Sentencia Civil Nº 335/2010, Audiencia Provincial de Vizcaya, Sección 3, Rec 81/2010 de 16 de Junio de 2010

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL DE BIZKAIA

BIZKAIKO PROBINTZIA-AUZITEGIA

Sección 3ª

BARROETA ALDAMAR 10 3ª planta- C.P. 48001

Tfno.: 94-4016664

Fax: 94-4016992

N.I.G. 48.04.2-09/017100

A.p.ordinario L2 81/10

O.Judicial Origen: Jdo. 1ª Instancia nº 11 (Bilbao)

Autos de Pro.ordinario L2 760/09

SENTENCIA Nº 335

ILMAS. SRAS.

Dña. Mª CONCEPCIÓN MARCO CACHO

Dña. ANA ISABEL GUTIERREZ GEGUNDEZ

Dña. CARMEN KELLER ECHEVARRÍA

En la Villa de Bilbao, a dieciseis de Junio de dos mil diez.

Vistos en grado de apelación ante la Sección Tercera de esta Audiencia Provincial integrada por las Ilustrísimas Señoras Magistradas del margen los presentes autos de PROCEDIMIENTO ORDINARIO Nº 760/09 , procedentes del JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 11 DE LOS DE BILBAO y seguidos entre partes como apelante BIHARKO ASEGURADORA CIA SEGUROS , representada por el Procurador D. Guillermo Smith Apalategui y dirigida por el Letrado D. José R. Jimenez González y como apelado D. Severino , representado por la Procuradora Dª Patricia Zabalegui Andonegui y dirigido por el Letrado D. José Mª Sarasibar Iraizoz.

SE ACEPTAN y se dan por reproducidos, en lo esencial, los Antecedentes de Hecho de la Sentencia impugnada en cuanto se relacionan con la misma.

Antecedentes

PRIMERO.- Que la referida Sentencia de instancia, de fecha 11 de Noviembre de 2009 es del tenor literal siguiente: " FALLO Se estima la demanda presentada por la representación de Severino , contra BIHARKO, a la que se condena a pagar al actor la suma de 33.355,88 euros, más los intereses del art. 20 LCS , con expresa imposición de costas a la parte demandada.

Notifíquese a las partes en legal forma".

SEGUNDO.- Que publicada y notificada dicha resolución a las partes litigantes, por la representación de Biharko Aseguradora Cía Seguros se interpuso en tiempo y forma recurso de apelación que, admitido por el Juzgado de Instancia se dió traslado a la contraparte por término de DIEZ DIAS para impugnación u oposición, verificándolo mediante escrito de oposición. Emplazadas las partes para ante este Tribunal y subsiguiente remisión de los autos, comparecieron las partes por medio de sus Procuradores; ordenándose a la recepción de autos y personamientos efectuados la formación del presente rollo al que correspondió el número 81/10 de Registro y que se sustanció con arreglo a los trámites de su clase.

TERCERO.- Que con fecha 15 de abril de 2010 se señaló para deliberación, votación y fallo el día 15 de Junio de 2010.

CUARTO.- Que en la tramitación del presente recurso se han observado las prescripciones legales.

VISTOS , siendo Ponente para este trámite la Ilma. Sra. Magistrada Dª CARMEN KELLER ECHEVARRÍA .

Fundamentos

PRIMERO.- La parte apelante alega incorrecta aplicación del art.3 LCS , confundiendo las cláusulas limitativas con las delimitadoras del riesgo. Se alega que estamos ante una póliza de seguro de hogar, no de vida o accidentes, y por ello el condicionado particular no hace referencia alguna al General, ya que dentro de la póliza de seguro de hogar que incluye una garantía de accidentes en el hogar y se sostiene que en las Condiciones generales, y dentro del apartado objeto del seguro se define lo que se considera, a los efectos de la póliza Invalidez Permanente Total, estando ante una cláusula delimitadora del riesgo y no limitativa y, en todo caso, las condiciones generales fueron aportadas por el actor por lo que se presume su conocimiento.

