Sentencia CIVIL Nº 226/2017, Audiencia Provincial de Zamora, Sección 1, Rec 147/2017 de 06 de Octubre de 2017

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL
DE
Z A M O R A
Rollo nº: RECURSO DE APELACIÓN 147/2017
Nº Procd. Civil : 331/2.015
Procedencia : Primera Instancia Nº 1 de ZAMORA
Tipo de asunto : PROCEDIMIENTO ORDINARIO
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Este Tribunal compuesto por los Señores Magistrados que se expresan al margen, han pronunciado
E N N O M B R E D E L R E Y
la siguiente
S E N T E N C I A Nº 226
Ilustrísimos/as Sres/as
Presidente
D. JESÚS PÉREZ SERNA.
Magistrados/as
Dª. ESTHER GONZÁLEZ GONZÁLEZ
Dª. ANA DESCALZO PINO.
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En la ciudad de ZAMORA, a seis de octubre de dos mil diecisiete.
Vistos ante esta Ilustrísima Audiencia Provincial en grado de apelación los autos de PROCEDIMIENTO
ORDINARIO Nº 331/2.015 , seguidos en el JDO. 1A. INST. Nº 1 de ZAMORA, RECURSO DE APELACION
(LECN) Nº 147/2017 ; seguidos entre partes, de una como apelante la Compañía de seguros SEGURCAIXA
ADESLAS S.A ., representada por la Procuradora Dª. ELISA ARIAS RODRÍGUEZ, y dirigida por el Letrado
D. MAXIMILIANO MANUEL PELUGER SAMPER, y de otra como apelado D. Gustavo , representado por
el Procurador D. LUIS ÁNGEL TURIÑO SÁNCHEZ y dirigido por el Letrado D. Gustavo .
Actúa como Ponente, la Iltma. Sra. Dª. ANA DESCALZO PINO.

Antecedentes

PRIMERO .- Por el JDO. 1A. INST. Nº 1 de ZAMORA, se dictó sentencia de fecha 22 de diciembre de 2.016 .

Por Auto de fecha 17 de febrero de 2017, dictado por el Juzgado de Instancia se acordaba rectificar el Fallo de la sentencia de fecha 22 de diciembre de 2016 en el sentido siguiente: DEBO CONDENAR A LA DEMANDADA A QUE ABONE AL DEMANDANTE, D. Gustavo la cantidad de VEINTIDOS MIL CIENTO VEINTITRES EUROS Y CINCUENTA CENTIMOS (22.123,50 €), más los intereses legales quedando el resto de la sentencia en los mismos términos.

Por Auto de fecha 17 de febrero del año en curso dictado por el mismo Juzgado se rectificaba el Auto de aclaración de fecha 17 de febrero de 2017 en el sentido de indicar que la Magistrada-Jueza que lo ha dictado ha sido DOÑA RAQUEL SANCHEZ SALINERO.



SEGUNDO .- Contra mencionada resolución interpuso la parte demandada el presente recurso de apelación que fue sustanciado en la instancia de conformidad con lo establecido en el art. 458 y siguientes de la Ley de Enjuiciamiento Civil ; se elevaron los autos, correspondiendo a este Tribunal su resolución, dando lugar a la formación del presente rollo y, no habiéndose celebrado vista pública ni solicitado práctica de prueba, quedó el procedimiento para votación y fallo, señalándose el día 5 de octubre 2017.



TERCERO .- En la tramitación del recurso se han observado y cumplido todas las prescripciones de carácter legal.

Fundamentos

PRIMERO.- Con fecha 22 de diciembre de 2.016 se dictó sentencia por el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de los de Zamora en los autos de juicio ordinario nº 331/2015, sentencia que estimaba la pretensión esgrimida por D. Gustavo , asegurado en la Compañía Segur Caixa Adeslas, S.A., de reintegro por parte de aquella del importe de 22.123,50 euros a que ascendió la intervención quirúrgica a la que fue sometido en fecha 17 de octubre de 2.014, consistente en la realización de una Prostatectomía radical a través del sistema de laparoscopia asistida de robot Da Vinci.

Frente a esta resolución interpone recurso de apelación la entidad aseguradora SegurCaixa Adeslas, alegando como motivos de impugnación de la resolución recurrida, tanto error de hecho como de derecho no solo, en la interpretación de la póliza del seguro de asistencia sanitaria existente entre las partes y en los preceptos que interpreta de la Ley de Contrato de Seguro y del Código Civil (relativos a la interpretación de los contratos), sino, igualmente, por entender que ha existido error en la valoración de la prueba por parte de la Juez a quo, al considerar que dicha intervención es de uso habitual y aceptada por el Sistema Nacional de Salud. Solicita por lo anterior se revoque dicha resolución y en su lugar se dicte otra desestimando íntegramente la demanda y absolviendo a dicha Compañía de las pretensiones que se esgrimen frente a aquella.

