Sentencia Civil Nº 297/2009, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 11, Rec 728/2008 de 10 de Junio de 2009

Encabezamiento

Audiència Provincial

de Barcelona

Secció 11a

Rotlle núm. 728/2008

Jutjat de Primera Instància núm. 2

de Barcelona

Actuacions de procediment ordinari núm. 540/2007

Sentència Núm. 297

Il·lms. Srs.

Josep Mª Bachs i Estany

Francisco Herrando Millán

Maria del Mar Alonso Martínez

Barcelona, 10 de juny de 2009

La Secció Onzena de l' Audiència Provincial de Barcelona ha vist amb el núm. 728/2008 les actuacions de recurs d' apel·lació interposat pel procurador Sr.

Ruiz Castel, en representació de la Sra. Micaela , part actora en aquesta litis, contra la sentència dictada el 7 d'abril de 2008 pel Jutjat de Primera Instància núm. 2 de Barcelona a les actuacions de procediment ordinari núm. 540/2007 i ha pronunciat la següent

Sentència.

Antecedentes

Primer. La part dispositiva de la Sentència apel·lada és la següent: "FALLO.- Que desestimando la demanda interpuesta por Dª Micaela , representada por el procurador Sr. Ruiz Castel y asistida por el letrado Sra. Martín Figueira, contra la entidad Zurich Compañía de Seguros y Reaseguros, representada por el procurador Sr. Pesqueira Roca y asistida por el Letrado Sr. Fusté de Nicolau y contra la entidad aseguradora Lloyd's, representada por el procurador Sr. Anzizu Furest y asistida por el letrado Sr. Domínguez Ventura, debo absolver y absuelvo a las demandadas de las pretensiones formuladas de contrario. Sin especial pronunciamiento en cuanto a las costas procesales".

Segon. La part demandant recurrent va comparèixer en alçada a través del procurador Sr. Ruiz Castel.

La part codemandada oponent Zurich va comparèixer en alçada a través del procurador Sr. Pesqueira i Roca i la part codemandada oponent Lloyd's va comparèixer en alçada a través del procurador Sr. De Anzizu i Furest.

Es va assenyalar per a deliberació, votació i decisió del recurs l' audiència del dia 13 de maig d'enguany, el que va tenir lloc a l' hora prevista.

Ha estat vist, i ha sigut ponent el Magistrat Sr. Josep Mª Bachs i Estany, President de la Secció.

Fundamentos

Primer. La part actora recorre la sentència d'instància (f. 476 i f. 480 i ss.) pels següents motius: 1er) la sentència entén que no hi va haver negligència per part del Dr. Joaquín ni dels professionals de Clínica Teknon en suposar que les complicacions sorgides en aquest cas i que van acabar amb una gastrectomia total són riscos típics d'aquest tipus d'intervencions i que es produeixen en funció de circumstàncies impossibles de preveure i amb independència de la correcció del procés mèdic, complint el responsable mèdic amb fer tot allò que

sigui tècnicament possible per evitar-los, com així s'ha fet; no es comparteix dita conclusió pel recurrent; atès el resultat de la prova; 2on) al FJ Cinquè la sentència s'acull al dit pel Dr. Joaquín al judici -encara que hi va declarar com a testimoni és la seva actuació la que es jutjava- i la pericial del Dr. Luis Pablo , aportada per la demandada Zurich; sense contrastar aquests elements probatoris amb la documental aportada i consistent en la història clínica completa de la pacient; i es conclou que la primera intervenció es va fer el 9-12-2005 quan es va tenir constància de la primera fuita de contrast; la pericial del Dr. Luis Pablo recull (pàg. 6) que a la pacient se li va transfondre un concentrat d'hematies el 5-12-2005 després d'objectivar un hematoma abdominal, quan al f. 4-115 de la documental aportada amb la demanda consta que dita transfussió es va fer el dia abans a les 12 h.; es diu que la darrera xifra d'hematòcrit i hemoglobina van ser de 30% i 10 gr./dL respectivament quan a la documental aportada amb la demanda (f. 426) consten 28,10% i 9,40 gr.; ens diu el TAC fet el 9-12-2005 que s'objectiva un hematoma que ha disminuït de grandària respecte del fet el dia 4, del que cabia induir que no estava actiu; però omet que no havia minvat de grandària respecte del fet el dia 6; ens diu que el tractament conservador estava plenament justificat, sota estricte control en UCI, amb l'equip quirúrgic a punt per a intervenir, però omet perquè, davant la persistència de l'hematoma, se'l baixa a planta el 6-12-2005 i no es fa cap control analític ni radiològic els dies 7 i 8; doncs bé, si bé és cert que es va fer la intervenció quan es va comprovar la fuita de contrast, dita comprovació fou tardana, ja que si s'optava pel tractament conservador havia de ser sota estricta vigilància que és evident no es va produir els dies 7 i 8; durant aquests dies el Dr. Joaquín no valorà l'estat de la pacient (cap nota clínica seva consta aquells dos dies); tot i que l'hematòcrit baixava malgrat la transfusió feta; 3er) quan el 9-12-2005 es descobreix no solament que l'hematoma no ha baixat sinó que s'ha produït una dehiscència de la sutura de l'anastomosi gastrojejunal i se la intervé d'urgència per laparoscòpia sense convertir-se en laparotomia malgrat que es diu al full operatori que era molt difícil abordar l'estómac per l'existència d'adherències i del mesi adematós; en aquesta intervenció s'aspira l'hematoma i es repara la dehiscència de sutura amb tres punts i cola biològica al damunt de la sutura; no passen 48 h. que ha de ser operada de nou, aquesta vegada sí amb laparotomia, per nova dehiscència de dita sutura i peritonitis que provoca shock sèptic; la sentència diu que aquest incident no té res a veure amb la tècnica emprada; 4rt) és a dir, que per justificar aquesta

segona intervenció ens diu que és una complicació típica de l'operació anomenada fallada de sutura; aquest raonament no s'ajusta a dret, atès que si bé és una típica complicació quirúrgica, no és aliena a la tècnica emprada; la imprevisibilitat és incompatible amb la tipicitat (invoca la sent. TS 445/99 de 24-5-1999); a més, es produeix dues vegades; hem d'estar al que diu el dictamen del Dr. Carlos : a major perícia i entrenament, menys risc; el Dr. Luis Pablo diu que la laparoscòpia fou resolutiva, tot i que amb ella no es podia accedir ni veure la totalitat de l'estómac intervingut, i que la tercera intervenció es degué a una causa imprevisible; no es pot mantenir aquesta afirmació i estem més d'acord amb Carlos de que la tercera intervenció prova la ineficàcia de la segona; i es va perdre tot l'estómac restant; el 7 i el 8 no la visiten, el 10 no se li fa cap analítica; li fan l'11 ja a la UCI; ni cap TAC, tot i haver-ho decidit els metges de guàrdia, perquè fins les 5'30 h. del dia 11 no se li pot fer; 5è) quant a si, posteriorment, la pacient va refusar un tractament que sí es va seguir a l'Hospital del Mar on fou traslladada pels familiars, cal fixar-se que en un TAC fet el 15-12-2005 i en un de posterior de 21-12-2005 no es detecta cap fallada sutural més però sí atelèctasi en ambdós camps pulmonars i vessament pleural esquerre que determinen cirurgia toràcica per a drenatge de cavitat pleural; en cap moment es fa referència a l'existència del drenatge o col·lecció subdiafragmàtica com origen de la febre (que arribà als 40º); del 15 al 22 no hi ha cap anotació del Dr. Joaquín ; deixa a criteri del Tribunal si és creïble o no que, sense cap nota, ni del Dr. Joaquín ni de la Dra. Camila , hi hagi una sola nota a dia 20 on aquesta parla amb la família que li manifesta voler el trasllat i que no es faci cap drenatge i, a més, que dita anotació no s'hagi fet pels metges de l'UCI; 6è) no és de rebut que es conclogui que finalment la intervenció va assolir el seu objectiu sense donar cap importància ni al risc vital a que fou sotmesa ni a les seqüeles causades; 7è) quant a la informació facilitada, la demandant ha reconegut que sabia que es feia per laparoscòpia però que de ser necessari es passava a laparotomia; el que no ha restat acreditat és que la informació dels riscos inherents se li subministrés abans de la intervenció; 8è) quant a la manca de cobertura per part de Lloyd's per no haver- se reclamat dintre del període de vigència de la pòlissa no és de rebuda; no solament es va demanar la història clínica sinó que es va informar prèviament aquesta part de quines eren les companyies que asseguraven el Dr. Joaquín i la Clínica. Postula la revocació i l'estimació íntegra de la demanda.

La part codemandada Zurich s'oposa (f. 503 i ss.) pels següents motius: 1er) la sentència és ajustada a Dret; 2on) l'acció exercitada per l'actora és la derivada de la culpa contractual contra Zurich, asseguradora del Dr. Joaquín i contra Lloyd's asseguradora del centre mèdic Teknon; ha quedat acreditat que la pacient patia obesitat mòrbida amb un índex de massa corporal de 43, amb comorbiditats associades (reflux gastroesofàgic, hepatomegàlia, hipertriglicèmia i hipercolesterolèmia) que feien necessària l'operació; la obligació és de mitjans i no de resultats; l'actora i sa mare van ser àmpliament informades pels Drs. Joaquín i Camila i van subscriure un document de consentiment informat acordat als protocols SECO; també està acreditat que la operació de "by-pass" gàstric per via laparoscòpica és la tècnica quirúrgica més adient (informe Dr. Luis Pablo ) ; és cert que al postoperatori hi hagué una complicació recollida al document de consentiment informat, pròpia d'aquest tipus de cirurgia; les dehiscències s'han corregit; el drenatge que li fou practicat a l'Hospital del Mar és el mateix tractament que se li hauria fet a Teknon; 3er) l'actora no ha acreditat les conseqüències neurològiques que invoca, ni que siguin conseqüència de mala praxi quirúrgica; no ha acreditat la culpa; no pot prosperar l'acció; 4rt) tot i sostenir la manca de responsabilitat d'aquesta part i de Lloyd's, la comunicació del sinistre en vigència de la pòlissa de Lloyd's és suficient per ser considerada reclamació i comunicació de sinistre. Postula la confirmació amb costes.