La contraparte se opone al recurso.

SEGUNDO.- Esta Sala tal, y como cita la recurrente, en sentencia de 22 de marzo de 2001 establecía: "Conforme a lo que constituye el objeto del recurso esta Sala en diversas resoluciones ha venido estableciendo la distinción entre aquellas claúsulas destinadas a delimitar el riesgo, de aquellas otras que restringen los derechos del asegurado, así como que la exigencia de que deberán ser aceptadas por escrito conforme al art. 3 LCS , no se refiere a cualquier condición general del seguros, o a sus claúsulas excluyentes de responsabilidad para la aseguradora, sino, en concreto a aquéllas que son limitativas de los derechos de los asegurados, sin alcanzarle en consecuencia tal exigencia a las que definen y delimitan la cobertura del seguro. ( SS. 1 y 11 de diciembre de 2000 y 26 de enero de 2001 ).

La claúsula litigiosa, incorporada a las condiciones generales, es claramente definitoria y delimitadora de la propia cobertura, y en modo alguno cabe entender que pueda ser considerada como claúsula limitativa de los derechos del asegurado; en las condiciones particulares entre las coberturas pactadas se encuentra la invalidez permanente, cuyo concepto y delimitación viene detallado en el art. 17 -b) a cuyo efecto por tal debe entenderse "la pérdida de capacidad física del asegurado... del que se deriven pérdidas anatómicas o impotencia funcional absoluta y definitiva de miembros u órganos del mismo" . Y en su apartado b) no hace sino reiterar y delimitar lo que cabe entender por tal a los efectos de invalidez permanente total.

Igualmente debe destacarse, frente a lo alegado por el recurrente con base en el art. 19 que el mismo igualmente parte de lo que a tales efectos debe ser considerado como invalidez permanente, cuya delimitación y configuración se efectúa en el mencionado art. 17 .

En consecuencia, si no estamos en presencia de una condición limitativa propiamente dicha, sino ante una claúsula delimitadora de la propia cobertura es claro que es innecesaria la aceptación expresa.

TERCERO .- En consecuencia por lo expuesto, y asumiendo plenamente las consideraciones del juzgador "a quo" y que damos por reproducidas, y en particular que lo acordado por las partes no admite remisiones a otras normativas, como a la Ley de Seguridad Social; y que incluso en la sentencia se plantea la posibilidad de incardinar la situación física del actor an el art. 17 -invalidez parcial- concluyendo en su inexistencia ante la falta de prueba, desprendiéndose por el contrario del expediente médico limitaciones en la movilidad y no la existencia de impotencia funcional absoluta en el sentido del propio artículo; son razones que conllevan al no haberse desvirtuado la fundamentación de la resolución recurrida, la desestimación del recurso y la confirmación de la sentencia.".

Y en sentencia de fecha de 9 de febrero de 2005 recogía: "Conviene recordar, con carácter previo, que la práctica del seguro ha consagrado por razones técnicas que se basan fundamentalmente en la necesidad de evaluar económicamente los riesgos que se aseguran, el principio de la especialidad o determinación del riesgo, consistente en que sólo quedan cubiertos aquellos riesgos que aparecen especificados en la póliza generalmente en función de un conjunto de circunstancias de tiempo, lugar y origen del daño. El objeto del seguro es el interés que tiene el asegurado en el bien expuesto al riesgo. Por interés ha de entenderse la relación económica existente entre un sujeto y un bien, la cual tiene un valor cuya disminución o pérdida habrá de ser compensada por la indemnización del seguro. Así pues, no son las cosas o las personas las que se aseguran, sino los intereses que tenemos sobre las mismas. En los seguros de daños en las cosas o de enfermedad y accidentes en las personas esa relación se advierte claramente.

