Sentencia CIVIL Nº 178/2021, Juzgado de Primera Instancia e Instrucción - Massamagrell, Sección 4, Rec 410/2020 de 11 de Noviembre de 2021

Encabezamiento

JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA

E INSTRUCCION Nº 4 MASSAMAGRELL

Procedimiento Ordinario (Contratación - 249.1.5) [OR5] - 0000410/2020-B

NIG 46164-41-1-2020-0001391

CPJ ID-44

De: D/ña. Nazario

Procurador/a Sr/a. DOMINGO MARTINEZ, EVA

Contra: D/ña. AXA AURORA VIDA S.A., DE SEGUROS Y REASEGUROS

Procurador/a Sr/a. MARTINEZ MESTRE, VICENTE JAVIER

SENTENCIA Nº 178/2021

Massamagrell a once de noviembre de dos mil veintiuno.

Vistos por mi Pablo Ignacio Luján Martínez, Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción Número 4 de Massamagrell y su Partido, los presentes autos de juicio ordinario derivado de procedimiento monitorio entre las partes referidas procede dictar la siguiente resolución,

Antecedentes

PRIMERO.-Por la parte actora se interpuso demanda de juicio ordinario por reclamación de cantidad contra AXA AURORA VIDA S.A., DE SEGUROS Y REASEGUROS y en base a los hechos que constan en la misma y que se dan por reproducidos y, después de alegar los fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminó suplicando que, previos los trámites legales, se dictase sentencia condenando al demandado en los términos establecidos en el suplico de su demanda, al pago de la cantidad de cien mil euros (100.000 euros), intereses del art.20 LCS y costas procesales.

La demanda fue admitida fue contestada con el demandado teniendo lugar la audiencia previa el día 23/03/2021 y la vista el día 09/11/2021 tras lo que quedaron las actuaciones vistas para sentencia.

La prueba practicada en la vista fue la siguiente:

1. Por la actora.

a) Testifical Primitivo

b) Documental por reproducida.

c) Documental anticipada. Requerimiento de historial médico e informe en los términos del punto 2 de la instructa.

2. Por la demandada

a) Interrogatorio del actor.

b) Pericial Mónica

c) Documental por reproducida.

d) Documental anticipada.

+ Aportación de expedientes completos INSS en los términos del punto III apartado a de la Instructa.

+ Aportación del historial médico del actor remitido al Hospital La Fe y Hospital de Manises e informe en los términos del punto III apartados b y c de la Instructa.

Los hechos controvertidos fueron los siguientes 'Preexistencia al tiempo de la contratación del seguro (26/09/2013) de las patologías que dieron lugar a la concesión de una invalidez permanente primero total y despúes absoluta. Presencia de dolo del asegurado por ocultación de patología médica. Procedencia de abono de la garantía contractual. Si existe nulidad contractual al amparo del art.4 LCS. Si el actor faltó a la verdad en el cuestionario médico previo a la celebración del contrato'.

Fundamentos

PRIMERO.-1. Por la parte actora se ejercita por Nazario contra AXA AURORA VIDA S.A., DE SEGUROS Y REASEGUROS una demanda en reclamación de cantidad por importe de 100.000 euros más los intereses legales que se generen, de conformidad con el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro y artículo 1.108 del Código Civil, como consecuencia de la celebración del contrato de 26/09/2013 consistente en seguro de vida ( ' modalidad de seguro vida plena/Producto 2274 Fallecimiento e invalidez. Y vida/plena +/ Producto: 2275 fallecimiento e invalidez con un capital asegurado de 100.000,00 €')documento que se aporta como nº 1 de la demanda.

Entiende la parte actora que habría acaecido el riesgo asegurado, al declararse su incapacidad permanente absoluta (doc.4 de la demanda) el 21 de noviembre de 2017, exigiendo el capital asegurado a la demandada de forma extrajudicial (doc.5-6), y efectuando reclamación ante la Dirección General de Seguros obteniendo la respuesta acompañada a la demanda (doc.7-8).

2. Frente a dicha pretensión la aseguradora demandada se opone por considerar concurrente 'dolo' del asegurado en la contratación del seguro, al esconder o silenciar datos esenciales, que condicionaron el consentimiento de la aseguradora para la aceptación del riesgo, así como ausencia de cobertura de la póliza contratada. Se aporta como doc.1 de la contestación el cuestionario de salud previo a la contratación y como doc.2 el informe pericial suscrito por la Dra. Mónica.

A raíz de la prueba admitida en el acto de la audiencia previa se han incorporado al procedimiento los expedientes seguidos en la declaración de incapacidad permanente en el INSS, y el historial médico del actor (Hospital la Fe - Hospital de Manises).

SEGUNDO.- 1.Comenzando por analizar el primer motivo de oposición, la ley de Contrato de Seguro en su art.10 indica que 'El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. (...)'

