de marzo, bien el siguiente, el demandante se dirigió a ACUNSA telefónicamente, informando de la necesidad de intervención urgente. ACUNSA contestó indicando que no cubría el riesgo de glaucoma y que precisaba de un documento o informe expresivo de que la lesión no estaba motivada por esa enfermedad. Hecho éste afirmado en la demanda y admitido por la aseguradora en los sucesivos escritos que posteriormente mediaron entre los litigantes.

5º) El demandante decide entonces acudir a un oftalmólogo de su confianza para realizar la intervención quirúrgica del desprendimiento de retina, que lleva a cabo en Madrid con éxito el día 26 de marzo de 2014, como antes se ha adelantado. Los gastos causados por esta intervención son los que se reclaman en la demanda, no cuestionados en sí mismos aunque se afirma que de haberse realizado esa actuación médica en la Clínica Universitaria de Navarra hubiera tenido un menor coste.

6º) Tanto la citada Dra. Rita , como el oftalmólogo que finalmente efectuó la intervención, Dr. Ceferino , afirmaron categóricamente que el desprendimiento de retina sufrido por D. Pascual no tenía origen ni guardaba relación con su dolencia de glaucoma. Y

7º) La sentencia de primer grado acogió íntegramente la demanda, razonando que se estaba ante una urgencia vital, que justificaba que el paciente acudiese a otros centros distintos de los concertados y, por el contrario, no se conciliaba con la petición de documentación realizada por la aseguradora. ACUNSA discrepa de esa decisión, cuestionando el carácter urgente de la intervención; que pudiera calificarse de urgencia vital; que el asegurado hubiera dado cumplimiento a las obligaciones que le imponía la póliza; que no se respetó lo establecido en dicha póliza acerca del lugar donde debían prestarse los servicios médicos cubiertos; y que el riesgo de glaucoma estaba excluido. Alude también a que le fueron rechazadas las dos testifícales que propuso y, por último solicita que, subsidiariamente, se acoja sólo en parte la demanda, en la cantidad de 3.500€ y, en cualquier caso, se deje sin efecto la condena al pago de las costas.

SEGUNDO.-Debe advertirse, en primer lugar, que frente a las alegaciones que realiza la defensa del demandante, ahora apelado, este tribunal goza de plenas facultades en el análisis de la prueba y en la aplicación del Derecho, sin más límites que los que establece el propio ámbito del recurso de apelación ( arts. 456 y 465 LEC ). No son de aplicación aquí las limitaciones a las que se refiere dicho apelado, propias de los recursos extraordinarios o de otras ramas del Derecho, ni cabe actualmente destacar las ventajas que el principio de inmediación proporciona al juez de primera instancia, dado que la grabación audiovisual del acto del juicio permite al tribunal de apelación valorar la prueba en condiciones prácticamente idénticas a aquél.

Por otro lado, ya se ha razonado en las resoluciones dictadas en el presente rollo sobre la improcedencia de practicar ahora la testifical propuesta por la recurrente: no sólo porque en primera instancia no le fue denegada -sólo se rechazó que se realizara mediante videoconferencia- sino porque en ningún momento indicó ACUNSA la razón por la que interesaba la declaración de las dos testigos que proponía, cual fuera su cualificación profesional, cual su relación con el litigio, y cual, en definitiva, la utilidad de su testimonio. Sólo se conoce que el lugar donde realizan su trabajo es el domicilio de la propia recurrente, es decir, que se trata de empleadas suyas, cuyas declaraciones habrían de valorarse con las consiguientes cautelas. No existe, en consecuencia, razón para acudir al cauce excepcional que supone el recibimiento del juicio a prueba en esta segunda instancia (ver, por todas, sentencia del T.C. de 11 de septiembre de 1995 ).

TERCERO.-A la vista de la prueba practicada no ofrece duda el carácter urgente que tenía la intervención quirúrgica que le fue practicada a D. Pascual . Esa urgencia viene motivada por la propia naturaleza de la dolencia; así fue puesta claramente de manifiesto por la Dra. Rita , de la medicina pública y que ningún interés tiene en el resultado del litigio; y así lo revelan las actuaciones realizadas de inmediato: petición de preoperatorio el mismo día para efectuar las pruebas al día siguiente, intervención quirúrgica a los dos días. No es de recibo el argumento referido a que el diagnóstico se realizó en una consulta programada, pues esto lo único que demuestra es que acudió al Hospital el día previamente señalado pero en nada incide en el hecho de que, al observarse entonces el desprendimiento, surgiera la necesidad de proceder de inmediato a su intervención.

