Sentencia Civil Nº 172/2015, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 1, Rec 491/2013 de 20 de Abril de 2015

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL DE BARCELONA

SECCIÓN PRIMERA

ROLLO Nº 491/2013

Procedente del procedimiento Verbal nº 1068/2012

Tramitado por el Juzgado de Primera Instancia nº 2 Sabadell (ant. CI-3)

S E N T E N C I A Nº 172

Barcelona, 20 de abril de 2015

La Sección Primera de la Audiencia Provincial de Barcelona, actuando como Tribunal Unipersonal, ha visto el recurso de apelación nº 491/2013interpuesto contra la sentencia dictada el día 22 de enero de 2013 en el procedimiento nº 1068/2012 tramitado por el Juzgado de Primera Instancia 2 Sabadell (ant. CI-3) en el que es recurrente SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROSy apelada Dª Celia , y pronuncia en nombre de S.M. el Rey de España la siguiente resolución.

Antecedentes

PRIMERO.-La sentencia antes señalada, tras los correspondientes Fundamentos de Derecho, establece en su fallo lo siguiente: 'Debo estimar y ESTIMO la demanda interpuesta por el Procurador Dª. Haydée Guadalupe Cañola Velasquez, en la representación procesal de Dª Celia , y CONDENO a la demandada SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS a pagar a la actora la cantidad de CINCO MIL TRESCIENTOS DIECINUEVE EUROS CON OCHENTA Y SEIS CENTIMOS (5.319,86 euros), con más los intereses del art. 20 de la Ley del Contrato de Seguro , y las costas procesales causadas en este procedimiento.'

SEGUNDO.-Las partes antes identificadas han expresado en sus respectivos escritos de apelación y, en su caso, de contestación, las peticiones a las que se concreta su impugnación y los argumentos en los que las fundamentan, que se encuentran unidos a los autos.

Fundamenta la decisión del Tribunal la Ilma. Sra. Magistrada Dª Amelia MATEO MARCO.

Fundamentos

PRIMERO.-Planteamiento del litigio en primera instancia. Resolución apelada. Recurso de apelación.

Doña Celia formuló demanda contra SANITAS S. A. DE SEGUROS, en reclamación de la cantidad de 5.319,86, que es el importe de la factura que tuvo que satisfacer a la Clínica Quirón por la asistencia prestada a su hijo Manel, al que acaba de dar a luz. Alegó que había contratado con la demandada, con la suficiente antelación, un seguro única y exclusivamente con la intención de poder tener a su hijo en la clínica Quirón de Barcelona, y que la demandada se negó a dar de alta al menor, amén de que ' debería haber avisado, ante una petición de un seguro con estas condiciones, de la imposibilidad de alta del menor ante la posible existencia de gastos una vez nacido'.

La demandada se opuso a la demanda alegando que para que se cubriesen los gastos del hijo, la póliza de la madre tenía que tener una antigüedad en SANITAS de 365 días, lo que no sucedía pues sólo habían pasado 252 días, y además para que se procediese a la cobertura debía realizarse el alta dentro de los 30 días siguientes al nacimiento y completarse la solicitud de seguro médico para su valoración a efectos del riesgo. En este caso, como la antigüedad no era de 365 días no se le aseguró y se procedió a la denegación de la prestación.

La sentencia de primera instancia estimó totalmente la demanda sobre la base de que como el parto estaba cubierto por la póliza, también lo estaban los gastos de primera asistencia pediátrica prestado al neonato sin solución de continuidad, por resultar dicha asistencia consustancial al propio parto.

Contra dicha sentencia se alza la demandada alegando que se ha producido una valoración errónea de la prueba practicada, ya que no se ha tenido en cuenta el contenido de la póliza suscrita por las partes en relación con los periodos de carencia, y en el supuesto de autos no se superaron los 300 días (quiere decir 365) exigidos contractualmente para que el hijo pudiera ser incluido en la póliza.