El demandante apelado se opone al recurso interesando la íntegra confirmación de la resolución recurrida con desestimación del recurso de apelación interpuesto por la aseguradora, al entender que la sentencia dictada por la Juez a quo es totalmente conforme a derecho, tal y como resulta de la prueba practicada y obrante en las actuaciones.



SEGUNDO.- Se aceptan íntegramente los Fundamentos de Derecho de la sentencia recurrida, los cuales son asumidos por esta Sala en su totalidad.

Reitera en apelación la parte recurrente los motivos de oposición opuestos en la contestación a la demanda, afirmando que la intervención realizada al demandante en fecha 17 de octubre de 2.014, en el Hospital Madrid-Norte San Chinarro carece de cobertura al encontrarse excluida en el contrato de seguro de asistencia sanitaria suscrito por las partes, tanto por no encontrarse incluida en la misma, como por no ser aquella una técnica habitual y aceptada por nuestro sistema Nacional de Salud.

Entrando en el examen del primero de los motivos opuestos, el análisis de la póliza de seguro suscrita por las partes, tanto condicionado general como particular obrante en las actuaciones, revela, tal y como puso de manifiesto la Juez en la instancia, que la cartera de servicios objeto de cobertura de la póliza relatadas en el apartado 2 del condicionado general, en concreto el apartado 2.3., incluye entre sus prestaciones la asistencia sanitaria en régimen de internamiento hospitalario en la especialidad de urología, sin que concrete, dentro de dicha especialidad el ámbito de actuación. Por ello, en principio y sin perjuicio de lo que se exprese en la póliza en el apartado de exclusiones, la intervención de próstata realizada al actor, intervención laparoscópica, se encuentra dentro de su ámbito de cobertura, sin que pueda admitirse la interpretación que realiza la aseguradora respecto a tal extremo, pues mantiene que al no estar incluida dicha técnica expresamente aquella no se encuentra amparada por el seguro, interpretación ésta que, tal y como expone la Juzgadora en su sentencia, no puede ser asumida al dejar al arbitrio de una de las partes la determinación, dentro del amplio espectro de dolencias de dicha especialidad, de qué tratamientos se encuentran incluidos y cuáles no. Pues bien, acudiendo al apartado de la póliza relativo a las exclusiones resulta que dicha técnica no se encuentra excluida, la relación contenida en el apartado 3º de la póliza del contrato suscrito por las partes, folios 13 a 37, lo que ha de llevar inevitablemente a entender que aquella si se encuentra cubierta.

Y ello es así, a pesar de los esfuerzos mantenidos por la apelante en sentido contrario, entendiendo esta Sala que la sentencia analiza y aplica debidamente los preceptos tanto de la LCS como del CC atinentes al caso, pues ni se puede dejar al arbitrio de una de las partes la determinación del alcance y extensión del contrato, y, por tanto, el cumplimiento del contrato, conforme al art 1256 del CC , ni puede ser interpretado a favor de la parte que, en su caso, haya provocado las dudas sobre extremo tan transcendental, art 1288 del CC ; sino que muy al contrario, para aquellos supuestos en los que existan dudas sobre la inclusión o no de determinados servicios, habrá de interpretarse en el sentido más favorable y extensivo de derechos para el asegurado; máxime, teniendo en cuenta que una vez delimitado el riesgo, cualquier cláusula limitativa de los derechos de asegurado deberá cumplir los requisitos a los que se refiere el art 3 de la Ley de Contrato de Seguro , para que aquella pueda tenerse por válida y desplegar sus efectos, extremos estos que no concurren en el presente supuesto.

Por ello, resultando acreditado, tal y como se desprende de las actuaciones y se relata en la sentencia sin que resulte desvirtuado en esta apelación, que: el diagnóstico al demandante se le realizó en Zamora, tal y como queda acreditado con el documento nº 2 de la demanda, consistente en el informe elaborado por el Dr.

Carlos Ramón relativo a la biopsia prescrita por el Dr. Belarmino el 31 de julio del mismo año en el Hospital Recoletas de Zamora, diagnosticándole Adenocarcinoma de Próstata.

Que el informe clínico de 27 de agosto de 2.014, se prescribió la realización de intervención quirúrgica prostatectomía radical (documento nº 3), emitiéndose volante por ADESLAS para realizar dicha intervención (documento nº 4).

