Sentencia Civil Nº 291/2015, Audiencia Provincial de Ciudad Real, Sección 1, Rec 275/2015 de 26 de Noviembre de 2015

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1

CIUDAD REAL

SENTENCIA: 00291/2015

AUDIENCIA PROVINCIAL DE

CIUDAD REAL

Sección 1ª

Rollo de Apelación Civil: 275/15

Autos: procedimiento ordinario 102/14

Juzgado: primera instancia Ciudad Real, 1

SENTENCIA Nº 291

Iltmos. Sres.

Presidenta:

Dª MARIA JESUS ALARCON BARCOS

Magistrados:

D. LUIS CASERO LINARES

Dª MARIA PILAR ASTRAY CHACON

CIUDAD REAL, a veintiséis de noviembre de dos mil quince.

VISTO en grado de apelación ante esta Sección 001, de la Audiencia Provincial de CIUDAD REAL, los Autos de PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000102 /2014, procedentes del JDO.1A.INST.E INSTRUCCION N.1 de CIUDAD REAL, a los que ha correspondido el Rollo RECURSO DE APELACION (LECN) 0000275 /2015, en los que aparece como parte apelante, Dª Angustia , representado por el Procurador de los tribunales, Sr./a. ANA MARIA OSSORIO GONZALEZ, asistido por el Letrado D. ALFONSO PARREÑO YOLDI, y como parte apelada, MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISION DEL HOGAR DIVINA PASTORA, representado por el Procurador de los tribunales, Sr./a. JOAQUIN HERNANDEZ CALAHORRA, asistido por el Letrado D. PALOMA LOPEZ VALCARCE, sobre procedimiento ordinario, siendo el Magistrado/a Ponente la Ilma. Dª MARIA JESUS ALARCON BARCOS.

Antecedentes

PRIMERO.-Por el Sr. Juez del Juzgado de 1ª Instancia nº 1 de Ciudad Real se dictó sentencia en los referidos autos, de fecha 29 de abril de 2015 cuya parte dispositiva, literalmente copiada dice así: 'FALLO: 'Que debo desestimar y desestimo la demanda formulada por la procuradora de los tribunales Dª ANA MARIA OSSORIO GONZALEZ, en nombre y representación de Dª Angustia frente a MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA representada por el procurador de los tribunales D. JOAQUIN HERNANDEZ CALAHORRA, absolviendo a esta última del pago de la cantidad reclamada.

Condenamos al demandado al abono de las costas procesales.'

SEGUNDO.-Notificada la sentencia a las partes, se interpuesto contra la misma recurso de apelación en tiempo y forma por la parte demandante, admitiéndose el recurso y dándole el trámite correspondiente, las partes hicieron las alegaciones que estimaron conveniente en apoyo de sus respectivos intereses, elevándose los autos a la Audiencia y correspondiendo a esta Sección por turno de reparto, se formó el correspondiente rollo y se turnó Ponencia, señalándose día para la votación y fallo del recurso.

TERCERO.-En la tramitación de esta apelación se han observado las prescripciones legales.

Visto, siendo ponente la Iltma. Sra. Magistrado DOÑA MARIA JESUS ALARCON BARCOS quién expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.- Ejercita la actora una acción reclamación de cantidad frente a la Mutualidad Divina Pastora , en su condición de mutualista , por el que reclama la cantidad de 75.000 € más los intereses de la Ley de Contrato de Seguros, al entender que en la suscripción de una prestación denominada de multiriesgo personal estaba asegurado el derecho a un subsidio por nacimiento de hijos disminuidos físicos o psíquicos.

Por la demandada planteó primeramente una cuestión declinatoria de jurisdicción, que fue resuelta por resolución de fecha 9 de abril de 2014. Desestimada que fue esta, se opuso a la demanda en el sentido de que las relaciones entre mutualista y mutualidad no se regían por la Ley de contrato de seguros sino por las normativas y estatutos de la mutualidad, es decir por un régimen jurídico especifico. Alegando que se rechazó el pago del siniestro habida cuenta de que no había cubierto el periodo de carencia, así como que concurrían la condición de minusválido físico o psíquico, y que no había efectuado la reclamación en el plazo de dos meses como estipula el art. 56 del Reglamento.

El Juzgador de Instancia desestima íntegramente la demanda al considerar que el régimen jurídico que regula la relación entre mutualista y y mutualidad tiene un régimen especial, de forma que no tiene la condición de entidad aseguradora y en consecuencia su regulación lo será con carácter supletoria la Ley de Contrato de seguros. Desestimando la pretensión por no haber trascurrido el plazo de carencia de 24 meses que exige el art. 55 del Reglamento de Multiriesgo personal.

