Sentencia Civil Nº 208/2016, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 16, Rec 767/2014 de 30 de Junio de 2016

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL

DE BARCELONA

SECCIÓN DECIMOSEXTA

ROLLO Nº. 767/2014-D

JUICIO ORDINARIO NÚM. 725/2012

JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA 2 DE CERDANYOLA DEL VALLÈS

S E N T E N C I A nº 208/2016

Ilmos. Sres.

DON JORDI SEGUÍ PUNTAS

DOÑA INMACULADA ZAPATA CAMACHO

DOÑA MARTA RALLO AYEZCUREN

En la ciudad de Barcelona, a 30 de junio de 2016.

VISTOS, en grado de apelación, ante la Sección Decimosexta de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Juicio Ordinario, número 725/2012 seguidos por el Juzgado de Primera Instancia 2 de Cerdanyola del Vallès, a instancia de Don Sixto representado por la procuradora Dª ANNA CLUSELLA MORATONAS y defendido por el abogado D. Ramón Barrachina Castellà, contra MUTUA DE TERRASSA, MUTUALITAT DE PREVISIÓ SOCIAL A PRIMA FIXA representada por el procurador D. IGNACIO LOPEZ CHOCARRO y defendida por el abogado D. JOAN DE IGNACIO-SIMÓ CASAS. Estas actuaciones penden ante esta Superioridad en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, contra la Sentencia dictada el día once de junio de dos mil catorce por el Sr. Juez del expresado Juzgado.

Antecedentes

PRIMERO.-La parte dispositiva de la sentencia apelada es del tenor literal siguiente:

'DECISIÓ

Estimo en la seva totalitat la demanda presentada per la procuradora Anna Clusella Moratonas en representació de Sixto contra l'entitat MÚTUA DE TERRASSA, MUTUALITAT DE PREVISIÓ SOCIAL A PRIMA FIXA a qui condemno a abonar a l'actor la quantitat de QUINZE MIL VUIT-CENTS QUARANTA EUROS (15.840€), més els interessos de demora d'acord amb l'article 20 LCS des de la data del sinistre i els interessos legals de l'article 576 Leciv.; amb expressa imposició de les costes causades a la part demandada.'.

SEGUNDO.-Contra la anterior sentencia se interpuso recurso de apelación por Mutua de Terrassa, Mutualitat de Previsió Social a Prima Fixa mediante su escrito motivado, dándose traslado a la parte contraria que se opuso en tiempo y forma legal. Elevados los autos a esta Audiencia Provincial se procedió a dar el trámite pertinente señalándose para votación y fallo el día 24 de mayo de 2016.

TERCERO.- En el presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales.

Vistos siendo Ponente la Iltma. Sra. Magistrada Dª. INMACULADA ZAPATA CAMACHO.

Fundamentos

PRIMERO.- Insiste en esta alzada Mutua de Terrassa, Mutualitat de Previsió Social a Prima Fixa (en lo sucesivo, MT) en la total improcedencia de la indemnización que, con base en el seguro de incapacidad temporal y hospitalización concertado por las partes el 14 de enero de 2010, pretende en la demanda D. Sixto por razón de las lesiones padecidas a consecuencia de una caída accidental en fecha 11 de octubre de 2011 (rotura del ligamento cruzado anterior y de ambos meniscos de la rodilla derecha y traumatismo en el hombro izquierdo causante de tendinosis del músculo supraespinoso y del tendón del subescapular), lesiones que motivaron una intervención quirúrgica y sesiones de rehabilitación, con la consiguiente baja laboral.

Argumenta en primer lugar la recurrente la inaplicabilidad a las mutualidades de previsión social del artículo 3 de la LCS y, por tanto, la plena eficacia de la opuesta causa de exclusión de la cobertura (derivarse las prestaciones solicitadas de una patología preexistente a la fecha de efecto -1 de enero de 2010- del documento de asociación) que prevé el artículo 3 del Reglamento de Incapacidad Temporal (v. folios 95 a 98); cuestión ésta que por razones sistemáticas abordaremos en primer lugar.

SEGUNDO.- Constituyendo las mutualidades de previsión social una de las formas que pueden adoptar las entidades privadas para ejercer la actividad aseguradora, en Cataluña vienen reguladas por la Ley 10/2003, de 13 de junio, cuyo artículo 22-1 prevé que 'pueden actuar en cualquiera de los ámbitos aseguradores que los estatutos establecen, sin ninguna otra limitación que las que las normas generales de seguros establecen'. Por su parte, el artículo 23 ('Prestaciones y ramos'), en su apartado 2 , dispone que 'pueden optar por consignar en reglamentos de prestaciones (que, según el apartado 3 del precepto, junto con sus modificaciones, 'tienen eficacia en los mutualistas que hayan suscrito la cobertura correspondiente') o en pólizas las normas reguladoras de las coberturas otorgadas, sujetándose a las normas generales de seguros'.

