Sentencia Civil Nº 295/2014, Audiencia Provincial de Madrid, Sección 10, Rec 309/2014 de 25 de Septiembre de 2014

Encabezamiento

Audiencia Provincial Civil de Madrid
Sección Décima
C/ Ferraz, 41 - 28008
Tfno.: 914933917
37007740
N.I.G.: 28.079.00.2-2014/0045156
Recurso de Apelación 309/2014
O. Judicial Origen: Juzgado de 1ª Instancia nº 69 de Madrid
Autos de Procedimiento Ordinario 336/2013
APELANTE: D./Dña. Plácido
PROCURADOR D./Dña. PALOMA BRIONES TORRALBA
APELADO: SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS
PROCURADOR D./Dña. MARIA ASUNCION SANCHEZ GONZALEZ
MAGISTRADA: ILMA. SRA. Dña. MARÍA ISABEL FERNÁNDEZ DEL PRADO
SENTENCIA Nº 295/2014
ILMOS/AS SRES./SRAS. MAGISTRADOS/AS:
D./Dña. JOSÉ MANUEL ARIAS RODRÍGUEZ
D./Dña. ÁNGEL VICENTE ILLESCAS RUS
D./Dña. MARÍA ISABEL FERNÁNDEZ DEL PRADO
En Madrid, a veinticinco de septiembre de dos mil catorce.
La Sección Décima de la Ilma. Audiencia Provincial de esta Capital, constituida por los Sres. que al
margen se expresan, ha visto en trámite de apelación los presentes autos civiles Procedimiento Ordinario
336/2013 seguidos en el Juzgado de 1ª Instancia nº 69 de Madrid a instancia de D. Plácido apelante
- demandante, representado por la Procuradora Dña. PALOMA BRIONES TORRALBA y defendido por
Letrado, contra SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS apelado - demandado, representado por el/
la Procurador Dña. MARIA ASUNCION SANCHEZ GONZALEZ y defendido por Letrado; todo ello en virtud del
recurso de apelación interpuesto contra Sentencia dictada por el mencionado Juzgado, de fecha 22/01/2014 .
Se aceptan y se dan por reproducidos en lo esencial, los antecedentes de hecho de la Sentencia
impugnada en cuanto se relacionan con la misma.
VISTO, Siendo Magistrada Ponente Dña. MARÍA ISABEL FERNÁNDEZ DEL PRADO

Antecedentes

PRIMERO.- Por Juzgado de 1ª Instancia nº 69 de Madrid se dictó Sentencia de fecha 22/01/2014 , cuyo fallo es el tenor siguiente: 'desestimo LA DEMANDA INTERPUESTA POR LA Procuradora Dª Leticia Calderón Galán, en representación de D. Plácido contra 'SANITAS SEGURO DE SALUD, S.A.', representada por la Procuradora Dª María Asunción Sánchez González, y en consecuencia 1.- ABSUELVO a la expresada demandada de cuanto se pretende frente a la misma en la demanda.

2.- CONDENO a D. Plácido al pago de las costas derivadas del presente procedimiento.'

SEGUNDO.- Contra la anterior resolución se interpuso recurso de apelación por la parte demandante, que fue admitido, y, en su virtud, previos los oportunos emplazamientos, se remitieron las actuaciones a esta Sección, sustanciándose el recurso por sus trámites legales.



TERCERO.- Por providencia de esta Sección, de fecha 9 de julio de 2014, se acordó que no era necesaria la celebración de vista pública, quedando en turno de señalamiento para la correspondiente deliberación, votación y fallo, turno que se ha cumplido el día 23 de septiembre de 2014.



CUARTO.- En la tramitación del presente procedimiento han sido observadas en ambas instancias las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- D. Plácido tenía seguro médico concertado con 'Sanitas', cuando le fue diagnosticado de síndrome de 'cola de caballo', tras ser valorado por distintos especialistas en Madrid, se traslada a Barcelona, donde es intervenido en el Centro Médico Teknon, en fecha 18 de julio de 2012, siendo dado de alta el día 20 del mismo mes, sin haber obtenido la autorización previa de 'Sanitas' para ser intervenido quirúrgicamente fuera de la ciudad donde el paciente tiene su residencia habitual.