Frente a dicha sentencia se alza en apelación la representación de la actora alegando en suma contradicción de los pronunciamientos contenidos en el auto resolutorio de la declinatoria de jurisdicción y la sentencia de instancia, en cuanto a la naturaleza jurídica de la relación existente entre mutualista y la mutualidad. Vulneración del principio de seguridad jurídica. Infracción de lo dispuesto en el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguros , por inaplicación del mencionado articulo, estimando que estamos ante cláusulas limitativas de derechos que no delimitadoras de riesgo. Cumplían todos los presupuestos necesarios para que en su caso diese lugar al derecho de indemnización, por nacimiento de hijos disminuidos físicos o psíquicos. Así como que el Juzgador de Instancia ha resuelto cuestiones que no han sido objeto de debate como la referida a la obligación de efectuar la reclamación en el plazo de dos meses a contar desde la fecha en que tuvo lugar el hecho que generaba la obligación de indemnizar.

SEGUNDO.- Tras un examen de las cuestiones fácticas y jurídicas, este tribunal discrepa en parte de la sentencia apelada, si bien alcanza la conclusión de que procede confirmar la decisión desestimatoria de la demanda.

Ha de destacarse en primer lugar, que a pesar de las peculiaridades del régimen de las mutualidades de previsión, reguladas en el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privado y en el Real Decreto 1430/2002, de 27 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de mutualidades de previsión social; le es totalmente aplicable el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro .

Así lo establecen con carácter general ambas normas. El art. 25 del Real Decreto Legislativo dispone en su apartado 2. 'el contenido de las pólizas deberá ajustarse a esta ley. También, a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de contrato de seguro , en la medida en que resulte aplicable en virtud de las normas de derecho internacional privado contenidas en su título IV'. Y, más específicamente el art. 28 del Reglamento bajo el epígrafe 'Pólizas, reglamentos de prestaciones, bases técnicas, información y protección del asegurado' establece que:

'1. La relación jurídica entre las mutualidades de previsión social y sus socios derivada de la condición de éstos como tomadores del seguro o asegurados se regirá por lo dispuesto en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, y demás normas que regulan la actividad aseguradora.

2. Las mutualidades de previsión social podrán optar por emitir pólizas o por consignar en reglamentos de prestaciones las normas contractuales complementarias de la Ley de Contrato de Seguro que rigen la cobertura de los riesgos que garantizan. En ambos casos, será de aplicación el régimen regulador del contrato de seguro aplicable a cualesquiera entidades aseguradoras'.

No hay duda, por tanto, de que el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro es aplicable al caso que nos ocupa.

Pero, como recuerda el Tribunal Supremo en su sentencia de 23 de febrero de 2006 , citada por la apelada, 'Entre la Mutualidad recurrida y sus asociados no se suscribe un contrato particularizado, pues las condiciones son las mismas para todos los mutualistas , siendo los estatutos y reglamento de prestaciones de la mutualidad, aprobados por el Ministerio de Hacienda, los elementos normativos que determinan el devengo de las correspondientes prestaciones, que son aceptados por el mutualista por el hecho de la voluntaria afiliación; y en el título de mutualista que se entrega a cada afiliado se detallan las prestaciones con sus correspondientes cuantías indemnizatorias con arreglo a la cuota mensual que satisfacen, en cuyo anverso y reverso se hacen las oportunas remisiones a lo establecido en los estatutos y reglamento de prestaciones de la Mutualidad, en cuanto a la percepción de cada una de las prestaciones'.

Dicho de otro modo, el Reglamento de las Prestaciones Multiriesgo normativiza las relaciones entre las partes, con un carácter general y una fuerza vinculante para ambas que no es dable desconocer'

Ahora bien tampoco podemos admitir que se halla atentado al principio de seguridad jurídica, ni resulta contradictorio lo recogido en la sentencia de instancia y el auto resolutorio de la declinatoria de jurisdicción., pues el hecho de que su régimen jurídico quede sujeto al Reglamento elaborado por la propia entidad aseguradora, no es incompatible con que el conocimiento de la presente reclamación corresponda a la jurisdicción civil. Pues cuanto ya se expone en la resolución mencionada lo que se viene a recoger que cuando se trata de reclamaciones derivadas, lo es de una operación de seguro, pero con las particularidades del régimen jurídico al que hemos hecho referencia. Sólo correspondería a la jurisdicción social su conocimiento cuando las reclamaciones en cuanto que su afiliación fue voluntaria y no derivada de una relación laboral.

