Sentencia Civil Nº 40/2007, Audiencia Provincial de Leon, Sección 1, Rec 393/2005 de 22 de Febrero de 2007

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1

LEON

SENTENCIA: 00040/2007

AUDIENCIA PROVINCIAL DE

LEON

Sección 001

Domicilio : C/ EL CID, NÚM. 20

Telf : 987.23.31.35

Fax : 987.23.33.52

Modelo : SEN00

N.I.G.: 24089 37 1 2005 0102584

ROLLO : RECURSO DE APELACION (LECN) 0000393 /2005 CIVIL

Juzgado procedencia : JDO.1A.INST.E INSTRUCCION N.3 de PONFERRADA

Procedimiento de origen : JUICIO VERBAL 0000532 /2004

RECURRENTE : Jon

Procurador/a : LUIS MARÍA ALONSO LLAMAZARES

Letrado/a :

RECURRIDO/A : DKV SEGUROS

Procurador/a : Mª DEL PILAR PRIETO FERNANDEZ

Letrado/a :

SENTENCIA NUM. 40/07

Iltmos. Sres:

Dª. Pilar Robles García.- Presidente

D. Ricardo Rodríguez López.- Magistrado

D. Agustín Prieto Morera.- Magistrado

En León a veintidós de febrero de dos mil siete.

VISTOS ante el Tribunal de la Sección Primera de la Audiencia Provincial el recurso de apelación civil arriba indicado en el que han sido partes apelantes Jon representado por el procurador Luis Maria Alonso Llamazares y asistido del Letrado Ricardo Luis Fernández Lorido y como apelado DKV SEGUROS representado por el Procurador Mª Pilar Prieto Fernández y asistido del Letrado Eduardo M. Morato López, actuando como Ponente para este trámite el ILTMO. SR. DON Ricardo Rodríguez López.

Antecedentes

PRIMERO.- Por el Juzgado de 1ª Instancia num. 3 de Ponferrada se dictó Sentencia en los autos de Juicio Verbal 532/04 cuya parte dispositiva literalmente copiada dice así: FALLO.- Desestimar la demanda interpuesta por el Procurador Sr. Conde Álvarez obrando en nombre y representación de D. Jon contra la entidad DKV SEGUROS S.A. ABSOLVIENDO a ésta de todos los pedimentos solicitados de contrario. Y en cuanto a las costas, se imponen las mismas a la parte actora.

SEGUNDO.- Contra la relacionada Sentencia que lleva fecha 6 de junio 2005 se interpuso recurso por la parte demandante por cuyo motivo se elevaron los autos a esta Audiencia ante la que se personaron dentro del término del emplazamiento y en legal forma las partes litigantes y seguidos los demás trámites, se señaló día para la deliberación y fallo.

Fundamentos

Se aceptan los hechos probados y fundamentos de derecho de la sentencia recurrida, con las precisiones contenidas en los fundamentos de derecho que seguidamente se exponen.

PRIMERO.- Motivos del recurso.

Reconocida por ambas partes, y así se refleja en la sentencia, la existencia del contrato de seguro y el periodo de incapacidad temporal del demandante por una torcedura de tobillo sufrida el día 3 de octubre de 2003, las causas de oposición deducidas por la demandada son:

- La lesión que generó la incapacidad preexistía a la suscripción del contrato de seguro.

- El asegurado faltó a la verdad al contestar al cuestionario de salud que suscribió y, a consecuencia de tal omisión, sostiene la nulidad del contrato, y la inexigibilidad de la indemnización por actuar el asegurado con dolo o culpa grave.

Las causas de oposición, además, guardan relación entre sí.

Sobre la base de la oposición formulada, la sentencia dictada establece un relato de hechos probados de los que obtiene, como conclusión, que el asegurado faltó a la verdad en la declaración prestada y, con ello, entiende que el asegurado obró dolosamente o con culpa grave y, por aplicación de lo dispuesto en el artículo 10 LCS , entiende que la aseguradora ha quedado liberada de su obligación de pago.

La parte apelante funda su recurso en:

1.- No preexistencia de enfermedad o patología que dio lugar a la incapacidad temporal por la que reclama.

2.- Inexistencia de cuestionario médico, al equipararse a tal situación los supuestos en los que quien cubre el cuestionario de salud es el agente de seguros, sin conocimiento por parte del asegurado.