La actora se opone al recurso.

SEGUNDO. Contenido de la póliza. Cobertura del recién nacido.

El apartado g) de las 'Obligaciones y deberes del tomador del seguro y/o asegurador' de las condiciones generales de la póliza que suscribió la demandante, y sobre la que asienta la apelante su oposición al pago, establece:

' Si la asistencia de la madre biológica en el parto se realiza con cargo al seguro de Sanitas de la que aquella fuese asegurada, los hijos recién nacidos podrán ser incluidos en la póliza con todos sus derechos cuando el alta de la madre biológica en la póliza haya tomado efecto con al menos 365 días de antelación al parto, Para ello, el Tomador deberá comunicar a Sanitas tal circunstancia dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha del nacimiento, mediante la cumplimentación de una solicitud de seguro.

Sanitas podrá tramitar el alta de los recién nacidos que cumplan los requisitos indicados en el párrafo anterior.

En todo caso, Sanitas únicamente cubrirá la asistencia sanitaria al recién nacido siempre y cuando esté dado de alta como asegurado en la Aseguradora.

Si el alta del recién nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado, será necesario cumplimentar el cuestionario de salud y Sanitas podrá rechazar la admisión'.

Consta acreditado, a través de la prueba practicada en autos que se intentó dar de alta al niño en la compañía demandada inmediatamente después del nacimiento, que tuvo lugar el día 11 de enero de 2012, pero la aseguradora rechazó el aseguramiento. El esposo de la actora declaró en el acto del juicio que en un primer momento les dijeron que ello era porque el niño ya había generado unos gastos, y que fue más tarde cuando les hablaron de que no se cumplía el periodo de antigüedad en la póliza de la madre. En la documentación remitida por SANITAS a la actora no se aclara que la negativa a dar de alta al niño fuese porque no se cumplía el requisito de la antigüedad de la madre, pero en cualquier caso así se ha reconocido por el esposo de la actora.

Planteados como han quedado expuestos los términos del debate, la cuestión litigiosa se centra en determinar el alcance de la mencionada cláusula y si la misma puede ser opuesta a la demandante.

La sentencia de primera instancia razona que la primera asistencia pediátrica que se proporciona al recién nacido después del parto y mientras dura el ingreso hospitalario, se entiende como algo consustancial a la asistencia al propio parto. Así lo han considerado algunas resoluciones de Audiencias Provinciales, a las que alude aquélla, como la SAP de Málaga de 14 de diciembre 2001 , o la SAP Burgos de 8 de julio 2011 , extendiendo la cobertura sanitaria a los gastos hospitalarios del hijo, y, con base en este razonamiento, estima totalmente la demanda.

La decisión sin embargo ha de tener en cuenta lo que pueda haberse establecido en la póliza a la hora de delimitar el riesgo cubierto. Es decir, el razonamiento de la sentencia apelada podría ser, en su caso, suficiente, para resolver la cuestión litigiosa si la póliza cubriese el parto, sin más especificaciones, lo que no es el caso en el supuesto que ahora se enjuicia.

En la cláusula 6.6 de las condiciones generales se establecía la cobertura de hospitalización obstétrica, es decir, el parto normal en sanatorio, y en la 1.2.1 se comprendía la asistencia sanitaria al recién nacido en centros concertados por la Entidad y los gastos derivados de la misma, ' siempre y cuando el recién nacido esté dado de alta en la Aseguradora',sin hacer mención a condición alguna, es decir, como si el alta en la entidad dependiera de la sola voluntad de sus padres. No obstante, casi al final del clausulado, en la sección de 'Derechos y Deberes', se contenía la cláusula antes transcrita, de modo que se dejaba a la voluntad de la Aseguradora dar de alta, o no, al recién nacido, en la póliza, en los casos, como el de la demandante, en que la madre tuviese una antigüedad como asegurada inferior a los 365 días.

