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Última revisión
02/06/2014
Sentencia Civil Nº 191/2014, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 13, Rec 303/2013 de 23 de Abril de 2014
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Orden: Civil
Fecha: 23 de Abril de 2014
Tribunal: AP - Barcelona
Ponente: UTRILLAS CARBONELL, FERNANDO
Nº de sentencia: 191/2014
Núm. Cendoj: 08019370132014100173
Encabezamiento
AUDIENCIA PROVINCIAL
DE
BARCELONA
SECCION Decimotercera
ROLLO Nº 303/2013 3ª
PROCEDIMIENTO ORDINARIO NÚM. 709/2012
JUZGADO PRIMERA INSTANCIA 4 BARCELONA
S E N T E N C I A N ú m. 191/14
Ilmos. Sres.
D. JOAN CREMADES MORANT
Dª. ISABEL CARRIEDO MOMPIN
D. FERNANDO UTRILLAS CARBONELL
En la ciudad de Barcelona, a veintitres de abril de dos mil catorce.
VISTOS, en grado de apelación, ante la Sección Decimotercera de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Procedimiento ordinario, número 709/2012 seguidos por el Juzgado Primera Instancia 4 Barcelona, a instancia de D/Dª. Fermín contra D/Dª. AGRUPACIO MUTUA DEL COMERÇ I DE LA INDÙSTRIA, MARF los cuales penden ante esta Superioridad en virtud del recurso de apelación interpuesto por Fermín contra la Sentencia dictada en los mismos el día 28 de febrero de 2013 por el/la Juez del expresado Juzgado.
Antecedentes
PRIMERO.-La parte dispositiva de la Sentencia apelada es del tenor literal siguiente: 'FALLO: Desestimo la demanda postulada por la representación procesal de DON Fermín y absuelvo de sus pretensiones a la AGRUPACION MUTUA DE COMERCIO Y DE LA INDUSTRIA, con expresa imposición de costas. '
SEGUNDO.-Contra la anterior Sentencia interpuso recurso de apelación la parte actora mediante su escrito motivado, dándose traslado a la contraria se opuso en tiempo y forma ; elevándose las actuaciones a esta Audiencia Provincial, .
TERCERO.-Se señaló para votación y fallo el día 23 de abril de 2014 .
CUARTO.-En el presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales.
VISTO, siendo Ponente el Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a D/Dª. FERNANDO UTRILLAS CARBONELL.
Fundamentos
PRIMERO.- Apela el demandante Sr. Fermín la sentencia de primera instancia desestimatoria de su demanda, formulada contra la demandada Agrupació Mútua del Comerç i la Indústria, en reclamación de un prestación periódica de 540'91 €/mes, desde el 1 de agosto de 2011, en virtud de la cobertura de invalidez prevista en el seguro colectivo al que se adhirió el demandante el 1 de julio de 1987, por la declaración del actor en situación de invalidez permanente absoluta por Resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social, de 20 de enero de 2011, habiendo opuesto la demandada la ausencia de cobertura del seguro, motivo de oposición que fue acogido en la sentencia de primera instancia.
Centrada así la cuestión discutida, resulta de lo actuado:
1º.- que el Sr.