3.- Falta de vinculación entre las dolencias que pudo sufrir el asegurado antes de contratar la póliza y las que generaron la incapacidad por la que reclama.

4.- La omisión de la declaración de una patología previa, atendidas las circunstancias del caso, no justifica que se considere de gravedad tal que excluya su derecho al cobro de la indemnización.

5.- La nulidad invocada por la aseguradora ya no es viable al haber transcurrido el plazo de un mes previsto por el artículo 10 LCS para poder hacerla valer.

SEGUNDO.- Preexistencia de enfermedad o patología que dio lugar a la incapacidad temporal por la que reclama.

El apelante cuestiona la valoración de la prueba, pero no ha impugnado ninguno de los hechos probados reflejados en la sentencia dictada que, además, tienen un claro fundamento en los documentos obrantes en autos: contratación (primer hecho probado), cuestionario de salud (hecho probado segundo), dolencias anteriores a la firma de la solicitud de seguro (hecho probado tercero), y torcedura de tobillo que causó la incapacidad temporal por la que se reclama (hecho cuarto).

Y si no los haya impugnado es porque no son los hechos probados lo que cuestiona, sino las conclusiones a las que llega a partir de tales hechos. La impugnación contenida en el recurso no es tanto por la valoración de la prueba, en cuanto a los hechos que declara probados, como por las conclusiones que de tales hechos extrae la sentencia.

Podría decirse que el recurrente, más que negar los hechos probados, con lo que muestra su disconformidad es con las consecuencias jurídicas que se les atribuyen. Únicamente objetaría que se omitió un hecho probado: que el cuestionario fue cubierto por un agente de seguros sin conocimiento de su contenido por parte del asegurado.

Las otras objeciones (apartados 1, 3, 4 y 5 del fundamento anterior) no parten de los hechos probados, sino de las conclusiones reflejadas en la sentencia recurrida.

En la sentencia recurrida no se dice absolutamente nada sobre la preexistencia de la enfermedad o que la incapacidad temporal se derivara de una dolencia previa al contrato de seguro. El fundamento de la sentencia es otro: el asegurado faltó a la verdad al ser rellenado el cuestionario y actuó con dolo o culpa grave.

Existe una evidente relación entre las dolencias originarias (patología de rodilla, con expresa referencia al menisco y a la intervención y tratamiento de este cartílago en los informes médicos anteriores al contrato de seguro) y la que generó la incapacidad temporal, pero con la prueba practicada tampoco se puede llegar a establecer una prueba plena de que esa relación de conexidad se equipare a una efectiva preexistencia de la lesión, por lo que ese no ha de ser el fundamento de la desestimación del recurso, en coherencia, además, con el marco delimitado por la sentencia recurrida que tampoco parte de la preexistencia de la dolencia.

TERCERO.- Omisión de declaración de circunstancias conocidas por el asegurado que puedan influir en la valoración del riesgo.

1/ Introducción.

El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro establece:

El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación.

Resulta así un deber del tomador de poner en conocimiento de la aseguradora todas las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo, para lo cual es imprescindible que la aseguradora le presente un cuestionario de cuyas respuestas se infieran todas las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo.

El incumplimiento del deber indicado, por faltar a la verdad en el completamiento del cuestionario, tiene dos consecuencias:

a) Si supo de la reserva o inexactitud del tomador, antes de que se produzca siniestro, la aseguradora puede rescindir el contrato en el plazo de un mes, a contar desde que tuvo conocimiento de tal reserva o inexactitud.

b) Si el siniestro se produce antes de que tome conocimiento de la reserva o inexactitud, la aseguradora queda exonerada de su obligación de indemnizar, si medió dolo o culpa grave del tomador, y puede reducirla proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que hubiera aplicado de conocer la verdadera entidad del riesgo, en los demás casos.

2/ El deber de declaración del tomador.

Está directamente vinculado al cuestionario que le ha de presentar la aseguradora, y tan estrecha es la vinculación que si no hay cuestionario el tomador queda exonerado de tal deber, y la omisión no produce efecto alguno. El deber previsto por el artículo 10 de la LCS no es un deber genérico del tomador del seguro de declarar todas las circunstancias que conozca, sino un deber de contestar verazmente al cuestionario que le formule el asegurador.