La sentencia del Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, Sentencia 572/2019 de 4 Nov. 2019, Rec. 2061/2016 señala en estos casos la doctrina en aplicación del art.10 LCS en estos términos 'De la doctrina de esta sala sobre el art. 10 LCS (sentencias 106/2019, de 19 de febrero , 81/2019, de 7 de febrero , 53/2019, de 24 de enero , 37/2019, de 21 de enero , 621/2018, de 8 de noviembre , 562/2018, de 10 de octubre , 563/2018, de 10 de octubre , 528/2018, de 26 de septiembre , 426/2018, de 4 de julio , 323/2018 de 30 de mayo , 273/2018, de 10 de mayo , 542/2017, de 4 de octubre , 222/2017, de 5 de abril , 726/2016, de 12 de diciembre , 157/2016, de 16 de marzo , y 72/2016, de 17 de febrero , entre otras) se desprende, en síntesis:

(i) que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro;

(ii) que el asegurado no puede justificar el incumplimiento de su deber de respuesta por la sola circunstancia de que el cuestionario sea rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella si está probado que fue el asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal;

(iii) que el cuestionario no ha de revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia, admitiéndose también como cuestionario las 'declaraciones de salud' que a veces se incorporan a la documentación integrante de la póliza; y

(iv) que lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.

Como recuerdan las citadas sentencias, la aplicación concreta de dicha jurisprudencia ha llevado a esta sala a distintas soluciones, justificadas en cada caso por las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario.

Por su semejanza con el presente caso, dadas las circunstancias concurrentes, resultan de aplicación las sentencias 37/2019, de 21 de enero , 621/2018, de 8 de noviembre , 563/2018, de 10 de octubre , 273/2018, de 10 de mayo , 542/2017, de 4 de octubre , 726/2016, de 12 de diciembre , y 72/2016, de 17 de febrero . Todas ellas (a diferencia de las sentencias 157/2016, de 16 de marzo , 222/2017, de 5 de abril , 323/2018, de 30 de mayo , y 562/2018, de 10 de octubre , que no apreciaron la infracción del deber de declarar el riesgo) declararon la existencia de ocultación dolosa o, cuando menos, gravemente negligente ( sentencia 542/2017 ), atendiendo no solo al hecho de que en algunos de esos casos el cuestionario no era impreciso (porque se preguntó al asegurado específicamente acerca de enfermedades concretas) sino también a que en otros casos, pese a la generalidad del cuestionario, existían 'suficientes elementos significativos que el asegurado debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar' ( sentencia 621/2018 , con cita de la 542/2017 ).'

En el caso concreto, el cuestionario de salud al tiempo de la contratación (26/09/2013) que aporta tanto por la actora como por la demandada y todas las respuestas dadas fueron negativas, reconociendo el actor que aunque no lo rellenó él las firmó como suyas siendo las relevantes las siguientes:

3. ¿Está siguiendo algún tipo de tratamiento médico para alguna enfermedad crónica o grave o para el colesterol o la tensión arterial?

4. ¿Ha sido hospitalizado en los últimos 24 meses o tiene prevista alguna hospitalización?

5. ¿Tiene algún antecedente (...) de enfermedad o alteración de las articulaciones o huesos?

Tras la pregunta número seis se señala que en caso de respuesta afirmativa de alguna de las preguntas anteriores se describa con el máximo detalle qué sucedió, cuándo, qué tratamiento se aplicó y si hubo secuelas. El actor dejó dicho apartado en blanco.

La pericial aportada junto con la contestación (doc.2) sin haber podido tomar como fuente de conocimiento el historial médico completo del propio demandado ya consideraba que tras el diagnóstico posterior de las patologías crónicas que padece (desde el 23/06/2014 tiene reconocida una incapacidad permanente en grado de total), al tiempo de la contratación debería presentar una sintomatología clínica de entidad suficiente para finalmente determinar ese grado de incapacidad.

La perito Dra. Mónica, único profesional médico que depuso en el plenario fue contundente al entender que la sospecha reflejada en el su informe de silenciamiento de sintomatología quedaba confirmada, tras haber podido examinar el historial médico completo del actor obtenido tras la audiencia previa.

Dicha conclusión se comparte plenamente por este juzgador valorando hitos cronológicos documentados en tal historial a saber:

- folio 29-30 del historial. Informe del Hospital de Manises. Debe indicarse que en el resumen de antecedentes, se describe que:

a) En enero de 2012 (o 2013) se le practicó un tac abdominopélvico con contraste apreciando aumento de densidad de varias vértebras, hemisacro derecho y huesos pelvianos.

b) En enero también se le practica una resonancia magnética completa apreciando una alteración de la médula ósea vertebral y pélvica que hacía plantear el diagnóstico de una filtración secundaria (patológica, hemática u otra causa).

c) En febrero de 2012, cuando se practica el rastreo óseo, conforme a los datos obtenidos ya se aprecia la presencia de displasia fibrosa poliostótica.