Que se dio al demandante por ADESLAS cuadro médico de Madrid relativo a dicha especialidad de urología, acudiendo, a la consulta del Dr. Hugo en la Clínica Ruber Internacional, quien aconsejó la intervención quirúrgica consistente en prostatectomía radical lo antes posible, y que dicha intervención se realizase por el sistema de laparoscopia asistida por robot dada la menor agresión de la intervención, remitiéndole a otro especialista dado que en la Clínica Ruber no existían intervenciones concertadas con ADESLAS. Por este motivo y siempre teniendo en cuenta la lista de Centros Médicos y de Especialistas proporcionadas por la Compañía, acudió a la consulta del Dr. Simón en el Hospital Madrid- Norte Sanchinarro, que figuraba en la relación de hospitales concertados (documento nº 5 de la demanda) y que emitió informe (documento nº 7 de la demanda) recomendando como tratamiento quirúrgico la realización de PROSTATECTOMIA RADICAL ROBOTICA, por la mayor precisión y seguridad jurídica, en fecha 24 de septiembre de 2.014.

Acreditado pues, que la intervención se encuentra incluida en el condicionado de la póliza y que ha sido realizada por profesional perteneciente al cuadro médico de la aseguradora en Madrid (el contrato de seguro es de ámbito nacional), encontrándose en el listado de especialistas que existen en Madrid, no cabe sino concluir en la forma que lo hace la Juez a quo, y entender incluida en el objeto de cobertura pactado por las partes dicha intervención, pues la denegación de la autorización solicitada por el asegurado a la demandada aparte de errónea en un primer momento, toda vez que le remitió una póliza de seguros que no era la suya, no le ofrece alternativa al tratamiento e intervención prescritos por los profesionales, todos ellos, incluidos en el cuadro médico de la demandada apelante.

Se desestima dicho motivo de apelación.



TERCERO.- Resuelto lo anterior debe examinarse el otro de los motivos de impugnación de la sentencia opuestos por la aseguradora, cual es, si dicha intervención se encontraría en todo caso excluida al amparo de lo dispuesto en el apartado 3º de la póliza, relativo a las exclusiones, conforme a la cual no se incluyen: 'TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y/O TERAPEÚTICAS CUYO USO NO SEA HABITUAL Y ACEPTADO EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD', alegándose que dicha cirugía no está incluida en la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud (en el servicio de salud de Castilla y León no cuenta con cobertura), resolución que ha de partir igualmente de los principios interpretativos anteriormente expuestos respecto a la interpretación y extensión del condicionado de la póliza.

Debe determinarse pues, si la técnica quirúrgica empleada en el presente caso sobre el actor es una técnica implantada en el Sistema Nacional de Salud y si por ello, debe ser reintegrada por dicha entidad aseguradora el importe satisfecho por aquel, o por el contrario, dicha técnica no se encuentra implantada en la Seguridad Social, al no utilizarse de forma habitual.

Para la resolución de dicha cuestión ha de acudirse a la normativa de la Seguridad Social y su cartera de servicios, previendo la Ley 16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 20 , que la cartera de servicios correspondiente al catálogo de prestaciones se acordará en el seno del Consejo Interterritorial y se aprobará mediante real decreto. En su artículo 21, regula la actualización de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y la necesidad de la evaluación para verificar el grado de seguridad, eficacia, eficiencia o efectividad de una técnica, tecnología o procedimiento.

Por su parte el R.D. 1030/06, que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, contiene en su Anexo III la cartera de servicios comunes de atención especializada a la Seguridad Social y en el punto 1.3 se refiere a los Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente. En el artículo 8 se regula el procedimiento de actualización de la cartera de servicios comunes y la iniciativa corresponde a las administraciones sanitarias de las Comunidades Autónomas o del propio Ministerio de Sanidad y Consumo, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y que el régimen para la tramitación de los expedientes para la actualización de la cartera de servicios comunes y los criterios para la selección y priorización de las técnicas, tecnologías y procedimientos se establecerían por Orden Ministerial, previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Y finalmente la Orden SCO/3422/2007 desarrolló dicho R.D por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en cuyo artículo 7.2 se recoge que, para incorporar nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos a la cartera de servicios comunes o excluir los ya existentes, será necesaria su evaluación por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III en colaboración con otros órganos evaluadores propuestos por las Comunidades Autónomas. Para llevar a cabo esta evaluación, el artículo 7.5 señala que se utilizará el procedimiento más adecuado en cada caso para conocer la seguridad, la eficacia, la eficiencia, la efectividad, la utilidad sanitaria y el coste de una técnica, tecnología o procedimiento.