Pero es que, además, el cuestionario ha de ser concreto y determinado porque, como indica el artículo 10 de la LCS , el tomador también queda exonerado si aún sometiéndolo al cuestionario en él no se contienen las preguntas acerca de los riesgos que han de influir en su valoración, y así se indica, en el inciso último del párrafo primero: "y que no estén comprendidas en él". Por lo tanto, aunque las circunstancias no declaradas influyan en la valoración del riesgo, si no se hace referencia a ellas en el cuestionario el tomador también queda exonerado del citado deber de declarar.

Por ello, a la ausencia de cuestionario se equipara el cuestionario incompleto o los cuestionarios genéricos que contienen imprecisas observaciones carentes de concreción y precisión (STS de 30 septiembre 1996; de 31 mayo 1.997; de 11 noviembre 1.997; y de 2 diciembre 1997 ).

Esta línea doctrina se sigue con la sentencia de la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de León de fecha 12 de junio de 2006 , que cita la parte recurrente:

Pues bien, la tesis de la parte apelante estima este Tribunal que no puede prosperar, y a esta conclusión se llega por distintas razones y concretamente: 1ª.- Por cuanto en la solicitud de seguro de salud no se contiene propiamente cuestionario alguno al que el asegurado deba contestar relativo a las enfermedades que padece, pues únicamente contiene una cláusula general en la que el solicitante declara que no sufre ningún tipo de enfermedad.

Sin embargo, el completamiento del cuestionario por persona diferente al tomador no se puede equiparar -sin más- a ausencia de cuestionario. Cuando el tomador suscribe un cuestionario en el que de forma concreta se le pregunta por alguna circunstancia que influya en la valoración del riesgo resulta vinculado por su respuesta, y si ha faltado a la verdad se ha de atener a las consecuencias que de ello se deriven. Es muy raro que sea el propio tomador el que complete personalmente el cuestionario; lo normal es que lo haga un agente de seguros, o un médico o personal de la aseguradora. Si se equipara el completamiento del cuestionario por el agente de seguros a la inexistencia de cuestionario, se podría llegar al absurdo de excluir prácticamente la viabilidad de tales cuestionarios, o lo que es peor, al dejar en manos del tomador el completamiento del cuestionario, vincular a éste por todos los errores que cometiera al rellenarlo. Es lógico que la declaración esté guiada de algún modo por personas acostumbradas a gestionar cuestionarios de salud, siempre y cuando -eso sí- intervengan sólo para asistir al tomador al cubrir el cuestionario. Una cosa es tener en cuenta quién confeccionó el cuestionario para, en relación con otros hechos, determinar si hubo libre prestación del consentimiento, y otra diferente afirmar la ineficacia radical del cuestionario cuando es cubierto por el agente de seguros o persona vinculada a la aseguradora. Por lo tanto, se ha de partir de que todo cuestionario suscrito por el tomador es eficaz, y sólo descartar su eficacia cuando de los demás hechos acreditados se pueda inferir lo contrario. Para ello es preciso atender a lo expresado en el cuestionario y a las circunstancias personales del tomador del seguro.

Y para superar una doctrina jurisprudencial que pudiera parecer contradictoria (aunque analizada casuísticamente no lo es), la sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de fecha 31 de diciembre de 2003 dice:

La respuesta casacional a este motivo pasa por reconocer que en algunas ocasiones la jurisprudencia de esta Sala ciertamente ha considerado irrelevante que el cuestionario no fuese cumplimentado materialmente por el propio asegurado (p.ej. SSTS 24-6-99 y 15-10-03 en recursos núm. 1951/93 y 4275/97 respectivamente). Pero no es menos cierto que en otras, atendiendo a las relaciones de conocimiento o proximidad entre agente y asegurado y al grado de instrucción de éste, sí se ha valorado dicha circunstancia para descartar el dolo o la culpa grave del asegurado.

Cuando la doctrina jurisprudencial niega eficacia al cuestionario cubierto por el agente de seguros parte de aspectos subjetivos (personas de escasa cultura: STS 3-01-2006 ), factores objetivos (boletines de adhesión: STS 31-12-2003 o la de la Audiencia Provincial de León citada por la parte recurrente) o, en general, de circunstancias externas o internas muy significativas que revelan ignorancia por parte del asegurado del contenido y alcance de lo que firma.

