Sentencia Civil Nº 186/2016, Audiencia Provincial de Asturias, Sección 5, Rec 227/2016 de 05 de Junio de 2016

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 5

OVIEDO

SENTENCIA: 00186/2016

Rollo: RECURSO DE APELACION (LECN) 0000227 /2016

Ilmos. Sres. Magistrados:

DON JOSÉ MARÍA ÁLVAREZ SEIJO

DOÑA MARÍA JOSÉ PUEYO MATEO

DON JOSÉ LUIS CASERO ALONSO

En OVIEDO, a seis de Junio de dos mil dieciséis.

VISTOS, en grado de apelación, por la Sección Quinta de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Procedimiento Ordinario nº 467/14, procedentes del Juzgado de Primera Instancia de Cangas de Onís, Rollo de Apelación nº227/16entre partes, como apelante y demandante DON Segundo , representado por la Procuradora Doña María José González Ardavín y bajo la dirección del Letrado Don Marcelino Tamargo Menéndez y como apelada y demandada SEGURCAIXA, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por el Procurador Don Javier Castro Eduarte y bajo la dirección del Letrado Don Joaquín Manuel Cadrecha González.

Antecedentes

PRIMERO.-Se aceptan los antecedentes de hecho de la sentencia apelada.

SEGUNDO.-El Juzgado de Primera Instancia de Cangas de Onís dictó sentencia en los autos referidos con fecha quince de febrero de dos mil dieciséis, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: 'FALLO: Que desestimando la demanda formulada por la Procuradora Sra. González Ardavin en nombre y representación de D. Segundo contra Segurcaixa representada por el Procurador de los Tribunales Sr. Castro Eduarte sobre reclamación de cantidad debo absolver y absuelvo a la demandada de todas las pretensiones contenidas en la demanda, con expresa imposición de costas a la demandante.'.

TERCERO.-Notificada la anterior sentencia a las partes, se interpuso recurso de apelación por Don Segundo y previos los traslados ordenados en el art. 461 de la L.E.C ., se remitieron los autos a esta Audiencia Provincial con las alegaciones escritas de las partes, no habiendo estimado necesario la celebración de vista.

CUARTO.-En la tramitación del presente recurso se han observado las prescripciones legales.

VISTOS, siendo Ponente la Ilma. Sra. DOÑA MARÍA JOSÉ PUEYO MATEO.

Fundamentos

PRIMERO.-Por el actor Don Segundo se promovió demanda de juicio ordinario frente a la entidad Segurcaixa, S.A. de Seguros y Reaseguros, solicitando fuera condenada la demandada a abonarle la cantidad de 60.000 €, así como los intereses previstos en el art. 20 de la LCS devengados desde la fecha del siniestro. Alega al actor que el 1 de marzo de 2.006 concertó con la demandada una póliza de seguro de accidentes, habiendo puesto en conocimiento de la Aseguradora todas sus circunstancias personales, a fin de que, por parte de ésta, pudiera hacerse una correcta valoración del riesgo. Entre las coberturas contratadas en la citada póliza aparece la de 'cobertura por invalidez absoluta y permanente por accidente', fijándose para este supuesto una prestación de 60.000 €. Como quiera que el 28 de abril de 2.013 el Instituto Nacional de la Seguridad Social (Dirección Provincial de Asturias) resolvió declarar a Don Segundo 'afectado de incapacidad permanente absoluta para toda clase de trabajo derivada de accidente de trabajo', es por lo que procedió a interesar de la demandada que le ingresara en su cuenta la cantidad citada de 60.000 €, negándose la misma, alegando que el siniestro había ocurrido con anterioridad a la firma del Contrato de Seguro de accidentes. Tras la celebración de un acto de conciliación, que terminó sin avenencia, se formuló la presente demanda. Por su parte la compañía aseguradora demandada se opone a la pretensión actora alegando que, si bien es cierto que en el mes de abril de 2.013 la Dirección Provincial de Asturias del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictó resolución por la que resuelve declarar al actor afectado de una incapacidad permanente absoluta para toda clase de trabajo derivada de accidente de trabajo, dicha resolución tiene como antecedentes un dictamen emitido el 18 de abril de 2.013 por el Equipo de Valoración de Incapacidades del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se hace referencia a dos accidentes de trabajo, uno ocurrido en el año 2.000 y otro en el año 2.003, y en el que se fija como fecha del hecho causante, a todos los efectos legales y reglamentarios, el 29 de julio de 2.005, de modo que habiéndose contratado la póliza el día 1 de marzo de 2.006 resulta claro que los accidentes de trabajo son anteriores a esa fecha y que las lesiones y secuelas derivadas de aquéllos se fijan a fecha 29 de julio de 2.005, es decir, con posterioridad a la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Asturias de fecha 15 de abril de 2.005 , que desestimó el recurso de suplicación interpuesto por Don Segundo contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 6 de Oviedo de fecha 12 de abril de 2.004 , en la que se desestima la petición de Don Segundo de que se le reconozca una invalidez permanente total derivada de accidente de trabajo, haciéndose referencia en los hechos probados tanto al accidente de 26 de agosto de 2.000 como al de 28 de marzo de 2.003, produciéndose en el primer caso un esguince de tobillo izquierdo y en el segundo sufrió un accidente de trabajo por caída con traumatismo en el tobillo izquierdo, con úlcera postraumática en cara interna de 1/3 inferior de pierna izquierda y posteriormente en cara anterior. Alta en 6.3, haciéndose referencia a la obesidad del demandante. En suma, señala la demandada que cuando se concertó el contrato el siniestro se había producido con fecha 29 de julio de 2.005, encontrándose entre las exclusiones de la póliza de seguro de accidentes en las condiciones particulares, que no están firmadas por el asegurado, el que: a) no se cubre el siniestro que sobrevenga al asegurado de accidentes originados con anterioridad a la entrada en vigor de este contrato.

