Sentencia Civil Nº 224/2008, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 16, Rec 122/2007 de 22 de Abril de 2008

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL

DE BARCELONA

SECCIÓN DECIMOSEXTA

ROLLO Nº 122/2007-B

JUICIO ORDINARIO NÚM. 451/2005

JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 28 DE LOS DE BARCELONA

S E N T E N C I A N ú m.224/2008

Ilmos. Sres.

D. JORDI SEGUÍ PUNTAS

Dª. INMACULADA ZAPATA CAMACHO

D. JOSÉ LUIS VALDIVIESO POLAINO

En la ciudad de Barcelona, a veintidos de abril de dos mil ocho.

VISTOS, en grado de apelación, ante la Sección Decimosexta de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Juicio Ordinario nº 451/2005, seguidos por el Juzgado de Primera Instancia nº 28 de los de Barcelona, a instancia de D. Eugenio , contra "AGRUPACIÓ MUTUA DEL COMERÇ i DE LA INDUSTRIA MUTUA D'ASSEGURANCES i REASSEGURANCES A PRIMA FIXA" (AGRUPACIÓ MUTUA); los cuales penden ante esta Superioridad en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte DEMANDADA contra la Sentencia dictada en los mismos el día 17 de Julio de 2.006, por la Iltma. Sra. Magistrada del expresado Juzgado.

Antecedentes

PRIMERO.- La parte dispositiva de la Sentencia apelada es del tenor literal siguiente: "FALLO: Que teniendo por desistido al demandante de su primera petición y estimando por tanto parcialmente la demanda formulada por el Procurador D. José-Joaquín Pérez Calvo en nombre y representación de DON Eugenio contra AGRUPACIÓ MÚTUA DEL COMERÇ i DE LA INDÚSTRIA, MÚTUA D'ASSEGURANCES i REASSEGURANCES A PRIMA FIJA, debo declarar y declaro la nulidad de la decisión acordada por la demandada de rescisión de las pólizas suscritas por el demandante como tomador y asegurado, dando de baja al demandante como socio de la entidad con fecha de efecto desde el 1 de octubre de 2.004, y en consecuencia, debo declarar y declaro el derecho del demandante a mantener su condición de socio mutualista con los derechos inherentes a esta condición y desde la fecha señalada de baja, condenando a la demandada a estar y pasar por esta declaración.

Y todo ello sin hacer especial pronunciamiento sobre las costas procesales causadas".

SEGUNDO.- Contra la anterior Sentencia interpuso recurso de apelación la parte DEMANDADA mediante su escrito motivado, dándose traslado a la contraria que se opuso en tiempo y forma mediante el oportuno escrito; elevándose las actuaciones a esta Audiencia Provincial.

TERCERO.- Se señaló para la deliberación, votación y fallo el día 9 de Octubre de 2007.

CUARTO.- En el presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales, excepto el término para dictar Sentencia.

VISTO, siendo Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. JORDI SEGUÍ PUNTAS.

Fundamentos

PRIMERO.- La reclamación judicial promovida por Eugenio en mayo de 2005 contra Agrupació Mútua del Comerç i de la Indústria, Mútua d'Assegurances i Reassegurances a prima fixa (en adelante, Agrupació Mútua) tenía un doble contenido: el reconocimiento de su derecho a obtener la prestación de invalidez debido a su grave dolencia neurológica (enfermedad de Parkinson) y la anulación del acuerdo adoptado en julio de 2004 por los órganos rectores de Agrupació Mútua que le privó de la cualidad de socio en atención al supuesto incumplimiento de "deberes sociales" relacionados con la declaración de su estado de salud y la percepción de ciertas prestaciones por enfermedad, con la subsiguiente rescisión de las pólizas que tenía suscritas como tomador y asegurado.

En el acto del juicio el demandante desistió sin más explicaciones de la primera de sus pretensiones (sólo al contestar al recurso de la demandada justifica dicho desistimiento en atención a su desconocimiento del tenor literal de las condiciones contractuales), de tal manera que el objeto litigioso quedó reducido a la cuestión relativa a su expulsión de Agrupació Mútua decidida a mediados del año 2004.