La part codemandada Lloyd's s'oposa (f. 507 i ss.) pels següents motius: 1er) la sentència dedica el FJ segon a analitzar per què estima l'excepció de manca de legitimació passiva de Lloyd's; hi està totalment d'acord; la reclamació s'ha de fer durant la vigència de l'assegurança; és una clàusula contractual clara; la primera reclamació, però, fou la demanda, de 27-6-2007; moment en que Lloyd's ja no era l'asseguradora de Teknon; va deixar de ser-ho el 27-5-2006; la clàusula limitativa, compensada amb una retroactivitat fins 1-6-1994, fou expressament acceptada per l'assegurada, compleix els requisits dels arts. 73 i 3 LCS i és perfectament oposable a tercers; demanar l'historial per carta, sense més explicacions, no és cap reclamació; 2on) quant al fons, la sentència també ha de ser confirmada: estem davant una intervenció terapèutica, no satisfactiva, sinó de mitjans; amb una pacient amb serioses morbiditats associades a l'obesitat mòrbida que patia; fou informada àmpliament del procés quirúrgic i de les possibles complicacions; hi ha un document adaptat als protocols SECO; la tècnica emprada era la més indicada; la complicació és típica d'aquest tipus d'intervencions; no té

cap relació de causalitat amb la conducta dels metges o del centre; el tractament resolutiu de la mateixa fou ràpid, plenament subjecte a la lex artis ad hoc i va tenir bon resultat; igual al continuat pels metges de l'Hospital del Mar; el centre va posar a disposició de metges i pacient tots els mitjans clínics i assistencials apropiats i requerits; 3er) la pacient no ha acreditat les seqüeles neurològiques que diu patir i s'ha provat que no existeixen. Postula la confirmació amb costes.

Segon. L'anàlisi de l'actuat revela acreditats els següents antecedents i fets:

a) L'actora, pacient amb obesitat mòrbida associada a hipercolesterolèmia (docs. 1.8-1.9 peça documental -antecedents d'hepatitis, doc. 1.13-), hèrnia de hiat, hepatomegàlia i reflux gàstric/esofàgic (àmpliament detallades al seu historial clínic, f. 1.1 i ss. de la peça separada de prova documental de l'actora, acompanyada en corda fluixa) reclama a la demanda (2-7-2007) el pagament d'una indemnització de 175.000 euros front de les asseguradores Dr. Joaquín (Zurich) i de Centre Mèdic Teknon (Lloyd's) pels patiments i seqüeles derivades de la intervenció de reducció gàstrica (by-pass gàstric) per laparoscòpia a que es va sotmetre el dia 2-12-2005, consistents en dehiscències de sutura, que van requerir una primera intervenció reparadora el 9-12-2005 i una segona l'11-12- 2005, resolutiva aquesta, però amb complicació de pneumoperitoneu i amb resultat de gastrectomia completa (doc. 1.2 peça documental), col·lecció subdiafragmàtica de 6,5x35x6,5 cm. de grandària, amb resultat negatiu a hemocultius, resolta -ja després del seu trasllat a l'Hospital del Mar el 21-12-2005- mitjançant dues puncions els dies 22-12-2005 i 23-12-2005; creu l'actora que tot és degut a una mala praxi a la primera intervenció reparadora per una mala detecció del problema durant el postoperatori; i la infecció posterior l'atribueix a ferida quirúrgica i manca de correcta asèpsia de personal, instrumental o centre.

b) Considera també l'actora que s'ha produït amb les intervencions una afectació sensitiva del nervi radial amb degeneració axonal i degeneració axonal de fibres motores del nervi peroneal dret (acompanya informe Dra. Carmela , de 14-6-2006, f. ).

c) Consta a l'historial del postoperatori del Centre Teknon (f. 3.1 i ss. peça documental de l'actora) que a data 4-12-2005 la TAC abdominal va determinar la presència de gran col·lecció intraabdominal a nivell de l'hipocondri esquerre d'aproximadament 160x110x74,5 mm. compatible amb

hematoma atelèctasi pulmonar bibasal i petita quantitat de vessament pleural esquerre i severa esteatosi hepàtica, sense imatges que suggereixin extravasació del contrast (doc. 3.2); la TAC toràcica feta unes 12 hores després (doc. 3.4 peça actora) detecta atelèctasi pulmonar bibasal en probable relació amb hipoventilació i elevació diafragmàtica i vessament pleural esquerre; persisteix aleshores hematoma d'aproximadament 180x160mm., més heterogeni; la TAC abdominal de 6-12-2005 detecta una lleu reducció de grandària de la col·lecció hemàtica de l'hipocondri esquerre subdiafragmàtica, que es considera extragàstric en no visualitzar-se material hemàtic intraluminar, diàmetres de 135x125x75 mm.; s'administra contrast i no s'evidencien fuites, ni gas extraluminal, sí una discreta quantitat de vessament pleural esquerre, estable respecte de l'estudi anterior; la TAC abdominal realitzada el 9-12-2005 revela persistència de gran col· lecció densa de 150x90 mm. que no s'ha modificat sensiblement de grandària en relació amb l'estudi anterior i, administrat contrast, s'observa extravasació a través de l'anastomosi gastrojejunal i presència de pneumoperitoneu anterior al lòbul hepàtic dret que no es visualitzava al control previ; sense canvis; persisteix el vessament pleural esquerre i atelèctasi d'ambdós lòbuls pulmonars inferiors sense canvis significatius (doc. 3.8 peça actora); la TAC toracoabdominal feta el 15- 12-2005 (doc. 3.10) revela vessament pleural bilateral en quantitat moderada, més abundós al hemitòrax esquerre, amb condensació del parènquima adjacent probable causa la hipoventilació apreciant-se algunes imatges lineals en el lòbul superior dret també compatibles amb probables àrees d'atelèctasi versus zones d'hipoventilació; no alteracions mediastíniques; a nivell abdominal, canvis secundaris a by-pass gàstric, amb imatge de col·lecció subdiafragmàtica líquida i ben delimitada, de 6,5x3,5x6,5 cm. de grandària sense gas al seu interior, absolutament indeterminada, sense poder-ne descartar contingut infecciós; no gas extraluminal; les restes de material de contrast que s'aprecien són d'exploracions anteriors; les analítiques (doc. 4.1 i ss. peça actora) revelen a 4-12-2009 un hematòcrit baix -30,40% a la 1:30 h. i 31,20% a les 7 h.(en dones es considera normal de 36% a 46% i en homes de 40% a 55%-, un índex baix de creatinina - 0,60mg/dL a la 1:30 h. i 0,65 mg/dL a les 7 h.-; quant a gasometria arterial, al marge de valors concrets de CO2 i O2, la saturació d'O2 és del 93,60% a les 4:32 h. i del 99,30% de O2 a les 7 h., baix nivell d'hematies -3.490.000/mcL- (els valors de referència acceptats van de 3,8 a 6 milions, més baix recompte en general en dones que en homes) i d'hemoglobina

-10,50 g/dL- (els valors de referència acceptats com normals van de 11,8 a 15,3) a les 1:30 h. i a les 21:46 h. -3.130.000/mcL i 9,41 g/dL respectivament-; hemocultiu positiu escassament per a staphylococcus epidermis, també present al drenatge abdominal; a data 5-12-2005 (7 h.) el nivell d'hematies és de 3.160.000/mcL, el d'hemoglobina de 9,50 g/dL i l'hematòcrit del 28,30% (doc. 4.21); la creatinina és de 0,61 mg/dL; l'endemà 6-12-2005, a la mateixa hora, el nivell d'hematies és de 3.120.000/mcL, el d'hemoglobina de 9,40g/dL, l'hematòcrit del 28,10% (doc. 4.26), el de creatinina de 0,73 mg/dL; el dia 9-12-2005 (18:06 h.) el nivell d'hematies és de 3.400.000/mcL, el d'hemoglobina de 10,10 g/dL i l'hematòcrit del 30,40%; la creatinina de 0,58 mg/dL; alts nivells de leucòcits (12.400/mcL -els nivells de referència com a normalitat estan entre 4.000 i 11.000-) i plaquetes (531.000/mcL -referència de normalitat generalment acceptada entre 130.000 i 400.000); la saturació d'oxigen és del 82,70%; a data 11-12-2005 a les 8:45 h. el nivell d'hematies és de 3.120.000/mcL, el d'hemoglobina de 9,30 g/dL, l'hematòcrit del 28%, els leucòcits 13.600/mcL, les plaquetes 524.000/mcL, la creatinina 0,56 mg/dL, la saturació d'oxigen del 96,80%, normalitzats els valors pO2 i pCO2 i CO2; la proteïna C reactiva abasta >150mg/L quan el límit és 8mg/L; el mateix dia a les 16:06 els resultats han canviat: hematies 4.070.000/mcL, hemoglobina 12 g/dL, hematòcrit 36,10% (normal mín. 40%), es mantenen altes plaquetes (558.000/mcL) i leucòcits (14.300/mcL), creatinina 0,43 mg/dL, gasometria venosa concentració 79,80%, arterial 97,40% (18:41 h.); l'analítica del 12-12-2005 (7 h.) mostra nivells d'hematies de 3.150.000/mcL, hemoglobina 9,30 g/dL, hematòcrit 28,30%, plaquetes 521.000/mcL, leucòcits 12.900/mcL, gasometria arterial 97,40% de concentració d'O2, creatinina 0,85 mg/dL (11:30h.); el mateix dia a les 18:45 h. el nivell d'hematies és de 2.970.000/mcL, l'hemoglobina de 8,80 g/dL, l'hematòcrit del 26,50%, gasometria arterial, saturació d'O2 al 97,30%; a 13-12-2005 (7 h.) encara són més baixos (hematies 2.720.000/mcL, hemoglobina 8g/dL, hematòcrit 24,50%), creatinina 0,64 mg/dL, gasometria 97,80%; l'analítica del 14-12-2005 mostra certa recuperació (hematies 3.000.000/mcL, hemoglobina 8,80g/dL, hematòcrit 26,90%, gasometria 98,50%; en dies successius fins i tot tornen a baixar (vide docs. 4.66 i ss.) i es mantenen per sota, tot i haver-se superat el problema.

d) L'informe de seguiment del postoperatori indica que el 4-12-2005 va ingressar de planta a UCI per insuficiència respiratòria aguda (doc. 6.1 peça actora), amb tensió 15/8, 150ppm, saturació al 85% que puja al 94% amb

oxigenoteràpia; el 9-12-2005 se li fa revisió quirúrgica (laparoscòpia) i es troba dehiscència de sutura, es fa rentat, es sutura i es drena i la matinada de l'11-12- 2005 torna a UCI per empitjorament general, dispnea, taquicàrdia 125ppm, expulsió de líquid fecaloideu per drenatges, es practica laparatomia, gastrectomia i reconstrucció de drenatges; el diagnòstic és fallada de sutura, gastrectomia, peritonitis, febre sense focus (doc. 6.2 peça actora); l'informe del propi Dr. Joaquín refereix l'episodi del dia 11 com xoc sèptic.