La juzgadora 'a quo' dictó sentencia desestimando la demanda con imposición de costas al actor, concluyendo su resolución que la cláusula que contiene la exclusión esta delimitando el riesgo, y es plenamente concordante con la naturaleza del Contrato de Seguro, opuesta a reconocer como siniestro aquellos hechos que ya han ocurrido o derivan de hechos anteriores a la contratación, tal como se desprende del art. 4 de la LCS , y señala que la exclusión contractual es clara y supone la falta de contratación del riesgo de la incapacidad absoluta y permanente por accidente cuando éste sobrevenga al asegurado con anterioridad a la entrada en vigor del contrato. Consigna la Juzgadora, tras señalar que la declaración de incapacidad absoluta se produjo el 22 de abril de 2.013, previo informe propuesta del Equipo de Valoración de fecha 18 de abril del mismo año, que en el mismo expresamente se dice que las dolencias que determinaron la declaración son varices postflebíticas miembro inferior izquierdo, úlcera postflebítica cara anterointerna miembro inferior izquierdo, esguince tobillo izquierdo (2.000), traumatismo tercio inferior tibia izquierda (2.003), úlcera, obesidad (IMC 37), haciéndose constar como fecha relevante la de 29 de julio de 2.005. Por tanto, concluye la juzgadora que todos los hechos desencadenantes de tal declaración son anteriores a la suscripción de la póliza el 2 de marzo de 2.006 y por ello deben considerarse preexistentes y excluidos, al ser de producción previa al contrato. Frente a esta resolución interpuso el actor el presente recurso de apelación.

SEGUNDO.-Alega el apelante como motivo del recurso errónea valoración de la prueba, artículos 319 y 326 de la LEC , argumentando fundamentalmente que el Instituto Nacional de la Seguridad Social reconoció al recurrente la incapacidad permanente absoluta el 28 de abril de 2.013, siete años después de concertar el contrato. Manifiesta la parte apelante que yerra la juzgadora 'a quo' al derivar el análisis exclusivamente al carácter netamente jurídico delimitador o excluyente de la cláusula. Y que a tenor de la jurisprudencia mayoritaria, y dentro de la interpretación pro asegurado en tanto en cuanto el mismo es un consumidor final, no cabe concluir que la exclusión de la póliza que se realiza dejando fuera de cobertura el riesgo asegurado, en este caso la invalidez permanente absoluta por accidente declarada en la resolución de 28 abril de 2.013, cuando la póliza fue suscrita en marzo de 2.006, es decir, que la declaración se produjo siete años después de la suscripción de la póliza, que tuvo lugar el 1 de marzo de 2.006, y concluye que no le ofrece duda que la cobertura debe hacerse efectiva en los términos del Contrato de Seguro, reiterando que el actor no conoció ni pudo conocer la exclusión en el momento de la firma de la póliza, además de no haber firmado la misma. Por último, se recurre la imposición de costas que se hace en la resolución de primera instancia, en la que se aplica en principio del vencimiento.

