Sentencia CIVIL Nº 194/2018, Audiencia Provincial de Valencia, Sección 8, Rec 583/2017 de 19 de Abril de 2018

Encabezamiento

ROLLO Nº 583/17
SENTENCIA Nº 000194/2018
SECCIÓN OCTAVA
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Iltmos/as. Sres/as.:
Presidente
D. JUAN CARLOS MOMPÓ CASTAÑEDA
Magistrados/as
D. VALENTÍN BRUNO RUÍZ MARTÍN
D. RAFAEL JUAN JUAN SANJOSE
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En la ciudad de VALENCIA, a diecinueve de abril de dos mil dieciocho.
Vistos por la Sección Octava de esta Audiencia Provincial, siendo ponente el Ilmo. Sr. D. RAFAEL JUAN
JUAN SANJOSE, los autos de Juicio Ordinario, promovidos ante el Juzgado de 1ª Instancia nº 2 de GANDIA,
con el nº 000226/2016, por D. Marco Antonio representado en esta alzada por la Procuradora Dª. Mª ISABEL
GOMAR SANTAPAU y dirigido por la Letrada Dª. DEMELSA ANDRADES MARTÍN contra DKV SEGUROS
MÉDICOS representada en esta alzada por la Procuradora Dª. Mª ANGELES ESTEBAN ÁLVAREZ y dirigida
por el Letrado D. AGUSTÍN CARDOS ALONSO, pendientes ante la misma en virtud del recurso de apelación
interpuesto por D. Marco Antonio .

Antecedentes

PRIMERO .- La sentencia apelada, pronunciada por el Sr. Juez de 1ª Instancia nº 2 de GANDIA, en fecha 4-5-17 , contiene el siguiente: 'FALLO: Que debo desestimar y desestimo íntegramente la demanda interpuesta por Marco Antonio contra DKV Seguros Médicos, con imposición de costas a la parte actora.'.



SEGUNDO .- Contra la misma, se interpuso en tiempo y forma recurso de apelación por D. Marco Antonio , que fue admitido en ambos efectos y remitidos los autos a esta Audiencia, donde se tramitó la alzada, señalándose para Deliberación y votación el 18 de Abril de 2018.



TERCERO .- Se han observado las prescripciones y formalidades legales.

Fundamentos

SE ACEPTAN los de la resolución recurrida, en cuanto no contradigan lo que a continuación se expone, y se resuelve el recurso conforme a los siguientes:
PRIMERO.- El Sr. Marco Antonio presenta demanda de reclamación de cantidad contra la mercantil DKV Seguros Médicos, por importe de 6.640,00 €, teniendo como fundamento la póliza de seguro médico nº NUM000 , con fecha de vigor 4 de junio de 2014 y vencimiento el día 4 de junio de 2015, alegando que el día 22 de abril causó baja en el trabajo solicitando el pago de la correspondiente incapacidad temporal, siendo ésta rechazada por la compañía aseguradora demandada en junio de 2015 al existir, según la demandada, una inexactitud al cumplimentar el cuestionario de salud previo a la contratación de la póliza, al no haber declarado unos antecedentes patológicos de relevancia.

A ello se opuso la entidad demandada, por cuanto que los partes de baja aportados por el actor se refieren a una baja por polineuropatía en diabetes, siendo la patología previa a la contratación de la póliza de seguro, conociendo ésta el actor, ocultando dicha circunstancia cuando contrató la póliza litigiosa.

Así las cosas y tras los trámites legales propios del juicio ordinario, se dictó por el juzgado de primera instancia, el día 4 de mayo de 2017 la resolución que ahora se recurre y que desestimó íntegramente la demanda, ante la cual se alzó la parte actora denunciando que el juez ha podido incurrir en una falta grave prevista en el artículo 418.16 LOPJ al tomar una decisión que solo favorece el resultado de las estadísticas del CGPJ. Asimismo alega, aunque no de manera explícita, una incorrecta valoración de la prueba. Por su parte, la demandada, se opone al recurso (f. 182 y ss.), en defensa de la resolución de primer grado al entenderla correcta, tanto en cuanto a la aplicación del derecho, como a la interpretación de la prueba.