TERCERO .-Determinado en su caso el régimen jurídico aplicable, y pese a lo alegado por el recurrente no nos hallamos ante una póliza de seguros en coherencia con lo expuesto en el anterior fundamento de derecho, sino que se encuentra reguladas las prestaciones en Reglamentos las normas contractuales, como resulta de la documental aportada por la demandante, documentos dos al cuatro.

La primera cuestión a resolver es si nos hallamos ante un mismo producto que abarca tanto la prestación básica, primeramente suscrito por la recurrente como el multirriesgo personal suscrito en el año 2010

En tal sentido basta acudir a la propia documentación aportada por la recurrente para llegar a la conclusión contraria a la que esta pretende, consta que en fecha 1 de julio de 2003 se firmó un primer producto denominado de prestaciones básicas, bajo el num. NUM000 . Igualmente consta que el 1 de octubre de 2009 suscribió otro producto denominado Multirriesgo Personal bajo el num. NUM001 . Las coberturas de uno y otro son semejantes pero no idénticas al menos en cuanto a las cuantías indemnizatoria. Si nos atenemos al documento aportado con la demanda bajo el ordinal num. 12 resulta obvio que la hoy recurrente el recibo que abona se desglosan las cantidades satisfechas por cada uno de los productos contratados en fechas diferentes.

De este modo no nos hallamos ante un supuesto de una ampliación de cobertura o en su caso a una novación objetiva, sino muy al contrario a dos productos contratados de forma independiente y que como tales con autonomía plena de uno para con el otro. Si entendemos que la novación es una sustitución o cambio de una obligación por otra posterior que se extingue o modifica la primera, y como indica el Tribunal Supremo en el sentido de que la alteración en la forma de pago del precio (Sentencia de 20 de febrero de 1986 ) no entraña novación, exigiéndose en la novación extintiva una declaración expresa o la incompatibilidad de obligaciones. Como indicamos no es el caso y por tanto se trata de dos productos con vidas independientes.

Esta cuestión no resulta baladí como a continuación se expondrá, pues dependiendo de que aquella hubiese sido o no una novación objetiva del producto contratado pudiera ser o no exigible el periodo de carencia de 24 meses que fue el motivo inicial por el que se rechazó el pago de la indemnización.

Así en el Reglamento que lo regula, dispone en su art. 55 'para tener derecho a esta prestación deberá tener cubierto un periodo carencial de 24 mensualidades de permanencia cotización con anterioridad a la fecha del nacimiento del hijo.

De aquí nos lleve a plantearnos si nos encontramos ante una clausula delimitadora del riesgo o por el contrario una condición limitativa de derechos del asegurado, en tal sentido la sentencia del Pleno de la Sala de Lo Civil del Tribunal Supremo de 11 de septiembre de 2006 , decía que con propósito de mantener un criterio uniforme y procurar el reforzamiento de los principios de seguridad jurídica e igualdad en la aplicación de la Ley y sin desconocer la casuística propia del derecho de seguros y la dificultad que en la práctica presenta la distinción entre una y otras cláusulas, ha establecido doctrina de aplicación en torno a la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y aquellas otras que restringen los derechos de los asegurados, en los siguientes términos: 'Esta Sala, en la jurisprudencia más reciente, que recoge la sentencia de 30 de diciembre de 2005 , viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS , de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado. Según la STS de 16 octubre de 2000 , 'la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2000 y las que cita)'.

Pues bien como indica el Juzgador de Instancia hemos de estar que el periodo de carencia recogido en el reglamento supondría en todo caso una clausula delimitadora del riesgo, pues parece lógico que entidad demandada, delimite el ámbito temporal en el que se produce ese nacimiento, a fin de impedir situaciones de fraude en aquellos casos en los que el asegurado de alguna manera sabe o sospecha que esta embarazada amén de que pudiera presentar anomalías psíquicas o físicas cuando llegue el alumbramiento, y por ello concertar esa cobertura o ampliación como ocurrió en el caso que nos ocupa.. Resulta plenamente comprensible que la Mutualidad establezca, un periodo de carencia una vez firmado el producto para evitar estos posibles abusos. Y en ese sentido aparece como más razonable el entender que nos encontramos ante una delimitación temporal en la cobertura que ante una causa limitativa de derechos del asegurado que haya de ser aceptado por separado.

Como indica el Juzgador de Instancia no cumple este requisito ya que al tiempo del alumbramiento no había trascurrido el periodo de carencia de 24 meses que el propio Reglamento establece y que por su naturaleza delimitadora no precisa de una aceptación expresa.