La sentencia de primera instancia acoge esencialmente el razonamiento del socio demandante y anula por desproporcionada en relación con las circunstancias concurrentes la sanción de separación de Eugenio propuesta por la comisión ejecutiva del Consejo de administración de Agrupació Mútua en fecha 12 de julio de 2004 y ratificada el siguiente día 27 de septiembre (docs. 32 y 38 contestación demanda).

La entidad demandada se alza contra dicho pronunciamiento de condena.

SEGUNDO.- La decisión de Agrupació Mútua se fundamenta en los estatutos de la entidad, en particular en la previsión contenida en su artículo 13.2 ,d/ según la cual los mutualistas causarán baja en Agrupació Mútua "por acuerdo de la Junta Directiva con motivo del incumplimiento por el mutualista de sus deberes sociales", especificando a continuación que concurre dicha hipótesis, entre otros casos, "cuando el mutualista haya falseado, omitido, provocado o alterado de cualquier forma las circunstancias que hayan dado lugar al reconocimiento y abono de cualquiera de las prestaciones contratadas" (folio 427).

Más concretamente, la demandada refiere que el pago a Eugenio desde el día 27 de abril de 2004 de la correspondiente prestación por enfermedad carecía de justificación después de los primeros días de dolor agudo derivado de la lumbalgia que le había sido diagnosticada, como lo demostraría que el expresado mutualista a partir del día seis de mayo estuviera desarrollando actividades domésticas y sociales e incluso dirigiera su negocio textil, de tal manera que de ningún modo podía ser considerado tributario de la definición convencional de "enfermedad". En palabras de la propia Agrupació, la "situación fraudulenta" creada por Eugenio consistiría en haber percibido dietas diarias por enfermedad entre los trece días transcurridos entre el 27 de abril y el 10 de mayo de 2004, siendo así que en esa época desarrolló una vida completamente normal, incluidas actividades laborales en la empresa Comercial Textil Calvet SL, como se indica en la notificación al mutualista del acuerdo sancionador adoptado por la entidad (doc. 32 contestación demanda).

El análisis de la cuestión controvertida debe partir pues de la definición de 'enfermedad' contenida en el artículo 12 del Reglamento de las prestaciones de defunción, invalidez y enfermedad, conforme al cual "se hallará en situación de enfermedad, a efectos de esta prestación, el mutualista que, como consecuencia de enfermedad o accidente que requieran tratamiento médico, se encuentre transitoriamente imposibilitado para realizar cualquier tipo de actividad, a juicio de los facultativos designados por Agrupació Mútua".

Signifiquemos de entrada que el hecho de que la definición transcrita no fuera del "pleno conocimiento" -son sus propios términos- de Eugenio no altera su fuerza de obligar, habida cuenta la ininterrumpida condición de mutualista del aquí demandante desde el 1º de abril de 1967 y la regularidad del proceso administrativo-societario que llevó a Agrupació Mútua en el año 1994 a su definitiva transformación de mutua de previsión social a mutua de seguros, con la consiguiente consecuencia de que los entonces mutualistas quedaban sujetos a las prescripciones de los oportunos reglamentos de prestaciones, aun sin la suscripción de póliza individual. Con todo, esa falta de conocimiento pleno en modo alguno podría ser invocada a partir del 4 de marzo de 2002, ya que la comunicación de esa fecha por la que Agrupació Mútua explicaba a Eugenio las razones del alta médica de diciembre anterior, comenzaba con la transcripción íntegra de la definición convencional de enfermedad (doc. 8 demanda).

TERCERO.- La entidad de seguros demandada arguye que a sus efectos "enfermedad" equivale no sólo a la situación que incapacita a una persona para el desarrollo de una actividad laboral, sino también para la realización de "actividades cotidianas de ámbito doméstico y social de carácter más liviano, como son desplazarse, hacer gestiones, asearse, conducir, etc.".

Partiendo de los criterios hermenéuticos fijados en los artículos 1.281 y siguientes del Código civil , no podemos compartir tan amplia y desmesurada interpretación de la regla convencional litigiosa postulada por la demandada.

