Sentencia Civil Nº 250/2016, Audiencia Provincial de A Coruña, Sección 5, Rec 373/2015 de 30 de Junio de 2016

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 5

A CORUÑA

SENTENCIA: 00250/2016

AUDIENCIA PROVINCIAL

SECCION QUINTA

A CORUÑA

Rollo:373/15

Proc. Origen:Juicio Ordinario núm. 930/13

Juzgado de Procedencia:1ª Instancia núm. 9 de A Coruña

Deliberación el día:1 de junio de 2016

La Sección Quinta de la Audiencia Provincial de A Coruña, ha pronunciado en nombre del Rey la siguiente:

SENTENCIA Nº 250/2016

Ilmos. Sres. Magistrados:

JULIO TASENDE CALVO

CARLOS FUENTES CANDELAS

ELENA CALLEJA CURROS

En A CORUÑA, a treinta de junio de dos mil dieciséis.

En el recurso de apelación civil número 373/15, interpuesto contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia núm. 9 de A Coruña, en Juicio Ordinario núm. 930/13, sobre 'Reclamación de cantidad', siendo la cuantía del procedimiento 40.388,01 €, seguido entre partes: Como APELANTE:SEGUROS EL CORTE INGLES VIDA, PENSIONES Y REASEGUROS, S.A. , representada por el/la Procurador/a Sr/a. Pérez Lizarriturri; como APELADO:D. Feliciano , representado por el/la Procurador/a Sr/a. Vilariño García.- Siendo Ponente la Ilma. Sra. DOÑA ELENA CALLEJA CURROS.-

Antecedentes

PRIMERO.-Que por el Ilmo. Sr. Magistrado Juez del Juzgado de Primera Instancia nº 9 de A Coruña, con fecha 20 de mayo de 2015, se dictó sentencia cuya parte dispositiva dice como sigue:

'Que estimando parcialmente la demanda interpuesta por Feliciano , contra SEGUROS EL CORTE INGLES, debo condenar a ésta a abonar al actor la cantidad de 40.388,02 euros.

En cuanto a intereses y costas, se está a lo dispuesto en el último fundamento de derecho. '

SEGUNDO.-Notificada dicha sentencia a las partes, se interpuso contra la misma en tiempo y forma, recurso de apelación por la representación procesal de la entidad demandada que le fue admitido en ambos efectos, y remitidas las actuaciones a este Tribunal, y realizado el trámite oportuno se señaló para deliberar la Sala el día 1 de junio de 2016, fecha en la que tuvo lugar.

TERCERO.-En la sustanciación del presente recurso se han observado las prescripciones y formalidades legales.

Fundamentos

Se aceptan los de la resolución apelada en lo que no se opongan a los que a continuación se exponen,

PRIMERO.- RESUMEN DE ANTECEDENTES

Con carácter previo a la resolución de las cuestiones planteadas en el recurso, debemos partir de una breve referencia a los hechos más relevantes acreditados en la instancia y al desarrollo del proceso:

Con fecha 14 de enero de 2003, el Sr. Feliciano se adhirió además de a una póliza de seguro colectivo de accidentes, a la póliza seguro colectivo de vida, accidentes y hospitalización n° 97/009102, de las que era tomador Seguros El Corte Inglés, Vida, Pensiones y Reintegros S.A., con fecha de efectos 23 de enero de 2003. Esta última póliza, entre otras garantías, cubría el riesgo de invalidez permanente absoluta, tanto por enfermedad común como por accidente, con un capital de 40.388,01 euros, posteriormente revalorizado a 47.142,23 euros.

La aseguradora presentó un breve cuestionario de salud al Sr. Feliciano y a las preguntas sobre si había tenido o tenía alguna limitación física o psíquica o enfermedad crónica y sobre si había padecido en los cinco años anteriores alguna enfermedad o accidente que hubiera requerido de tratamiento médico o de intervención quirúrgica, respondió negativamente. A la pregunta de si se consideraba en buen estado de salud respondió de forma afirmativa. Previa formulación de las preguntas, el cuestionario fue rellenado por la empleada de la entidad aseguradora, con las contestaciones verbales suministradas por el asegurado.

En el mes de septiembre de 2003, el Sr. Feliciano sufrió un accidente laboral, que le provocó la rotura del bazo. La aseguradora, en virtud de la póliza 97/009102, procedió a indemnizarle por los gastos de hospitalización derivados de la intervención quirúrgica a que fue necesario someterle (f 16).