Fermín se adhirió, el 9 de julio de 1987, con el número de socio
NUM000 , al seguro colectivo de vida, enfermedad, y accidentes de la Mutualidad de Previsión Social Agrupació Mútua del Comerç i la Indústria, sometido a sus Estatutos y Reglamento de Prestaciones, de conformidad con el Reglamento de Entidades de Previsión Social, aprobado por
2º.- que, por escritura pública de 15 de diciembre de 1993, se elevó a público el acuerdo de la Asamblea Extraordinaria de Asociados, de 28 de marzo de 1993, de transformación de la Agrupació Mútua del Comerç i la Indústria a Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija, sometida a la
3º.- que, por Resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social, de 20 de enero de 2011, el Sr. Fermín , nacido el NUM001 de 1947, de profesión jefe administrativo de banca, y corredor de seguros, en situación de pluriactividad en el régimen general y en el régimen especial de trabajadores autónomos, fue declarado en situación de invalidez permanente absoluta, por padecer una depresión mayor cronificada con clínica incapacitante (doc 5 de la demanda), y
4º.- que, según resulta de las alegaciones parcialmente conformes de las partes, el informe del médico psiquiatra Sr. Jose Augusto , de 5 de octubre de 2011, los informes del detective Sr. Alonso , de 28 de julio de 2011, y 13 de julio de 2012, y el informe médico del Dr. Elias , de 16 de julio de 2012 (docs 22, 23, 24, y 25 de la contestación), el Sr. Fermín padece un trastorno depresivo estabilizado con tratamiento farmacológico, que le impide realizar cualquier trabajo; pero no se encuentra privado de autonomía personal, porque puede realizar las actividades básicas u ocupaciones habituales de la vida cotidiana, de tipo doméstico y social, no precisando la ayuda de una tercera persona para realizarlas.
Atendido lo anterior, se hace preciso concluir que el Sr. Fermín no se encuentra amparado por la cobertura de invalidez, en los términos previstos en el contrato de seguro colectivo concertado con Agrupació Mútua del Comerç i la Indústria, por cuanto no se encuentra carente, en forma definitiva y permanente, de autonomía personal.
En cuanto a la aceptación por el asegurado de la delimitación del riesgo, en este caso, según lo expuesto, en el momento de la adhesión del mutualista era aplicable el Reglamento de Entidades de Previsión Social, aprobado por
Real Decreto 2615/1985, de 4 de diciembre, que en su artículo 4 prevé que la relación jurídica entre la Entidad y el socio, derivada de la condición de éste como tomador del seguro o asegurado, se regirá por lo dispuesto en la
Por otro lado, se entiende que el artículo 25.1.a Reglamento de Ordenación del Seguro Privado , aprobado por Real Decreto 1384/1985, de 1 de agosto, cuando regula el acceso a la condición de socio, mediante un contrato de seguro, y la entrega al tomador de la póliza correspondiente, se refiere a los nuevos mutualistas que se incorporen a la entidad, no encontrándose legalmente prevista la emisión y entrega de pólizas individuales a los mutualistas ya existentes, sometidos a un contrato de seguro colectivo, habiéndose acordado en este caso, según lo expuesto, en la Disposición Transitoria Primera.3 de los Estatutos aprobados en la transformación de la entidad a Mutualidad de Prima Fija, que los mutualistas existentes en el momento de la transformación mantendrían las prestaciones que tuvieran contratadas en aquella fecha, rigiéndose sus relaciones con la Entidad por los antiguos Reglamentos de Prestaciones, no habiendo constancia de la impugnación de los referidos acuerdos.
En este sentido, la Sentencia de la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Barcelona, de 12 de noviembre de 2007 (JUR 31026/2008), aclara que la Mutua aseguradora se rige por Reglamentos y Estatutos que marcan su vida asociativa y definen los riesgos que propician las futuras prestaciones, de modo que aquellos y éstas pueden ser objeto de sucesivas modificaciones, sin que resulte correcto concluir que las mismas no pueden afectar al actor porque no las asumió, puesto que no nos hallamos ante un contrato de seguro bilateral, sino ante la incorporación a una Mutua, cuyos integrantes establecían la regulación de sus aseguramientos a través de los Estatutos y Reglamentos de Prestaciones aprobados en las correspondientes asambleas de asociados, de acuerdo con lo establecido en el Reglamento de Entidades de Previsión Social, aprobado por Real Decreto 2615/1985, de conformidad con lo establecido en la Ley de Ordenación del Seguro Privado de 1984 , que vino a sustituir la anterior normativa sectorial integrada por la Ley de 6 de diciembre de 1941 y Reglamento de 26 de mayo de 1943.