La interpretación estrictamente literal en realidad conduciría al absurdo, ya que en puridad la expresión "imposibilidad para realizar cualquier actividad", incluida la higiene personal como pretende Agrupació Mútua, remite a un hipotético estado vegetativo de la persona en cuestión.

Así las cosas, un criterio lógico y utilitario (arg. art. 1.284 CC ) justifica que, partiendo de la distinción entre "actividad" y "función", se considere enfermo a todo aquel que conservando sus funciones básicas (autonomía personal o aptitud para "realizar las actividades más esenciales de la vida diaria, como vestirse, desplazarse, comer o análogas", en palabras de la tabla IV del baremo anexo a la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor), se halla transitoriamente incapacitado para desarrollar no sólo toda actividad laboral, de mayor o menor penosidad, sino también cualquier otra actividad (lúdica, deportiva, solidaria) mientras subsista la dolencia de que se trate.

La reiterada mención en la indicada tabla IV -y también en la tabla V- a la "ocupación o actividad habitual" del lesionado proporciona una buena pauta interpretativa trasladable al caso enjuiciado, ya que evidencia que, grandes inválidos aparte (privados de la aptitud para realizar las actividades más esenciales del ser humano), la determinación del grado de incapacidad del resto de lesionados se alcanza en función de cuál fuera su ocupación laboral o su actividad (lúdica, deportiva, etcétera) habitual, distinta de las esenciales.

La comparación de la definición de "enfermedad" con la de "invalidez" también contenida en dicho Reglamento ("se encontrará en situación de invalidez el asegurado que se encuentre privado, de manera definitiva y permanente, de autonomía personal como consecuencia de alguna de las causas siguientes: [...]", enumerándose a continuación hasta siete diferentes enfermedades graves, y finalizando el artículo con la mención de que "otras causas no descritas en las anteriores, aunque obligaran al mutualista a permanecer en cama de forma continuada, no se consideran invalidantes") lo que revela por contraste es que el concepto de "pérdida de la autonomía personal" no se utiliza en la definición de la incapacidad meramente temporal por causa de enfermedad o accidente.

En conexión con lo anterior, el supervisor médico de la demandada Dr. Pedro afirmó que para Agrupació Mútua 'enfermedad' equivale a "la fase aguda de un proceso", dando a entender así que los mutualistas sólo son considerados en tal estado cuando se ven obligados a guardar cama o a observar un reposo absoluto. Pero ello no se corresponde con la práctica de la propia mutua, que en el caso al menos de Eugenio era obligado a desplazarse para la revisión por especialistas a la capital catalana, buena prueba de que la situación de "enfermedad" no se consideraba incompatible con un cierto grado de autonomía personal.

En otro orden de cosas, de los textos mencionados se desprende, sin lugar a dudas, que las contingencias cubiertas por Agrupació Mútua relativas a la vida y la integridad física de sus socios no se corresponden con los criterios delimitadores de las prestaciones de la Seguridad Social, concebidos desde la única perspectiva de la capacidad laboral del beneficiario (arts. 128 y 134 Ley General de la Seguridad Social ); pero es que en el caso mencionado no está en cuestión la capacidad laboral del mutualista demandante desde dicho ámbito, ya que el mismo había sido declarado totalmente inválido a tales efectos desde el año 2002.

Así las cosas, en el caso enjuiciado se trata de analizar si el mutualista señor Eugenio realizó una actividad no estrictamente doméstica poco compatible con la enfermedad (lumbalgia) que padecía desde el 27 de abril de 2004.

CUARTO.- Trasladado cuanto antecede a la situación enjuiciada, no se advierte que Eugenio haya vulnerado deber social alguno relacionado con la declaración de estado de salud y la percepción desde abril de 2004 de la correspondiente prestación diaria por la antedicha enfermedad.