Mediante resolución de 8 de mayo de 2008 el INSS reconoció al Sr. Feliciano una invalidez permanente absoluta (folio 18), que posteriormente se calificó como total. El cuadro clínico tenido en cuenta cuando se le reconoció por el INSS era el siguiente: '...Solicitada ecografía abdominal y analítica en 4-08 figura que en la primera se observa entre 1a cabeza y el cuerpo del páncreas una estructura hipoecogénica de 2,8 x 1,2 cm, se recomienda TAC para aclarar mejor su localización y naturaleza'. La analítica muestra una alteración de la serie blanca y de la bioquímica y del proteinograma'(f 19).

Mediante Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social n° 2 de A Coruña, de 8 de noviembre de 2010 , que devino firme, fue calificada nuevamente la incapacidad permanente como absoluta. El estado clínico del paciente que se tiene en cuenta por la referida resolución para considerar, a diferencia del INSS, que el actor no había mejorado de sus dolencias es: hematopatía crónica VHC, genotipo 3... Ex ADVP a tratamiento con metadona.

El actor procedió a comunicar el siniestro en fecha 27 de mayo de 2008 y a formular la solicitud de prestación a la compañía de seguros, que se opuso alegando que de haber detallado el Sr. Feliciano en el momento de la firma del boletín de adhesión su estado de salud se le habría denegado su inclusión como asegurado.

Tras presentar demanda de conciliación, cuyo acto acabó sin efecto, el Sr. Feliciano inició el presente procedimiento en reclamación de 47.142,23 euros con cargo a la póliza nº 97/009102, más intereses del art. 20 LCS y costas.

La sentencia dictada en primera instancia estimó parcialmente la demanda y condenó a la aseguradora a abonar al actor la cantidad de 40.388,71 euros. Los razonamientos de la referida resolución que conducen al resultado parcialmente estimatorio son esencialmente los siguientes:

Se da por probado que tanto el boletín de adhesión como el cuestionario de salud fue materialmente cubierto por la empleada de la aseguradora, Sra. Vanesa , que formulaba las preguntas al Sr. Feliciano y hacía constar por escrito sus respuestas verbales.

Se concluye que la documental obrante en autos acredita que el actor está diagnosticado del virus de la hepatitis C al menos desde el 11 de mayo de 1998, remontándose el consumo de metadona al año 1994 y que el actor sí tenía conocimiento de la enfermedad al tiempo de adherirse al seguro y responder al cuestionario de salud.

Se concluye que la incapacidad permanente absoluta reconocida al actor guarda relación causal con la hepatitis crónica VHC que padecía y con su condición de Ex ADVP a tratamiento con metadona- y no con síndrome ansioso depresivo, sin acreditación, por otro lado al tiempo de la contratación.

Se concluye que de la documental aportada como doc.nº5 de la contestación resulta que a raíz del accidente laboral del actor en el año 2003, la aseguradora tuvo conocimiento del diagnóstico de hepatitis C y mantuvo la vigencia del contrato, sin optar por resolverlo o modificarlo.

Invoca la STS de 2 de diciembre de 2014 , en lo relativo al deber de declaración del riesgo, previsto en el art. 10 LCS y a la previsión de que el conocimiento de la declaración inexacta del tomador del seguro después de la firma del contrato, sin optar por su resolución en el plazo legal, implica que ha considerado irrelevante la declaración inexacta. Rechaza la existencia de dolo o culpa grave en el actor cuando al responder al cuestionario no comentó su adicción a las drogas ni tratamiento con metadona. Las preguntas eran genéricas y no se referían específicamente a este supuesto. Analiza la controversia relativa a si la adicción a las drogas es una enfermedad y si el tratamiento con metadona puede considerarse tratamiento médico.

De acuerdo con la fecha de revalorización de capitales prevista en la póliza, condena a la aseguradora a abonar al actor la cantidad de 40.388,011 euros sin aplicar los intereses del art. 20 LCS por apreciar la existencia de dudas razonables sobre la cobertura del seguro.