En este caso, el tomador no es persona de escasa cultura y ya había contratado pólizas de seguro de enfermedad con anterioridad. Tampoco estamos ante una póliza colectiva con genéricos boletines de adhesión que engloban incompletos e imprecisos cuestionarios de salud, sino ante una póliza específicamente contratada por el demandante, y el cuestionario fue confeccionado con conocimiento del tomador, como así lo indicó el testigo que rellenó el cuestionario (minuto 4, segundo 8 de la tercera de las cintas grabadas) al decir "doy por hecho que así lo hice" (en relación con la formulación del cuestionario). La firma en la casa de la suegra del demandante (según dijo el demandante) no obsta la eficacia del cuestionario, porque se trata de un entorno más cómodo y familiar para el tomador que la oficina del agente. Además, no estamos ante un agente exclusivo de la demandada porque, como indicó, es un agente "liberado" (es de suponer que se refiere a agente vinculado definido en el artículo 20 de la Ley 26/2006, de 17 de julio , de mediación de seguros y reaseguros privados). Por último, como se indica en la sentencia recurrida, en el cuestionario se facilita una constante respuesta negativa a las preguntas, salvo la relativa a la condición de fumador del tomador, indicando incluso el número de cigarrillo diarios fumados (12), lo que revela que no se rellenó el cuestionario con total automatismo y sin intervención y conocimiento del tomador. Estamos, además, ante un seguro de enfermedad, en el que la incapacidad temporal es lo que se asegura, por lo que la preexistencia de periodos significativos de incapacidad temporal (hasta 113 días en el año 1999) es sumamente relevante, y no se le podía ocultar al tomador del seguro que pudo -al menos- tomarse la molestia de leer el cuestionario de salud antes de firmarlo, y comprobar que se estaban ocultados esos significativos periodos de incapacidad temporal. En la póliza se indica que el tomador se dedica a la conducción de maquinaria pesada, con lo que también podía imaginar que una patología de rodilla se debía ver condicionada por el uso de esa maquinaria pesada.

En este caso, por lo tanto, el completamiento del cuestionario de salud por un agente no exclusivo de la demandada, y en atención a las demás circunstancias consideradas, no permite estimar que el tomador fuera ignorante de lo que firmaba y, por ello, está vinculado por lo que ha suscrito.

3/ Nulidad del contrato.

Aunque la demandada la invoca, lo cierto es que lo que otorga el artículo 10 de la LCS no es una potestad de anulación, sino de rescisión. En cualquier caso, tal posibilidad sólo cabe antes del siniestro, y no con posterioridad. Como, en este caso, el siniestro se produjo antes de la decisión rescisoria de la aseguradora, ya no resulta procedente; y sin necesidad de entrar en lo relativo al plazo del mes previsto en el artículo 10 LCS .

4/ Exoneración de la obligación de indemnizar.

Requiere que la omisión del deber de declarar se califique como dolosa o con culpa grave, y que se refiera a circunstancias que influyan en la valoración del riesgo.

4.1. Circunstancias que influyan en la valoración del riesgo.

Son todas aquellas que determinan la suscripción del contrato o una concreta delimitación de su objeto. Aquellas, en definitiva, que de ser conocidas inducen a la aseguradora a no contratar o a contratar con un contenido diferente.

A pesar de que existe un cuerpo de doctrina que exige un nexo causal entre la dolencia previa y la dolencia consecuente para excluir la cobertura en caso de inveracidad del cuestionario, lo cierto es que el artículo 10 de la LCS no prevé la exoneración de la obligación de indemnizar por la ocultación de la dolencia (esta circunstancia podría dar lugar a la oposición al pago por ya existir el riesgo al celebrar el contrato de seguro), sino porque con tal omisión se induce a contratar o a hacerlo de una manera determinada. Así lo indica la sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de fecha 31 de mayo de 2004 :

"...lo que sanciona la Ley es la omisión voluntaria, en cuanto el conocimiento de la enfermedad pueda trascender a las condiciones contractuales, o la propia concertación de la póliza (SS. 30 de septiembre de 1996, 31 de diciembre de 1998; 24 de junio de 1999 )...