La inclusión del recién nacido en la póliza estaba pues sujeta a una doble condición: su alta en la Aseguradora, y, en los casos en que el alta de la madre se hubiese producido con una anterioridad inferior a 365 días, que la aseguradora admitiese dicha inclusión.

Se intentó dar de alta al niño, pero la Aseguradora no lo admitió.

Dada la cobertura que estamos tratando: el parto, someter el alta del recién nacido a la condición de que la póliza de la madre tuviera una determinada antigüedad, para que quedara cubierta ya de inmediato su asistencia sanitaria, opera como si se tratase de una limitación en cuanto a la cobertura del niño, por lo que debemos acudir al art. 3 de la LCS , a cuyo tenor ' Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito'.

Como razona la STS 17 julio 2012 : ' A su vez la Ley de Contrato de Seguro toma también posición decidida respecto a las cláusulas limitativas , al exigir de manera imperativa en su artículo 3 , que sean redactadas en forma clara y precisa, destacándolas de modo especial, pues no pueden tener carácter lesivo para el asegurado, que ha de aceptarlas expresamente y de manera que pueda alcanzar conocer en todo momento los derechos o beneficios que pierde y que, por ello, le está vedado reclamar, como dice la sentencia de 27-2-1990 , sea cualquiera el lugar en que figuren, bien en la póliza propiamente dicha o bien en negocio conocido doctrinalmente como complementario. Cualquier duda que pueda ofrecer la coordinación y coherencia interna de las condiciones generales respecto a las particulares no puede favorecer a la aseguradora, que es quien materializa su redacción, dado que se trata el seguro de un contrato de adhesión ( SS de 22-2-1985 y 22-2-1989 ), y como tal ha de ser interpretado. De esta manera la suscripción y aceptación expresa de situaciones limitativas de la cobertura, como las cláusulas delimitadoras del riesgo, resulta ineludible, dado el carácter imperativo de la ley y ello determina su valor normativo y condición vinculante para el asegurado ( sentencias de 7-2-1992 , 9-2-1994 , 29-1-1996 y 21-5-1996 ), lo que conduce a admitir que las mismas únicamente tienen valor y obligan a quien las suscriben, si de forma taxativa y determinante, sin resquicios de posible duda, las ha convenido debidamente y las aceptó de forma expresa, lo que no ha sucedido en el caso que nos ocupa'.

En el caso de autos, la cláusula a que nos hemos venido refiriendo está inserta en un extenso articulado, dentro de los 'Derechos y Deberes', y encuadrada entre las 'obligaciones y deberes del tomador del seguro', sin hallarse destacada de modo especial, como hubiera sido preceptivo, sino que por el contrario, se halla comprendida en un capítulo cuya denominación no tiene relación alguna con su contenido.

Esta cláusula no fue aceptada expresamente por la actora, por lo que habrá que concluir, en aplicación de la jurisprudencia antes citada, que no le obliga y que, por tanto, la cobertura de su hijo pasaba únicamente por darle de alta en la póliza, lo que ya intentó en su momento, todo lo cual ha de llevar a desestimar el recurso interpuesto.

TERCERO. Costas.

Las costas de la alzada serán de cargo de la apelante ( art. 398.1, en relación con el 394.1 LEC ).

Fallo

EL TRIBUNAL ACUERDA: Desestimar el recurso de apelación interpuesto por SANITAS SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS, contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera nº 2 de Sabadell en los autos de que este rollo dimana, la cual se confirma íntegramente, con imposición a la apelante de las costas de la alzada.

Con pérdida del depósito consignado.

La presente sentencia podrá ser susceptible de recurso de casación si concurren los requisitos legales ( art. 469 - 477 - disposición final 16 LEC ), y se interpondrá, en su caso, ante este Tribunal en el plazo de veinte días a contar desde la notificación de la presente.

Firme esta resolución, devuélvanse los autos al Juzgado de su procedencia, con certificación de la misma.

Pronuncia y firma esta sentencia la Magistrada.