Sentencia CIVIL Nº 245/2022, Audiencia Provincial de La Rioja, Sección 1, Rec 457/2021 de 14 de Septiembre de 2022

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1

LOGROÑO

SENTENCIA: 00245/2022

Modelo: N10250

C/ MARQUÉS DE MURRIETA, 45-47, 3ª PLANTA

-

Teléfono:941 296 568 Fax:941 296 488

Correo electrónico:audiencia.provincial@larioja.org

Equipo/usuario: ARO

N.I.G.26089 42 1 2019 0007490

ROLLO: RPL RECURSO DE APELACION (LECN) 0000457 /2021

Juzgado de procedencia:JDO. PRIMERA INSTANCIA N. 5 de LOGROÑO

Procedimiento de origen:ORD PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0001414 /2019

Recurrente: CASER CAJA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.

Procurador: LUIS OJEDA VERDE

Abogado:

Recurrido: Trinidad

Procurador: PAULA CID MONREAL

Abogado: MARIA PILAR CID MONREAL

SENTENCIA Nº 245 DE 2022

ILMOS.SRES.

MAGISTRADOS:

DON FERNANDO SOLSONA ABAD

DON JOSE CARLOS ORGA LARRES

DON DAVID LOSADA DURAN

En LOGROÑO, a catorce de septiembre de dos mil veintidós.

VISTOS en grado de apelación ante esta Audiencia Provincial de La Rioja, los Autos de Juicio Ordinario nº 1414/2019, procedentes del Juzgado de Primera Instancia nº 5 de Logroño (La Rioja), a los que ha correspondido el Rollo de apelación nº 457/2021; habiendo sido Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. DON DAVID LOSADA DURAN.

Antecedentes

PRIMERO.-Por el Juzgado de Primera Instancia nº 5 de Logroño, se dictó sentencia de 21 de junio de 2021 en los autos de juicio ordinario 1414/2019, con el siguiente fallo:

«Estimo la demanda presentada por la representación de Trinidad frente a 'Caser, SA' y, por lo tanto, condeno a la demandada a abonar a la demandante la cantidad de 25.453,80 € de principal, de los cuales deberán ser abonadas a la entidad BANKIA el importe pendiente de cancelación del préstamo hipotecario que a la fecha del pago quedara pendiente, siendo el exceso de dicha cantidad hasta la cifra señalada abonado a la demandante, devengando los oportunos intereses legales del Art 20 de la Ley de Contrato de Seguro . En correlación con lo señalado, condeno a la demandada a reintegrar a la demandante los importes comprensivos de las cuotas de préstamo hipotecario, comprensivas los intereses, giradas por la entidad bancaria con posterioridad a la fecha de fallecimiento, es decir al 24 de Septiembre de 2018 , y a los que se adicionarán el resto de cuotas que se abonen por la demandante y hasta el momento en que se haga pago de la prestación principal, todo ello también con el consiguiente abono de intereses legales del artículo 20 LCS desde las fechas de los respectivos pagos.

Condeno a la parte demandada al pago de las costas».

Dicha resolución fue objeto de aclaración por medio de auto de 8 de julio de 2021, en relación con la aplicación de los intereses del artículo 20 LCS y el importe principal de la indemnización reconocida.

SEGUNDO.-CASER SEGUROS, S.A. ha interpuesto recurso de apelación con el que pretende, con carácter principal, la revocación de la resolución recurrida; y, subsidiariamente y previa declaración de incongruencia de la sentencia de primera instancia, que se reduzca la indemnización reconocida por aplicación de la regla de proporcionalidad (o equidad) del tercer párrafo del artículo 10 LCS; que se reduzca el importe indemnizatorio; o que no se impongan los intereses del artículo 20 LCS.

Dña. Trinidad se ha opuesto al recurso presentado de contrario.

Fundamentos

PRIMERO.-Antecedentes y objeto del recurso.

El Sr. Jesús suscribió, el 4 de agosto de 2011, un contrato de seguro de vida con CASER, S.A. con ocasión de la formalización de un contrato de préstamo hipotecario con la entidad Caja Rioja (Bankia), concurriendo en aquel la condición de asegurado.