SEGUNDO.- PLANTEAMIENTO DE LA CUESTIÓN DEBATIDA

Frente a la sentencia de instancia, plantea recurso de apelación la representación procesal de Seguros El Corte Inglés, interesando que se dicte nueva sentencia por la que se revoque la de instancia y se desestime la demanda principal. El motivo de apelación en el recurso se centra en la existencia de un error en la valoración de la prueba. Resumidamente se realizan al respecto las siguientes alegaciones:

El primer siniestro ocurrido al asegurado en fecha 13 de septiembre de 2003 se produjo a consecuencia de una caída mientras trabajaba, provocándole una fractura costal izquierda y rotura del bazo con hemoperitoneo, que requirió intervención quirúrgica de urgencias. Aunque los antecedentes clínicos y patológicos del paciente constasen en los informes, la aseguradora no podía negar el pago de la indemnización por hospitalización porque no existía nexo causal entre el accidente y las dolencias hepáticas y tratamiento de deshabituación. Este pago no supone un acto propio.

La aseguradora se opone al pago de la prestación que se reclama en el supuesto de autos, que deriva del reconocimiento al asegurado de una invalidez permanente absoluta mediante sentencia dictada por el Juzgado Social nº2 de A Coruña, toda vez que las lesiones y patologías que han fundamentado este reconocimiento son las mismas que existían antes de la suscripción de la póliza el 14 de enero de 2003.

No son aplicables al caso los arts. 10 y 12 LCS . La aseguradora en el ramo de vida no puede resolver el seguro por el hecho de que, una vez vigente, aparezca una enfermedad porque tal hecho es el objeto del seguro, no la causa de su resolución.

Las dolencias omitidas en la declaración de salud por el asegurado no se limitaron a deformaciones físicas o limitaciones funcionales, que por otra parte no se probó que fueron apreciables a simple vista. Por tanto, no se obviaron intencionadamente.

Las preguntas realizadas en el cuestionario sobre su estado de salud no eran genéricas. Las contestaciones que dio el asegurado no se ajustaban a su realidad clínica. El tratamiento con metadona debe considerarse tratamiento médico.

Las afirmaciones efectuadas por la testigo perito Sra. Delia relativas a que la hepatitis C fue detectada durante el ingreso hospitalario del Sr. Feliciano a raíz del accidente ocurrido el 16 de septiembre de 2003 resultaron desvirtuadas por la prueba documental obrante en autos, que demuestra que siendo muy anteriores a la contratación de la póliza, fueron dolosamente ocultadas.

TERCERO.- DECISIÓN DEL TRIBUNAL ACERCA DE LA VALORACIÓN DE LA PRUEBA

El presente litigio versa sobre la reclamación del asegurado contra su compañía de seguros exigiéndole el pago de la cantidad que sostiene que le corresponde en virtud de la póliza de seguro de vida, accidentes y hospitalización e invalidez 97/009102, tras haberle sido reconocida una incapacidad permanente absoluta.

En la alzada, se debe partir de determinados hechos que han quedado acreditados en la instancia: en primer lugar, del conocimiento por parte del asegurado de la enfermedad de hepatitis crónica VHC al tiempo de suscribir el boletín de adhesión al seguro y al responder al cuestionario de salud, pues la documental obrante en autos (reseñada específicamente en la resolución recurrida) viene a acreditar este extremo de un modo irrefutable; en segundo lugar, de la relación que el reconocimiento de la incapacidad permanente absoluta guarda con la hepatitis y con su condición de Ex ADVP a tratamiento con metadona- (como se desprende de la Sentencia del Juzgado de lo Social); y finalmente, del hecho indiscutido de que la aseguradora tuvo conocimiento de que el actor padecía hepatitis, a raíz del accidente que aquél sufrió en septiembre de 2003, pues tuvo acceso a la documentación clínica del paciente, donde constaban sus antecedentes.

Por tanto, la controversia se centra únicamente en determinar el alcance del deber de declarar el riesgo por parte del asegurado y las consecuencias del mantenimiento de la póliza 97/009102 a pesar del conocimiento por parte de la recurrente de la declaración inexacta del asegurado después de la firma del contrato, sin optar por su resolución.

El art. 10 LCS , que regula el deber de declaración del riesgo, prevé que el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación.

El Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, en Sentencia 72/2016 de 17 de Febrero de 2016, Rec. 2714/2013 condensa la jurisprudencia de la Sala sobre el deber de declaración del riesgo regulado en el art. 10 LCS (entre las más recientes, SSTS de 2 de diciembre de 2014, rec. 982/2013 y 4 de diciembre de 2014, rec. 2269/2013 , que a su vez citan y extractan las SSTS de 14 de junio de 2006, rec. 4080/1999 , 11 de mayo de 2007, rec. 2056/2000 , 15 de noviembre de 2007, rec. 5498/2000 , y 3 de junio de 2008, rec. 154/2001 ).

El Alto Tribunal viene declarando que dicho precepto, ubicado dentro del título I referente a las disposiciones generales aplicables a toda clase de seguros, ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que éste, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos. Esta configuración se aclaró y reforzó, si cabe, con la modificación del párrafo primero de este art. 10, al añadirse un último inciso según el cual «quedará exonerado de tal deber (el tomador del seguro) si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él» ( STS de 2 de diciembre de 2014 ).

En consecuencia, para la jurisprudencia la obligación del tomador del seguro de declarar a la aseguradora, antes de la conclusión del contrato y de acuerdo con el cuestionario que esta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, se cumple «contestando el cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de manera incompleta ( SSTS 25 de octubre de 1995 ; 21 de febrero de 2003 ; 27 de febrero de 2005 ; 29 de marzo de 2006 ; 17 de julio de 2007, rec. 3121/2000 ». ( STS de 4 de diciembre de 2014 ).

Configurado así este deber, según la STS de 4 de diciembre de 2014 las consecuencias de su incumplimiento son las establecidas en el artículo 10 II LCS y consisten en:

«a) La facultad del asegurador de rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador del seguro.

»b) La reducción de la prestación del asegurador proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Esta reducción se produce únicamente si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración de rescisión.

»c) La liberación del asegurador del pago de la prestación. Este efecto sólo se produce, según el artículo 10 II, último inciso, LCS , si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro».

Por tanto, sigue diciendo la STS de 4 de diciembre de 2014 , mientras que la «reducción de la prestación del asegurador no exige que concurran circunstancias de dolo o culpa grave del tomador del seguro, sino sólo la existencia de reticencias o inexactitudes en la declaración, y, en virtud del principio de rogación procesal, según la jurisprudencia consolidada de esta Sala (en contra, STS de 12 de abril de 2004 ), que el asegurador ejercite la pretensión en el momento procesal oportuno ( SSTS de 7 de junio de 2004 ; 15 de julio de 2005, rec. 612/1999 ), por el contrario «la facultad del asegurador de rechazar el siniestro y de liberarse de la obligación de indemnizar solamente puede ejercitarse en caso de que en la declaración previa de riesgos haya mediado dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro...», concurriendo dolo o culpa grave «en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte ( arts. 1260 y 1261 CC ), y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario», debiéndose partir en casación de que «la determinación de si un determinado supuesto es meramente culposo por parte del tomador, o bien se debe a culpa grave, es de libre apreciación del tribunal sentenciador, por cuanto, versando sobre la aplicación de conceptos jurídicos, estos han de resultar de los hechos, conductas y circunstancias que el órgano judicial fija y valora ( SSTS 12 de agosto de 1993 ; 24 de junio de 1999 ; 14 de junio de 2006, rec. 4080/1999 )».

Esta misma jurisprudencia ha matizado que el tomador no puede justificar el incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario fuera rellenado por el personal de la aseguradora o de la entidad que actuara por cuenta de aquella, pues lo verdaderamente relevante es que, por la forma en que se rellenó, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante, de tal forma que, «en los casos en que el cuestionario es rellenado por los empleados de la compañía aseguradora sin que se haya recabado de la tomadora del seguro la contestación de las preguntas, por mucho que aparezca su firma al final del cuestionario, no habrá habido infracción del deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del riesgo, porque de hecho no habrá sido preguntado por ella. Pero si consta acreditado, como es el caso, que los empleados rellenaron el cuestionario con las contestaciones suministradas por la tomadora, previa formulación de las preguntas que incluían aquellas relativas a haber padecido con anterioridad una enfermedad de cáncer, en ese caso hemos de entender que ha existido una infracción del deber de declaración» ( STS de 4 de diciembre de 2014, rec. 2269/2013 ).