El interés asegurado tiene necesariamente un valor económico que, en unos seguros (normalmente en los de daños) se determina después de producirse el siniestro atendiendo a criterios rigurosamente objetivos (valor real), y en otros (especialmente en los seguros de personas) aparece determinado apriorísticamente con arreglo a baremos o cantidades fijas, establecidas legal o convencionalmente (valor a tanto alzado).

Los seguros de personas tiene como finalidad la cobertura de riesgos relativos a la persona humana. Unas veces el riesgo consiste en la posibilidad de un evento que afecte a la existencia misma del asegurado (seguro de vida), mientras que otras consiste en la posibilidad de que el asegurado sufra lesiones corporales debidas a causa violenta y externa (seguro de accidentes) o un quebranto de su salud (seguro de enfermedad).

Las pólizas configuran cuidadosamente el riesgo cubierto mediante un sistema de delimitaciones, principalmente causales. El riesgo de accidente es el elemento característico de este contrato, y como tal afecta al interés económico existente sobre el cuerpo humano.

Y el tema de la delimitación del riesgo en el seguro de accidentes tiene una constancia especial en la Ley del Contrato de Seguros a través del contenido del art. 100 , en el cual, estableciéndose el concepto de accidente, se deja a salvo de forma expresa la posibilidad de que las partes procedan en el contrato a la delimitación del riesgo. Pero esta elasticidad que supone permitir la delimitación del riesgo en la póliza debe coordinarse con la protección de los intereses de los asegurados, tal como se consagra en el art. 3 de la Ley , no obstante lo cual ha de advertirse que, a pesar de ello y del concepto mismo de accidente que se recoge en el art. 100 , las partes siguen siendo libres de determinar y reducir en el contrato los límites dentro de los cuales el riesgo va ha ser cubierto.

De ahí que la validez de las cláusulas limitativas del riesgo asegurado habrá de determinarse a través de una valoración rigurosa y teniendo en cuenta el interés del asegurado, el procedimiento a través del cual se ha llevado a cabo la exclusión y, sobre todo, teniendo en cuenta si queda suficientemente clara en el contrato la voluntad de ambas partes.

Elemento esencial, pues, del riesgo de accidente es que ha de tratarse de una lesión corporal, o sea, de una alteración de la integridad del cuerpo humano, tanto en el aspecto físico, como psíquico, si bien con respecto a esta última se dice que la lesión mental ha de vincularse a una disminución física.

La lesión corporal es indiferente que sea interna o externa, porque el carácter externo de la causa de la lesión que el art. 100 LCS EDL1980/4219 exige, no se predica de la lesión misma.

Este Tribunal se ha pronunciado reiteradamente sobre las diferencias entre cláusulas limitativas de derechos del asegurado y cláusulas delimitadoras del riesgo, y en este sentido es reiterada la doctrina jurisprudencial que señala que "la exigencia de que deberán ser aceptadas por escrito que impone el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro EDL1980/4219 , no se refiere a cualquier condición general del seguro, o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad para la aseguradora, sino en concreto aquellas cláusulas que son limitativas de los derechos de los asegurados, por lo que no les alcanza esta exigencia -de la aceptación expresa mediante suscripción-, a aquellas cláusulas que definen y delimitan la cobertura del riesgo....

La cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la percepción de la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se haya producido, y la cláusula de exclusión del riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato" ( STS de 17 de abril de 2001 EDJ 2001/5996 EDJ2001/5996 , que cita las STS e 16 de octubre de 1992 EDJ 1992/10113 EDJ1992/10113 , 16 de mayo EDJ 2000/10878 EDJ2000/10878 y 16 de octubre de 2000 , EDJ 2000/37059 EDJ2000/37059 , entre otras. Al respecto, resulta conveniente recordar sintéticamente la doctrina emanada de la Sala Primera del Tribunal Supremo en relación con lo establecido en los artículos 1 y 3 de la Ley del Contrato de Seguro EDL1980/4219 , en lo que concierne a la delimitación del riesgo objeto de cobertura, a la necesidad de que las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado sean destacadas y aceptadas específicamente por escrito, así como a la exigencia de que las condiciones generales y particulares sean redactadas de forma clara y precisa.