El cuestionario de salud fue completado del modo siguiente:

1.- ¿Se encuentra en buen estado de salud? En todo caso se entenderá que no se encuentra en buen estado de salud si padece o ha padecido alguna vez de cáncer, diabetes insulino dependiente, enfermedades graves (de tipo hepático, cardiovascular, renal, neurológico o respiratorio) o infecciones graves como el virus VIH o hepatitis B-C.

SÍ.

2. En los últimos doce meses: ¿Ha sido ingresado en un centro hospitalario? ó ¿ha causado baja laboral por más de 15 días? (no considerar bajas e ingresos por embarazo o maternidad).

NO.

3. ¿Padece alguna minusvalía física, invalidez o limitaciones sustanciales en los órganos sensoriales?

NO.

4. ¿Consume medicamentos de forma regular para el control de la tensión arterial o por alguna enfermedad?

NO.

Talla 165 cm. Peso 92 kg.'.

Al tiempo de efectuar esta declaración de salud, el Sr. Jesús padecía diabetes tipo 2, hipertensión arterial esencial primaria y dislipemia. Tomaba medicación de forma habitual para la hipertensión arterial. El documento 5 de la contestación a la demanda acredita que, desde el 14 de julio de 2010, el asegurado tenía pautado tratamiento farmacológico para la hipertensión. Así lo refleja como hecho probado la resolución recurrida indicando, además, que la propia parte demandante reconoce como cierto este hecho.

El asegurado falleció el 24 de septiembre de 2018, siendo la causa inmediata de la defunción un infarto agudo de miocardio; la causa intermedia un síndrome metabólico; y la causa inicial o fundamental, la diabetes mellitus, interviniendo otros factores como la hipertensión arterial y obesidad.

Dña. Trinidad, esposa y heredera del Sr. Jesús, interpuso demanda de reclamación de cantidad fundada en el incumplimiento del contrato de seguro por parte de la entidad demandada quien no había reconocido indemnización alguna tras el fallecimiento del asegurado. La demandante defendía que no había existido ninguna omisión relevante del cuestionario de salud y no concurría una voluntad de omitir deliberada y dolosamente información relevante, aludiendo al hecho de que el asegurado tenía controladas sus patologías y que las preguntas eran de carácter genérico.

CASER SEGUROS, S.A. se opuso a la demanda, alegando que el cuestionario de salud se había contestado por el asegurado con dolo o culpa grave, pues tenía como patologías anteriores a la suscripción del contrato de seguro una diabetes, una dislipemia (colesterol) e hipertensión arterial. También se hacía referencia a un episodio de isquemia cerebral transitoria. Patologías que suponían la necesidad de tomar medicación continuada. De modo que la aseguradora entendía que el cuestionario de salud no había sido respondido de forma veraz por el asegurado y ello le permitía denegar el reconocimiento de la indemnización con fundamento en el artículo 10 LCS.

Subsidiariamente, solicitada la reducción del importe de la indemnización en un 75% o el porcentaje que se considere judicialmente apropiado.

La sentencia de primera instancia estimó íntegramente la demanda.

Por su relevancia, en cuanto condiciona las premisas que debemos tener en cuenta para resolver el recurso, destaca que el magistrado de instancia consideró probado que el asegurado fue sometido al cuestionario de salud y que este fue rellenado por un empleado de la entidad bancaria con la que, al mismo tiempo, se suscribía un contrato de préstamo hipotecario; que padecía las patologías descritas antes de la suscripción del contrato de seguro; y que contestó correctamente a las preguntas 2 y 3. Pronunciamientos que han quedado firmes.

En relación con la pregunta 1, en la resolución apelada se considera que el asegurado respondió correctamente porque, por un lado, en el listado de enfermedades que determinaban que el asegurado no estuviera bien de salud, se recogía la diabetes insulino dependiente, mientras que la diabetes que padecía el Sr. Jesús no precisaba de insulina. Respecto a la pregunta ' ¿se encuentra en buen estado de salud?', consideró que era ambigua y susceptible de interpretación, de modo que no podía calificarse de dolosa o negligente la respuesta afirmativa si el asegurado, como era el caso, tenía correctamente controladas las patologías diagnosticadas, por lo que no podía inferir que el asegurado las considerara como dolencias relevantes.