Sobre esta cuestión adquiere especial relevancia la prueba practicada en el procedimiento consistente, no solo en los documentos aportados por las partes, sino también varias certificaciones en relación con dicha técnica emitidas por varios hospitales públicos de España de distintas Comunidades Autónomas y las propias Comunidades Autónomas, así, el Servicio Andaluz de Salud, el del Gobierno Vasco, el del Servicio Madrileño de Salud, el de Cataluña, el de Cantabria, el de las Islas Baleares, el de la Comunidad Gallega...; resultando de todos ellos que desde el año 2.006 se ha ido implantando paulatinamente y se viene realizando dicho tipo de operaciones en los distintos hospitales públicos, habiéndose atendido además y precisamente en Hospitales de estas comunidades a pacientes de otras comunidades autónomas, e incluso en una de las informaciones de prensa aportada por la apelante, documento nº 5 de la contestación, se menciona la práctica de hasta 300.000 intervenciones en todo el mundo.

La consecuencia es que, si bien no consta la inclusión a efectos formales de la técnica Da Vinci en la cartera de servicios comunes, de hecho se está practicando dicha técnica en bastantes hospitales de nuestro Sistema Nacional de Salud, sin que pueda asumirse los porcentajes estadísticos que relaciona la apelante para sostener su argumentación, pues con independencia de que el número de robots sea mínimo en comparación con el número de hospitales públicos, ello no significa sin más que dicha técnica no se encuentre aceptada por el sistema nacional de salud, pues aquella se realiza cuando sea prescrita medicamente en los hospitales públicos en los que se cuenta con dicho robot, derivándose al paciente a aquellos hospitales para su realización, como resulta de las numerosas sentencias que a tal efecto vienen dictando los Juzgados y Tribunales respecto a esta misma cuestión, tanto Tribunales del Orden Jurisdiccional Civil como del Contencioso Administrativo. Por ello, y como quiera que en ciertos hospitales públicos dependientes de diversas CCAA se está realizando la técnica en cuestión regularmente, no hay motivo para que las aseguradoras no presten tal técnica por la demora en instar la actualización la propia Administración o por las propias Aseguradoras que pueden plantear tal iniciativa igualmente al objeto de incorporación formal, que no de hecho, de la técnica examinada a la cartera de servicios de la Seguridad Social, máxime cuando la utilización de esta técnica en unas Comunidades si y en otras no, únicamente daría lugar a desigualdades entre pacientes de unas comunidades con otras lo cual, desde luego, no es admitido por nuestro ordenamiento jurídico.

Consecuencia de todo lo expuesto es que proceda confirmar en su integridad los acertados argumentos contenidos en la sentencia recurrida, procediendo en consecuencia la desestimación del recurso interpuesto.



CUARTO.- Las costas del presente recurso se imponen a la parte cuyas pretensiones hayan sido totalmente rechazadas, art 398 de la LEC en relación con el art 394 del mismo texto legal , declarando la pérdida del depósito constituido por la parte para recurrir, según lo prevenido en el apartado 9 de la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial .

Vistos los artículos citados y demás normas de general y pertinente aplicación, por la autoridad que nos confiere la Constitución Española y en nombre de SM. el Rey,

Fallo

DESESTIMAR el recurso de apelación interpuesto por la procuradora, Dª. Elisa Arias Rodríguez, en nombre y representación de la Compañía de seguros SEGURCAIXA ADESLAS S.A., contra la sentencia de fecha 22 de diciembre de 2.016 del Juzgado nº 1 de los de Zamora, la cual se confirma en todas sus partes.

Las costas del recurso de apelación se imponen a la parte recurrente.

La confirmación de la Sentencia de instancia supone la pérdida del depósito para apelar consignada por la parte recurrente, al que deberá darse el destino legal ( D. D 15ª de la L. O. P. J ) según redacción de la L. O. 1/2009 de 3 de Noviembre.

Contra esta sentencia, que no es firme, cabe recurso de casación ante la Sala 1ª del Tribunal Supremo por interés casacional, cuyo recurso se interpondrá ante esta Sala en el plazo de veinte días contados desde la notificación de esta sentencia.

Notifíquese la presente a las partes en legal forma y remítase testimonio de la misma, junto con los autos de su razón al Juzgado de procedencia para su cumplimiento.

Así, por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación al rollo de Sala y otra a los autos originales para su remisión al Juzgado de procedencia para su ejecución, lo pronunciamos mandamos y firmamos.

P U B L I C A C I Ó N Leída y publicada que fue la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado-Ponente de la misma, estando el Tribunal celebrando audiencia pública en el día de la fecha, de lo que doy fe.