Tiene declarado la jurisprudencia que la actuación de las mutualidades de previsión social se rige por los principios de participación, igualdad y gratuidad que derivan del carácter colectivo y mutual mediante el que se gestiona el aseguramiento, siendo los estatutos y reglamentos de prestaciones, aprobados por el Ministerio de Hacienda, 'los elementos normativos que determinan el devengo de las correspondientes prestaciones' ( STS de 4 de noviembre de 2015 que cita las de 23 de febrero y 19 de octubre de 2006 ).

Siendo inseparable de la condición de socio o mutualista la de asegurado y, sin perjuicio de los pactos convenidos en los reglamentos o las pólizas, también constituye doctrina jurisprudencial que resulta aplicable la LCS en los aspectos derivados del régimen de aseguramiento ( SSTS de 24 de septiembre y 8 de noviembre de 2007 ). Así, la STS de 4 de noviembre de 2015 declaró que la aplicación de la LCS al socio, en su condición de tomador del seguro, tiene como única excepción que, con arreglo al principio democrático por el que se rige este tipo de entes societarios, los reglamentos o las pólizas suscritas remitan a las facultades estatutarias de la asamblea general de representantes para la modificación de las prestaciones y cuotas.

Sentado lo cual, hemos de coincidir con el Juzgado en que la doble condición del aquí demandante no le privaba de los derechos que al asegurado confiere la normativa reguladora del contrato de seguro (en concreto, el artículo 3 de la LCS ), normativa a la que se remite el propio Reglamento General de la Mutua en su encabezamiento y bajo la rúbrica 'Regulació Legal' (v. folios 91 a 94).

Aun cuando se calificara como cláusula delimitadora del seguro, no cabe por tanto sino mantener la inoponilidad al Sr. Sixto de la causa de exclusión de la cobertura en la que insiste MT. Nótese (i) que ni la 'Sol.icitud-Qüestionari' (adjuntado a la demanda formando parte del documento nº uno), ni el 'Document d'Associació', equivalente a la póliza de seguro (que únicamente plasma el abstracto reconocimiento por parte del tomador de haber recibido la información a que se refería el entonces vigente artículo 107 del RD 2486/1998, de 20 de noviembre ), contienen referencia alguna a la causa que reitera la mutua en esta alzada (v. documentos unidos a los folios 14 a 18) y, (ii) que el artículo 7 del propio Reglamento General proclama que 'Les contingències cobertes, els límits de les prestacions i les condicions d'assegurament, seran les que figurin al document d'associació'.

TERCERO.- Además de lo hasta aquí razonado, hemos de efectuar las siguientes consideraciones adicionales:

1º/ Ni siquiera ha intentado la apelante relacionar con alguna 'patología preexistente a la fecha de efecto del documento de asociación' la lesión del hombro izquierdo (tendinosis del músculo supraespinoso y del tendón del subescapular) que constató la RM practicada al asegurado el 18 de noviembre del propio año 2011 (v. folio 27) y por razón de la cual se sometió a rehabilitación a partir del siguiente 14 de marzo (folio 35).

2º/ Es cuanto menos discutible que la lesión de rodilla sufrida por el demandante a raíz de la caída padecida el 11 de octubre de 2011 derivara 'de una patología preexistente' como, sin mayores aclaraciones y tras revisar 'los antecedentes del expediente' adujo MT al rechazar el siniestro (v. comunicaciones unidas a los folios 66 a 68) y reitera en esta alzada.

Se basa tal afirmación en el informe emitido por el perito D. Eladio según el cual al contratar el seguro presentaba Sr. Sixto una 'patología crónica' puesto, que en el curso de la artroscopia de rodilla derecha por rotura del menisco interno a que se había sometido en agosto del año 2007 se observó que el ligamento cruzado anterior (LCA) se hallaba desinsertado en su parte proximal y cicatrizado sobre el ligamento cruzado posterior (LCP) (v. informe unido a los folios 114 a 118).

Aun prescindiendo del incompleto dictamen del Dr. Juan , ocurre que el propio Dr. Eladio admitió en el acto del juicio que, siendo correcta la 'estabilidad' del paciente (indiscutidamente, no se sometió a tratamiento alguno tras el alta médica de aquella primera intervención en la que se realizó exéresis y regularización de la lesión meniscal) únicamente presentaría una 'mayor propensión a sufrir lesiones', definición o concepto que no tendría el preciso encaje en la causa de exclusión invocada.

