Sentencia Civil Nº 245/2007, Audiencia Provincial de Valladolid, Sección 3, Rec 340/2007 de 18 de Septiembre de 2007

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 3

VALLADOLID

SENTENCIA: 00245/2007

AUDIENCIA PROVINCIAL DE VALLADOLID

SECCION TERCERA

Rollo: RECURSO DE APELACION (LECN) 0000340 /2007

SENTENCIA Nº 245

Ilmos. Sres. Magistrados:

D. JOSE JAIME SANZ CID

D. ANGEL MUÑIZ DELGADO

D. JOSE MANUEL DE VICENTE BOBADILLA

En VALLADOLID, a dieciocho de Septiembre de dos mil siete.

VISTO en grado de apelación ante esta Sección 003 de la Audiencia Provincial de VALLADOLID, los Autos de JUICIO VERBAL 0001159 /2002, procedentes del JDO. PRIMERA INSTANCIA N. 8 de VALLADOLID, a los que ha correspondido el Rollo 0000340 /2007, en los que aparece como parte apelante D. Cosme representado por el procurador D. CARLOS CALLEJO GOMEZ, y asistido por el Letrado D. JESÚS VERDUGO ALONSO, y como apelado AEGON SALUD SA DE SEGUROS Y REASEGUROS representado por el procurador D. JORGE RODRIGUEZ-MONSALVE GARRIGOS, y asistido por el Letrado D. JOSE IGNACIO HERRERO ALVAREZ, sobre reclamación de cantidad.

Antecedentes

PRIMERO.- Se aceptan los antecedentes de hecho de la resolución recurrida.

SEGUNDO.- Seguido el litigio en cuestión por sus trámites legales ante el Juzgado de Primera Instancia de referencia, con fecha 9 de febrero de 2007, se dictó sentencia cuyo fallo dice así: "Que desestimando la demanda formulada por la parte actora D. Cosme , contra AEGON Seguros, debo absolver y absuelvo al demandado de la pretensión contra ella ejecutada, con imposición al actor de las costas procesales".

TERCERO.- Notificada a las partes la referida sentencia, por D. Cosme se preparó recurso de apelación que fue interpuesto dentro del término legal alegando lo que estimó oportuno. Por la parte contraria se presentó escrito de oposición al recurso. Remitidos los autos de juicio a este tribunal se señaló para la Deliberación y votación el pasado día 10 de septiembre de 2007.

ÚLTIMO.- En la tramitación del presente procedimiento se han observado las formalidades legales.

Vistos, siendo ponente el Ilmo Sr. Magistrado Don JOSE MANUEL DE VICENTE BOBADILLA.

Fundamentos

PRIMERO: La demanda que da origen al presente procedimiento reclama el reintegro de gastos y una indemnización de daños y perjuicios, toda vez que la compañía AEGON SEGUROS S.A., denegó la cobertura de los gastos médicos sufragados por el actor.

El actor sustenta su reclamación en el hecho de que las condiciones particulares de la póliza incluyen la libre elección de médico, por lo que, según el demandante, la compañía está obligada al reintegro de los gastos aunque los servicios utilizados no hayan sido los del cuadro médico de AEGON.

La entidad demandada sostiene que, en el año 1.993, cuando se concertó la póliza, únicamente existía el producto AEGON SALUD, el cual sólo prevé la libre elección de médico, cuando el servicio se preste fuera del territorio nacional. La descripción del riesgo objeto de cobertura se encuentra en las condiciones generales, referenciadas con el número 1101/S, a las que expresamente se remiten las condiciones particulares, identificándolas con esa misma referencia.

La demandada sostiene que la libre elección de médico dentro del territorio nacional se corresponde con otro producto de la compañía, no contratado por el actor, denominado SALUD PREMIER, cuya referencia es 1130/ S, el cual comenzó a comercializarse en el año 1.995 .

El actor mantiene que en el año 1.998, con motivo de una modificación de domicilio, le fueron entregadas unas nuevas condiciones generales, en su edición 3/95 (documento núm. 20), que tienen la misma referencia que condiciones generales anteriores, es decir 1101/S. Estas condiciones a que alude el recurrente se refieren al producto SALUD PREMIER, y por tanto contemplan la libre elección de médico dentro del territorio nacional.

SEGUNDO: La sentencia de instancia desestima la demanda con el argumento de que el documento núm. 20 se encuentra manipulado o alterado, tal y como acredita el informe pericial obrante en autos. Por ello, no otorga credibilidad al citado documento, el cual recoge la referencia 1101/S en el reverso de su carátula, a pesar de tratarse del producto SALUD PREMIER. Por el contrario el juez "a quo" llega a la conclusión de que las condiciones referenciadas con el número 1101/S se corresponden con el producto SALUD, que fue el realmente contratado por el demandante, mientras que las condiciones generales con número 1130/S hacen merito al llamado SALUD PREMIER.

El recurrente manifiesta que no ha existido falsificación alguna del documento núm. 20, sino que lo único que hizo fue variar el formato del libreto para adaptarlo a su archivo.

No puede obviarse que, cuando menos, se trata de un documento dudoso, lo que nos impide otorgarle el valor probatorio pretendido por el actor. El perito refiere que el grapado no es de imprenta, como tampoco lo es la alineación o corte de las páginas, ya que existen bordes dentados.