Así, el primero de los informes de investigación privada aportados por la mutua de seguros demandada (doc. 35 contestación) acredita sin lugar a dudas que Eugenio los días 6, 7 y 11 de mayo de 2004 no estaba postrado en la cama o recluido en su domicilio de la carretera de Manresa s/n en la localidad de Santpedor, sino que, a sus 62 años de edad y declarado desde diciembre de 2002 por el INSS incapaz para todo tipo de trabajo al padecer la enfermedad de Parkinson, se comportaba con plena autonomía personal (conducción en brevísimos recorridos de un turismo Ford Mondeo, comidas en un restaurante público cercano a su domicilio, deambulación sin aparentes problemas) e incluso hacía continuo acto de presencia en el negocio textil situado en un local anejo a su propia vivienda.

El demandante excusa su presencia en la sede de la empresa Comercial Textil Calvet SL en función de su colindancia con el domicilio familiar, agregando que no ejercía función directiva alguna en aquélla, sino que la dirección corría a cargo de su esposa, como así refrendaron dos de los trabajadores de la empresa, Emilio y Rubén . Esa versión es del todo verosímil ya que en el expediente de invalidez tramitado ante el INSS en 2002 Eugenio había declarado como profesión la de gerente de una fábrica textil (dirección técnica), por cuya razón estaba encuadrado en el régimen especial de autónomos (doc. 10 demanda), mientras que en el escrito de alegaciones presentado por el propio Eugenio ante Agrupació Mútua en fecha 8 de julio de 2004, en el preceptivo trámite de audiencia del expediente sancionador, manifestó que la actividad laboral que había ocupado toda su vida activa (mecánico de telares) hubo de abandonarla en el año 2001 a raíz de sus crecientes problemas físicos, por cuya razón Comercial Textil Calvet se había visto obligada a cerrar su línea de manufacturación de prendas de vestir (doc. 28 demanda), lo que también confirmó el testigo Emilio .

De otra parte, las razones dadas por el investigador privado Tomás para avalar la tesis de que Eugenio desempeñaba algún tipo de función supervisora y/o rectora en Comercial Calvet son inseguras (las frecuentes visitas de personas tanto podían a obedecer a clientes de la empresa como a contactos privados del señor Eugenio ) e imprecisas (el propio investigador, transmutado en cliente potencial, admitió que Eugenio se había limitado a exponerle las características generales de la actividad comercial, remitiéndole para mayores concreciones a una empleada, lo que es un proceder insólito si aquél dirigiese efectivamente la empresa textil de referencia).

Ocurre de otra parte que su médico de cabecera, el doctor Diego , le había concedido en fecha 27 de abril de 2004 la baja laboral por lumbalgia aguda (doc. 37 contestación), habiendo añadido dicho facultativo en juicio, en coincidencia con el perito Dr. Simón , que durante "los primeros días" -sin mayor concreción- el dolor debía impedirle toda actividad, obligándole a guardar reposo absoluto e impidiendo desde luego la conducción de vehículos y las salidas a restaurantes públicos. Pero ello no significa que, más allá de esa fase aguda, la lumbalgia deba considerarse curada, sino que es notorio que esa clase de dolencia requiere de un periodo de progresiva mejoría. Y en el presente caso, además, se da la circunstancia de que Eugenio por consejo médico -refrendado en juicio por el neurólogo Dr. Augusto - debía moverse lo máximo posible a fin de combatir la rigidez en las articulaciones que origina la enfermedad neurológica de base que padecía.

Desde otro punto de vista, y en contra de lo que resultaba exigible (la incapacidad transitoria que conlleva la enfermedad debía ser valorada por los facultativos designados por la mutua, según la definición convencional de constante referencia), no consta que Agrupació Mútua tras recibir el día 28 de abril el documento médico que reflejaba la lumbalgia del señor Eugenio , activase mecanismo alguno de comprobación de la realidad y/o alcance de la baja clínica de su asociado (ni siquiera el control a distancia que dice ejercer el Dr. Pedro , supervisor de la comarca del Bages), a diferencia de lo que había hecho en ocasiones anteriores. Así, en fecha 18 de diciembre de 2001 el traumatólogo Carlos Manuel revisó al señor Eugenio y decretó el alta de la periartritis escapulo-humeral que padecía desde el 25 de octubre anterior; y lo mismo hizo dicho facultativo en fecha 18 de junio de 2002 tras la intervención de acromioplastia a que fue sometido Eugenio el anterior día 18 de marzo (docs. 23, 27 y 28 contestación). Ello revela que las sucesivas dietas por enfermedad recibidas por Eugenio en otoño de 2001 y primavera de 2002 dejaron de ser atendidas naturalmente por la mutua, sin recriminación alguna al mutualista, en cuanto sus servicios médicos apreciaron el alta clínica de su asociado, lo que desmiente la indiscriminada e inaceptable imputación de simulación a Eugenio contenida en un informe del Dr. Pedro de julio de 2005 (doc. 26 contestación demanda).