Respecto a la isquemia, consideró probado que había un error material en la historia clínica del fallecido y que, en realidad, había padecido una hernia inguinal.

Sobre la pregunta 4, la sentencia apelada considera, atendiendo el reconocimiento de la propia demandante, que no se respondió de forma veraz, porque el asegurado sí tomaba medicación al tiempo de suscribir el contrato. Solo tuvo en cuenta que el Sr. Jesús tomaba medicación para la hipertensión y que solo se le había diagnosticado un año antes, sin que conste que siguiera el tratamiento de forma regular. En cualquier caso, y con cita de la SAP La Rioja 285/2020 de 19 de junio, consideró que se trataba de una enfermedad que sociológicamente se considera más como un estado que como una patología, de modo que no podía inferirse una voluntad dolosa o negligente de ocultar la verdad por parte del asegurado.

SEGUNDO.-Infracción del artículo 10 LCS al haber ocultado datos el tomador del seguro al responder al cuestionario de salud al que fue sometido. Presencia de dolo o mala fe.

Tras recopilar una serie de alegaciones generales sobre la declaración que hace el tomador del seguro sobre el riesgo, la importancia del cuestionario de salud para delimitar adecuadamente dicho riesgo y el hecho de que el asegurado padecía diabetes tipo 2, colesterol e hipertensión arterial (cuestiones todas ellas que ni se ponen en duda en la resolución recurrida ni afrontan el aspecto nuclear de la controversia), la parte recurrente defiende que el Sr. Jesús no respondió de forma veraz al cuestionario, pues ocultó la existencia de las tres patologías que, en su conjunto y con base en el dictamen pericial aportado, representaban claros factores de riesgo cardiovascular.

Es un hecho probado que las respuestas al cuestionario de salud fueron dadas por el asegurado, aunque materialmente se introdujeran por un empleado bancario. Así resulta del hecho de que el contrato esté firmado por el Sr. Jesús y lo declara la sentencia recurrida y puede inferirse de la aportación de datos personalizados como el peso o la altura ( STS 638/2020 de 25 de noviembre); con tales premisas fácticas, cualquier pretensión que pretenda desvirtuar esta cuestión debería haber sido probada por la parte demandante ( STS 543/2021 de 19 de julio).

Para una adecuada respuesta al recurso, debemos poner de manifiesto dos cuestiones. Una primera, que la inexactitud de la declaración del riesgo no siempre es imputable al tomador del seguro, quien puede haber respondido con intención veraz a las preguntas que se le formulen, aunque sus respuestas no hayan descrito con exactitud el riesgo. La segunda es que la falta de veracidad de la declaración del riesgo, aun cuando es un presupuesto de aplicación del artículo 10 LCS, no supone necesariamente que el tomador haya actuado con dolo o culpa grave, pues también se prevén otros supuestos de inexactitud culposa que no liberan a la aseguradora de su deber de indemnizar, sino que conducen a la reducción de la cuantía de dicha indemnización.

La sentencia apelada analiza la prueba y, de forma pormenorizada, las respuestas a las preguntas 1 y 4, que son las que se impugnan en el recurso.

1.- Análisis de la pregunta 1 del cuestionario de salud.

En cuanto a la primera pregunta, la Sala comparte el criterio del magistrado de instancia.

A la pregunta '¿se encuentra en buen estado de salud?'es razonable que el tomador del seguro respondiera de forma afirmativa. El historial médico del Sr. Jesús acredita que, si bien tenía las patologías señaladas, todas ellas estaban controladas adecuadamente sin limitaciones psicofísicas descritas ni en dicho historial ni por los peritos médicos.