En el informe del folio 157 procedente del Hospital Nisa 9 de octubre de fecha 09/02/2012 se refleja el resultado del rastreo óseo con un resultado que planteaban como compatible con una displasia fibrosa poliostótica, que para perjuicio de la salud del actor no ha podido descartarse sino que se ha confirmado. Presentaba ya en ese momento una probable infiltración neoplásica en vértebras dorso-lumbares y sacro

- folio 76 del historial. El 14/11/2013 el doctor especialista en neurología Dr. Jose Carlos recoge que hace un año (2012) padeció el actor de apendicitis, pero que en enero de 2013 le descubrieron una leucocitosis causalmente y sospechaban de un problema linfoproliferativo. Lo más relevante de dicho informe es que se refleja que tras un rastreo óseo se descubrieron en el actor captaciones vertebrales compatibles con una distrofia ósea tipo Paget.

Igualmente es destacable que se señala la presencia de antecedentes familiares que llevan al actor a acudir a dicho neurólogo, profesional que había atendido a su padre fallecido (según el reconocimiento del Sr. Nazario).

No puede obviarse los últimos párrafos del apartado enfermedad actual, donde el Sr. Nazario reconoce al doctor que desde hacía dos años (2011) viene notando fatiga, claudicación de las piernas, dificultad para subir escaleras, dificultad progresiva para elevar y levantar los brazos, y últimamente ante mínimos esfuerzos nota dificultad respiratoria.

En el apartado de exploración física, se aprecia en noviembre de 2023 hipertrofia muscular generalizada, escápulas aladas evidentes, con limitación para la elevación de brazos, así como dificultad para levantarse.

El diagnóstico en ese momento ya es miopatía hereditaria autosómica dominante con acusada afectación escapular y asociada a enfermedad de Paget, así como una posible valosinopatía.

- El 19/12/2013 en otro informe ya se señala el resultado de las primeras pruebas realizadas, presentando el actor dolor articular generalizado de predominio en rodillas (f.73-74).

- El 09/01/2014 el actor refería disnea desde hacía un año con el ejercicio moderado, y mantiene la afirmación de dolor articular generalizado que le genera una limitación funcional.(f.71-72)

- En el informe médico de 03/06/2014 respecto de la minusvalía, se reflejan los antecedentes del mismo debiendo destacarse el conocimiento del actor de los antecedentes médicos familiares '(padre) afecto de una miopatía con cuerpos de inclusión asociada a Enfermedad de Paget y Demencia, producida por una mutación del gen VCM'.De nuevo se refleja en dicho informe que en el rastreo óseo se descubrieron las imágenes displásicas óseas típicas de Enfermedad de Paget. De dicho informe se destacan las graves limitaciones que afectaban ya en ese momento al actor para sus ocupaciones habituales, tanto profesionales como de vida diaria, y se había objetivado que en una biopsia muscular se habían detectado los hallazgos clínicos típicos de una miositis por cuerpos de inclusión.

El actor en el plenario no fue claro ciñéndose a afirmar que su padre no falleció por dicha causa sino por un derrame interno, pero no quiso contestar precisamente que su progenitor compartía el grave diagnóstico hereditario que el mismo padece., aunque en el informe de 06/11/2014 (folio 60) se indica que 'su padre afecto de la enfermedad había fallecido hacía dos años'.

Con dicho extracto del historial, el actor no sólo no podía ignorar sino que antes de la firma del contrato conocía que padecía una distrofia ósea tipo Paget, presentaba síntomas que afectaban a su movilidad desde dos años atrás (fatiga, claudicación de piernas, dificultad progresiva para elevar los brazos), y conocía que su padre que había fallecido dos años antes padecía de una enfermedad cromosómica grave (miopatía hereditaria autosómica con afectación escapular asociada a la citada enfermedad de Paget). Dicha enfermedad conforme a la única pericial disponible presenta como síntoma principal el dolor de huesos.

Igualmente el actor seleccionó la información médica facilitada a la compañía al tiempo de confección de la prueba pericial (visita el 21/11/2017), en tanto que conforme a las fuentes señaladas en el informe (doc.2 de la contestación), no facilitó documentos médicos tan relevantes y contundentes como los citados anteriormente y que por fechas debió disponerlo, y tampoco refirió el importante antecedente familiar de su progenitor, cuando precisamente resulta que ha heredado la citada enfermedad incapacitante padecida por el mismo (miopatía por mutación cromosómica asociada a enfermedad de Paget).

