Sentencia Civil Nº 214/2010, Audiencia Provincial de Navarra, Sección 1, Rec 59/2010 de 30 de Diciembre de 2010

Encabezamiento

S E N T E N C I A Nº 214/2010

Ilmos/as. Sres/as.

Presidenta

Dª ESTHER ERICE MARTÍNEZ (Ponente)

Magistrados

D. FERMÍN ZUBIRI OTEIZA

D. JOSÉ JULIÁN HUARTE LÁZARO

En Pamplona/Iruña, a 30 de diciembre de 2010.

La Sección Primera de la Audiencia Provincial de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados que al margen se expresan, ha visto en grado de apelación el Rollo Civil nº 59/2010, derivado del Juicio Verbal nº 737/2009, del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción Nº 1 de Tafalla ; siendo parte apelante: la demandada, ASISTENCIA CLINICA UNIVERSITARIA S.A. DE SEGUROS y REASEGUROS (ACUNSA), representada por el Procurador D. Carlos Hermida Santos y asistida por el Letrado D. José Luis Prada Rodríguez, parte apelada: el demandante, D. Marcos , representado por el Procurador D. Javier Castillo Torres y asistido por el Letrado D. Angel Mª Torres Ruiz.

Siendo Magistrada Ponente la Ilma. Sra. Dª ESTHER ERICE MARTÍNEZ.

Antecedentes

PRIMERO.- Se aceptan los de la sentencia apelada.

SEGUNDO.- Con fecha 29 de diciembre de 2009, el referido Juzgado de Primera Instancia e Instrucción Nº 1 de Tafalla dictó Sentencia en el Juicio Verbal nº 737/2009 , cuyo fallo es del siguiente tenor literal:

"Que estimando íntegramente la demanda interpuesta por la Procuradora de los Tribunales Sra. Torres, en nombre y representación de Don Marcos frente a Asistencia Clínica Universitaria S.A. de Seguros y Reaseguros, representada por la Procuradora de los Tribunales Sra. Ortueta, sobre declaración de cobertura de seguro:

1.- debo declarar y declaro que Asistencia Clínica Universitaria S.A. de Seguros y Reaseguros viene obligada a asumir la factura nº 13/2860032 de 3 de mayo de 2007 por importe de 1.498,58 euros que corresponde al tratamiento y a los gastos de medicamentos prescritos a tal efecto a la asegurada Dª Delfina , por estar cubierto el mismo en virtud del contrato de seguro con número de póliza 28721, celebrado entre el actor y la demandada.

2.- debo condenar y condeno a Asistencia Clínica Universitaria S.A. de Seguros y Reaseguros al pago de las costas derivadas del presente procedimiento...".

TERCERO.- Notificada dicha resolución, fue apelada en tiempo y forma por la representación procesal de la parte demandada, ASISTENCIA CLINICA UNIVERSITARIA S.A. de SEGUROS y REASEGUROS, quien solicitó que, con revocación de la sentencia dictada en la primera instancia, se dicte nueva resolución por la que se desestime íntegramente la demanda interpuesta, con condena de las costas causadas a la parte actora.

CUARTO.- La parte apelada, D. Marcos , evacuó el traslado para alegaciones, oponiéndose al recurso de apelación y solicitando su desestimación, interesando la confirmación de la sentencia de instancia, así como la imposición de las costas causadas a la parte apelante.

QUINTO.- Admitida dicha apelación en ambos efectos y remitidos los autos a la Audiencia Provincial de Navarra, previo reparto, correspondieron a esta Sección Primera, en donde se formó el Rollo de Apelación Civil nº 59/2010, habiéndose señalado día para su deliberación y fallo.

Fundamentos

PRIMERO.- La parte apelante-demandada argumenta en su recurso que la sentencia de instancia en resumen refiere que nos encontramos ante un seguro de hospitalización porque cubre la asistencia médica y quirúrgica en régimen de hospitalización, y como excepción, incluye también la cobertura y asistencia médica en otros regímenes, pero siempre que medie hospitalización del asegurado de alguna de las clases admitidas por la póliza, de ello concluye quien apela que para asegurados que no estén hospitalizados no existe cobertura.

Se aduce por el recurrente que no se expone en la sentencia de instancia el criterio seguido para indicar que la medicación reclamada se administró a la asegurada en régimen de hospital de día, entendiendo esta parte que el medicamento se suministró fuera del hospital por lo que conforme a lo expuesto en la sentencia y en el contrato de seguro está excluido de su cobertura. Se argumenta que la medicación incluida en la modalidad de "hospital de día" es únicamente aquélla que se administra y se consume en dicha modalidad y nunca puede ser la que se adquiere, administra y consume fuera de alguna de las modalidades de prestación de servicios que cubre el seguro de hospitalización, y como certifica el propio servicio de farmacia de la Clínica Universitaria de Navarra la medicación se dispensó desde el Servicio de Farmacia y la asegurada se la llevó a su domicilio, para consumirla según la receta que asimismo aporta la Clínica, es decir, tomarla en ayunas con un vaso de agua, hecho que llevaba a cabo en su domicilio.