Tampoco es cuestionable que ese desprendimiento no guardaba relación con el glaucoma y la condición de urgencia vital. Lo primero porque así lo afirmaron de modo rotundo los dos facultativos especialistas que vieron al demandante. La citada doctora que se lo diagnosticó y Don. Ceferino que realizó la intervención, sin que exista la más mínima prueba en contrario.

Y lo segundo porque la 'urgencia vital', como bien razona el juzgador de instancia, no puede equipararse exclusivamente al peligro de inmediato fallecimiento, al riesgo de supervivencia del paciente, sino también a la pérdida física o funcional de los órganos fundamentales de una persona (así lo viene entendiendo reiteradamente la jurisprudencia dictada por la Sala IV del Tribunal Supremo -sentencia de 31 de enero de 2012 y las varias que en ella se citan-), como es el caso de la visión que en el supuesto analizado estaba en gravísimo riesgo de pérdida de no procederse a la intervención urgente (además de ser un hecho conocido, lo puso de manifiesto la testifical de la Dra. Rita ). Que la 'urgencia vital' no se reduce únicamente al riesgo de fallecimiento se deriva también del tenor de la propia póliza cuando alude a la hospitalización de urgencia cuando comporte 'peligro de muerte inmediata o implique consecuencias graves para la vida del asegurado' (condición general 11ª). Y no parece discutible que la pérdida de visión sea una consecuencia grave, o más bien, muy grave, para la vida de una persona.

CUARTO.-Siendo esto así, el recurso debe ser desestimado. Tanto la póliza, como no podía ser menos, como el art. 103 de la Ley de Contrato de Seguro , prevé que los seguros de esta índole (se refiere a la de accidentes, aplicable a la de asistencia sanitaria en virtud del art. 106 de la misma Ley ) 'no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente'. El demandante, ante un caso de urgencia vital, actuó conforme preveía la póliza, poniéndolo en conocimiento telefónico de la aseguradora. Y es ésta quien no se atiene a lo estipulado, exigiendo una documental, que si bien se indicaba en la póliza para el caso de hospitalización prescrita por facultativo ajeno al cuadro médico del asegurador, no resulta compatible con los citados casos de urgencia vital, dado que se necesita entonces una respuesta inmediata. De hecho la condición tercera de la póliza solo alude para los casos de urgencia a solicitud telefónica o presencia del paciente en el servicio de urgencias del Centro.

Además, tal informe no existía cuando fue requerido por la aseguradora. La Dra. Rita explicó que sólo se extienden tras la intervención quirúrgica. Ni puede confundirse con el documento nº 2 acompañado a la demanda -que en modo alguno consta que hubiera sido remitido a la apelante como ésta dice-, que sólo recoge el historial del demandante y las actuaciones a realizar conforme al programa informático del centro hospitalario, en el que figura la enfermedad por la que el demandante acudía a tratamiento -el repetido glaucoma-.

En realidad, lo que se produce es una denegación de asistencia por la demandada, que ante un caso de urgencia vital, niega esta consideración a la dolencia que sufría el demandante, trata de anudarla a un riesgo que figuraba excluido cuando ninguna relación tenía con él, y la exige una documentación que resulta incompatible con esa máxima urgencia. Y ante esta respuesta, estaba justificada la conducta del demandante de acudir a otro centro hospitalario, como así hizo de inmediato, siendo de cargo de la aseguradora ( art. 103 de la Ley de Contrato de Seguro ) el abono de los gastos causados.

QUINTO.-Deben, asimismo, rechazarse los otros dos motivos del recurso. La pretensión subsidiaria ni se justifica (nada se acreditó sobre el importe al que ascendería esa intervención en el establecimiento sanitario previsto en el contrato) ni, aunque se hubiera acreditado, resultaría acogible, vista la denegación de asistencia en la que incurrió la aseguradora demandada. Mientras que no se observan dudas de hecho o de derecho, y menos serias, ni actuación de buena fe en la apelante, que pudiera amparar su petición de que no se haga aplicación del principio del vencimiento, que con carácter general rige en materia de costas ( art. 394 LEC ).

SEXTO.-La desestimación del recurso comporta también la imposición a la apelante de las costas aquí causadas ( art. 398 LEC ).

En atención a lo anteriormente expuesto,

Fallo

Desestimar el recurso de apelación interpuesto por ASISTENCIA CLÍNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, contra la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº2 de Aviles en fecha ocho de enero de dos mil dieciséis , en los autos de Juicio Verbal seguidos con el número 123/15, confirmando dicha resolución con expresa imposición al apelante de las costas procesales del recurso.

Dese el destino legal al depósito constituido para recurrir.

Contra esta resolución no cabe recurso alguno, según criterios del Tribunal Supremo en Autos de fechas 7 y 13 de Mayo de dos mil trece y en otros muchos.

Así, por ésta mi Sentencia, lo pronuncio, mando y firmo.