SEGUNDO.- En la resolución de la que trae causa la presente alzada, entiende el juzgador de primer grado, tras realizar un estudio de la legislación aplicable al caso, que la actividad probatoria llevada a cabo por la parte actora ha sido muy parca, limitándose a aportar la póliza del contrato, destacando que la baja padecida por el Sr. Marco Antonio es debida a una polineuropatía en diabetes, por lo que analizando la prueba documental, y en concreto el cuestionario de salud aportado, se comprueba que el actor no hizo mención alguna a que era diabético y ello aún cuando desde 2010 se pasó de antidiabéticos orales a insulina.

A ello une el juzgador de instancia que el perito que depuso en el acto del juicio determinó que las neuropatías son habituales en los diabéticos, existiendo una relación de causalidad entre la diabetes que padecía antes de suscribir el seguro de salud y la polineuropatía que motivó su baja, no obstante lo cual, para que concurra la causa de exclusión debe existir dolo o culpa grave en el asegurado a la hora de contestar al cuestionario de salud, cuestión que el resolvente a quo entiende que se da en el presente caso puesto que estima que una diabetes que además es tratada con insulina condiciona tanto la vida del asegurado, que el hecho de que omitiera su declaración debe ser reputado, al menos, como culpa grave, por lo que entiende correcta la denegación de la indemnización asegurada.

El Sr. Marco Antonio se alza contra la resolución de primer grado, al entender que el juez bien ha podido incurrir en la falta grave prevista en el artículo 418.16 LOPJ al tomar una decisión que solo favorece el resultado de las estadísticas del CGPJ, añadiendo que parece claro que éste bien podía perseguir una mejora de sus estadísticas dictando una resolución presuntamente no ajustada a derecho, es decir, anteponiendo sus intereses personales frente al CGPJ a los del sometimiento al ordenamiento jurídico vigente, afectando presuntamente de forma negativa derechos constitucionales del denunciante y de las menores afectadas.

En cuanto al fondo del asunto, defiende el recurrente, que lo expuesto por el perito de la demandada, en cuanto a que la enfermedad era previa a la contratación de la póliza, no constata que, en un momento concreto, en una intervención sufrida por el actor, y como consecuencia de la medicación, hubo un aumento de glucosa y es por ello el motivo de que le fuera suministrada insulina, dejando después de ser medicado por dicha enfermedad, lo que viene refrendado por los partes médicos aportados.

Dice, el recurrente, que no cometió falta grave alguna, al responder a un cuestionario poco exhaustivo facilitado por la compañía, informando de la incidencia que padece en la rodilla y cuantos datos se le precisaron.

Por una cuestión meramente sistemática, procederemos al estudio y resolución del primero de los motivos de apelación planteados por la parte demandante y que consiste en la denuncia de la comisión, por la juzgadora de instancia, de una falta grave prevista en el artículo 418.16 LOPJ .

Respecto al presente motivo, no podemos más que desestimarlo de plano, y ello por cuanto que en el recurso se limita, la representación procesal del actor, a hacer unas acusaciones carentes de todo tipo de prueba o argumentación que la sustenten, sin explicar el porqué de tan grave acusación e incluso imputando unos posibles efectos en unas menores, cuya existencia no consta en autos, no entendiendo este tribunal la causa que ha llevado al recurrente a plantear semejante motivo salvo que haya sido producto de una errónea transcripción a la hora de confeccionar su escrito de recurso, por lo que, como hemos avanzado, desestimamos el presente motivo de apelación al no quedar acreditada la falta que se le imputa a la juzgadora a quo.

En cuanto al segundo de los motivos, debemos poner de manifiesto desde un principio, habida cuenta las alegaciones que sustentan las erróneas valoraciones del acervo probatorio que se denuncian, que como han expresado las Sentencias de la Audiencia Provincial de Córdoba, S.1, de 17 de julio de 2008 y 3 de abril de 2009 , '....cuando se trata de valoración probatoria, la revisión de la Sentencia deberá centrarse en comprobar que aquélla aparece suficientemente expresada en la resolución recurrida y que no adolece de error, arbitrariedad, insuficiencia, incongruencia o contradicción, sin que por lo demás resulte lícito sustituir el criterio independiente y objetivo del Juez de Instancia por el criterio personal e interesado de la parte recurrente...'. Por otro lado, cuando de pruebas personales se trata, tampoco debe olvidarse que por el principio de inmediación es el resolvente de primer grado quien se encuentra en mejores condiciones para su valoración, por lo que si no se ofrece argumento alguno como tal para poder justificar la procedencia de su alteración, o si no se introduce o remarca algún elemento objetivo que permita cuestionar debidamente su pertinencia, se desvanece toda posible justificación de su revocación (en este sentido, Sentencia de esta Sala de 16 de mayo de 2011 ).