Se denuncia la infracción de lo dispuesto en el artículo 218.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , así como la de lo establecido en los artículos 316.2, 348 y 376 del mismo texto legal, en cuanto a la valoración de la prueba practicada; denunciándose asimismo la infracción de los artículos 1.281 a 1.289 del Código Civil , en cuanto a la interpretación de los contratos. Mantiene que la sentencia pese a lo argumentado inicialmente desliga la cobertura de medicamentos con la necesaria hospitalización en régimen de hospital de día, siendo lo relevante conocer si la asegurada en el momento en que se le administra y en el que consume el medicamento se halla o no ingresada en la modalidad "hospital de día". En base a lo expuesto concluye que deben rechazarse la cobertura de las facturas cuando el medicamento no se suministra en régimen de hospitalización, sino una vez que está de alta la paciente, motivo por el cual interesa la estimación del recurso interpuesto y solicita se deje sin efecto la sentencia recurrida, con expresa condena a la parte contraria de las costas causadas en esta alzada.

SEGUNDO.- Examinada la valoración que de la prueba practicada efectúa el Juzgador de instancia no se aprecia el error denunciado por la parte recurrente, toda vez que la factura cuyo importe se solicita sea asumido por la demandada por estar cubierto en virtud de la póliza suscrita, hace referencia a los honorarios devengados por la revisión de tratamiento, las pruebas de hematología: hemograma y la medicación: GASTROGRAFÍN unidosis 10 ML, TEMODAL 100 MG CAPS, gastos generados para el tratamiento postoperatorio de una enfermedad oncológica -cancer- que sufrió Dª Delfina . Tratamiento que fue dispensado en la Clínica Universitaria de Navarra y que era el adecuado para la enfermedad que padecía, ya que TEMODAL es un quimioterápico que puede administrarse por vía oral y así se indicó por la Clínica.

No puede obviarse que la dosis de temozolamida, al igual que muchos otros fármacos contra el cancer, se repite en la mayoría de los casos al cabo de varias semanas, administrándose los fármacos en uno o varios días (ciclo de tratamiento), pudiendo precisar una persona varios ciclos de tratamiento separados entre sí varias semanas, y haciéndose precisa la revisión de la situación física de quien recibe el tratamiento y las correspondientes pruebas médicas para conocer la prescripción adecuada.

En las condiciones generales de la póliza se recoge, en concreto en la cláusula doceava, la descripción y utilización de servicios y bajo el epígrafe "hospital de día" sesiones de quimioterapia, incluyendo la medicación precisa durante el tratamiento, hasta un máximo de 30 días por asegurado y año, constando asimismo entre las especialidades: oncología, radioterapia y quimioterapia, unidad de terapia celular. Así las cosas y teniendo en cuenta que la continuación del tratamiento con TEMODAL (temozolamida) requiere el control médico oportuno previo a la prescripción de la dosis pertinente, no cabe sino concluir que para que la interpretación que se efectúe de tratamiento en "hospital de día" sea restrictiva, debe ser claramente excluída en aquellas ocasiones que tras el pertinente examen para la continuación o no del tratamiento, éste continúe y se prescriba una medicación para ello y dado que el tratamiento de quimioterapia se incluía en hospitalización de día y no se realizó la pertinente exclusión, no cabe sino confirmar la sentencia dictada en la instancia, incluyendo en la cobertura de la póliza la revisión del tratamiento de quimioterapia que estaba realizando la paciente, las pruebas de hematología: hemograma y la medicación GASTROGRAFÍN y TEMODAL, aunque la paciente fuera a ingerirla posteriormente en su domicilio.

TERCERO.- Las costas causadas en esta alzada se impondrán a la parte apelante cuyo recurso ha sido desestimado atendiendo lo preceptuado en el artículo 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

Vistos los artículos citados y demás de pertinente y general aplicación.

Fallo

Desestimamos el recurso de apelación interpuesto por el Procurador D. Carlos Hermida Santos, en nombre y representación de ASISTENCIA CLÍNICA UNIVERSITARIA S.A. de SEGUROS y REASEGUROS (ACUNSA), contra la sentencia dictada en el Juicio Verbal nº 737/2009 seguido ante el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Tafalla y en consecuencia confirmamos dicha resolución, condenando a la parte apelante al pago de las costas causadas en esta alzada.

Notifíquese la presente resolución a las partes, haciéndoles saber que la misma es firme.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.