A continuación, la aseguradora es quien delimita una serie de enfermedades que impiden considerar al asegurado estar en un buen estado de salud. Ninguna de las listadas se corresponde con las patologías que tenía el tomador del seguro. Se hace referencia a la diabetes insulino dependiente, pero la del Sr. Jesús no precisaba de insulina, según resulta del historial médico aportado a las actuaciones. Este es un aspecto significativo de la delimitación del riesgo porque supone que, para la aseguradora, mientras que una diabetes insulino dependiente supone necesariamente no tener un buen estado de salud, la diabetes que no precisa de insulina no será determinante de tal cuestión por sí sola, sino que habrá que atender a la repercusión de la misma en la salud del tomador del seguro. En el caso examinado, ya hemos expuesto que, al tiempo de la suscripción del contrato, la diabetes no tenía especial repercusión en la salud del Sr. Jesús.

Si la diabetes tipo 2 tenía el carácter de gravedad, en todo caso y con independencia del modo en el que se manifieste en cada momento en el enfermo, que es lo que se defiende en el recurso, correspondía a la aseguradora delimitarla dentro del listado de enfermedades de la pregunta 1, para lo que le hubiera bastado hacer referencia a la enfermedad en términos genéricos (diabetes) y no por alusión a un subtipo concreto (diabetes insulino dependiente).

Por lo demás, la parte apelante se basa en una serie de suposiciones sobre la condición del asegurado como enfermo grave al tiempo de la suscripción del contrato y sobre la propia percepción de la gravedad de su enfermedad. Todas estas cuestiones no encuentran amparo en la prueba practicada y son singularmente contrarias a los informes médicos aportados con la historia del Sr. Jesús, donde se indica que todas sus patologías estaban correctamente controladas. Pero es que, además, la pregunta 1 no preguntaba al tomador si padecía cualquier enfermedad grave, sino sobre su buen estado de salud y, solo dentro de la 'lista negra' de enfermedades, por las que fueran enfermedades graves'de tipo hepático, cardiovascular, renal, neurológico o respiratorio'. Ninguna de estas patologías se corresponde con la diabetes que, según resulta del informe pericial del Dr. Pio, es una enfermedad de tipo metabólico.

A raíz de ello, también debemos descartar la presencia de una enfermedad grave cardiovascular porque, con independencia de las consideraciones periciales, en la historia médica del asegurado se hace constar lo siguiente:

'En relación al paciente arriba indicado, tenía diagnosticada HTA esencial no grave (en el límite de lo anormal) desde el 14/07/2010. Se sometía a los controles de tensión arterial necesarios y con la medicación la tenía controlada habitualmente. Carecía a fecha anterior a agosto de 2011 de antecedentes de enfermedad cardiológica ni tampoco posteriormente, aunque sí tenía factores de riesgo cardiovascular como la propia HTA, Diabetes Mellitus, Dislipemia y Obesidad'.

De lo que resulta que el Sr. Jesús no tenía enfermedad cardiológica al tiempo de suscribir el contrato de seguro. No tienen la consideración de enfermedad cardiológica ni la diabetes (que ya hemos indicado que es una enfermedad metabólica) ni la dislipemia, ni la hipertensión arterial ni la obesidad, pues en dicho informe no se consideran enfermedades cardiológicas. Aunque sean identificadas como factores de riesgo, esta es una categoría que, a tenor de la literalidad del informe que hemos reproducido, es diferente al de enfermedad cardiovascular. Esta diferenciación entre enfermedad cardiovascular y factor de riesgo justifica que, en el certificado de defunción, se indique que la diabetes fue la causa fundamental del accidente cardiaco que provocó la muerte y que la hipertensión y la obesidad fueran identificadas como otros procesos causalmente relacionados con el fallecimiento. Como factores de riesgo, tienen su correspondiente incidencia causal pero, ontológicamente, la prueba evidencia que no constituían enfermedad cardiovascular.

Por todo ello, ninguna de las alegaciones de este motivo de recurso pone de manifiesto que el tomador del seguro no respondiera verazmente a la pregunta 1, por lo que no procede la aplicación del artículo 10 LCS.