e) L'historial de l'Hospital del Mar (doc. 8.1 i ss. peça actora) recull les dades bàsiques de l'historial de Teknon, i una analítica on destaquen els següents valors: creatinina 0,57, Na 144, K 4.11, hemoglobina 8,5 leucòcits 10.770, plaquetes 369.000, pCO2 44, pO2 166; es revaloren les imatges de TAC que porta i s'identifica probable col·lecció subdiafragmàtica esquerra; es decideix punció guiada per ecografia; el diagnòstic és sèpsia d'origen abdominal, dehiscència de sutura; a les 24 h. de l'ingrés (arriba el 22-12-2005), es repeteix TAC i es fa nova punció de col·lecció i es col·loca drenatge percutani, sortint pus que va donar en cultiu positiu a pseudomona aeruginosa i a streptococcus constellatus (també l'hemocultiu va donar positiu per a aquest darrer germen); es retira drenatge pleural al tercer dia; es detecta presència de càndides en diversos cultius de flux de diverses zones i s'instaura un tractament preventiu; el 30-12-2005 nova TAC que mostra una col· lecció subfrènica de menor grandària essent el drenatge no productiu, es retira el drenatge antic i se n'instaura un de nou que obté material purulent primer i serós després; es fa tercera TAC el 5-1-2006 que mostra vessament pleural esquerre, atelèctasi basal esquerra, aire al llit residual; no s'observa a cap de les TAC cap fuita per anastomosi; fou alta -a domicili- el 9-1-2006

f) El dictamen mèdic Dr. Carlos , especialista en cirurgia general i de l'aparell digestiu, en medicina legal i forense, de 28-11-2006 (doc. 10 peça actora), repassa les principals dades de l'historial de postoperatori, els valors d'hematies, hemoglobina i hematòcrit de les successives analítiques, tant de Teknon com de Hospital del Mar, a la pregunta de si la indicació quirúrgica era l'adient respon que no es tenen les dades de l'historial previ de la pacient al preoperatori, destaca la importància en general de detectar les comorbiditats (plasma per escrit els percentatges d'incidència de les més típiques, entre elles l'hipertrigliceridèmia 39% i reflux gastroesofàgic 51%, que sí consta tenia la pacient) i a la vista de que del informe psiquiàtric del Dr. Pascual no resulta que visqués la seva obesitat de forma ansiosa

davant sí mateixa ni presentava idees o sentiments de limitació social, entén que dita indicació tenia serioses reserves. Quant a si fou correcte el control postoperatori, ve a dir que complicacions com les aparegudes (pàg. 6 in fine) sempre són previsibles en aquest tipus de cirurgia; xifra l'índex de complicacions en el 20%, la mortalitat entre l'1-2%, un 1,2% del total per peritonitis en cirurgies obertes i un 3% en cirurgies laparoscòpiques, essent la trombosi venosa profunda i el tromboembolisme pulmonar la segona causa de mort amb un 2% del total; qualifica la fallada de sutura amb possibilitat de reintervenció com una complicació de les més freqüents (pàg. 7); de la documentació examinada, tot i el postoperatori amb curs anòmal i dolorós, no li sembla que hi hagi constància de visita per part del cirurgià des de la intervenció fins els resultats de la TAC a data 4-12-2005; aquest control a distància (la TAC és demanada per telèfon) no s'ajusta als criteris de correcció mèdica assistencial ni legal; destaca els nivells anormals d'hematòcrit -per a la dona adulta de 37% a 47% és el normal- i d'hemoglobina - d'11.5 a 14.5 gr/dL-; destaca el descens progressiu d'aquestes xifres, sinònim de postoperatori anormal; en cap moment diu que siguin signe de sagnat; quant a si la intervenció del 9-12-2005 fou ajustada a la normopraxi, diu que la indicació quirúrgica era indubtablement necessària, però retardada en el temps, ni va suposar un èxit ni una millora de la pacient, va derivar en un empitjorament i en la necessitat de tercera intervenció l'11-12-2005; que prova la ineficàcia de la del dia 9 (pàg. 9) ja sigui per inadequació en el seu desenvolupament a la situació que la va motivar, ja perquè aquesta no es va completar tècnicament; quant a si el postoperatori d'aquesta tercera intervenció fou ajustat a criteris de normopraxi, considera que amb posterioritat a la intervenció no va millorar la pacient, atès que analíticament s'observa un empitjorament progressiu fins que el 22-12-2005 és traslladada a l'Hospital del Mar; entén que no és que s'hagin fet noves proves que objectivin la col·lecció subdiafragmàtica que presentava quan ingressà a Hospital del Mar, sinó que aquesta ja s'objectiva a les TAC fetes abans que entén no es van valorar adequadament; és a l'Hospital del Mar on es diagnostica i on es decideix la punció; quant a si la infecció té relació amb el procés assistencial seguit, diu que pels gèrmens causants i per les característiques és típica infecció per ferida quirúrgica, precedida de contaminació de la zona quirúrgica; la tercera en freqüència (un 14-16% del total de pacients hospitalitzats i un 38% dels quirúrgics); al

pseudomona aureaginosa se'l suposa responsable del 80% de les infeccions nosocomials; en el seu conjunt considera inadequada l'assistència prestada per infravaloració del risc clínic, no s'ha actuat amb la diligència precisa i no s'han atès les circumstàncies de risc ni l'evolució de progressiu empitjorament, malgrat el tractament instaurat, que qualifica d'incompliment.

g) Zurich, en contestar la demanda, ressalta que als 29 anys la pacient pesava 126 kg. mesurant 1'72 m. d'altura, mantenint un índex de massa corporal de 43, tenia un llarg historial de tractaments infructuosos contra l'obesitat mòrbida i que, per aquest motiu fou valorada i derivada a cirurgia de reducció d'estómac per un equip de Centre Mèdic Mataró l'octubre de 2005; que li fou feta una valoració psiquiàtrica preoperatòria el 28-11-2005 (doc. 1.12 i ss. peça documental), i que li fou practicada tota una bateria de proves d'estudi preoperatori (doc. 1), així com informada àmpliament i per escrit del tractament i possibles complicacions, subscrivint el document de consentiment informat que s'adjunta (doc. 2.1 i ss. peça documental actora, especialment 2.3 i 2.6), model recomanat per la Societat Espanyola de Cirurgia de l'Obesitat (SECO), del tot ajustat a la LGS; en la seva versió del relat dels fets, ressalta que la primera operació no va revestir cap problema (vide full operatori al doc. 5.1 de la peça actora), que la segona operació es va practicar pel Dr. Joaquín el 5-12-2005 amb tota normalitat, per via laparoscòpica, comprovant-se l'estanquitat de les sutures segons consta al full operatori; reconeix que l'endemà presentava febrícula i dolor a l'abdomen esquerre - que qualifica de normal en postoperatori immediat- quan fou visitada pel Dr. Joaquín , que va demanar un trànsit immediat amb resultat normal; davant la persistència del dolor s'ordena l'ingrés a UCI i se li practica analítica i TAC abdominal amb resultat d'hematoma; sense fallada de sutura; posats d'acord el Dr. Joaquín i l'intensivista de guàrdia es decideix no intervenir de moment i posar un tractament conservador sota estreta vigilància i amb l'equip quirúrgic a punt per intervenir en qualsevol moment -cas de no reabsorbir-se l'hematoma espontàniament, que no presentava signes d'infecció- tot i haver-hi estabilitat hemodinàmica i de l'hematòcrit i cap evidència ni indici de sagnat actiu ni de fallada de sutures, ni pèrdua de contrast ni extravasat d'aquest a l'espai peritoneal; reconeix que el dia 9- 12-2005 es va complicar amb dehiscència de sutura a nivell de la gastrojejunostomia, evidenciat per TAC, amb extravasat de contrast, que obligà a intervenir amb abordatge laparoscòpic que comprovà dehiscència parcial de la sutura; es va rentar la zona i es van aspirar restes i

es va practicar reducció de la dehiscència amb sutura; es comprovà estanquitat injectant blau de metilè per sonda nasogàstrica, deixant-se drenatge sobre la zona i jejunostomia de seguretat; l'11-12-2005 torna a UCI i es intervinguda amb laparotomia; la cirurgia evidencià una afectació al voltant de l'anastomosi gastrojejunal i cap al romanent gàstric exclòs, amb important component inflamatori; aleshores es va decidir ressecar les vores intestinals implicades i fer nova anastomosi sobre teixit sa; l'estómac exclòs va acabar essent totalment ressecat perquè presentava mal aspecte (vide doc. 4.133, examen de la peça operatòria que indica la seva inviabilitat, atès que la seva sutura està compromesa en la zona inflamada i contaminada i no permetia fer-ne un rentat complet); afirma la demandada que de no ressecar-se completament hagués pogut ser un focus infecciós persistent que hauria dut a una nova dehiscència de la sutura; qualifica la resecció de compleció de la reducció gàstrica i d'operació protectora de la vida de la pacient; el resultat de la intervenció es qualifica de bo; la col·lecció subdiafragmàtica tenia tractament farmacològic i el mateix tractament es va pautar a l'Hospital del Mar; la dehiscència no es va veure en els nombrosos controls radiològics, de trànsit amb contrast i per TAC fets entre el 2 i el 9 de desembre, que és quan es detecta; nega cap infracció de la lex artis ad hoc.

h) Lloyd's a la seva contestació a la demanda oposa manca de legitimació passiva car del clausulat de la pòlissa amb Centre Mèdic Teknon (f. 129 i ss., traducció al f. 151 i ss.) resulta que els fets estan fora de l'àmbit temporal de cobertura, ja que s'exigeix que la reclamació sigui feta dintre del temps de vigència de la pòlissa (clàusula 2); aquesta va acabar la seva vigència el 27-5-2006 i no s'ha fet cap reclamació prèvia a demanda, presentada el 29-6-2007; subsidiàriament nega la legitimació activa en considerar que no es dóna la responsabilitat de l'art. 1903 CC , car el Dr. Joaquín no pertany a la plantilla laboral (factura directa a pacient, doc. 12.9 demanda); Teknon es limita a posar els mitjans sense interferir en els tractaments ni en el modus operandi, celebrant amb la pacient el que és conegut com contracte d'hospitalització (es remet a les factures, docs. 12.5 a 12.8 de la demanda); ressalta que en tot el relat i la documentació aportada per la demanda no sorgeix cap indici de mala prestació del servei per part del centre mèdic; quant a la pretesa manca d'asèpsia, es remet als informes d'alta de UCi de l'Hospital del Mar d'on resulta un diagnòstic de dehiscència de sutura postcirurgia bariàtrica i de sèpsia secundària a dehiscència de sutura, mai d'altra etiologia.

i) L'informe que aporta la codemandada Zurich, del Dr.