CUARTO.- El artículo 10 LCS impone al tomador el deber de llevar a cabo, de acuerdo con el cuestionario a que le someta el asegurador, una declaración exacta del riesgo y, por tanto, de todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en su valoración, previendo el último inciso del precepto la liberación del pago de la prestación cuando la inexactitud u omisión se deban a dolo o culpa grave.

Como razona la STS de 3 de junio de 2008 , son tres las posibles consecuencias del incumplimiento de dicho deber (i) la facultad de 'rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes'; (ii) la reducción de la prestación 'proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo', si el siniestro sobreviene antes de la rescisión y, (iii) la liberación del pago de la prestación '(s)i medió dolo o culpa grave del tomador del seguro'.

Para que el asegurador pueda rechazar el siniestro y liberarse de la obligación de indemnizar -que es lo que aquí pretende MT- no basta pues con que incurra el tomador del seguro en reticencias o inexactitudes, sino que es preciso que en la declaración previa de riesgos haya mediado dolo o culpa grave, cuya prueba incumbe a la compañía. De manera que sólo podrá considerarse que una declaración es falsa allí donde exista una evidente discordancia entre lo manifestado en el formulario suministrado y la realidad, careciendo de efecto liberatorio la conducta negligente por parte del tomador que no se pueda calificar de grave.

Según la propia STS de 3 de junio de 2008 , concurre dolo o culpa grave del tomador a los efectos previstos en el artículo 10 de la LCS 'en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador', aunque no se tenga la voluntad de causar un daño ( arts. 1260 y 1261 CC ), y en las 'efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario' (en el mismo sentido, SSTS de 31 de mayo de 2004 , 11 de mayo y 15 de noviembre de 2007 , 18 de julio de 2012 , 14 de febrero de 2014 ).

Jurisprudencialmente se ha concebido el deber que incumbe al tomador como un 'deber de contestar' más que como una genérica obligación de declarar todo aquello que pudiera influir en la valoración del riesgo y, por tanto, en la efectiva contratación del seguro.

Es preciso además que se haya producido una verdadera y mínimamente seria presentación del cuestionario a los fines de evitar que el trámite quede degradado a un 'mero formulismo' que, por definición, excluiría el dolo o mala fe del asegurado, debiendo asumir la compañía el riesgo en caso de no presentarlo o de hacerlo de manera incompleta ( SSTS de 2 de octubre de 2006 , 4 de abril y 17 de julio de 2007 , 4 de diciembre de 2008 , 4 de diciembre de 2014 y 16 de marzo de 2016 ).

Como declaró, en fin, la STS de 4 de enero de 2008 , 'El cumplimiento del deber de información que se impone al asegurado debe valorarse (...) desde el prisma subjetivo de la buena fe en relación con la finalidad del contrato y el grado de claridad y precisión del cuestionario que se le somete', atendiendo por tanto al 'elemento de intencionalidad'.

QUINTO.- Sentado lo anterior, hemos de concluir también -al igual que la jueza quo- la improcedencia del rechazo del siniestro decidido por MT en aplicación de lo dispuesto en el artículo 10 de la LCS .

Cierto que respondió negativamente el actor a las preguntas del cuestionario -adjuntado a la demanda, folios 17 y 18- relativas a si había padecido 'alguna intervenció o té prevista alguna en sis mesos' o si había padecido o padecía alguna 'malatia crónica congènita, persistent, disminució física' o referente al 'aparell locomotor'. Pero de ello no cabe deducir que incurriera en una ocultación que quepa calificar de dolosa o, al menos, gravemente culpable. En efecto:

1º/ Desconocemos las concretas circunstancias en las que se cumplimentó el cuestionario. Nada al respecto ha explicado la aseguradora que no sólo no aportó la declaración testifical del empleado o agente que tramitó la solicitud sino que, no obstante imputarle haber actuado de forma dolosa o con culpa grave, se abstuvo de proponer el interrogatorio del Sr. Sixto , privando al Juzgado y, después, a esta sala, de un valioso medio de prueba a través del cual se podrían haber valorado de forma directa sus explicaciones y/o credibilidad.