2.- Análisis de la pregunta 4.

En la pregunta 4, se cuestionaba al asegurado del modo siguiente:

'¿Consume medicamentos de forma regular para el control de la tensión arterial o por alguna enfermedad?'.

La sentencia de instancia declaró probado que el Sr. Jesús tenía pautado tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial, aunque considere que no hay certeza sobre su seguimiento regular.

La Sala discrepa de esta cuestión. Como se ha transcrito anteriormente, hay un informe médico que refiere expresamente el seguimiento regular de medicación para el control de la tensión sin que exista prueba de lo contrario ('Se sometía a los controles de tensión arterial necesarios y con la medicación la tenía controlada habitualmente)'. Al mismo tiempo, en el documento 5 de la contestación a la demanda, consta un listado de notas del médico de atención primaria donde se indica que, desde el 14 de julio de 2010, el asegurado tenía instaurado un tratamiento médico para el control de la tensión.

De modo que la respuesta a esta pregunta no fue veraz, como se dice en la resolución recurrida. El análisis de la cuestión, por tanto, debe seguir con la cuestión de si el asegurado respondió incorrectamente de forma dolosa o por culpa grave.

La sentencia recurrida cita la SAP La Rioja 285/2020, de 19 de junio, como fundamento de su decisión de considerar que la falta de veracidad en la respuesta en un supuesto de hipertensión no puede imputarse al asegurado a título de dolo o culpa grave. Ello nos obliga a resaltar las diferencias entre los supuestos para justificar la distinta respuesta jurídica. Así, mientras en la sentencia 285/2020 la pregunta era del siguiente tenor: ' ¿está actualmente o ha estado alguna vez en tratamiento médico continuado por más de tres meses?; en el caso que nos ocupa la pregunta alude de forma directa y concreta a la hipertensión arterial: ' ¿Consume medicamentos de forma regular para el control de la tensión arterial o por alguna enfermedad?'. La pregunta que analizamos es sencilla y exclusivamente referida a la toma de medicación con concreta indicación de la tensión arterial u otra enfermedad. No cabe plantearse, por tanto, si el asegurado asociaba su hipertensión con una enfermedad, porque la pregunta aludía directamente a la misma. Por otro lado, el consumo regular de medicación para la hipertensión es un hecho probado y reconocido por la parte demandante, como ya hemos indicado.

No puede mitigarse esta falta de veracidad en una supuesta falta de diligencia de la aseguradora por no realizar un estudio más detallado porque no es razonable exigir dicho estudio cuando el tomador del seguro declara no padecer ninguna enfermedad y no tomar ninguna medicación. En palabras de la STS 785/2021, de 2 de febrero con cita de la STS 67/2017 de 2 de febrero, «no podía exigirse a la aseguradora 'una búsqueda sin meta sobre las posibles enfermedades pues dadas las respuestas negativas al cuestionario era someter a la asegurada a una investigación 'in genere'».

El Sr. Jesús era consciente de que tenía hipertensión arterial y que debía tomar medicación para ello pues, en definitiva, lo venía haciendo con regularidad y también se sometía a controles periódicos. La claridad y concreción de la pregunta lleva a la conclusión de que la falta de veracidad de la respuesta se hizo de forma dolosa pues, en un contexto de seguimientos frecuentes y toma habitual de medicación, no es posible que el asegurado omitiera esta circunstancia ni siquiera de forma negligente.

TERCERO.- Relevancia causal de la inexactitud de la declaración del asegurado en el cuestionario de salud.