Luis Pablo , especialista en Cirurgia General i de l'Aparell Digestiu, Cap clínic de l'especialitat a l'Hospital Universitari de Bellvitge, de 10-10-2007 (f. 187 i ss.), entén (després d'haver valorat tota la documentació de la demanda (documentació mèdica prèvia a l'ingrés, història clínica realitzada a la unitat de cirurgia de la obesitat mòrbida de Teknon, els consentiments informats, els fulls operatoris, de curs clínic, fulls d'infermeria, informes mèdics de Clínica Teknon, informes dels resultats de les proves radiològiques, analítiques, informe Dr. Joaquín , història clínica, proves radiològiques i resultats d'analítiques i observacions del curs del procés fets a Hospital del Mar, informe mèdic assistencial del servei de cirurgia de l'Hospital del Mar, peritatge del Dr. Carlos i escrits de cada part) que el relat dels fets és com exposa cada part; destaca que a la documentació preoperatòria no hi ha indicis d'altres comorbiditats, ni trastorns psiquiàtrics ni alteracions de personalitat que contraindiquin la intervenció, ni cap indici de malaltia greu que limiti l'esperança de vida no susceptible de millora amb la pèrdua de pes; destaca així mateix la normalitat dels resultats de les proves preoperatòries, llevat dels alts índex de triglicèrids i colesterol propis de la malaltia; quant a la primera intervenció diu que transcorre sense incidències, que l'anastomosi gastro/jejunal es va fer amb sutura mecànica i l'anastomosi jejunal/jejunal amb sutura mecànica i manual, comprovant-ne l'estanquitat per injecció d'aire i blau de metilè per sonda nasogàstrica com és pràctica habitual; drenatge al llit quirúrgic preventiu de fístula anastomòtica gastro/jejunal o col·lecció a l'espai subfrènic esquerre; revisats els fulls operatoris els valors de tensió (12-8) i saturació (99%) en paràmetres normals; no va precisar transfusió; sí sèrum; conclou (f. 190) que l'operació fou correcta; com també el postoperatori les 24 h. següents: constants normals, pràctica d'un control radiològic esofàgic/gastrojejunal amb contrast, sense imatges suggerents d'extravasat ni de cap altra alteració; al segon dia presenta dispnea i taquicàrdia; es demana TAC urgent el 4-10-2005 que revela severa esteatosi hepàtica -que qualifica de comorbiditat associada a l'obesitat mòrbida- i col·lecció intraabdominal de 160mm.x110mm.x74mm., hiperdensa, a l'hipocondri esquerre, abastant el subfrènic esquerre, compatible amb hematoma; administrat contrast no es visualitzen pèrdues; hematòcrit 30% -que considera normal-; ingressada a UCI per a control i seguiment exhaustiu, amb equip quirúrgic disposat a intervenir, presenta dispnea, dolor abdominal moderat, febre, taquicàrdia, taquipnea, tons cardíacs

normals, abdomen tou i depressible sense reacció peritoneal, peristaltisme no audible, pressió venosa central 12, tensió arterial 15-8, sense que s'apreciï inestabilitat hemodinàmica; saturació d'oxígen inicial a 84% que passa a 94% amb oxigenoteràpia; se li transfundeix una unitat de concentrat d'hematies; hematòcrit mantingut a 31%; cultius negatius; cultiu del drenatge abdominal escassament positiu (stafilococcus epidermis); una segona TAC el 4-12-2005 descarta tromboembolisme pulmonar i revela atelèctasi pulmonar a ambdues bases; vessament pleural de petita quantitat; hematoma abdominal de 180mm.x160mm. que ha augmentat, per tant, lleugerament respecte a l'exploració anterior; entre els dies 5 a 9-12-2005 roman hemodinàmicament estable, afebril, amb hematòcrit a 30% i hemoglobina 10 gr/dl (en realitat, l'hematòcrit documentat va de 2'30% a 28'10% i 30,40% i l'hemoglobina va de 9'50 a 9'40 i 10,10); el 5-12-2009 se li fa una segona transfusió de concentrat d'hematies; el dia 8-12-2005 presenta dolor a l'hipocondri esquerre d'irradiació precordial sense taquicàrdia ni taquipnea; electrocardiograma normal; el dia 9-12-2009 està afebril, abdomen tou i depressible, la TAC objectiva hematoma de 15mm.x 9mm. -no ha disminuït sinó que torna a créixer- i es mantenen l'atelèctasi basal bilateral i el vessament pleural esquerre idèntics a la TAC anterior; ateses aquestes troballes, el Dr. Joaquín es decideix a intervenir novament, a les 17 h. del mateix 9-12-2005; per laparoscòpia; que confirma una dehiscència parcial de la sutura gastrojejunal objectivada mitjançant injecció de blau de metilè per sonda nasogàstrica; es procedeix a rentat i aspirat d'hematoma, sutura amb tres punts de Vicryl, es comprova l'estanquitat, s'aplica Tisucol (cola biològica) i es posen drenatges a la zona quirúrgica; es practica jejunostomia d'alimentació; les 24 h. següents a la segona intervenció roman la pacient afebril, mantenint constants, a les 48 h. presenta taquicàrdia -125ppm- taquipnea -30pm- hipooxèmia -saturació al 75%- i drenatges abdominals productius; es decideix intervenir d'urgència l'11-12-2005 per abordatge per laparotomia (ventre obert) amb troballa de dehiscència de sutura gastrojejunal, peritonitis localitzada, amb sutura del romanent gàstric veïna del focus sèptic; el que decideix a una gastrectomia total i reconstrucció de l'anastomosi entre el reservori gàstric i el jejú; i col·locació de dos drenatges anterior i posterior a l'anastomosi; durant la intervenció la pacient està inestable amb tendència a hipotensió arterial; transfusió de dos concentrats d'hematies; ingrés a UCI amb intubació endotraqueal i ventilació mecànica; dos dies amb

febre entre 38 i 39º; hemodinàmicament estable sense drogues vasoactives a partir del tercer dia de postoperatori; tons cardíacs normals i rítmics; hipofonia a bases pulmonars; abdomen tou i depressible, drenatges escassament productius; la TAC toraco/abdominal feta el 15-12-2005 evidencia col·lecció subfrènica de 6,5 cm x 6,5 cm. x 3,5 cm ben delimitada, líquida i sense gas; vessament pleural bilateral en quantitat moderada i zones d'atelèctasi versus hipoventilació; discreta quantitat de líquid perihepàtic, periesplènic i pèlvic; una altra TAC el dia 21-12-2005 no ofereix canvis quant a aquesta col·lecció; s'administra contrast per sonda nasogàstrica i no s'hi observen fugues a nivell de l'anastomosi gastrojejunal; està indemne i estanca; cultius negatius; discreta leucocitosi els dies 12 i 13- 12-2005 (12.900mcL i 13.700mcL) que es normalitza en dies successius; hematòcrit entre 23 i 28%; saturació d'oxígen en 99% amb FiO2 de 60%; es col·loca un drenatge toràcic posterior; al llarg del postoperatori es transfonen quatre unitats de concentrats d'hematies; donada la situació estacionària de la pacient amb febre persistent es proposa als familiars el dia 20-12-2005 el drenatge de la col·lecció subdiafragmàtica per via percutània sota control radiològic i quirúrgic si així no fora possible; la família decideix el trasllat a l'Hospital del Mar; on es practica dit drenatge en la mateixa forma indicada, el 23-12-2005, per via percutània i sota control radiològic; es van practicar successives TAC que van demostrar el bon funcionament de l'anastomosi; progressiva millora; el 9-1-2006 passa a planta; 11-1- 2006 comprovació radiològica i inici d'alimentació oral; 19-1-2006, nova TAC que demostra que no hi ha col·leccions residuals ni altres alteracions patològiques; alta d'hospitalització el 20-1-2006; reconeix el perit que en casos d'obesitat mòrbida (IMC 40/>40) en que es requereix perdre un 20-30% del pes, només es pot assolir quirúrgicament, atès que un IMC de 43 entre dintre dels criteris mundialment acceptats d'indicació de cirurgia bariàtrica; la tècnica del by-pass gàstric és avui considerada el patró or de la cirurgia d'obesitat mòrbida; un 50% dels casos es fan per laparoscòpia; qualifica d'estrictament necessària i correcta la indicació, quant a la informació subministrada, la considera correcta; quant al postoperatori de la primera intervenció, considera que el tractament conservador implantat, en presència d'hematoma abdominal però en absència de fístula anastomòtica, sota estricta vigilància a UCI i amb l'equip a punt per operar, fou correcte; per les anotacions diàries mèdiques que consten al curs clínic de la pacient i els controls, la conducta del metge i l'equip ha estat totalment correcta; considera la segona

intervenció del 9-12-2005 adequada i la seva execució immediata també; també l'abordatge laparoscòpic; considera la intervenció resolutiva; en tant que es van obtenir estanquitat i es va aspirar l'hematoma; considera així mateix la tercera intervenció com correcta quant a indicació i immediatesa; també quant a l'abordatge per laparotomia atès el shock sèptic detectat; de la gastrectomia -que qualifica de subtotal i no total- diu que estav indicada, igual que la realització d'una segona anastomosi; així com la col·locació de drenatges periastomòtics de prevenció; indispensables; quant a la proposta de drenatge percutani fou totalment correcte; la prova és que es va fer a l'Hospital del Mar; conclou que no es detecta mala praxi en cap actuació mèdica.