Expuestos los términos del debate, y en lo que se refiere el primer motivo del recurso, debe señalarse que en lo relativo a la naturaleza de la cláusula de exclusión de la cobertura, transcrita en línea precedentes, tanto la Juzgadora como el apelante hacen referencia a la polémica existente en cuanto a la distinción entre cláusulas limitativas y cláusulas delimitadoras; en este punto nos encontramos con la reciente sentencia del Tribunal Supremo de 22 de abril de 2.016 , en la que el Alto Tribunal declara: Distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro.

1.- Desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas es sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

No obstante, como expresa la sentencia de esta Sala núm. 715/2.013, de 25 de noviembre , en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.

La sentencia 853/2.006, de 11 de septiembre , sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta Sala 1.ª (verbigracia sentencias núm. 1051/2.007, de 17 de octubre ; y 598/2.011, de 20 de julio ), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquéllas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: qué riesgos constituyen dicho objeto; en qué cuantía; durante qué plazo; y en que ámbito temporal.

Otras sentencias posteriores, como la núm. 82/2.012, de 5 de marzo , entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).

2.- Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS , de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2.011, de 20 de abril ; y 516/2.009, de 15 de julio ).

La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares'.

En el presente caso, de haberse producido el siniestro con anterioridad a la concertación de la póliza el contrato de seguro respecto a ese accidente devendría nulo dado el carácter imperativo del art. 4 de la LCS .

Sentado lo anterior, y partiendo de que la póliza se denomina como 'Póliza de Seguro de Accidentes' y que con esa denominación se muestran de acuerdo ambas partes, calificando el siniestro como de accidente que no de enfermedad, nos encontramos con un seguro cuyas condiciones particulares obran a los fols. 21 y 22 de las actuaciones, en el que como dijimos está expresamente cubierta la invalidez absoluta y permanente para todo tipo de trabajo y excluida cuando el accidente se hubiera originado con anterioridad a la entrada en vigor de este contrato. Se estima relevante consignar que como se señala en el voto particular de la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de julio de 2.013 : ' En el seguro de vida en que uno de los riesgos asegurados es la incapacidad o invalidez como consecuencia de enfermedad, el riesgo asegurado es la incapacidad o invalidez declarada mediante resolución administrativa o judicial y no la enfermedad que dio lugar a la misma, que solamente sería el hecho generador del riesgo. Por tanto, el evento dañoso, el riesgo asegurado, tiene lugar cuando se produce la declaración de la incapacidad o invalidez.

La jurisprudencia de esta Sala, con ocasión de resolver sobre la sucesión de seguros, ha dado un tratamiento diferente al seguro de incapacidad por causa de enfermedad respecto del que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente. Mientras en éste es relevante la fecha en que se produjo el accidente para determinar el seguro que debe cubrir el siniestro, una vez se produzca la declaración de la incapacidad, en aquél el pago de la indemnización corresponde a la aseguradora cuyo seguro estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo estuviera cuando se inició la enfermedad invalidante ( sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo núm. 372/1.996, de 16 de mayo (RJ 1.996, 3789), recurso núm. 3314/1.992 y 100/2.011, de 2 de marzo (RJ 2.011, 2617), recurso núm. 2113/2.007 ). Creo que este criterio diferenciador es también válido para resolver la cuestión objeto del recurso, relativa a la interpretación y aplicación del art. 4 de la Ley del Contrato de Seguro (RCL 1.980, 2295). Cuando se concertó la póliza de seguro el riesgo asegurado no había acaecido pues no había sido declarada la invalidez del asegurado, aunque el mismo pudiera estar ya enfermo'.

En análogo sentido se ha pronunciado el TS en la sentencia de 22 de abril de 2.008 , en la que se declaró: ' La questio iuris esencial que se ha planteado, ante la negativa de la entidad aseguradora de satisfacer la indemnización pactada en el contrato, es la vigencia del contrato en el momento de producirse el siniestro: si éste es la fecha del encontronazo que produjo la lesión, tesis de la parte demandante y de las sentencias de instancia, o la fecha de la sentencia que declara la incapacidad, tesis que mantiene la entidad aseguradora.