Esta omisión de información sobre el tratamiento de la hipertensión arterial constituyó una omisión relevante en cuanto a la declaración del riesgo porque, de haberlo declarado, habría proporcionado datos para que, en su caso, la entidad aseguradora conociera sus antecedentes y pudiera solicitar más información sobre su estado de salud; y, por otro lado, porque la hipertensión arterial tuvo relación causal con la causa inmediata del fallecimiento (infarto agudo de miocardio). En este sentido, aunque la causa principal del mismo fuera la diabetes (sobre cuya omisión hemos considerado que el tomador no incurrió en incumplimiento de su deber de declarar el riesgo con veracidad), la omisión del tratamiento para la hipertensión tiene relevancia, a la vista de que el certificado de defunción hace constar la hipertensión arterial como otros procesos (entendemos que relacionados con el fallecimiento pues no tendría sentido relacionarlos en un certificado de defunción en otro caso), del contenido del informe pericial en el que se indica la relevancia que tiene la conjunción de las tres patologías del asegurado (diabetes, hipertensión y colesterol) como factores de riesgo cardiovascular y, concretamente, de infarto de miocardio; y del informe médico que determinaba que estas patologías eran factores de riesgo de enfermedad cardiaca (y el infarto de miocardio lo es). Aunque la hipertensión arterial no fuera la causa principal, no puede negarse la incidencia causal que tuvo en el fallecimiento del asegurado y, en consecuencia, su relevancia para una adecuada valoración del riesgo asegurado por parte de la aseguradora.

Se cumplen así las exigencias para liberar a la aseguradora del cumplimiento de la prestación al amparo del artículo 10 LCS, según la jurisprudencia:

«1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; 3) que el riesgo declarado sea distinto del real; 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto'».

Por todo ello, procede revocar la sentencia apelada y, en su lugar, desestimar íntegramente la demanda, con fundamento en el último párrafo del artículo 10 LCS, que libera al asegurador del pago de la prestación cuando el tomador del seguro haya incurrido en dolo o culpa grave al formular la declaración de salud de forma inexacta.

CUARTO.- Costas procesales de la instancia.

La estimación del recurso provoca la desestimación de la demanda y, de conformidad con lo previsto en el artículo 394 LEC, la condena de la parte demandante al pago de las costas procesales de instancia.

QUINTO.- Costas de la apelación.

La estimación del recurso, determina que no proceda especial imposición de las costas de esta alzada, de conformidad con el artículo 398 LEC.

Fallo

ESTIMARel recurso interpuesto por CASER, S.A. contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 5 de Logroño el 21 de junio de 2021 en el juicio ordinario 1414/2019, REVOCANDOla misma; y, en su lugar, DESESTIMAMOS ÍNTEGRAMENTEla demanda, condenando a la parte demandante al pago de las costas procesales causadas en la instancia, sin especial imposición de costas de esta alzada.

Recursos.-Conforme al art. 466.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, contra las sentencias dictadas por las Audiencias Provinciales en la segunda instancia de cualquier tipo de proceso civil podrán las partes legitimadas optar por interponer el recurso extraordinario por infracción procesal o el recurso de casación, por los motivos respectivamente establecidos en los arts. 469 y 477 de aquélla.

Órgano competente.- Es el órgano competente para conocer de ambos recursos (si bien respecto del extraordinario por infracción procesal sólo lo es con carácter transitorio) la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo.

Plazo y forma para interponerlos.- Ambos recursos deberán prepararse mediante escrito presentado ante esta Audiencia Provincial en el plazo de veinte días a contar desde el siguiente a la notificación de la sentencia, suscrito por Procurador y autorizado por Letrado legalmente habilitados para actuar ante este Tribunal.

Aclaración y subsanación de defectos.- Las partes podrán pedir aclaración de la sentencia o la rectificación de errores materiales en el plazo de dos días; y la subsanación de otros defectos u omisiones en que aquella incurriere, en el de cinco días.

No obstante lo anterior, podrán utilizar cualquier otro recurso que estimen oportuno.

Debiéndose acreditar, en virtud de la disposición adicional 15ª de la L.O. 1/2009 de 3 de Noviembre, el justificante de la consignación de depósito para recurrir en la cuenta de esta Audiencia Provincial, debiéndose especificar la clave del tipo de recurso.

Cúmplase al notificar esta resolución lo dispuesto en el artículo 248.4 de la Ley Orgánica del Poder Judicial.

Devuélvanse los autos al juzgado de procedencia, con testimonio de esta resolución, interesándose acuse de recibo.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación literal al rollo de apelación, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.