En cualquier caso, la delimitación del riesgo de invalidez, en la definición que aparece en Reglamento de Prestaciones del seguro colectivo concertado por el demandante, no consta específicamente aceptado por escrito por el asegurado, siendo así que es doctrina reiterada, en general, en materia de contratación de seguros ( Sentencia del Tribunal Supremo de 21 de mayo de 1996;RJA 3881/1996 , que cita las Sentencias del Tribunal Supremo de 16 de febrero de 1987 , y 15 de abril y 14 de mayo de 1988 y, entre las más recientes, la Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de diciembre de 2000; RJA 9308/2000 , que cita las Sentencias del Tribunal Supremo de 9 de mayo de 1988 , 14 de diciembre de 1990 , y 4 de junio de 1999 ),la que, con fundamento en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro , considera sin validez, e inoponibles por la aseguradora, las cláusulas limitativas o exoneradoras de responsabilidad que no aparecen firmadas o aceptadas expresamente por el tomador del seguro.
Ahora bien, es igualmente doctrina comúnmente admitida ( Sentencias del tribunal Supremo de 16 de mayo y 16 de octubre de 2000 , y 30 de diciembre de 2005 ;RJA 3579, y 9195/2000 , y 179/2005 ) la que viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado, las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro , de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, en los términos del artículo 1 de la Ley de Contrato de Seguro , susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado, entendiéndose por cláusula limitativa como aquella que opera para restringir, condicionar, o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y por cláusula de exclusión del riesgo aquella que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato.
Es decir, que las cláusulas delimitadoras del riesgo son aquellas mediante las cuales se establecen exclusiones objetivas de la póliza en relación con determinados eventos o circunstancias siempre que respondan a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato, o con arreglo al uso establecido, y no se trate de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato, no frecuente o inusual.
No obstante la diferenciación entre cláusula limitativa y de delimitación del riesgo no es siempre nítida ni absoluta, dado que merece la primera calificación una cláusula de este último contenido que, al identificar el riesgo, lo haga de un modo anormal o inusual, ya sea porque se aparte de la cobertura propia del tipo de contrato de seguro de que se trate, ya porque introduzca una restricción que haya que entender, en aplicación de un criterio sistemático en la interpretación, más limitado que el riesgo contractualmente aceptado de modo evidente ( Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de mayo de 2005;RJA 6379/2005 ).
En este caso, en la definición de la cobertura de invalidez, en el Reglamento de Prestaciones, se define la situación de invalidez como aquella en la que el mutualista se encuentre carente, en forma definitiva y permanente, de autonomía personal, por alguna de las causas que describe, a las que se añaden los supuestos de ceguera total, o pérdida de dos extremidades, aclarando que otras causas no descritas, aunque obligaran al mutualista a guardar cama de forma continuada, no se considerarían invalidantes, de modo que la definición de invalidez es mucho más limitada que la del artículo 137 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social , aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, siendo comúnmente admitida (Sentencia de esta misma Sección Decimotercera de la Audiencia Provincial de Barcelona, de 26 de mayo de 204; ROJ SAP B 6792/2004), la posibilidad de que sea diferente el ámbito de la declaración de incapacidad permanente absoluta a efectos de la Seguridad Social, y la situación de invalidez contemplada como riesgo cubierto por la póliza.
En el mismo sentido se han venido pronunciando las Sentencias de la Sección Decimosegunda de la Audiencia Provincial de Madrid, de 5 de junio de 2000 ; o de la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Zaragoza, de 27 de mayo de 2008 (JUR 216305/2000, y 330400/2008 ), según las cuales en el orden jurisdiccional civil no son vinculantes las resoluciones adoptadas en lo social, porque una y otra responden a principios y exigencias distintas, pues en el ámbito privado prevalece la autonomía de la voluntad de los contratantes y la reciprocidad y equilibrio de las prestaciones, siendo así que el artículo 105 de la Ley 50/1980 de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro , circunscribe la obligación del asegurador a los límites de la póliza.
En cualquier caso, la definición de la cobertura de invalidez constituye claramente una cláusula delimitadora del riesgo asumido por la aseguradora, en los términos del artículo 1 de la Ley de Contrato de Seguro , que no es tampoco anormal o inusual, por cuanto pueden no coincidir las coberturas pactadas en un contrato privado de seguro, en relación con los supuestos de invalidez, pudiendo ser más limitadas de las previstas en las normas sobre Seguridad Social.