2º/ La artroscopia a la que refiere la recurrente el antecedente omitido no tuvo lugar en el plazo de los seis meses que, de forma que no cabe sino calificar de confusa, menciona el cuestionario. Y, en la medida en que no se había sometido el Sr. Sixto a tratamiento posterior ni sufrió limitación alguna tras el alta médica de aquella intervención, tampoco hay base para concluir que fuera consciente del hallazgo producido en el curso de la misma (desinserción proximal y cicatrización sobre LCP del ligamento cruzado anterior rodilla derecha) como una 'enfermedad crónica congénita, persistente' o 'disminución física', ni como una 'enfermedad referente al aparato locomotor' por las que se le preguntó en el cuestionario de salud.

3º/ En cualquier caso y, como razona la sentencia apelada, difícilmente pudo tener el ahora apelado la intención de 'ocultar' una incidencia en su salud producida dos años antes cuando no solo la había puesto en conocimiento de la mutua, sino que por razón de la misma -y en virtud del previo seguro convenido en junio de 2007- había asumido el pago de las correspondientes prestaciones derivadas de la hospitalización e incapacidad temporal subsiguiente.

No hay fundamento, pues, para imputar al actor más allá de un culpa leve que de ningún modo ampara la pretensión en la que insiste la aseguradora demandada.

SEXTO.- Impugna por último MT la condena al pago de los intereses previstos en el artículo 20 de la LCS impuesta por el Juzgado, argumentando que existió causa justificada.

Naciendo con el siniestro el derecho a la indemnización (la sentencia que fija elquantumno tiene naturaleza constitutiva sino meramente declarativa), la aplicación de la excepción contenida en la regla 8ª del artículo 20 de la LCS requiere la cumplida justificación por parte de la compañía de que concurrían razones suficientes para no pagar ni siquiera el importe mínimo; razones que ha referido en concreto la jurisprudencia a una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre 'en torno al nacimiento de la obligación', esto es, únicamente a aquellos casos en los que las dudas afectan a la realidad misma del siniestro o a la cobertura del seguro ( SSTS de 4 de junio de 2009 , 12 de julio , 7 y 17 de diciembre de 2010 , 31 de enero y 28 de junio de 2011 , 18 de diciembre de 2012 , 12 de junio de 2013 , 18 de junio de 2014 ).

Ninguna de las dos expuestas situaciones se da en el supuesto que nos ocupa pues, por lo razonado en la sentencia apelada y a lo largo de la presente resolución, eran claras tanto la realidad del siniestro como la cobertura del seguro. No cabe, pues, sino calificar de injustificada la pasiva actitud adoptada por MT en orden a asumir sus obligaciones ante el asegurado.

SÉPTIMO.- La íntegra confirmación de la sentencia apelada conlleva la expresa imposición a la apelante de las costas devengadas en esta alzada ( art. 398-1 en relación con el 394-1 LEC ).

OCTAVO.- A los efectos del artículo 208 de la Ley de Enjuiciamiento Civil se indica que contra la presente sentencia -dictada en un juicio ordinario de cuantía inferior a 600.000 €- cabe recurso de casación siempre que la resolución del mismo presente interés casacional y recurso extraordinario por infracción procesal ante el Tribunal Supremo, o ante el Tribunal Superior de Justicia de Catalunya si la casación se funda, exclusivamente o junto a otros motivos, en la infracción de normas del ordenamiento civil catalán, de conformidad con los artículos 477.2 , 3 º y 478.1 y la disposición final 16ª LEC , en su redacción dada por la Ley 37/2011, de 10 de octubre, de medidas de agilización procesal, y los artículos 2 y 3 de laLlei4/2012, de 5 de marzo, del recurso de casación en materia de derecho civil en Catalunya.

VISTOS los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de MUTUA DE TERRASSA, MUTUALITAT DE PREVISIÓ SOCIAL A PRIMA FIXA contra la sentencia dictada en fecha 11 de junio de 2014 por el Juzgado de Primera Instancia 2 de Cerdanyola del Vallès , confirmando íntegramente la misma, e imponiendo las costas de la alzada a la parte apelante.

Se decreta la pérdida del depósito constituido por la apelante de conformidad con lo establecido en los apartados 1 , 3b / y 9 de la Disposición Adicional Decimoquinta de la LOPJ .

La presente sentencia no es firme y contra ella caben recurso de casación y extraordinario por infracción procesal ante el Tribunal Supremo o el Tribunal Superior de Justicia de Catalunya, a interponer por escrito presentado ante este tribunal en el término de veinte días contados desde el día siguiente a su notificación.

Firme esta resolución expídase testimonio de la misma que con los autos originales se remitirá al Juzgado de procedencia a los efectos oportunos.

Así por esta nuestra resolución de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Barcelona, en el mismo día de su fecha, y una vez firmada por todos los Magistrados que la han dictado, se da a la anterior sentencia la publicidad ordenada por la Constitución y las Leyes. DOY FE.