Obviamente ha de existir una relación, siquiera de conexidad, porque no tendría sentido que la aseguradora dejara de pagar incapacidad temporal por una rotura de menisco por haberse omitido la preexistencia de un infarto de miocardio.

En este caso, existe la conexidad indicada, y nos remitimos a lo expuesto en la sentencia recurrida, añadiendo, únicamente, que la patología de la rodilla afectaba al menisco (véase informe del doctor Daniel , al folio 99 de los autos, o el del servicio de urgencias del INSALUD de fecha 22 de diciembre de 1999, al folio 89 de los autos). Pero aunque la dolencia no guardara relación directa con la sufrida con posterioridad, el conocimiento por la aseguradora de tal circunstancia sí era relevante, porque podría haberse negado a contratar, dado el riesgo que supone una patología previa en la rodilla, sobre todo cuando no se trata de una lesión ocasional, sino prolongada en el tiempo (en el año 1999 el demandante estuvo 113 días de baja por la dolencia en la rodilla). Y aunque hubiera contratado, seguramente hubiera sido con exclusión de dolencias en la rodilla, ante una limitación de tan clara en una zona previamente afectada y especialmente sensible a ulteriores lesiones; como de hecho así ha ocurrido.

4.2. Dolo o culpa grave.

Actúa de mala fe o con culpa grave quien completa el formulario ocultando o deformando datos para ofrecer una apariencia de mínimo riesgo y conseguir una oferta de seguro que no habría recibido, o habría recibido limitada en cobertura, así como quien lo firma a sabiendas de su falta de veracidad, o quien no lee aquello que firma, sabiendo que existen circunstancias relevantes para la contratación.

En este caso, en el que el demandante suscribe un seguro de enfermedad con cobertura por incapacidad temporal, negar haber estado anteriormente en periodo de incapacidad temporal, o haber sido intervenido quirúrgicamente, es grave. Existe una relación muy directa entre las circunstancias negadas por el tomador en el cuestionario y la cobertura ofrecida por la aseguradora, que ignora la existencia de un largo proceso previo de incapacidad temporal, dolencias específicas que la condicionan, e intervenciones quirúrgicas en una articulación tan importante para la deambulación como la rodilla, articulación que comprende además de los huesos que la componen, ligamentos y cartílagos (el menisco). Cualquier afectación en la rodilla es relevante para la contratación, aunque nunca llegue a desencadenarse el siniestro o la lesión no incida en la misma específica parte que otra anterior producida.

CUARTO.- Costas.

Conforme dispone el artículo 398 de la LEC, en su apartado 1 , cuando sean desestimadas todas las pretensiones de un recurso de apelación, extraordinario por infracción procesal o casación, se aplicará, en cuanto a las costas del recurso, lo dispuesto en el artículo 394. Y en el artículo 394.1 se establece que en los procesos declarativos, las costas de la primera instancia se impondrán a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que el tribunal aprecie, y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho. Rige, por lo tanto, el principio de vencimiento objetivo que implica la condena del apelante al pago de las costas procesales generadas por el recurso de apelación interpuesto y totalmente desestimado.

VISTOS los preceptos legales invocados, sus concordantes y demás de aplicación.

Fallo

Se desestima TOTALMENTE el recurso de apelación interpuesto por el procurador D. Juan- Alfonso Conde Álvarez, en nombre y representación de D. Jon , contra la sentencia dictada en los autos nº 532/2004 del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción número Tres, de fecha 6 de junio de 2005 , y, en su consecuencia, se CONFIRMA íntegramente dicha resolución, con expresa condena del apelante al pago de las costas del recurso de apelación.

Dése cumplimiento, al notificar esta Sentencia, a lo dispuesto en el artículo 248-4 de la Ley Orgánica del Poder Judicial y, con testimonio de la misma, devuélvanse los autos originales al Juzgado de procedencia, para su ejecución y cumplimiento.

Así por esta nuestra Sentencia, juzgando en apelación, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN: En la misma fecha fue leída y publicada la anterior resolución por el Ilmo. Sr/a. Magistrado que la dictó, celebrando Audiencia Pública. Doy fe.

DILIGENCIA: Seguidamente se procede a cumplimentar la notificación de la anterior resolución. Doy fe.