CUARTO.- Igual suerte desestimatoria han de seguir los demás argumentos esgrimidos por la recurrente en tanto que el juzgador de instancia no ha incurrido en ningún caso en incongruencia extra petita, pues basta una somera lectura del escrito de contestación a la demanda para llegar a la conclusión que uno de los motivos de oposición y al objeto de rechazar la cobertura lo fue igualmente la relativa a aquella que venía referido al supuesto de no haber efectuado la reclamación en el plazo de dos meses según estipula el art. 56 del Reglamento, esto es en los sesenta días siguientes a que se tuvo conocimiento de la disminución física o psíquica del hijo.

Pues bien aunque se establece este requisito, no se determina cuales sean las consecuencias de la presentación de la reclamación o solicitud en un periodo superior, en todo caso de forma extemporánea. Es obvio que puede tener como consecuencia el decaimiento de su derecho a la percepción de la indemnización, máxime cuando se dice que deberá presentar, lo que habrá que entender que en este caso no tendría relevancia que hubiese sido presentado con posterioridad en tanto que no se ha cumplido los plazos prescriptivos a los efectos de su reclamación judicial.

Tampoco sería admisible que pudiera rechazarse la cobertura por el hecho de no haber cumplido la recurrente lo dispuesto en el art. 57 del Reglamento, no falta razón a la misma, puesto que la entidad demandada ya reconoció la mencionada discapacidad física y psíquica sobre la base del producto contratado de prestaciones básicas, indemnizó por tal concepto, sin que en ningún momento hubiese rechazado la cobertura por mor que fue presentada la misma documentación, lo que obviamente se ha de estar en su caso a la teoría de los actos propios, pues no puede entenderse que dicha indemnización se concedió por un gesto 'de buena voluntad' de la mutualidad, sino más bien porque conforme al producto contratado cumplía todos los presupuestos necesarios para su pago. Lo que obviamente hizo.

Ahora bien como hemos indicado aunque por motivos jurídicos diferentes en parte, ha de rechazarse la pretensión de la recurrente, pues como hemos indicado no ha cumplido el periodo de carencia y que como tal obviamente no concurren los presupuestos iniciales para acceder a su pretensión. Cuestión diferente es que para el supuesto que el periodo de carencia de 24 meses hubiese trascurrido, en cuyo supuesto habría de determinarse que cuantía procedía abonar. Tampoco cabria acceder de forma automática a la concesión de la cuantía de 75.000 €, pues como se indica en la documentación aportada de un lado se dice que es hasta dicha cantidad, y de otro se determinará en función del grado de disminución, posibilidades de recuperación, cuestión que en todo caso sería susceptible de valorar que el hijo falleció a los 19 días de su nacimiento. La finalidad de la indemnización es una ayuda de forma que el mero hecho del nacimiento de un hijo con capacidad modificada suponga automáticamente que el grueso de la cantidad prevista deba ser entregada se ha de estar a los parámetros de cada caso, entendiéndola en todo caso como ayuda.

QUINTO.- De conformidad con lo establecido en el artículo 398 en relación con el artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento civil , es preceptiva la imposición de las costas al apelante.

Fallo

Se desestima el recurso de apelación formulado por la Procuradora Dª ANA OSSORIO GONZALEZ, en nombre y representación de Dª Angustia , contra la sentencia dictada en fecha 29 de abril de 2015 por el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Ciudad Real , en los Autos Civiles de Juicio PROCEDIMIENTO ORDINARIO 102/14, y en su consecuencia se confirma íntegramente la sentencia, imponiendo expresamente al recurrente las costas de esta alzada.

Y la pérdida del depósito constituido.

Notifíquese esta resolución a las partes personadas haciéndoles saber que contra la misma cabe interponer ante este Tribunal Recurso de Casación del artículo 477.2.3º de la LEC y o extraordinario de infracción procesal, dentro del plazo de VEINTE días contados desde el día siguiente a la notificación de aquélla. Previa o simultáneamente a la presentación del recurso, deberá constituirse depósito por importe de 50 euros (CINCUENTA EUROS), cantidad que deberá ser ingresada en la Cuenta de Consignaciones de este órgano judicial 1376-0000-06 (casación) y 04 (infracción procesal)-00XX(número de rollo)-XX(año).

Igualmente a la interposición del recurso deberá el recurrente presentar justificante de pago de la TASA correspondiente, con arreglo al modelo oficial y debidamente validado, conforme determina el artículo 8.2. de la Ley 10/2012 de 20 de noviembre , que regula determinadas tasas en el ámbito de la Administración de Justicia.

Y una vez firme, devuélvanse los autos originales con testimonio de ella al Juzgado de procedencia a sus efectos.

Así por nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.-Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Iltmo. Sr. Magistrado Ponente, hallándose el Tribunal celebrando audiencia pública en el día de su fecha, doy fe.