La posición de esta Sala es clara y reiterada. Ya la sentencia 14 de junio de 1.999 (RJ 1.999, 4472) dijo: 'Esta era la aseguradora cuyo contrato estaba vigente al tiempo de producirse la caída que fue origen de la incapacidad, es decir, el hecho generador de la misma, el evento que constituyó el riesgo objeto de cobertura, como dice el artículo 1 de la Ley citada del seguro y que cuando se produjo, provocó la incapacidad o baja laboral del asegurado que, sin solución de continuidad, terminó con la declaración de incapacidad total permanente del asegurado, declaración, no constitución, de la incapacidad'.

Lo que fue reiterado por la de 23 de diciembre de 1.999 (RJ 1.999, 9373), en estos términos: 'se reitera que esta sociedad aseguradora tiene obligación de pagar el capital asegurado, objeto de la demanda, puesto que cubría el riesgo durante la vigencia del contrato y en este tiempo se produjo el siniestro, aunque la invalidez se declarara más tarde, con lo cual se ha observado estrictamente lo previsto en los artículos 1 y 100 de la Ley de Contrato de Seguro (RCL 1.980, 2295)'.

Por tanto, ahora se reitera una vez más que el contrato de seguro alcanza el siniestro y éste es el hecho, no la declaración judicial que califica el hecho de incapacidad permanente total; lo decisivo es la fecha del hecho, no la fecha de la calificación jurídica del mismo; esta la hizo la sentencia y ésta no es constitutiva, sino declarativa'.

Pues bien, en el presente caso estamos, como ya se ha dicho, ante un seguro de accidentes y está acreditado que fueron los accidentes producidos con anterioridad al concierto del seguro los que determinaron la declaración administrativa de invalidez permanente absoluta para todo tipo de trabajo, según el dictamen-propuesta del Equipo de Valoración, siendo plenamente conocedor el demandante de este extremo, ya que en julio de 2.005 se le concedió con un cuadro análogo al actual una incapacidad permanente total, siendo lo único que se añade en el dictamen propuesta emitido por el Equipo de Valoración de incapacidades el 18 abril de 2.013 bajo la rúbrica 'estado físico psíquico actual': 'insuficiencia venosa crónica grado cuatro miembro inferior izquierdo', y aunque la esposa del actor manifestó cuando declaró en el acto del juicio que junto con las dolencias que se recogen en el informe propuesta el actor tenía otras como la hipertensión y que no podía caminar, así como la obesidad, es lo cierto, que en el informe propuesta se recoge que en fecha 29 de julio de 2.005 se le había reconocido una invalidez total para la profesión habitual derivada de accidente de trabajo, siendo las dolencias que determinaron esta declaración: varices postflebíticas miembro inferior izquierdo. Ulcera flebostática cara anterointerna miembro inferior izquierdo. Esguince tobillo izquierdo (2.000), traumatismo tercio inferior tibia izquierda (2.003), úlcera. Obesidad (IMC37); seguidamente se señala como fecha la ya citada de 29 julio 2.005 y se describe el estado físico y psíquico actual que ya se ha transcrito en líneas precedentes. Por lo tanto, no se observa que se haya producido una alteración o una nueva lesión que modifique la situación anterior, de modo que, siendo la misma consecuencia de los accidentes sufridos, el recurso debe decaer dados los términos del art. 4 de la Ley del Contrato de Seguro , pues el riesgo se había producido antes de la firma de la póliza. Y así se observa que en la sentencia de primera instancia del Juzgado de lo Social de 12 de abril de 2.004 , en la que se denegó al actor la declaración de una invalidez permanente total para su profesión habitual, se consigna el tema de las úlceras que presentaba el demandante, y en el informe médico de 1 de junio de 2.005 se hace referencia a la existencia de las úlceras y se señala que Don Segundo desde el esguince de tobillo tiene várices en MII y más adelante en el informe se manifiesta la existencia en el año 2.000 de un esguince del tobillo izquierdo; 'Desarrollo varices en MII; nuevo accidente de trabajo en 2.003 con traumatismo MII, desarrollando úlcera postraumática recidivante'; en el escrito de Fremap dirigido a la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social se consigna que su Servicio Médico le extiende al actor parte médico de baja con fecha 5-03-2003, señalando que la evolución era 'mas lenta' debido a los problemas circulatorios de retorno venoso; en el informe médico de 12-11-2012 se señala 'insuficiencia venosa crónica en miembro inferior izquierdo, grado IV de origen postraumático.............'; pues bien, en el dictamen propuesta de 18 de abril de 2.013, tras consignar que el 29 de julio de 2.005 se le reconoció al actor la incapacidad permanente total para su profesión habitual derivada de accidente de trabajo, se señalan las dolencias que determinaron esta declaración, y que hemos expuesto en líneas precedentes, concluyendo que el estado físico-psíquico actual de Don Segundo , era de: 'insuficiencia venosa crónica grado cuatro miembro inferior izquierdo'. Cuestión distinta sería que más que un supuesto de accidente, el siniestro se configurara como de enfermedad, dado el lapso temporal transcurrido desde 2.003 (último accidente) hasta la declaración de 2.013, pero como ya se dijo la enfermedad no es el riesgo cubierto, ni sobre ella gravitó el debate.