En esta materia, el Alto Tribunal ha diferenciado, entre la delimitación del riesgo objeto de cobertura y las cláusulas limitativas de derechos del asegurado, señalando, por ejemplo, que "el clausulado, así aceptado, no limita los derechos de la asegurada, sino que delimita el riesgo asumido en el contrato, su contenido, el ámbito al que el mismo se extiende, de manera que no constituye excepción que el asegurador pueda oponer al asegurado, sino que, por constituir el objeto contractual, excluye la acción, que no ha nacido, del asegurado y, por ende, la acción directa, pues el perjudicado no puede alegar un derecho al margen del propio contrato, según se establece en el artículo 73 de la propia Ley del Contrato de Seguro EDL1980/4219 (el asegurador se obliga dentro de los limites establecidos "en la Ley y en el contrato", a cubrir el riesgo por un hecho previsto en el mismo) y por eso el artículo 76 , in fine, obliga el asegurado, a los efectos del ejercicio de la acción directa, a manifestar al tercero perjudicado o a sus herederos, la existencia del contrato de seguro y su contenido, para que, a su vista, puedan conocer como se ha delimitado el riesgo cubierto.... El límite objetivo nacido de la voluntad paccionada de las partes tiene su base en los artículos 1 y 73 de la Ley de Contrato de Seguro EDL1980/4219 cuando expresan: "dentro de los límites pactados" o "dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato" y así si bien el artículo 76 reconoce la acción directa, añadiendo que es inmune a las excepciones del asegurador contra el asegurado, la doctrina científica más autorizada entiende que deberán ser oponibles por el asegurador al perjudicado las excepciones que limiten objetivamente los riesgos a cubrir por el contrato....

Ya se ha razonado que nada tiene que ver la limitación de derechos del asegurado con la delimitación del riesgo cubierto y, en análogo sentido, que "se desprende claramente la distinción entre cobertura, riesgo y límite de la indemnización, que nada tienen que ver con las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, puesto que una cosa es que éstos tengan derecho a que se cubra su responsabilidad civil y otra que se establezca alguna cláusula limitativa de ese derecho".

Debe también ponderarse en este ámbito que, según lo ordenado en el artículo 1288 del Código Civil EDL1889/1 , la eventual oscuridad de alguna cláusula no puede favorecer a la aseguradora que la redactó, sino que tiene que prevalecer la interpretación más favorable para el asegurado, tal como ha enseñado el Tribunal Supremo en múltiples resoluciones, entre las que cabe citar la de 4 de julio de 1997 EDJ 1997/6076 EDJ1997/6078 , según la cual, recordando lo declarado en otras resoluciones anteriores, "en los llamados contratos de adhesión, entre los que destaca el de seguro, la jurisprudencia de este Tribunal Supremo tiene establecido que las dudas que puedan surgir sobre la significación de sus cláusulas deberán ser interpretadas, de acuerdo con el artículo 1288 del Código Civil EDL1889/1 , en el sentido más favorable para el asegurado ( sentencias 31 de marzo de 1973 y 3 de febrero de 1989 EDJ 1989/960 EDJ1989/960 o, si se quieren más antiguas, las de 18 de febrero y 16 de junio de 1966), pues, redactadas las cláusulas por uno de los contratantes, su oscuridad no puede favorecer al que la ocasionó, sino al no causante de la indeterminación o ambigüedad ( sentencias 18 de mayo de 1954 , 23 de febrero de 1970 , 12 de abril de 1984 y 7 de octubre de 1985 )".