j) L'informe que aporta la codemandada Zurich del Dr. Nemesio , especialista en cirurgia ortopèdica i traumatologia, i en medicina de l'esport, expert en valoració de dany corporal, de data 5-11-2007 (f. 205 i ss. i ampliació als f. 307 i ss.), després de valorar l'informe del Dr. Luis Pablo , reconeix que no posseeix coneixements acreditats per la seva especialitat per poder dictaminar sobre possible negligència mèdica Dr. Joaquín o el seu equip; visitada la pacient el 13-12-2007 manifesta que abans de l'operació era dependenta i no ha cursat després cap expedient d'incapacitat; ha perdut 50 kg. de pes; ara en pesa 73; refereix sensació de pèrdua de força i hiposensibilitat a mig cos dret, que atribueix a una hemiplègia soferta després de la intervenció; però que ha anat millorant al llarg del temps; però persisteix sensació de fatiga i inseguretat que li impedeixen de fer tasques d'esforç o continuades; hàbit atlètic, sense atròfies musculars ni deformitats ni asimetries axials, no trastorns tròfics específics, ni alteracions de pell, pèl o ungles, cap cicatriu imputable a trastorn de sensibilitat (cremades, p. ex.), paret abdominal flàccida sense faldó ni fallades de paret com eventracions o hèrnies, força muscular normal, no espasticitat, cicatriu quirúrgica indolora, no s'aprecia afectació del nervi radial de la mà dreta ni del popliti ciàtic extern dret, a la vora radial del segon dit d ela mà dreta presenta excrescències cutànies similars a berrugues que refereix són pruriginoses; maniobres de premsa i pinça fina de la mà dreta dintre de la normalitat, pinces dígit/digitals i dígit/palmars normals; recolzament monopodal normal de puntes i taló; reflexos ossi/tendinosos i musculocutanis presents i simètrics; no clonus; no Babinsky; resta d'exploració dintre de la normalitat; no aporta densitometria òssia practicada al centre CRM el 5-11-2007; qualifica la gastrectomia subtotal com consecutiva a la

intervenció i valorable entre 15 i 30 punts; quant a la seqüela de parèsia del nervi radial i del peroneal comú, basat en l'informe de la Dra. Carmela (electromiografia practicada al gabinet GEMA el 14-6-2006) s'acredita aquesta afectació sensitiva del nervi radial superficial dret i motora del nervi peroneal comú dret (ciàtic popliti extern), que qualifica de mínimes, sense traducció clínica ni repercussió funcional, que la pròpia pacient manifesta a data de la prova que ha remès quasi del tot, llegida tota la documentació clínica, que inclou la història tant de Teknon com de l'Hospital del Mar, no hi ha cap apunt que indiqui aquestes molèsties que per norma general solen ser molt evidents (quan apareix aquest quadre el pacient coixeja i això el preocupa lògicament); conclou que no hi ha cap criteri que permeti establir la relació de causalitat mèdica entre el tractament quirúrgic i les alteracions al·legades.

k) Centre Mèdic Teknon aporta els protocols de neteja i esterilització (f. 323 i ss.); així com els comprovants de les esterilitzacions (f. 396); i pòlissa d'assegurances per al període 27-5-2006/27-5-2008 amb Zurich (f. 380 i ss.).

l) Al judici celebrat el 26-3-2008 estan presents en tot moment els tres perits (f. 447 i ss. i DVD); declara l'actora Sra. Micaela (min. 4:05 i ss. DVD) que patia obesitat mòrbida, diu que no s'havia sotmès a tractaments, s'havia medicat una sola vegada, el metge no la va informar d'altres possibles intervencions, primer diu que no, però a la vista del doc. 2.2 a 2.7 diu que va signar el document 2.2 abans d'entrar al quiròfan; que li van explicar com funcionava una laparoscòpia i que signava que si hi havia algun problema es feia laparotomia; també se li va explicar que podia ser això per una fallada de sutura; no recorda si la va visitar el diumenge; va veure el Dr. Joaquín fins a ingressar a la UCI; que Dra. Camila la va visitar no cada dia sinó quan ja no es trobava bé; era la única que compareixia; no recorda el nombre d'analítiques, i sí que li van fer moltes TAC; recorda que no li van fer una prova de contrast perquè no es trobava bé i ell donava ordres de fer-les per telèfon; els camillers no volien; li va explicar la segona intervenció Dra. Camila ; li van dir que era per netejar la zona; la informaren al moment de baixar a quiròfan; de la darrera no se'n recorda; fou la família qui va decidir anar a Hospital del Mar; no recorda que li fessin el mateix tractament allí; ha reduït pes; no s'ha hagut de tornar a operar mai més; però no es troba bé; estava millor abans; té una qualitat de vida pitjor que abans; té major debilitat; s'esgota; recorda haver estat visitat pel Dr. Nemesio ; li va donar una densitometria òssia; ella entén que és una seqüela de la pèrdua de l'estómac

perquè té manca de calci; del CM de Mataró la remeten amb el Dr. Joaquín ; visitava a Tres Torres; fou el Dr. Joaquín qui va decidir operar a Teknon; va fer una dieta amb la que va perdre fins arribar a 72 kg., que és el seu pes correcte; després va recuperar i per això va anar al centre de Mataró per fer una dieta; Dra. Camila la va atendre; va creure convenient l'operació i la va remetre al Dr. Joaquín ; tenia colesterol alt i mai havia fet cap tractament al respecte; el Dr. Joaquín la va visitar dues vegades; la va informar de la laparoscòpia i la laparotomia; no li va dir que hi podien haver més intervencions; li preveia que tot plegat duraria quatre dies, entrar divendres i sortir dilluns; els dos documents de consentiment informat diu que els va signar abans d'entrar a quiròfan; amb posterioritat a ser donada d'alta li van fer un electromiograma; va donar que tenia problemes a alguns nervis; no li va dir que es quedaria sense estómac; actualment ha de prendre vitamina B12, unes gotes i calci i ha de fer-se controls analítics cada sis mesos; no pot prendre segons quins medicaments; perquè algunes no s'absorbeixen; va estar en tractament de control endocrinològic; ara amb el metge de capçalera; declara en prova testifical el legal representant de Centre Mèdic Teknon, Sr. Juan (min. 19:37 i ss. DVD), que explica que la clínica Teknon té UCI; el servei d'urgències i els serveis de radiologia, proves, cirurgians de guàrdia, són de Teknon; entre els metges de guàrdia hi ha cirurgià; el metge és responsable dels pacients que aporta, tret d'una emergència en que intervé el servei de guàrdia; no li consta que demanés la història clínica l'actora; els metges de la UCI depenen dels metges de medicina interna; Teknon té subcontractat tot -laboratori, anestèsia, metges d'UCI-, es tracta d'una societat de metges en la que ells estableixen els quadres de guàrdia; contracten els metges de guàrdia; segons la pòlissa Lloyd's cobria reclamacions fins maig de 2006, amb independència de la data dels fets; no els va reclamar res; fins a ser citats com a testimonis d'aquest litigi; el Dr. Joaquín forma part del cos facultatiu però no és dels més habituals; no té cap relació de dependència o laboral; opera normalment a Tres Torres; testifica Francisca (min. 27:40 i ss. DVD) que manifesta que la seva filla havia fet dietes i s'havia aprimat; va estar amb ella durant tota la hospitalització, ella només va veure el Dr. Joaquín després de la tercera operació; ni li explicava res ni li preguntava res; la Dra. Camila sí li explicava alguna cosa; ella i el Dr. li va dir que havien fet tot el que havien pogut; va sortir intubada i sedada; els Drs. de la UCI eren qui els informaven; li deien que estava estable; li deien que no podien passar damunt de l'operador; a la UCI li treien sang; no li van

proposar cap drenatge; sí li van dir que li traurien líquid dels pulmons i els va dir que sí; i ho van fer; la febrer no baixava; van decidir de portar-la a la UCI de l'Hospital del Mar, més morta que viva; a la desesperada; no li feien cap cas; allí van tardar a donar-li explicacions; li van dir que la portava molt malament; li van informar que tenia unes col·leccions al ventre i que hauria d'haver estat fora feia dies; i li van fer unes puncions i va sortir tota la porqueria; va treure'n molta; de 40 a 41º va baixar en uns dies a 38º; a la Teknon no li van avisar d'això; el Dr. Joaquín no els havia informat de cap risc de mortalitat; a ella no; de sempre patia obesitat; amb el temps de fer dieta perdia molts quilos i els recuperava; podia pesar 126 kg. abans de l'operació; no li van fer moltes proves abans d'operar-la; li ho van pintar tot de color de rosa; admet finalment que li van fer totes les es recullen a les actuacions; no els va informar del perill de complicacions i reintervencions; Dra. Camila la visitava quan la cridava d'urgència; el Dr. Joaquín , no; els metges de la UCI sí, però no podien fer res; la informaven al matí i a la tarda; li deien que estava estable; no la van informar abans de la segona operació; després li va dir que era una fallada de sutura; se'n va fer una tercera; abans no li van informar de res; després li van dir que estava molt malament; creu que l'havien d'obrir ja abans; se la va endur a l'Hospital del Mar; no sap quins tractaments feien a Teknon; a Hospital del Mar no la van operar; li van trobar el que tenia; ha assolit mantenir el pes; li van dir que havia de prendre vitamina B12 durant uns mesos; no per sempre; no ha demanat cap incapacitat; testifica el Dr. Joaquín (min. 41:36 i ss. DVD), especialista en cirurgia de l'aparell digestiu, que diu que porta més de 10 anys en cirurgia de l'obesitat; n'és un dels pioners i membre fundador de la SECO i del seu comitè científic; explica que la internista del CMM va valorar la pacient i la va derivar a Dra. Camila , cirurgiana, i aquesta a Tres Torres, al seu despatx; va valorar-la i va informar exhaustivament de totes les possibilitats, a ella i la seva mare, de tots els riscos de la intervenció, el risc de mortalitat, etc.; venia ja informada també del centre de Mataró; des d'octubre fou visitada per la internista Dra. Camila i per ell mateix; va informar-la de la possible reiteració d'operacions i del risc de mortalitat; la informació fou completa i exhaustiva, oral i escrita; va informar segons el protocol SECO i va demanar les proves recomanades pel protocol SECO i alguna més i tot; la primera intervenció no va tenir cap incidència; va fer la laparoscòpia i un reconeixement sistemàtic per veure la fuita del cosit i va veure que estava correcte; instil·lant

un colorant; no hi hagué fuita; i instil·lant aire submergint el cosit en sèrum fisiològic; sense fuita; la tècnica laparoscòpica és la més recomanada; l'endemà la va visitar dues vegades i està recollit a la història clínica; era dissabte al matí; va demanar un trànsit de contrast, de control, per assegurar-se'n; va informar que el cosit no tenia fuites; i al cap de poc va cridar-lo la infermera perquè referia dolor, que 24 h. després pot ser normal, torna a anar a la clínica i va demanar un escàner i analítiques de control amb resultat d'hematoma considerable, resultat d'acumular-se sang al voltant de la zona de l'operació; va creure aconsellable baixar-la a UCI; de manera que negocia amb els intervencionistes a portar-la a la UCI i va estar quasi tot el dia amb ella; a les 12 de la nit se'n va; a la vista del doc. 7.1 de la peça de demanda, història clínica del dia 3-12-2005, es referma en el contingut; estaven aleshores pendents del trànsit; devia ser abans de les 18 h.; a les 24 h. l'avisen de que té taquicàrdia i tenia dispnea, respiració i cor accelerats; torna a la clínica; com que l'hematòcrit diu que pot haver-hi sagnat postoperatori, decideix baixar-la a UCI i va tenir preparat quiròfan per si continuava sagnant; en mantenir pressions i hematòcrit es pot saber que no sagna; es van fer controls constants cada hora; la idea era evitar la cirurgia; que sempre és un traumatisme; l'absorció d'un hematoma és més llarga en el temps; signes de sagnat és baixada de l'hematòcrit i baixada de tensió arterial; si això passava s'aniria a quiròfan; la pacient la veia cada dia ell o algú del seu equip; a l'UCI qui informa són els intensivistes, que són els que manen a la UCI; però sempre que és possible, intenten informar ells també; els escàners dels dies 4 i 6 permetien esperar que els cosits es mantenien íntegres però era possible que l'hematoma alterés el cosit; l'escàner del dia 9 va demostrar que el cosit s'havia trencat, no havia aguantat, hi havia extravasat i això els va obligar a intervenir sense dilacions; la situació havia canviat; l'hematoma, enlloc de deixar de reduir-se com semblava el 6, persistia; i hi hagué extravasat; per això es va anar a quiròfan sense dilació; diagnosticada dehiscència de sutura; amb bona lògica va entrar per via laparoscòpica i va comprovar una fuita de contrast que afectava parcialment el cosit circular; un parell de punts; probablement per causa de l'hematoma; van aspirar l'hematoma i van refer el sorgit; va posar cola; van comprovar dues vegades amb blau de metilè i aire que la sutura era completa i sense fuites; i van tancar; la sorpresa fou que es va tornar obrir probablement per la