Por otro lado, las remisiones que se hace en las condiciones particulares de la póliza no se corresponden con el texto de las condiciones generales incluidas en discutido documento. Concretamente las condiciones particulares se remiten a la condición séptima en relación al periodo de carencia, que nada tiene que ver con la cláusula séptima del folleto cuestionado, referida al domicilio. Sin embargo, esa remisión a la condición séptima sí concuerda con la condición séptima del producto SALUD, relativa a los periodos de carencia.

Por ello resulta dudoso afirmar que pueda existir correspondencia entre la carátula del libreto y el texto del interior.

La cuestión queda aclarada con el certificado del actuario de seguros, don Alvaro , que fue ratificado ante el juzgado, en el que claramente se indica que el producto SALUD tiene asignado el número de control 1101/S, mientras que el producto SALUD PREMIER está identificado bajo el número 1130/S y no se comercializó hasta 1.995.

TERCERO: Señala el recurrente que la libre elección de médico dentro del territorio nacional era la misma con la póliza antigua que con la modificada, con la única excepción de que en la nueva es sin franquicia. Esta postura se justifica en el hecho de que las condiciones particulares no establecen exclusión alguna.

Este planteamiento no puede aceptarse porque, tal y como se hace constar en la sentencia de instancia, esta exclusión sí se contiene en las condiciones generales, que constituyen un complemento necesario de las particulares.

Las condiciones particulares, especiales y generales del contrato señalan el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura de forma positiva -determinados daños- y de forma negativa -ciertos daños o, mejor, ciertas causas del daño- quedando así delimitado el riesgo, como cláusula "constitutiva del objeto o núcleo del seguro, pues concreta exactamente hasta donde puede alcanzar la acción indemnizatoria" (STS 7 julio 2003 ). Son por tanto cláusulas que, aun delimitativas, son susceptibles de incluirse en las condiciones generales para formar parte del contrato, como con reiteración ha señalado el Tribunal Supremo, de una forma directa o indirecta (17 de abril de 2001; 20 de marzo de 2003; 14 de mayo 2004 y 30 de diciembre 2005).

Integrando condiciones generales y particulares, hemos de concluir que no es posible que el año 1.993 se pactase la libre elección de médico dentro del territorio nacional, pues esa estipulación es únicamente aplicable al producto SALUD PREMIER, el cual no se comercializó hasta 1.995. Por consiguiente, si las condiciones particulares firmadas en 1.993 se remiten a las condiciones generales identificadas con el numero 1101/S; y las firmadas en 1.998 vuelven a remitirse a las condiciones generales 1101/S, la única conclusión válida es que las condiciones generales que rigieron entonces y las que rigen ahora son las mismas, es decir, las correspondientes al producto SALUD. Por consiguiente, tanto antes, como ahora, la libre elección de médico únicamente es objeto de cobertura cuando se produce en el extranjero.

CUARTO: El recurrente sustenta, asimismo, su argumentación en el hecho de que la demandada efectuó con anterioridad algunos abonos por gastos médicos como los que aquí se reclaman.

El hecho de que se hicieran esos abonos, fuera de la cobertura de la póliza, no puede considerarse un acto propio en el sentido jurisprudencialmente admitido. Señala la STS de 8 de junio de 2.007 que para que los actos propios puedan ser tenidos como concurrentes y con proyección vinculativa para los interesados, es preciso que revistan condición de concluyentes e indubitados, debiendo crear, modificar o extinguir algún derecho que no podrá ser alterado unilateralmente por quien se halla obligado a respetarlo (sentencias de 10-5-1989, 5-5-1991, 4-3-1992, 10-6-1994 y 27-10-2005 ), por lo que la expectativa o esperanza de que un derecho difuso o carente de respaldo legal suficiente pueda ser reconocido y convertirse en real y efectivo requiere un reconocimiento expreso o un acto inequívoco.

En autos no consta ningún acto expreso de la Compañía de seguros en el que se reconozca el derecho del recurrente al reintegro de los gastos reclamados. Sí consta que se hicieron determinados pagos, pero ello puede obedecer a distintas razones de política comercial o al hecho de que el hermano del recurrente era corredor de seguros de la misma Compañía. Por ello, la realización de estos pagos no puede interpretarse como un acto inequívoco de la entidad demandada, en el sentido querido por el recurrente.

QUINTO: Con arreglo a lo dispuesto en el Art. 398.1º en relación con el Art. 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil se impondrán al apelante las costas de esta alzada.

Fallo

DESESTIMANDO INTEGRAMENTE el recurso de apelación formulado por el procurador D. CARLOS CALLEJO GOMEZ, en representación de D. Cosme , contra la sentencia de fecha 9 de febrero de 2007, dictada en autos de Juicio Verbal num. 1159/2002 , del Juzgado de 1ª Instancia num. 8 de Valladolid, DEBEMOS CONFIRMAR Y CONFIRMAMOS dicha resolución, con imposición al apelante de las costas causadas en esta alzada.

Así, por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Dada y pronunciada fue la anterior Sentencia por los Ilmos. Sres. Magistrados que la firman y leída por el Ilmo. Magistrado Ponente en audiencia pública el mismo día de su fecha, de lo que yo el Secretario certifico.

PUBLICACIÓN: En la misma fecha fue leída y publicada la anterior resolución por el Ilmo. Sr/a. Magistrado que la dictó, celebrando Audiencia Pública. Doy fe.

DILIGENCIA: Seguidamente se procede a cumplimentar la notificación de la anterior resolución. Doy fe.