Las pólizas se encargan además de delimitar en mayor modo el riesgo cubierto, estableciendo determinadas exclusiones por razón de las personas frente a quienes adquiere responsabilidad civil el asegurado (cónyuge, ascendientes, descendientes y hermanos consanguíneos o afines", en el caso referido anteriormente), o de las causas del daño que es a la vez causa de responsabilidad; y que expresa el Tribunal Supremo que no tienen el carácter de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -susceptibles de ser declaradas nulas con base en el art. 3 de la Ley CS - las que excluyen algún riesgo ( sentencias de 7 de febrero EDJ 1992/1073 EDJ1997/6078 y 16 de octubre de 1992 EDJ 1992/10113 EDJ1992/10113 ), por cuanto no cabe confundir cláusulas limitativas de derechos del asegurado con cláusulas delimitadoras del riesgo que no sirven de base al asegurador para oponer excepciones al asegurado, sino que constituyen el objeto contractual, lo cual "excluye la acción, que no ha nacido, del asegurado" ( sentencia de 9 de febrero de 1994 EDJ 1994/1083 EDJ1994/1083 ; y que el conocimiento del futuro adherente/asegurado está garantizado por un doble mecanismo que actúa en los contratos preliminares: por la redacción de las condiciones generales con unos requisitos de claridad...) y por la entrega material de estas condiciones generales, bien en la fase preliminar (en la proposición de seguro) o bien en la póliza como una parte de la misma, o como un documento complementario que se mencionará en el cuerpo de la misma póliza.

Todos ellos son los requisitos de inclusión. La falta de estos requisitos genera la ineficacia de la cláusula que nos los cumpla, ya que no se han incorporado de una manera jurídicamente eficaz al esquema contractual recogido definitivamente por la póliza. Las cualidades que las condiciones generales y particulares del contrato de seguro deberán reunir, por disposición imperativa del art. 3.1 LCS EDL1980/4219 , son las cualidades de redacción que se indican en el mismo: deberán redactarse "de forma clara y precisa".

El requisito de la claridad abarca dos aspectos. Por un lado, claridad material, y, por otro, claridad intelectual.

La claridad intelectual viene recogida expresamente por la exigencia de que las cláusulas ofrezcan la posibilidad de una comprensión directa.

Además de los requisitos generales que habrán de reunir todas las pólizas, el art. 3.1 LCS establece una cautela especial para las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados. Estas cláusulas deberán destacarse de un modo especial y, además, "deberán ser específicamente aceptada" por el asegurado.

En la delimitación del ámbito de las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado es interesante recordar la STS de 17 de marzo de 1995 donde se niega la calificación de cláusula limitativa la que en un contrato de seguro determina la suma o cuantía que alcanza la cobertura de un seguro, por lo que dicha cláusula no esta sometida al requisito de la doble firma.

La determinación acerca de si una cláusula delimita el riesgo (y está exenta de valoración judicial) o si es una cláusula limitativa de los derechos del asegurado es una cuestión de interpretación del contrato.

CUARTO.- En las condiciones particulares como garantías contratadas se recogen efectivamente el fallecimiento, con un límite máximo de seis millones de pesetas, invalidez permanente, seis millones de pesetas, incapacidad profesional absoluta, seis millones de pesetas, asistencia en viaje por, igualmente, seis millones de pesetas cobertura máxima, asistencia en viaje y domiciliaria incluidas, y defensa jurídica 500.000 ptas., ciertamente en tales condiciones particulares no se hace referencia a exclusión alguna en cuanto a que, supuesto de que las lesiones padecidas susceptibles de poner en funcionamiento la garantía por invalidez, llegasen a constituir la garantía de incapacidad profesional absoluta, operase ésta al quedar absorbida aquélla, esto es la garantía por invalidez permanente.