Los gastos derivados de la intervención quirúrgica y hospitalización de D. Plácido ascendieron 17.615,70 #, cantidad que tuvo que ser abonada por el paciente y que reclama a 'Sanitas' en la demanda iniciadora del presente procedimiento. La sentencia dictada por el Juzgador 'a quo' desestima la demanda, habiéndose interpuesto contra la misma recurso de apelación, que es objeto de la presente resolución.



SEGUNDO.- El recurso de apelación alega que la sentencia de primera instancia incurre en error en la valoración de la prueba, señalando que la operación a la que fue sometido el actor ha de ser considerada una emergencia, que se pidió autorización y se comunicó lo referente a la intervención a 'Sanitas', la cual hizo caso omiso.

A dichos efectos, hemos de remitirnos al documento aportado por la actora al folio 28, donde expresamente se indica que 'el utilizar servicios y sanatorios no designados por la Compañía, supondrá la pérdida de todos los derechos' y a las condiciones generales de la póliza concertada con 'Sanitas', estableciéndose en su cláusula primera que 'Los asegurados podrán acudir libremente a las consultas de los facultativos especialistas que forman parte del cuadro médico de la entidad', añadiendo que 'Con carácter general será necesaria la previa autorización expresa del asegurador para intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, médicos consultores y determinados métodos terapéuticos y pruebas diagnósticas, previa prescripción escrita de los facultativos de la entidad. El asegurador otorgará esta autorización, salvo que entendiese que se trata de una prestación no cubierta por la póliza. Dicha autorización vinculará económicamente al asegurador', ahora bien 'en los casos de urgencia será suficiente a estos efectos la orden del médico del asegurador, debiendo el asegurado notificar el hecho a la entidad y obtener su confirmación dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en la institución hospitalaria o a la prestación del servicio asistencial. En estos supuestos de urgencia, el asegurador quedará vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, en el caso de entender que la póliza no cubre el acto médico o la hospitalización'; puntualizando que 'El asegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a su cuadro médico, ni de los gastos de internamiento y de servicios que dichos facultativos ajenos pudieran ordenar'; si bien, en los casos de urgencia, 'el asegurador se hará responsable de los gastos médico-asistenciales ocasionados en centros privados, debiendo el asegurado comunicarlo a través de cualquier medio, en el plazo de las 72 horas siguientes a la prestación de dicha asistencia, con el fin de trasladar al mismo a uno de los centro concertados con el asegurador, siempre que su situación clínica lo permita. Asimismo, deberá efectuar descripción por escrito del siniestro en el plazo máximo de 7 días'. En la misma póliza se recoge la definición de urgencia como 'aquella situación que requiere atención médica inmediata, dado que un retraso en la misma puede derivar en un compromiso vital o daño irreparable en la integridad física del paciente'.

En el supuesto que nos ocupa, parece ser que un médico, en Madrid, prescribió la conveniencia de que el Sr. Plácido se sometiese a una intervención quirúrgica, aunque el documento aportado al respecto resulta un tanto ilegible (documento nº 4 aportado con la demanda, folio 58). Doña Natividad , hija del actor, declaró como testigo, manifestando que el médico que atendió a su padre en Madrid le dijo que la operación debería realizarse en Teknon, en Barcelona; por ello decidieron pedir cita en el referido centro, procediendo a comunicarlo, llevando toda la documentación a las oficinas de 'Sanitas', que hizo caso omiso, ya que nunca contestó a la petición formulada; añade que varios médicos le dijeron que no le podían operar, ya que tenía 83 años, sólo uno aconsejó la operación, si bien debería realizarse en Teknon, desconociendo el hecho de que el cirujano que llevó a cabo la intervención no se encontraba incluido en el cuadro médico de 'Sanitas'.