inflamació; es van plantejar ja les coses de diferent forma; a la tercera van plantejar cirurgia oberta; hi havia una infecció que afectava l'estómac exclòs, el que quedava; el by-pass gàstric permet usar solament un tros d'estómac i decanten l'altre sense extraure'l; no molesta; queda exclòs; es discuteix ara als congressos si l'estómac exclòs s'ha de deixar o no; a la segona reintervenció el veuen rodejat d'infecció; pel cosit; el que va veure justificava l'estat de la pacient; ningú podia assegurar que no estigués infectat; no el podia deixar allí; no volia tornar a intervenir; va decidir treure'l; forma part d'un protocol publicat; i permet rentar tota la zona; resutura i deixa la pacient a UCI; amb tractament antibiòtic; el mateix que li pauten després a l'Hospital del Mar; aquesta operació ha estat totalment efectiva; va continuar havent-hi un petit hematoma; sense problemes; ell sempre va informar-la de que tot això li podia passar; l'obesitat mòrbida és una malaltia molt seriosa i acceptada per tothom; fa desenvolupar altres comorbiditats, colesterol alt, triglicèrids alts, alteració hepàtica -tot això ja ho tenia-; la OMS classifica aquests pacients com malalts; és una cirurgia solament curativa, no estètica; la ruptura de sutura és possible; aliè a la praxi; fou decisió seva portar-la a Teknon, per la confiança que li mereix; no hi hagué manca de mitjans per part del centre; no té relació laboral amb la clínica; el sagnat postoperatori va formar l'hematoma; es comprova perquè l'hematòcrit descendeix; quan la baixa a UCI amb la indicació de conducta expectant vol dir vigilància constant de l'hematoma; es pot saber si s'ha reabsorbit; són coses diferents parar el sagnat i reabsorbir l'hematoma; és un acúmul que pot reabsorbir-se; sense parar el flux no es pot esperar; se sap per estabilització d'hematòcrit i pressions; per analítiques constants; amb una freqüència lògica; cada hora es prenen constants; si l'hematoma no es reabsorbeix pot ser la causa de la infecció o de la dehiscència de sutura; s'ha d'anar controlant; l'hematoma podia afectar l'estómac exclòs i el reservori; amb una TAC només amb contrast oral no es pot veure què passa a l'estómac exclòs; la sutura potser, però és cosa de radiòleg; un altre signe de dehiscència el dia 9 era la presència d'aire a la zona abdominal; i les analítiques també poden ajudar; les proves del contrast oral poden ajudar però s'ha de valorar tot en el seu conjunt; a la segona intervenció anota que no pot veure l'estómac exclòs i no pot valorar el seu estat; explica que hi ha dues possibilitats, obrir o no; per l'aparença externa no feia falta; a la tercera sí que va veure el que va veure i justificava obrir; a la segona no li va semblar just; l'estómac exclòs no era la raó de la segona

intervenció, sinó el cosit esòfag/intestí prim; a la tercera intervenció el va ressecar perquè sí semblava estar afectat; mai va veure d'on procedia el sagnat perquè feia temps que havia parat; a la tercera sí; a la vista del doc. 7.1 diu que a vegades posa Joaquín i a vegades no; reconeix el full sencer com seu; la lletra del dia 3 pel matí i a les 12 de la nit; no va drenar la col·lecció ell perquè no és la seva especialitat; els darrers dies, la febre no se sabia si venia de la col·lecció o d'un altre focus infecciós, d'orina, respiratori, etc.; els intensivistes van posar en marxa el protocol habitual en aquests casos i van començar pel menys traumàtic fins arribar al drenatge; els de l'Hospital del Mar van continuar on els de la UCI ho van haver de deixar; i que haurien acabat fent; però se la van endur; declara en prova testifical Dra. Camila (min. 1:29:24 i ss. DVD), que va visitar a Mataró la pacient; la va informar del que era una obesitat mòrbida i dels riscos i procediments quirúrgics; la va remetre al Dr. Joaquín ; coneix el document de consentiment informat; on es diu que hi ha possibilitats de reintervencions i fins i tot de mortalitat; a la primera cirurgia no hi va haver cap incidència i van comprovar la estanquitat i l'endemà es va fer un contrast; l'endemà el Dr. Joaquín la va visitar el matí; a la tarda segur; i la nit també, de matinada; ella va visitar la pacient reiterades vegades després, i va informar els familiars; va estar a la primera reintervenció laparoscòpica del 9; van trobar un hematoma envoltant l'estómac exclòs i una fuita a l'anastomosi de l'esòfag/intestí; van deixar drenatges; la laparotomia posterior forma part d'una escala terapèutica; primer es va intentar arreglar-ho per laparoscòpia; el control de constants és després dels de la UCI; mai més, després de la laparotomia, ha estat altra vegada intervinguda per aquest problema; el tractament farmacològic és el mateix que es va donar després a l'Hospital del Mar; la col·lecció, d'un sagnat antic, diafragmàtica, es va tractar primer amb antibiòtics; fins que els familiars decideixen portar-la a l'Hospital del Mar; fa quatre anys que col·labora amb el Dr. Joaquín ; testifica el Dr. Victorio (min. 7:34 i ss. DVD 2) director mèdic de Centre Mèdic Teknon; des del 2007; no té relació laboral el Dr. Joaquín ; és del quadre del centre; el centre és d'alt nivell; els serveis UCI, laboratori, anestèsia, radiologia, estan subcontractats a grups de metges; el pacient ingressat depèn del seu cirurgià però si necessita UCI depèn dels intensivistes també; són societats mèdiques; no ha vist a l'historial cap problema; els sistemes d'asèpsia són molt estrictes; dels únics cinc d'Espanya acreditats per una societat nordamericana; fan controls cada dos mesos tot i no estar

obligats per llei a fer controls amb aquesta periodicitat; reconeix els protocols; i dues analítiques del laboratori Echevarne; tècnicament conclouen que no hi ha cap problema en superfície ni ambient; cap risc d'infecció de quiròfan; precisament són del dia abans, 1-12-2005; segons això cal descartar tota infecció hospitalària en aquest cas; si reben un burofax demanant l'historial per burofax no es passa a l'advocat, sinó que es passa a documentació i sota garantia de que ho demana el pacient, es dóna i punt; no passa tot per assessoria jurídica; moltes peticions són per canvi de domicili; ell és director metge des de febrer de 2007; el Dr. Germán (min. 15:12 i ss. DVD), els anys 2005 i 2006 treballava a la corredoria que tenia contractada el centre mèdic; era qui gestionava la cartera del centre Teknon; totes les reclamacions contra la Clínica passava per ell; no li consta cap reclamació de l'ara actora; ni el 2005 ni el 2006; Lloyd's era l'asseguradora a dites dates; cobria sinistres reclamats durant la vigència de la pòlissa i fets anteriors, des de 1994; va vèncer per cancel·lació el maig de 2006; si des d'aleshores s'ha fet amb Zurich no li consta; tota comunicació cap a ell depenia de Teknon; podria oblidar-se'n alguna; tampoc li consta; testifica el Dr. Patricio (min. 18;47 i ss. DVD 2), fins fa poc intensivista a Teknon, manifesta a la vista del informe d'alta d'UCI que el reconeix; explica que van estabilitzar la pacient en arribar; s'afogava; no se sabia per què; van fer exploracions, analítiques, diverses TACS, li van posar oxigen evidentment, i es va detectar una dehiscència de sutura, un punt saltat, amb sortida de bacteris i infecció col·leccionada; finalment presentava una col·lecció petita de 6x3 i es valorava si hi havia altres punts o focus, i van estar veient si era candidata o no a punció; va decidir marxar; i li van fer exploracions, estava intubada; tenia febre, van comprovar una petita col·lecció i li van donar antibiòtic; no es va drenar d'entrada perquè el risc quirúrgic és important en aquests casos i sempre s'està a temps d'intervenir; fora de quiròfan o en quiròfan; la seva feina és estabilitzar; la cirurgia és del cirurgià responsable; tot es va fer de comú acord amb el Dr. Joaquín ; la seva situació era estable quan es va traslladar; no es traslladen pacients que no estan estables; s'informa als familiars; les decisions es prenen amb el cirurgià; suposa que la infecció fou per la peritonitis; endògena; del budell; ell formava part de la societat mèdica que té adjudicada la UCI de Teknon; el control és intensiu; està monitoritzat constantment; analítica quan sembla convenient; mínim diari; i plaques de tòrax també; sap que el Dr. Joaquín passava visita habitualment; hi ha un seguit de TAC que informen de