Ahora bien, conviene, en primer lugar, determinar que no ha de confundirse la controversia de si estamos en presencia de una cláusula delimitadora del riesgo o limitativa de derechos, y si la misma presenta oscuridad y no ha sido en su caso destacada convenientemente y debidamente aceptada por el tomador del seguro, con el hecho de hallarnos ante garantías independientes que efectivamente lo son pero, en todo caso, no ya excluyentes en su totalidad por que, en tal sentido y pese a que la parte apelante no comparta tal interpretación, es evidente el razonamiento de la aseguradora y que acoge el Juzgador de la instancia, cual es que, si el asegurado en este caso resulta lesionado operando la garantía de invalidez permanente, y posteriormente sus lesiones son merecedoras de la garantía de incapacidad permanente absoluta profesional, y de tal entidad que a posteriori causase su fallecimiento, según la interpretación del actor hoy recurrente, se darían los presupuestos para el cobro de las tres garantías, a saber, invalidez permanente, incapacidad profesional absoluta y de fallecimiento, sin que a ello quepa contraponer, porque ello si que resulta viable, que sufrido por el asegurado un accidente fuera del ámbito nacional, precisando de asistencia domiciliaria y por demás surgiendo lesiones si se daría la prestación por las tres garantías.

Por tanto, lo que acaece en el caso de autos es que si las lesiones no determinan la calificación, lo cual acaece en el caso de autos, de incapacidad profesional absoluta, entrará en funcionamiento la garantía de invalidez permanente, más si aquellas determinan la incapacidad profesional absoluta aquélla quedara absorbida por ésta.

Partiendo de ello y por lo que hace al carácter de cláusula delimitadora del riesgo o limitativa de derecho del último párrafo del apartado tercero del epígrafe Incapacidad Profesional recogida en las Condiciones Generales conforme al cual se establece "si también se contrata la garantía de invalidez permanente se entenderá que ésta solo es de aplicación cuando las lesiones no alcancen el grado de incapacidad profesional asegurado", ha de anunciarse que la misma no se considera como una cláusula limitativa de los derechos del asegurado sino de delimitación del riesgo asegurado contenida de modo claro y que, en ningún caso, como alega la parte apelante, genera confusión, sino que todo lo contrario, es tal la claridad de la misma que no es que se recoja sibilinamente o solapadamente, sino que se encuadra precisamente en el epígrafe destinado a la incapacidad profesional absoluta, su mera lectura no exige mayor grado de comprensión incluso para persona lega en la materia, y precisamente, a diferencia de lo que interpreta la parte, su ubicación no viene a limitar, una vez nacido el riesgo, la garantía de invalidez, sino que está delimitando, precisamente, que cuando opere la garantía en que se acoge, incapacidad profesional absoluta, obviamente aquélla no tendrá lugar, pero ello no empece y de ahí que tal condición delimitadora del riesgo no se recoja en el epígrafe dedicado a la invalidez permanente, que ésta pueda surgir cuando se produzcan lesiones que no sean merecedoras de la incapacidad profesional absoluta, pero si lo son, cual acaece el caso de autos, no cabe duda que las mismas lesiones generan la invalidez permanente y la incapacidad absoluta profesional y de ahí la delimitación, ya que si no un mismo concepto daría lugar a la doble indemnización cuando, por demás, toda persona que esté incapacitada de forma absoluta, obviamente ha padecido lesiones que le invalidaban de forma permanente al igual que si hubiese sufrido, en su caso y tras aquéllas, el fallecimiento.

Por ello conforme a las precedentes consideraciones y aplicándolas al supuesto concreto de autos, la Sala considera que no nos hallamos ante unas cláusulas limitativas de los derechos del asegurado, sino ante cláusulas de delimitación y/o definición de riesgos que, conforme a tal doctrina, no precisan de la aceptación expresa y de firma por escrito del asegurado. Es decir, que en la póliza no se excluyen derechos, sino que se definen los riesgos y coberturas, así como las garantías, en base a las lesiones y secuelas que el asegurado pueda sufrir por derivación de accidentes y, por tanto, los alegatos en orden a los requisitos que por mor del art. 3 LCS EDL1980/4219 y así exige la Jurisprudencia no resultan de aplicación al supuesto de autos.