Así las cosas, mantiene el apelante que no incurrió en dolo o culpa grave, como le imputa la resolución de primer grado, a la hora de cumplimentar el cuestionario de salud facilitado por la compañía de seguros, puesto que informó de la incidencia que padece en la rodilla, añadiendo que la medicación para la diabetes (insulina) fue consecuencia de la intervención sufrida en la rodilla, dejando, posteriormente de tomar dicha medicación.

Para resolver el presente motivo, debemos tener en cuenta que, al respecto, el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro , establece que el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, quedando exonerado de tal deber si el asegurador no le somete a cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trata de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

Como declara la STS de 17 de febrero de 2016 , a título de ejemplo, la jurisprudencia de esta Sala sobre el deber de declaración del riesgo regulado en el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro (entre las más recientes, las SS. de 2-12-14 y 4-12-14, que a su vez citan y extractan las de 14-6-06 , 11-5-07 , 15-11-07 y 3-6- 08) viene declarando que dicho precepto, ubicado dentro del título I referente a las disposiciones generales aplicables a toda clase de seguros, ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que este, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos.

En consecuencia, para la jurisprudencia, la obligación del tomador del seguro de declarar a la aseguradora, antes de la conclusión del contrato y de acuerdo con el cuestionario que esta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, se cumple contestando el cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de manera incompleta ( SS. del T.S. De 25-10-95 , 21-2-03 , 27-2-05 , 29- 3-06 y 17-7-07 , citadas en la de 4-12-14 ).

Configurado así este deber, según la STS de 4 de diciembre de 2014 , las consecuencias de su incumplimiento son las establecidas en el artículo 10 párrafo segundo II LCS y consisten en: a) La facultad del asegurador de rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador del seguro.

b) La reducción de la prestación del asegurador proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Esta reducción se produce únicamente si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración de rescisión y c) La liberación del asegurador del pago de la prestación. Este efecto solo se produce, según el último inciso del precepto, si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro.

Así las cosas, debemos partir de la base que en el presente supuesto, al actor, se le presentó un cuestionario (f. 13), en el cual, entre otras cuestiones, se le pregunta si tiene o ha tenido alguna enfermedad, accidente, alteración congénita, enfermedad familiar hereditaria, dolores articulares, así como algún otro síntoma o dolor, y si ha recibido, recibe o está pendiente de recibir algún tipo te tratamiento quirúrgico, médico, farmacológico, rehabilitador o dietético, respondiendo a dichas preguntas afirmativamente, pero refiriendo, posteriormente, como única incidencia, sus dolencias en la rodilla, y no haciendo mención alguna a un posible padecimiento por diabetes.

Es por ello que deberemos resolver, con el acervo probatorio obrante en autos, si al declarar en el sentido expuesto, el actor incurrió en dolo o culpa grave, ocultando un padecimiento anterior a la contratación de la póliza, y así, como dice la STS de 11 de mayo de 2007 , la jurisprudencia de esta Sala específicamente centrada en los artículos 89 y 10 de la Ley de Contrato de Seguro , define el dolo, al que tales preceptos se refieren, como la 'reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador del seguro que puedan influir en la valoración del riesgo y que de haberlas conocido el asegurador hubieran influido decisivamente en la voluntad de celebrarlo' ( SSTS de 31-12-98 , 26-7-02 y 31-5-04 ). La última de ellas pone a su vez en relación el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro con el artículo 1.269 del Código Civil y con la jurisprudencia existente al respecto para declarar que 'El concepto de dolo que da el artículo 1.269, no sólo comprende la insidia directa e inductora sino también la reticencia dolosa del que calla o no advierte debidamente' ( SS. 6-6-53 , 7-1-61 y 20-1-64 ), siendo esta segunda forma o modalidad de dolo a la que se refiere el inciso final del párrafo tercero del artículo 10, como resalta la Sentencia de 12 de Julio de 1.993 , al decir que el dolo que se aprecia es, evidentemente, de naturaleza negativa, en cuanto supone reticencia en la obligada que silenció los hechos y circunstancias influyentes y determinantes de la conclusión del contrato y que de haberlos sabido la otra parte influirían decididamente en su voluntad de celebrarlo, encontrando su encaje en el citado artículo 1.269 del Código Civil ( SS. de 26-10-81 , 30-9-96 , 31-12-98 , 6-2-01 y 26-7-02 ).