col·lecció subdiafragmàtica i no signes de trencament de sutura; les col·leccions grans es drenen, les petites no sempre; perquè el risc quirúrgic seria més gran; a l'Hospital del Mar van reavaluar-la i van decidir intervenir; el tractament és el mateix en el fons; van fer una punció; la col·lecció de 6x3 es diagnostica a la darrera TAC de 21-12-2005; no ho fan constar, però, a l'informe de la TAC; a la TAC del 15-12-2005 ja es fa constar; l'informe és un resum i no és prou exhaustiu; es valoraven vàries causes; al principi va arribar a 40º; a 22-12-2005 també; els cultius són negatius; testifica el Dr. Alfonso (min. 33:51 i ss. DVD) que manifesta a la vista del doc. 6.1 a 6.3 que reconeix l'informe seu, a UCI; és el director i recorda que va veure la pacient; van atendre la pacient fins al seu trasllat; estava molt estable, llevat de la intubació per certa hipoxèmia i la febre; a la història clínica consta la col·lecció i el seu curs clínic; petita, molt petita; van valorar si era la causant de la febre; no era criteri de sèpsia greu; el control de la pacient el porten els intensivistes i el cirurgià; els malalts estan monitoritzats constantment, s'informa els familiars diàriament; el Dr. Joaquín va intervenir durant tot el procés; i va col·laborar amb ells en tot; no ha vist la història clínica de l'Hospital del Mar; la pacient es trasllada estable; en el sentit de que estava amb respirador i no necessitava cap tipus de droga; estava amb antibiòtic sempre; es va parar el tractament només per fer una "finestra antibiòtica" per fer cultius; per veure d'on venia la febre; perquè podia ser per la intubació, una infecció pulmonar; leucocitosi és quan pugen de 14.000, 15.000 o 16.000, amb producció de neutròfils important; la col·lecció hauria de constar; si no es fa constar a l'informe d'alta és perquè es devia fer molt ràpid i per això no hi consta la col·lecció, fins i tot es va fer un cultiu per raspallat bronquial amb broncoscopi; des de les primeres TAC es veu; apareix referida a totes les actuacions; el resultat del cultiu definitiu fou lliurat al cap d'uns dies; es van fer 4 TAC però no tenien la seguretat de que la febre fora causada per la col·lació al ser tan petita; els preocupava més el pulmó; el perit Dr. Carlos (min. 45:09 i ss. DVD 2) comença dient que la cirurgia és sempre la darrera alternativa; declara que no es tracta de cirurgia vital, d'entrada, perquè no és directament curativa; ha d'ésser el resultat d'un procés previ; pot ser recomanable i fins i tot necessària; consta que s'havia aprimat fins als 72 kg.; que l'hagi recuperat una vegada no vol dir que hagi de passar sempre; és un problema de consum de calories; a les zones mundialment molt deprimides no hi ha obesos mòrbids; el

colesterol alt es pot tractar; és un risc de malalties cardiovasculars, però la indicació quirúrgica no és la directament adient; l'obesitat també té tractament; amb control dietètic, psicològic, etc.; sobre l'estómac exclòs per la tècnica emprada, diu que en tenir connexió vascular ha de tenir una mínima funcionalitat; de les analítiques, diu que creu recordar que va havent-hi descens d'hematies i hemoglobina, que indiquen sagnat en alguna part; no ha vist cap analítica després del dia 6 a les 7 h.; i no n'ha vist cap en que es desprengui que no sagna; la prova per saber si l'hematoma s'està resolent no existeix, directa; s'ha de saber indirectament; aquí hi havia una pèrdua en algun lloc; un hematoma suposa un risc; a la cavitat abdominal especialment; a la vista del doc. 3.6, la TAC del dia 4 i 6 sembla que hi ha una certa reducció; un hematoma sempre s'ha de controlar després de la intervenció, la conducta expectant era la correcta però s'havia de cercar la causa del problema; aquí s'havia d'evitar les segones complicacions, dehiscència de sutura i infeccions; a la segona intervenció no consta que restés determinada la causa de l'hemorràgia; es diu que es resutura però no s'aclareix el tema del sagnat; reoperar és sempre una complicació; s'havia de valorar tot per no anar a una tercera; en aquest moment s'havia d'haver anat a laparatomia i fer-se una exploració completa per tal de solucionar tots els problemes i evitar una tercera operació; a la vista del doc. 5.2, no sembla que pogués fer una revisió de tota la sutura, per la presència d'adherències; suposa que es plantejava fer una gastrectomia de l'estómac exclòs; màxim quan el postoperatori és turmentós i la seva evolució no fou bona; després de la tercera intervenció, per TAC es veu una col·lecció subdiafragmàtica; no sap de quan és; la prova de la TAC no és definitiva; davant aquesta situació s'havia d'haver fet punció i hemocultiu, que tarda unes hores; reconeix que la cirurgia de l'obesitat no és la seva especialitat; considera que sí s'han fet tots els estudis previs; ha vist els documents de consentiment informat i els considera correctes; les complicacions han aparegut; ell no els critica per res ni el preoperatori ni l'operació en sí; només el postoperatori; la tècnica emprada és la menys agressiva i la més usada; consta la comprovació d'estanquitat; i el trànsit del següent dia; els fulls d'infermeria diuen que el Dr. Joaquín fou contactat i consta que hi va però no li queda clar; a la vista del doc. on consten les anotacions del Dr. Joaquín les considera que deuen ser d'ell; TAC se n'han fet potser massa; perquè irradien molt; no deixa de ser una imatge que sovint no

correspon a la realitat; es refia més de l'analítica, que determina si l'hemorràgia continua; per remuntada o no d'hematòcrit i hemoglobina; la primera notícia per TAC de fallada de sutura és del dia 9; l'escala terapèutica és correcta, sempre que no hi hagi risc vital, però en el cas concret hi havien unes complicacions quirúrgiques que obligaven a cirurgia oberta; el sagnat no se sabia d'on venia, l'hematòcrit anava baixant malgrat transfusions, la dehiscència apareix; després la infecció; tot això, si no es soluciona, pot ser mortal; ja estem davant d'un pacient amb complicacions importants, sense veure bé el camp quirúrgic; s'ha d'anar a laparotomia; la laparoscòpia no va trobar sagnat actiu; no es podia esperar que fora resolutòria, raonablement, ateses les dificultats de veure com estava l'estómac exclòs; es podia evacuar una col·lecció purulenta; és el metge cirurgià qui ha de decidir; els metges de la UCI han de mantenir estable el pacient; no pot dir quin ha estat l'origen de la infecció; se solen complir els protocols; però malgrat tot pot produir-se; el tractament que fa la UCI és el mateix que el de l'Hospital del Mar; els de la UCI no han de decidir fer la punció, sinó el cirurgià; ell no hagués donat per bo el que no es veia bé, passant a laparotomia; s'hagués estalviat la tercera operació; i mentrestant se li podia haver mort la pacient; el seguiment mèdic ha estat bo; el risc vital ha aparegut amb la dehiscència mentre no s'ha suturat; i el sagnat, i la infecció, mentre no s'han resolt; el problema és que no s'ha actuat quan s'havia de fer; tot i que s'ha acabat resolent; la UCI ha fet el que devia; la infecció no li quadra bé que hagi estat per extravasació; és difícil saber-ho; per ell compleix criteris de correlació amb infecció quirúrgica, per la pseudomona; però no ho pot assegurar; li consta que els controls són correctes; ara bé, tot i això, continuen havent-hi infeccions; els propis operadors són portadors de gèrmens; declara el perit Dr. Luis Pablo (min. 1:23:08 i ss. DVD), que es ratifica; explica que la laparoscòpia és una tècnica correcta per a corregir una obesitat d'aquest tipus; no té dubte que en aquest cas assegurar pèrdua de pes estable passava per la cirurgia; estava perfectament indicada; les proves i el consentiment informat practicades i subministrat són correctes; les proves preoperatòries també; és veritat que l'hematoma disminueix de la TAC del 4 a la del 6; això li havia de fer entendre al metge que la cosa millorava; sempre que l'hematòcrit i la tensió es conservessin; el 9, quan es veu el pneumoperitoneu i la fuita de contrast, s'opera immediatament; el criteri i l'habilitat tècnica del cirurgià és el que ha de determinar

què es fa; però el fet és que el Dr. Joaquín va donar amb el problema; la fallada de sutura; la visió és molt més clara que per laparotomia, encara que la maniobrabilitat no; el que va fer es pot considerar correcte, perquè la laparotomia també té importants riscos; la tercera operació sí fou resolutiva del tot; segurament el que volia fer era col·locar una sonda per descomprimir el romanent gàstric; la tercera operació va tenir la complicació de la col·lecció, que fou tractada correctament amb antibiòtics i que finalment va necessitar drenatge; possibilitat que ja s'havia plantejat abans de fer la TAC; en un full de Dra. Camila , del dia 20, ja es planteja; no hi ha hagut retard de cap mena ni manca d'atenció de cap mena; l'objectiu es va assolir; la pacient es veu que ha baixat molt de pes i a resguard de les comorbiditats annexes a l'obesitat mòrbida que patia; ha de seguir unes pautes mèdiques, consumir uns suplements vitamínics, etc.; tots s'han de sotmetre a controls periòdics; estem davant d'un risc descrit que ha succeït, ben informat; la dehiscència de la tercera no es precisa si és al mateix lloc o en punt diferent del camp intervingut a la segona; Dr. Nemesio (min. 5:58 DVD 3 i ss.), s'afirma i ratifica en el seu dictamen; ha examinat la pacient i tota la documentació d'actuacions, així com una densitometria òssia facilitada per la pacient; ara està a l'atur, no ha demanat incapacitat de cap mena; pesa 73 kg.; la cirurgia ha donat el resultat pretès; no té seqüeles ni complicacions, tret de la típica de la cicatriu; funcionalment li manca una part de l'estómac que tampoc era funcional; sí té una incidència anatòmica i és irreversible i per això es valora; i una diferència entre els dies de baixa propis de l'operació i els realment produïts; l'alta laboral és 23 de novembre; tot això si hi ha negligència; les hemiparèsies referides no estan acreditades; la hipoestèsia també és per referència quan es fa l'electromiografia; ara no presenta cap alteració neurològica.

Tercer. La sentència d'instància, de data (f. i ss.)

desestima íntegrament la demanda en considerar que no hi ha hagut cap infracció de la lex artis ad hoc.

Els motius de recurs primer, segon, tercer i quart del recurs denuncien errònia valoració de la prova en considerar que la sentència ha passat per alt dades significatives de la prova documental, de l'historial mèdic, que demostrarien que la intervenció reparadora de data 9-12-2005 fou necessària però tardana, ja que el metge demandat no es va adonar de que hi havia un sagnat a partir de 4-12-2005, i que no fou resolutòria del problema, perquè

es va reproduir la dehiscència que motivà la segona intervenció reparadora de data 11-12-2005, o bé perquè havent emprat una tècnica laparoscòpica a la segona intervenció no es va poder apreciar completament la zona compromesa ni, per tant, part de la dehiscència, o bé perquè la resuturació no fou ben feta. De manera que la tercera intervenció, aquesta per laparotomia, es podia haver estalviat; i encara aquesta fou causa d'una infecció quirúrgica. De manera que al motiu sisè es denuncia que es passa per alt que la darrera intervenció va significar un alt risc per a la pacient.

Sosté la recurrent que hi havien signes evidents de sagnat de la pacient entre el 4 i el 9 de desembre, que no van ser detectats fins que la TAC de data 9-12-2005 va donar constància de la fuita del contrast.