De la documentación aportada por el INSS, resulta que el actor desde el 21/06/2013 se encontraba de baja laboral por enfermedad común, y que conforme a las fechas señaladas en el historial médico no podría ser por apendicitis en tanto que si situaba aquella en el año 2012 y no 2013. No se vuelve a producir el alta sino finalmente el reconocimiento de la situación de incapacidad permanente total. Del informe médico unido al expediente y que también consta en el historial, de fecha 21/11/2017 debe destacarse la descripción de la enfermedad padecida por el actor 'enfermedad crónica y progresiva para la cual no se conoce tratamiento etiológico ni que frene la progresión. El manejo se basa en medidas adaptativas, tratamiento sintomáticos y manejo ortopédico-rehabilitador. Asimismo en el tratamiento de las complicaciones asociadas, como respiratorias (afectacion restrictiva) y Oseas (enfermedad de Paget). Produce una marcada discapacidad al paciente y le limita su movilidad e independencia.'

Concurren en este caso todos los requisitos señalado en la sentencia citada que describe la doctrina jurisprudencial sobre el art.10 LCS y el cuestionario de salud, en tanto que el actor en su posición (padeciendo síntomas desde hacía dos años, conociendo la grave enfermedad hereditaria de su progenitor, con limitaciones articulares y óseas por la distrofia ósea - enfermedad de Paget, con más de tres meses de baja laboral), no podía ignorar que al contestar que no a las preguntas 3-5 estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro. Todo ello al no mencionar las patologías conocidas, los síntomas óseos y musculares y los antecedentes graves hereditarios de su progenitor

Dichos extremos omitidos tanto en el cuestionario, como en parte al tiempo de facilitar información médica al perito de la compañía, eran objetivamente lo suficientemente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar en riesgo, destacando además que la profesión implicaba una colaboración para realizar formaciones en materia de riesgos laborales con el testigo Sr. Primitivo. No se ha mencionado a dicha prueba testifical por la falta de recuerdo del mismo de las circunstancias de la contratación.

La consecuencia de dicha omisión voluntaria calificable como dolosa es precisamente la regulada en el artículo citado en relación con el art.89 LCS, no siendo aplicable el plazo de impugnación del contrato por la concurrencia de dolo.

Dicha posición se ha mantenido en el plenario por el actor llegando a afirmar que tras el estudio óseo salió sin diagnóstico solo con los síntomas, cuando es absolutamente incierto a la vista de la documentación médica del historial, en cuando ya se la diagnostican captaciones vertebrales compatibles con una distrofia ósea tipo Paget, misma enfermedad padecida por su padre, generada por la tan citada patología hereditaria (miopatía).

Desde la valoración efectuada por este juzgador solo cabe entender que ante la contundencia de la prueba, el actor dolosamente y con un ánimo predatorio omitió la información médica, a sabiendas del proceso degenerativo, crónico e incurable que ya estaba afectando a su salud.

Este deficiente cumplimiento del deber de declarar fielmente lo que el tomador del seguro conozca sobre lo que se le pregunte, tiene la entidad suficiente para que tales omisiones influyan en la valoración del riesgo, y tiene el efecto jurídico de la liberación de la aseguradora del pago de la prestación por la actuación dolosa del tomador del seguro.

TERCERO.-Que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 394.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en los procesos declarativos, las costas de la primera instancia se impondrán a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, en este caso actora aplicando el criterio del vencimiento.

Vistos los preceptos legales citados, concordantes y demás de general aplicación,

Fallo

Acuerdo desestimar íntegramente la demanda interpuesta por Nazario absolviendo a AXA AURORA VIDA S.A., DE SEGUROS Y REASEGUROS de los pedimentos en su contra interesados.

Costas procesales.Se condena a la parte actora al pago de las costas procesales causadas.

Notifíquese esta sentencia a las partes. Líbrese y únase testimonio de esta resolución a las actuaciones, debiendo insertarse su original en el Libro de Sentencias.

RÉGIMEN DE RECURSOS:Cabe recurso de APELACIÓN ante la Audiencia Provincial de VALENCIA ( artículo 455LEC). El recurso se interpondrá por medio de escrito presentado en este Juzgado en el plazo de VEINTE DÍAS hábiles contados desde el día siguiente de la notificación, limitado a citar la resolución apelada, manifestando la voluntad de recurrir, con expresión de los pronunciamientos que impugna ( artículo 458LEC). Deberá la parte que pretenda recurrir constituir el depósito previsto en la Disposición Adicional 15ª de la LOPJ para dicho trámite procesal.

Así por esta sentencia, lo pronuncio, mando y firmo.

PUBLICACIÓN.- Dada, leída y publicada fue la anterior sentencia por el Magistrado-juez que la dictó que la dictó, estando el/la mismo/a celebrando audiencia pública en el mismo día de la fecha, de lo que yo, el Letrado al Servicio de la Administración de Justicia doy fe, en Massamagrell en la fecha designada en el encabezamiento.