Por otro lado, en cuanto a la aceptación o no por el asegurado de la delimitación de la cobertura, es lo cierto que para que el error tenga relevancia jurídica en la formación del consentimiento contractual, ha de ser excusable, es decir que no haya podido ser evitado mediante el empleo por el que lo padeció de una diligencia media o regular, teniendo en cuenta la condición de las personas, siendo mayor la diligencia exigida cuando se trata de un profesional o un experto, y menor cuando se trata de una persona inexperta que entra en negociaciones con un experto ( Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de febrero de 1974 , 4 de enero de 1982 ,y 18 de febrero de 1994 ), resultando en este caso de lo actuado que el demandante Sr. Fermín es corredor de seguros, y ha mantenido su condición de mutualista de la Agrupació Mútua del Comerç i la Indústria durante más de veinticinco años, pagando las primas del seguro mediante recibos mensuales (doc 4 bis de la demanda), en los que aparecen descritas las coberturas pactadas.
En el mismo sentido, la Sentencia de la Sección Decimoséptima de la Audiencia Provincial de Barcelona, de 11 de febrero de 2003 (JUR 196341/2003) declara que no resulta verosímil que una persona suscriba un seguro o se adscriba a un régimen estatutario como era el de la Agrupación Mutua sin preocuparse de saber el régimen de coberturas que le iba a afectar y por el que pagaba una prima. Si cubría el riesgo de invalidez tenía que preocuparse por saber en qué condiciones debería producirse ésta para poder generar el derecho a la prestación y lo mismo en el caso de enfermedad. No se suscriben seguros o se efectúan incorporaciones a regímenes de cobertura del tipo de las que nos ocupan en blanco o en abstracto.
Para cubrir este vacío el actor se remite a los conceptos acuñados y establecidos por la Seguridad Social y pretende que sean estos los que rijan en el caso presente, sin advertir que aquel régimen de carácter público tiene una naturaleza y características propias y distintas de las de los seguros y regímenes de cobertura voluntarios, que se rigen por sus pólizas y regímenes específicos, sometidos al régimen de autonomía de voluntad.
En consecuencia, en este caso, no estando amparado el demandante por la cobertura de invalidez pactada en el seguro colectivo concertado con la demandada, por cuanto no se encuentra carente, en forma definitiva y permanente, de autonomía personal, procede, en definitiva, la desestimación de la demanda, y por consiguiente la desestimación del recurso de apelación de la parte demandante.
SEGUNDO.- De acuerdo con el artículo 398.1, en relación con el artículo 394.1, de la Ley de Enjuiciamiento Civil , siendo la resolución desestimatoria del recurso de apelación, procede imponer a la parte apelante las costas de la segunda instancia.
TERCERO.- De acuerdo con la Disposición Adicional Quince.9 de la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial , añadida por el artículo 1.19 de la Ley Orgánica 1/2009, de 3 de noviembre , siendo la resolución desestimatoria del recurso de apelación, procede la pérdida del depósito para recurrir.
Fallo
Que, DESESTIMANDO el recurso de apelación formulado por el demandante D. Fermín , se CONFIRMA la Sentencia de 28 de febrero de 2013 dictada en los autos nº 709/12 del Juzgado de Primera Instancia nº 4 de Barcelona , con imposición de las costas de la apelación a la parte apelante, y con pérdida del depósito para recurrir.
Contra esta sentencia cabe recurso de casación, por interés casacional, y recurso extraordinario por infracción procesal, en el plazo de veinte días desde su notificación.
Y firme que sea esta resolución, devuélvanse los autos originales al Juzgado de su procedencia, con testimonio de la misma para su cumplimiento.
Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACION.-Barcelona,
Leída y publicada ha sido la anterior sentencia en el día de la fecha, por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente, celebrando audiencia pública. DOY FE.