QUINTO.- El TS en S.de 11 de Septiembre de 2006 dispone y fundamenta:" Según la STS de 16 octubre de 2000 EDJ2000/37059 , "la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2000 EDJ2000/10878 y las que cita)".

Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( SSTS 2 de febrero 2001 EDJ2001/2005 ; 14 mayo 2004 EDJ2004/31366 ; 17 marzo 2006 EDJ2006/29179 ).

Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con estas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3 EDL1980/4219 , puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado ( STS 5 de marzo 2003 EDJ2003/3628 , y las que en ella se citan).

De esa forma, el art. 8 LCS EDL1980/4219 establece como conceptos diferenciados la "naturaleza del riesgo cubierto" (art. 8.3 LCS EDL1980/4219 ) y la "suma asegurada o alcance de la cobertura" (arts. 8.5 LCS EDL1980/4219 ).La suma asegurada, como límite máximo establecido contractualmente para el contrato de seguro (art. 27 EDL1980/4219 ), puede ser limitada o ilimitada, cuando así se pacta o se deduce de las prestaciones convenidas, pero debe incluirse necesariamente en la Póliza, como elemento esencial del contrato, en cuanto sirve de base para calcular la prima y de límite contractual a la futura prestación de la aseguradora, según la propia definición del contrato de seguro en el artículo 1 de la Ley EDL1980/4219 , de tal forma que aquellas cláusulas mediante las cuales se establece la cuantía asegurada o alcance de la cobertura no constituyen una limitación de los derechos que la ley o el contrato reconocen al asegurado, sino que delimitan la prestación del asegurador por constituir el objeto del contrato.

Interesa observar, como precisa la Sentencia de 20 de marzo de 2003 EDJ2003/6488 ,"que el artículo 1 de la Ley EDL1980/4219 establece que la obligación del asegurador existe dentro de los límites pactados, idea que repite la Ley en general en los artículos que definen las distintas modalidades del contrato de seguro al repetir la frase que el asegurador se obliga dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato. Parece evidente que la prestación del asegurador (tanto con relación a la garantía del riesgo asegurado como el pago de prestación una vez que se produzca el siniestro) depende, precisamente, de la delimitación del riesgo, que, a su vez, es base para el cálculo de la contraprestación a cargo del asegurado, es decir, la prima".

SEXTO.- Ahora bien, Póliza y Condiciones Generales no son la misma cosa, distinción que es manifiesta en el art. 3 de la Ley EDL1980/4219 ( STS 26 febrero 1997 EDJ1997/725 ). Y si el contrato se integra con condiciones generales, éstas habrán de incluirse necesariamente en la Póliza, como auténticas cláusulas contractuales, cuya fuerza vinculante para el tomador radica en la aceptación y mutuo acuerdo de voluntades ( SSTS 31 mayo , 4 y 9 junio ; 23 diciembre 1988 ; 29 enero 1996 EDJ1996/234 ; 20 de marzo 2003 EDJ2003/6488 ).

Las condiciones particulares, especiales y generales del contrato señalan el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura de forma positiva -determinados daños- y de forma negativa -ciertos daños o, mejor, ciertas causas del daño- quedando así delimitado el riesgo, como cláusula "constitutiva del objeto o núcleo del seguro, pues concreta exactamente hasta donde puede alcanzar la acción indemnizatoria" ( STS 7 julio 2003 EDJ2003/49233 ). Son por tanto cláusulas que, aun delimitativas, son susceptibles de incluirse en las condiciones generales para formar parte del contrato, quedando sometidas al régimen de aceptación genérica sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas, como con reiteración ha señalado la jurisprudencia de esta Sala, de una forma directa o indirecta (17 de abril de 2001 EDJ2001/5996 ; 20 de marzo de 2003 EDJ2003/6488 ; 14 de mayo 2004 EDJ2004/31366 y 30 de diciembre 2005 EDJ2005/225087 ).