L'examen de bell nou de la prova practicada no ens permet ser tan concloents. És cert que part del contingut de la pericial Dr. Carlos -que no podem deixar de banda que no és especialista en cirurgia de l'obesitat-, implícitament, que no pas explícitament, suggereix la idea de que les imatges dels escàners o TAC no són concloents i que en canvi les analítiques d'aquells dies donaven peu a pensar en un sagnat, i en la relació directa entre aquest i una dehiscència, i entre ambdós fets i l'existència de l'hematoma peritoneal postoperatori. Però cal tenir clares vàries premisses: 1a) l'existència de sang a l'interior de la cavitat peritoneal després d'una intervenció per laparoscòpia, malgrat que s'hagin emprat correctament les tècniques habituals d'aspirat o escarificat abans de tancar l'espai peritoneal, per acumulació i progressiva concentració en un determinat espai, en aquest cas a l'hipocondri esquerre, és quelcom normal; i cal esperar la seva reabsorció, que pot durar hores i dies, abans que plantejar-se, d'entrada, en ple postoperatori, una punció o una laparoscòpia per drenar-lo; 2a) uns nivells més baixos del normal, en un postoperatori tan agressiu, tant dels valors d'hematòcrit com d'hemoglobina, més encara si a la primera intervenció no ha calgut transfondre sang a la pacient, també són dades en principi esperables com a normals, perquè en tota intervenció és perd sang. En el cas que ens ocupa es van seguir els protocols de control postoperatori habituals (analítics i de diagnòstic d'imatge: radiològic convencional, TAC i contrast).

També hem de tenir en compte que l'ingrés de planta a UCi del dia 4-12-2005, l'endemà de la primera intervenció, que tothom considera ben feta, es pordueix per una insuficiència pulmonar aguda de certa gravetat, una complicació postoperatòria clàssica. Amb un nivell de saturació d'oxígen en sang del 85% que es recupera al 94%

amb oxigenoteràpia, i una tensió arterial alta, de 15/8, que no suggeria de cap manera una hemorràgia. Problemes pulmonars que es mantenen al llarg dels dies, amb vessament pleural i atelèctasi pulmonar dels lòbuls inferiors dels dos pulmons, afecció que molt probablement tindrà a veure, no com a causa sinó més probablement com a element confusiu de la focalitat, a tenir en compte, amb la posterior infecció o col·lecció peritoneal posterior a la tercera intervenció.

Si bé el dia 4-12-2005 es detecta un hematoma que en 12 hores creix lleugerament, aquesta concentració no es pot dir que sigui concloentment per un sagnat actiu, atès que si bé baixa el recompte d'hematies de 3.490.000 a 3.130.000 aquell dia, passant el 5-12-2005 a 3.160.000, l'hematòcrit primer puja de 30,40% a 31,20% i després baixa a 28,30% el dia 5, però l'hemoglobina puja de 9'41 a 9'50 i la tensió arterial, dada tan important com les altres, es manté estable.

No hi ha cap evidència de que se li transfongui sang el dia 4 i el dia 5 per contrarrestar un sagnat -quelcom força absurd-, ja que no hi havia signes de dehiscència de sutures de les gastrostomies -via contrast- i no s'esperava -ni ningú ho ha sostingut, realment, amb cap mena d'indici o fonament- cap altre possible origen del sagnat, sinó més que probablement per accelerar la seva recuperació, davant valors certament baixos. És cert que l'hematòcrit del dia 6 baixa lleugerament, i que també ho fa el recompte d'hematies i molt lleugerament l'hemoglobina, però s'evidencia una minva del volum de l'hematoma -d'haver-hi un sagnat hauria crescut- detectat. Aquesta relativa estabilitat, encara que per sota dels nivells mínims normals, d'hematòcrit, hemoglobina i tensió arterial, i l'absència de fuites luminars un cop administrat el contrast, ens permeten coincidir amb la tesi del Dr. Joaquín i del perit Sr. Luis Pablo (malgrat que arrodoneix certes dades documentades a l'hora de confegir el seu informe, donant així potser ales a la tesi del recurs), de que fou correcte i lògic creure, en aquell moment, atès l'estat, certament afeblit de la pacient, en que evitar una segona intervenció es desitjava per damunt de tot per a no augmentar-li l'estrès, i en que tot indicava que no hi havia cap dehiscència, que s'estava reabsorbint l'hematoma, que aquest era extragàstric i que calia esperar; això sí, amb l'equip a punt per intervenir a la més mínima senyal de fuita, com així va ser.

Qualificar la intervenció del dia 9-12-2005 com tardana i incomplerta o mal feta no té cap base probatòria. La intervenció es fa així que es té la primera evidència d'una fallada de sutura a través de la detecció de contrast a

l'espai peritoneal; i es fa per via laparoscòpica a fi de no incrementar el patiment o l'estrès postoperatori ja generat. No tenim cap dubte, examinada la documentació de seguiment, que es va fer una laparoscòpia exploratòria abans que interventiva, es va rentar i aspirar la zona, es va detectar la font del problema, certament molt localitzada, i es va resuturar amb dos punts i cola biològica. Com tampoc, un cop examinat el que diuen els dos perits i el propi operador, així com el propi document de consentiment informat, tenim cap dubte de que la dehiscència trobada a data 9-12-2005 no fou conseqüència de mala suturació a la intervenció del dia 2-12-2005 sinó una complicació, per cert força habitual, d'aquest tipus d'intervenció.

Com tampoc tenim cap dubte de que la complicació apareguda amb posterioritat a aquesta intervenció, i que va determinar la tercera intervenció, per laparotomia, ara sí perfectament resolutòria de tota dehiscència, no fou conseqüència d'una mala praxi a la segona intervenció. S'ha suggerit que la segona intervenció s'havia d'haver abordat per laparotomia, per poder així gaudir d'un camp visual més ampli; i que per culpa de no tenir el camp visual tan ampli no es va resoldre bé la dehiscència -absurd, perquè consten fetes les comprovacions habituals-, hipòtesis sense cap fonament probatori.

El quadre de veritable peritonitis que abocà en shock sèptic, afortunadament resolt, el produeix una segona i més severa dehiscència (acompanyada d'un descens fins al nivells més baixos assolits d'hematies -3.120.000-, d'hemoglobina -9'30- i hematòcrit -28%-, que es resolen espectacularment després de la intervenció -en la que es transfonen dues unitats de sang- assolint nivells de normalitat -4.070.000, 12 i 36,10% respectivament- que obliga, davant la presència d'una severa inflamació de l'estómac exclòs -ja afuncional a tots els efectes-, a la seva ressecció en evitació de qualsevol problema infecciós futur i imminent - quelcom que l'examen anatomopatològic de la peça operatòria revela com pronòstic més que probable-.

Quina causa no és coneguda, certament. Que hagi estat deguda en part a la inflamació conseqüència de la presència durant els dies següents a la primera intervenció de l'hematoma no és descartable. El que no converteix la manca de drenatge immediat i l'espera, abans analitzades, en una infracció de la lex artis ad hoc, com ja hem esmentat més amunt. Hem de recordar constantment l'estat de la pacient, afectada pulmonarment de forma severa, que només ha estat intervinguda quan ha estat en perill la seva vida, i més que probablement ha salvat la seva vida atesa la perícia amb la que s'ha aplicat tant el demandat Dr. Joaquín com

l'equip d'intensivistes de la Clínica, que han compartit una mateixa actitud en ordre a establir estratègies i seguir els protocols indicats ateses les circumstàncies concretes del cas, segons els canvis que l'estat de la pacient anava experimentant.

Com tampoc és clara la etiologia de la col·lecció o focus infecciós sorgit després d'aquesta intervenció. Molt probablement conseqüència de la pneumoperitonitis que determinà la tercera intervenció.

El que sí cal descartar és que la infecció sigui nocosomial o estrictament quirúrgica, atès que consten complerts escrupulosament els protocols d'esterilització.

Els metges de l'equip de l'UCI de Teknon han declarat que sabien de la seva existència abans que resultés documentada per primera vegada com a probable a l'historial de l'Hospital del Mar (que per cert recull una analítica no se sap si pròpia o procedent de Teknon, on els valors d'hemoglobina -8,5- tornen a ser baixos).

No podem acollir els quatre motius. No hi ha res que provi una manca d'ajust del cirurgià demandat i de l'equip de la clínica a la lex artis ad hoc.

Quart. El motiu cinquè sosté que mai es va detectar una col·lecció o infecció posterior a la tercera intervenció, sinó que aquesta fou detectada a l'Hospital del Mar.

Com hem esmentat ara mateix, això no és el que diuen els metges de Teknon, encara que admeten que no ho van fer constar a l'informe d'alta, perquè aquesta i el trasllat a l'Hospital del Mar, voluntàriament sol·licitades per la família de la pacient, van ser força apressades.

No es pot acollir el motiu.

Cinquè. El motiu setè denuncia manca d'informació suficient a la pacient sobre l'abast de la intervenció i els riscos inherents.

No podem estar-hi d'acord. Fins i tot el perit de la part actora coincideix en declarar que el document de consentiment informat és exhaustiu i correcte.

Tot el que aboca a desestimar la pretensió de responsabilització de cap dels metges intervinents ni d'altres subalterns.

Sisè. El motiu vuitè sosté, que sosté la cobertura de la Clínica Teknon per part de l'asseguradora Lloyd's, en primer lloc per il·legalitat de la clàusula de reclamació dintre del termini de contractació i per entendre que hi hagué reclamació pel sol fet de reclamar l'historial mèdic de la pacient un cop informada la perjudicada de les

asseguradores dels implicats, no és precís abordar-lo ja que està descartada la responsabilització de la clínica per defecte o dèficit de mitjans.

Tot el que aboca a la desestimació íntegra del recurs i a la plena confirmació de la sentència d'instància.

Setè. El principi de venciment objectiu obliga a imposar les costes de l'alçada a la part recurrent ( art. 398 LEC ) sense que pugui apreciar-se cap indici de que el cas presentés seriosos dubtes de fet o de Dret.

Fallo

Desestimem íntegrament el recurs d' apel·lació interposat per la representació de la part actora contra la Sentència dictada a data 7 d'abril de 2008 pel Jutjat de Primera Instància núm. 2 de Barcelona a les actuacions del procediment ordinari núm. 540/2007 (Rotlle núm. 728/2008) que confirmem íntegrament, amb imposició de les costes de l' alçada al recurrent.

I, un cop ferma aquesta sentència, siguin retornades les actuacions originals al jutjat de la seva procedència, amb testimoniatge de la mateixa per al seu compliment.

Així, per aquesta Sentència, jutjant definitivament, ho pronunciem, manem i signem.

PUBLICACIÓ.- Barcelona, a 17 de juny de 2008; un cop ha estat signada per tots els Magistrats que l' han dictat, es dóna a l' anterior sentència la publicitat ordenada per la Constitució i les lleis. EN DONO FE.