TERCERO.-Se alega como último motivo del recurso por la parte apelante el tema de las costas que le fueron impuestas al mismo al ser desestimada su demanda. Sostiene el apelante que concurren en el caso de autos serias dudas de hecho y de derecho que permiten excepcionar la aplicación del principio del vencimiento. Y así se ha pronunciado el TS, entre otras, en la sentencia de 14 de diciembre de 2.015 . Asimismo, como se señala en la sentencia la AP de Málaga de 22 de octubre de 2.015 , ' En el sistema de la vigente Ley de Enjuiciamiento, la única circunstancia exoneradora de imposición del pago de las costas al litigante vencido es la existencia de fundadas dudas de hecho o de derecho, circunscritas, por lo que a las de índole jurídica se refiere, a la acreditación de una jurisprudencia vacilante, encontrándose el problema en interpretar qué debe entenderse por 'dudas de hecho', ya que se trata de un concepto jurídico indeterminado que puede quedar en multitud de ocasiones en su decisión al arbitrio judicial, a pesar de que el legislador impone, como se ha dicho, que motivadamente proceda a razonarlo, sin que pueda entenderse como bastante la remisión que se haga al párrafo segundo de la norma comentada en relación con la jurisprudencia, debiendo entenderse, a nuestro juicio, que esas 'dudas de hecho' han de ser objetivas y su averiguación debe exigir el proceso judicial, y debe sufrirlas el juzgador, y no las partes, debiendo ser serias, esto es, la importancia de los hechos sobre los que recae la incertidumbre en orden a decidir la razonabilidad de la pretensión, de manera que no todas las pretensiones razonablemente fundadas impedirán la condena en costas en caso de su desestimación, porque la regla del vencimiento objetivo no es sólo una sanción a la conducta arbitraria o caprichosa del que pretende (y es vencido), sino también una regla protección del sujeto contra el que se dirige la pretensión a no padecer perjuicio económico, sin que signifique que ante una situación de orfandad probatoria pueda aplicarse la regla excepcional que recoge el artículo comentado 394.1 como se recogiera en Sentencias de esta misma Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Málaga de 13 de febrero y 17 de septiembre de 2.008 ; pudiendo concluir que por serias dudas de hecho se debe entender las que se producen en aquellos casos en que la prueba practicada permite varias interpretaciones y las posiciones que la parte mantiene a partir de ellas son lógicas y razonables,' lo que no sucede en el caso que nos ocupa, dada la claridad de los informes médicos que se aportan y el hecho indiscutido de la fecha de los accidentes'.

CUARTO.-Se imponen las costas del recurso a la parte apelante, de conformidad con el art. 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

Por todo lo expuesto, la Sala dicta el siguiente

Fallo

Desestimar el recurso de apelación interpuesto por Don Segundo contra la sentencia dictada en fecha quince de febrero dos mil dieciséis por la Ilma. Sra. Magistrada-Juez del Juzgado de Primera Instancia de Cangas de Onís , en los autos de los que el presente rollo dimana, que se CONFIRMA.

Se imponen las costas del recurso a la parte apelante.

Habiéndose confirmado la resolución recurrida, conforme al apartado 9 de la Disposición Adicional Decimoquinta de la L.O. 1/2009, de 3 de noviembre , por la que se modifica la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial, se declara la pérdida del depósito constituido para recurrir, al que se le dará el destino legal.

Contra esta resolución cabe recurso de casación y/o extraordinario por infracción procesal, en su caso.

Así, por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.-Dada y pronunciada fue la anterior Sentencia por los Ilmos. Sres. Magistrados que la firman y leída por el/la Ilmo. Magistrado Ponente en el mismo día de su fecha, de lo que yo el/la Letrado de la Administración de Justicia, doy fe.