Es de apreciar pues que Agrupació Mútua no dejaba de cuenta de sus asociados -al menos no lo hizo así en el caso del señor Eugenio - la determinación del siempre incierto momento final de la enfermedad o incapacidad temporal que estuvieran padeciendo, sino que defería esa apreciación al criterio médico de su cuadro de facultativos. Y casualmente dejó de actuar de ese modo a partir de la primera baja por enfermedad declarada por Eugenio después de que éste hubiese reclamado infructuosamente de Agrupació Mútua en el año 2003 que le fuera reconocida la correspondiente prestación por invalidez (docs. 39-41 contestación). Se hace difícil no apreciar una directa correlación entre esta última circunstancia y el injustificado cambio de conducta de Agrupació Mútua, subrayado por la parte demandante desde un primer momento.

QUINTO.- Cabe subrayar, en cualquier caso, que a los efectos del presente enjuiciamiento es del todo irrelevante la trascendencia cuantitativa de la prestación por enfermedad satisfecha por Agrupació Mútua en abril-mayo de 2004, de escasa entidad comparada con la extensión de los subsidios percibidos por Eugenio de Agrupació Mútua durante toda la vigencia de su relación y, en particular, durante los años 2001 y 2002 (doc. 23 contestación).

El hipotético desprecio a la verdad aducido por la mutua demandada debía analizarse -como así se ha hecho- desde una óptica estrictamente cualitativa dada su extrema gravedad, ya que revelaría el falseamiento por un mutualista de las circunstancias determinantes del reconocimiento de cualquiera de las prestaciones contratadas, grave quiebra de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales (arts. 7 Código civil y 111-7 Código civil de Catalunya), máxime tratándose de las circunstancias que rodean las prestaciones en los seguros sobre la vida.

No se trata, por tanto, de que -como sostiene la sentencia apelada- deba ser calificada de desproporcionada la reacción de Agrupació Mútua ante el supuesto falseamiento por parte de Eugenio de su propio estado de salud y el subsiguiente cobro de una prestación que no le correspondía, sino de concluir que no concurre en absoluto el fundamento normativo y fáctico invocado por la mutua demandada para justificar la sanción a su asociado Eugenio .

SEXTO.- La íntegra confirmación de la sentencia apelada debe llevar aparejada la imposición de las costas de la segunda instancia a la demandada recurrente, de conformidad con el artículo 398.1 LEC .

VISTOS los preceptos legales citados y los demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que DESESTIMANDO el recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de AGRUPACIÓ MÚTUA DEL COMERÇ i DE LA INDÚSTRIA, MÚTUA D'ASSEGURANCES i REASSEGURANCES A PRIMA FIXA, (AGRUPACIÓ MÚTUA), contra la Sentencia dictada en fecha 17 de Julio de 2.006 por el Juzgado de Primera Instancia nº 28 de los de Barcelona , en los autos de los que el presente rollo dimana, debemos CONFIRMAR y CONFIRMAMOS íntegramente la misma, haciendo expresa imposición de las costas originadas en la presente alzada procedimental a la parte apelante.

Y firme que sea esta resolución, devuélvanse los autos originales al Juzgado de su procedencia, con testimonio de la misma para su cumplimiento.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En este día, y una vez firmada por todos los Magistrados que la han dictado, se da a la anterior sentencia la publicidad ordenada por la Constitución y las Leyes. DOY FE.