A la vista de las condiciones de la póliza, anteriormente referidas, y de las pruebas obrantes en autos, esta Sala llega a la conclusión de que la intervención quirúrgica en este caso, para combatir el síndrome de 'cola de caballo' no puede considerarse de carácter urgente, según se define el término de 'urgencia' en la póliza suscrita; estando muy claro en las condiciones generales que para las intervenciones quirúrgicas es necesaria la previa autorización del asegurador y que se realice por facultativos integrados en su cuadro médico, requisitos que no se han cumplido en este caso. Aún cuando el Centro Médico Teknon está concertado con 'Sanitas', éste se encuentra en Barcelona y el domicilio del actor está en Madrid, debiendo haber obtenido la autorización necesaria con anterioridad a la operación.

La testigo manifestó que habían presentado en 'Sanitas' toda la documentación para que autorizase la operación, si bien se trata de un hecho no probado, al no haber aportado documento alguno que acredite que se ha formulado la petición correspondiente, ni tampoco que se ha comunicado el hecho a la demandada con posterioridad a la intervención, dentro de los plazos indicados en la póliza.

En definitiva, la parte actora no ha aportado a los autos prueba suficiente que evidencie la concurrencia de la urgencia pretendida, la prescripción de la intervención quirúrgica por un médico del domicilio del actor, la petición de autorización a 'Sanitas' para realizar la operación, ni la comunicación posterior a la aseguradora, habiendo obviado la carga probatoria que le exige el art. 217.2 L.E.Civ .; todo ello nos lleva a la conclusión de que el asegurado no observó las condiciones de la póliza y, por tanto, no se genera la obligación del abono de los gastos de intervención y hospitalización por parte de la aseguradora.



TERCERO.- En virtud de lo dispuesto en los artículos 394 y 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , se impondrán a la parte apelante las costas procesales causadas en esta instancia.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

La Sala, desestimando el recurso de apelación, interpuesto por la Procuradora Doña Paloma Briones Torralba, en representación de D. Plácido , contra la sentencia dictada en fecha 22 de enero de 2014 por el Juzgado de 1ª Instancia nº 69 de Madrid , en autos de procedimiento ordinario nº 336/2013; acuerda confirmar dicha resolución en todos sus pronunciamientos.

Con expresa imposición a la apelante de las costas procesales causadas en esta instancia.

La desestimación del recurso determina la pérdida del depósito constituido, de conformidad con lo establecido en la Disposición Adicional 15ª de la Ley Orgánica 6/1985 de 1 de julio, del Poder Judicial , introducida por la Ley Orgánica 1/2009, de 3 de noviembre, complementaria de la ley de reforma de la legislación procesal para la implantación de la nueva oficina judicial.

Remítase testimonio de la presente Resolución al Juzgado de procedencia para su conocimiento y efectos.

MODO DE IMPUGNACION: Contra esta Sentencia no cabe recurso ordinario alguno, sin perjuicio de que contra la misma puedan interponerse aquellos extraordinarios de casación o infracción procesal, si concurre alguno de los supuestos previstos en los artículos 469 y 477 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , en el plazo de veinte días y ante esta misma Sala, previa constitución, en su caso, del depósito para recurrir previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , debiendo ser consignado el mismo en la cuenta de depósitos y consignaciones de esta Sección, abierta en Banco de Santander Oficina Nº 6114 sita en la calle Ferraz nº 43, 28008 Madrid, con el número de cuenta 2577-0000-00-0309-14, bajo apercibimiento de no admitir a trámite el recurso formulado.

Así, por esta nuestra Sentencia, correspondiente al Rollo de Sala Nº 309/2014, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Firmada la anterior resolución es entregada en esta Secretaría para su notificación, dándosele publicidad en legal forma y expidiéndose certificación literal de la misma para su unión al rollo.

Doy fe