Así las cosas, en el acervo probatorio obrante en autos, nos encontramos con diferentes documentos médicos (f. 50 y ss.), entre los cuales son de destacar los siguientes: F.53: Parte médico de confirmación de incapacidad temporal por contingencias comunes Seguridad Social - Causa de la baja - Polineuropatía en diabetes F.58: Hoja de Informe de Alta - 30 de julio de 2010 - Agencia Valenciana de Salud - ' Presenta además descompensación de la glucemia por lo que es visto por Endocrino, quien cambia tratamiento con antidiabéticos orales a insulina .' F. 61: 12-5-2015 - Consulta Endocrinología: ' DM2 diagnosticada en 2010, insulinizado desde el inicio .' A los que hay que añadir el Informe pericial médico (f. 63 y ss.) efectuado por el Dr. Juan , que depuso en el acto del juicio y explicó las conclusiones a las que en el mismo llega, y del cual podemos destacar la Valoración médico-pericial, en la que expone que ' La diabetes fue diagnosticada en el año 2010. Y desde ese año precisa tratamiento con insulina (inició tratamiento oral). En el año 2010 ya se diagnosticó una neuropatía sensitivo-motora .', así como que (f..66) ' Estas patologías no fueron declaradas al contratar la póliza de seguro (junio de 2014), a pesar de precisar tratamiento diario la diabetes. Siendo, además, una patología en evolución, crónica e incurable. Y podía ser causa de complicaciones, como la neuropatía que ya estaba presente. La causa de la incapacidad temporal (22-4-2015) fue por polineuropatía diabética. Complicación de la diabetes diagnosticada en 2010 .'; concluyendo que (f. 67) 'El Sr. Marco Antonio antes de la contratación de la póliza de Renta (2014), con DKV, ya tenía diagnosticada y tratada una diabetes mellitus tipo II (2010).

Que no declaró al realizar la contratación. Así como tampoco declaró la neuropatía, que también había sido diagnosticada con anterioridad (2010). La causa de la baja del 2015 es por patologías previas a la contratación del seguro y no declaradas al realizar la contratación.'.

También constan en Autos la Historia Clínica de la Consellería de Sanitat i salut pública - Gandía Departament de Salut: (f. 116 y ss.) y la Historia Clínica - Departamento de Salud Valencia-La Fe (f. 155 y ss.), las cuales confirman los datos expuestos por el perito en el informe.

Frente a dichas pruebas, en las que se acredita que el Sr. Marco Antonio padecía diabetes en un momento anterior a la contratación de la póliza litigiosa, no tenemos prueba alguna por parte del actor, que nos explique el motivo por el cual no refirió dicha patología a la hora de contestar al cuestionario médico, cuando era evidente que debía conocerla y que la misma no se trataba de una enfermedad menor que no pudiera derivar, como lo ha hecho, en una dolencia mayor, y que es la que ha provocado la incapacidad temporal que pretende que se le indemnice.

Por todo ello, entendemos correcta la conclusión a la que llega el juzgador de primer grado, siendo insuficientes los argumentos vertidos en el recurso de apelación, quedando en meras manifestaciones carentes de prueba, como para poder revocar el pronunciamiento de instancia, confirmando en todo punto la resolución de primer grado.



TERCERO.- En cuanto a las costas de la alzada la desestimación del recurso de apelación determina que se impongan a los apelantes, a tenor de lo establecido en los artículos 398.1 y 394.1 ambos de la LEC .

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que DESESTIMANDO el recurso de apelación formulado por la representación procesal de D. Marco Antonio , contra la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia número 2 de Gandía en fecha 4 de mayo de 2017 , en autos de Juicio Ordinario seguidos con el número 226 de 2016, CONFIRMAMOS la resolución recurrida con imposición de costas de alzada a los apelantes.

Dese al depósito constituido el destino legal procedente.

Cumplidas que sean las diligencias de rigor, con testimonio de esta resolución, remítanse las actuaciones al Juzgado de origen, para su conocimiento y efectos, debiendo acusar recibo. Contra la presente no cabe recurso alguno, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 477.2.3º de la Ley de Enjuiciamiento Civil , que, en su caso, se habrá de interponer mediante escrito presentado ante esta Sala dentro de los veinte días siguientes a su notificación.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.