Sin duda, esta doctrina no sería posible sino se dieran determinados presupuestos que tienen que ver con el control de la inclusión, a que se refiere el artículo 3 de la LCS EDL1980/4219 , respecto de todas las condiciones generales, atendiendo el carácter inexcusable de estos contratos como contratos masa y de adhesión, a los fines de facilitar al adherente su efectivo conocimiento y de que quede vinculado por su contenido. Y ello exige que su redacción sea clara y precisa, y que sean conocidas y aceptadas por el asegurado para lo cual resulta suficiente que en las condiciones particulares, por él suscritas, se exprese, de la misma forma clara y precisa, que conoce y ha recibido y comprobado las condiciones generales, cuando no se trata de condiciones que restringen los derechos del asegurado.".

En el caso de autos estamos ante una póliza de seguro de hogar que incluye en las condiciones generales una garantía de accidentes en el hogar, y es precisamente cuando en el art.1 , se describe el objeto del seguro donde se recoge la consideración de que se ha de entender por invalidez permanente total, destinando el art.2 a los supuestos que no se consideran garantizados a los efectos de la póliza, los cuales se resaltan en negrita.

El argumento de la parte apelada para sostener con la sentencia que estamos ante una cláusula limitativa que exige el cumplimiento de los requisitos del art.3 LCS, es el de que si bien se reconoce que se pueden establecer cuales son las patologías concretas que deben sen consideradas como susceptibles de invalidez permanente total, lo que no cabe es decir en primer lugar que se cubre la invalidez permanente total, y luego limitarla a determinadas patologías, lo cual constituye una limitación precisa como se dice de los requisitos del art.3 LCS , argumento que no se comparte , ya que tal y como se ha recogido en las líneas precedentes no estamos en presencia de una cláusula limitativa sino delimitadora del riesgo y por tanto no necesitada de atender los requisitos del art.3 LCS que se invoca, y siendo así, a ello se coliga que es la propia actora quien aporta las condiciones del seguro, que obviamente revelan su conocimiento por parte del asegurado. En todo caso y a mayor abundamiento la claridad del condicionado es tal al recoger los supuestos de cobertura en el art.1 y exclusiones en el art.2 , que la mera lectura de las mismas corrobora la argumentación previamente expuesta, lo cual conlleva estimar el recurso revocando la resolución recurrida.

SEPTIMO.- En orden a las costas de la instancia se toma en consideración la excepción prevista en el art. 394 LEC , al existir la posible divergencia de criterio en orden a determinar la naturaleza de la cláusula en cuestión, objeto de la litis, por lo que no ha lugar a la expresa imposición de las mismas, ni de las de esta alzada, toda vez la estimación del recurso en la cuestión principal, arts. 394 y 398 LEC .

Vistos los artículos legales citados y demás de general y pertinente aplicación y en virtud de la Potestad Jurisdiccional que nos viene conferida por la Soberanía Popular y en nombre de S.M. el Rey

Fallo

Que Estimando el recurso de apelación formulado por BIHARKO ASEGURADORA CIA SEGUROS, frente a la sentencia de fecha 11 de Noviembre de 2009, dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 11 de los de Bilbao , en autos de Procedimiento Ordinario nº 760/09. Debemos revocar como revocamos dicha resolución dictando otra, en su lugar, por la que desestimando la demanda interpuesta por D. Severino frente a BIHARKO ASEGURADORA CIA DE SEGUROS, debemos absolver como absolvemos a dicha parte demandada y hoy apelante de las pretensiones contenidas en la misma, sin expresa declaración en cuanto a las costas de ambas instancias.

Firme que sea esta resolución, devuélvanse las actuaciones al Juzgado de procedencia con testimonio de la misma, para su ejecución y cumplimiento.

Contra esta Sentencia no cabe recurso de Casación.

Así, por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Dada y pronunciada fué la anterior Sentencia por los/as Ilmos/as. Sres/as. Magistrados/as que la firman y leída por el/la Ilmo/a. Magistrado/a Ponente en el mismo día de su fecha, de lo que yo el/la Secretario certifico.