Sobre la base de la normativa y jurisprudencia expuesta anteriormente, no apreciamos error en la valoración probatoria de la sentencia apelada ni infracción de la jurisprudencia aplicable al caso. Lo cierto es que ninguna de las preguntas incluidas en el cuestionario sobre el estado de salud formulado al asegurado se refería al consumo o adicción a drogas, sustancias tóxicas o estupefacientes o siquiera a bebidas alcohólicas, sin que pueda admitirse sin más, que pueda incluirse en el concepto de enfermedad planteado por la aseguradora la adicción a las drogas o en el de tratamiento médico la deshabituación mediante metadona, pues dichas cuestiones eran perfectamente susceptible de ser planteadas de un modo independiente. En cualquier caso, acogiendo en este punto los acertados razonamientos del Juez a quo, descartamos que la omisión de tales circunstancias pueda configurarse como un supuesto integrador de culpa grave o dolo del asegurado, pues recae sobre la aseguradora el deber de preguntar al contratante aquellos datos que estime relevantes y asumir el riesgo en caso de no hacerlo o hacerlo de manera incompleta, como ocurre en el caso presente.

Respecto de la falta de resolución del contrato ante el conocimiento de la enfermedad de hepatitis crónica VHC que, según la documental obrante en autos fue diagnosticada al Sr. Feliciano al menos desde el 11 de mayo de 1998, y conocida por la aseguradora, a raíz del accidente que aquél sufrió en septiembre de 2003, carecen de virtualidad las alegaciones del recurso de apelación relativas a que el el pago de la indemnización por hospitalización no supone un acto propio porque no existía nexo causal entre el accidente y las dolencias hepáticas y tratamiento de deshabituación. Lo que vulnera los actos propios de la aseguradora es haber mantenido la vigencia del seguro, con el correspondiente cobro de la prima al asegurado durante casi cinco años a pesar de conocer claramente su estado de salud, para después, al ser requerida de la prestación, alegar que de haberlo conocido, le habría denegado su inclusión como asegurado.

De un modo contradictorio, considera la recurrente que no son aplicables al caso los art. 10 y 12 LCS en base a que no se puede resolver el seguro por el hecho de que, una vez vigente, aparezca una enfermedad porque tal hecho es el objeto del seguro de ramo de vida, no la causa de su resolución, pues precisamente como motivo fundamentador de la prosperabilidad del recurso se alega que las lesiones y patologías que fundamentaron el reconocimiento de incapacidad ya existían antes de la suscripción de la póliza el 14 de enero de 2003.

Por tanto, de acuerdo con la jurisprudencia expuesta, no habiendo procedido la aseguradora a la resolución del contrato en el plazo legal, tras el conocimiento de la declaración inexacta del asegurado, se entiende que ha considerado irrelevante la declaración inexacta y, por lo tanto, no puede liberarse de la obligación de pago de la indemnización alegando dolo o culpa grave en el tomador del seguro al realizar la declaración de salud.

Así las cosas, este Tribunal comparte la hermenéutica desarrollada por el Juzgado de instancia en la Sentencia recurrida por cuanto realiza una valoración lógica y racional de las pruebas practicadas en el Procedimiento, de modo que la mera remisión a los razonamientos jurídicos expuestos en la indicada Resolución son suficientes para desestimar, en todas sus vertientes, el motivo del Recurso que se examina.

En conclusión, debe confirmarse la sentencia recurrida dando por reproducidos sus argumentos para evitar innecesarias repeticiones en todo aquello que no se oponga a lo anteriormente expuesto.

CUARTO .- COSTAS

Procede imponer las costas de alzada a la parte apelante ( art. 398 LEC ), debiendo darse al depósito que se hubiere constituido para recurrir el destino legal ( D.A. 15ª LOPJ ).

VISTOSlos artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

DESESTIMAMOS el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 9 de A Coruña y CONFIRMAMOS en su integridad la sentencia apelada.

Se imponen las costas a la parte apelante.

Dese al depósito que se hubiere constituido para recurrir el destino legal.

Esta sentencia no es firme y contra la misma sólo cabe recurso de casación por interés casacional, y, en su caso conjuntamente extraordinario por infracción procesal, para ante la Sala Primera del Tribunal Supremo, a interponer ante esta Sección 5ª mediante escrito de abogado y procurador en el plazo de 20 días, con los demás requisitos de admisibilidad previstos en la Ley y su jurisprudencia.

Así, por esta nuestra sentencia de apelación, de la que se llevará al Rollo un testimonio uniéndose el original al Libro de sentencias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.