Sentencia CIVIL Nº 421/2016, Audiencia Provincial de Murcia, Sección 1, Rec 155/2016 de 07 de Noviembre de 2016

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1

MURCIA

SENTENCIA: 00421/2016

N10250

1- UPAD CIVIL, PASEO DE GARAY N? 3, 30003 MURCIA

UNIDAD PROCESAL DE APOYO DIRECTO

Tfno.: 968229180 Fax: 968229184

002

N.I.G.30043 41 1 2014 0000386

ROLLO: RPL RECURSO DE APELACION (LECN) 0000155 /2016

Juzgado de procedencia:JDO.1A.INST.E INSTRUCCION N.2 de YECLA

Procedimiento de origen:JUICIO VERBAL 0000171 /2014

Recurrente: Imanol

Procurador: FERNANDO ALONSO MARTINEZ

Abogado: JOSE FRANCISCO NAVARRO IBAÑEZ

Recurrido: FIATC MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROS

Procurador: MANUEL FRANCISCO AZORIN GARCIA

Abogado: JOSE MANUEL TOMAS VIZCAINO

SENTENCIA

NÚM. 421/2016

ILMOS. SRES.

DON MIGUEL ANGEL LARROSA AMANTE

Presidente

DOÑA MARIA PILAR ALONSO SAURA

DON ANDRÉS PACHECO GUEVARA

Magistrados

En la Ciudad de Murcia, siete de noviembre de dos mil dieciséis.

Habiendo visto en grado de apelación la Sección Primera de esta Ilustrisima Audiencia Provincial los autos de juicio verbal que se ha seguido con el nº 171/14 en el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Murcia, entre partes, como demandante y en esta alzada apelante, D. Imanol , representado por el Procurador D. Fernando Alonso Martínez, y dirigido por el Letrado D. José Francisco Navarro Ibáñez, y como demandada y en esta alzada apelada, Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros, representada por el Procurador D. Manuel Francisco Azorín García y dirigida por el Letrado D. José M. Tomás Vizcaino. Es Ponente la Ilma. Sra. Dña. Mª Pilar Alonso Saura que expresa la convicción del Tribunal.

Antecedentes

PRIMERO.-El Juzgado de Primera Instancia citado dictó en los mencionados autos sentencia el día treinta de septiembre de dos mil quince, cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: 'QUE DESESTIMANDO LA DEMANDA interpuesta por Imanol contra FIATC MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., debo absolver y absuelvo a la demandada de las pretensiones formuladas en su contra y con condena en costas a la actora'.

SEGUNDO.-Contra la anterior sentencia y en tiempo y forma interpuso recurso de apelación la parte demandante, dándose traslado a la parte demandada, que presentó el correspondiente escrito, y previo emplazamiento de éstas, fueron remitidos los autos originales a esta Audiencia, designándose Magistrado por turno, formándose el oportuno rollo por la Sección Primera con el nº 115/16, compareciendo las partes en la cualidad antes expresada, dictándose auto el día 4 de mayo de 2016 acordando no haber lugar a la admisión del documento que se aporta con el escrito de interposición del recurso de apelación y que se procediese a su devolución, y señalándose para deliberación y votación el día de la fecha por providencia de 1 de septiembre último.

Fundamentos

PRIMERO.- La parte demandante ha interpuesto recurso de apelación contra la sentencia dictada en primera instancia, que desestima su demanda, invocando error de hecho en la valoración de la prueba, al no considerar acreditada la existencia del accidente referido en la demanda, alegando la eficacia probatoria del documento nº 3 aportado con la demanda, y que es el mismo número de historia clínica en el informe de rehabilitación y en el de asistencia de urgencias el día 11 de febrero de 2013- 38155-, lo que vendría a demostrar que dicho tratamiento se produjo como consecuencia de una caída de escalera acaecida como mínimo antes del día 13 de febrero, en que se produjo la intervención quirúrgica, aportando el original del informe clínico de urgencias emitido por el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Virgen del Castillo de Yecla, correspondiente a la asistencia prestada el día 11 de febrero de 2013 al Sr. Imanol , reiterando que todas las actuaciones médicas que dieron lugar a la intervención quirúrgica fueron provocadas por una caída de escalera que sufrió este último día, por lo que sostiene que ha de estimarse la demanda. Seguidamente invoca error de derecho en la aplicación del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro y la doctrina jurisprudencial sobre cláusulas limitativas de los derechos, por cuanto la póliza ampara igualmente los supuestos de enfermedad,alegando que no es cierto que el apelante firmase siquiera el pliego de condiciones particulares, tal como consta en el documento nº 1 de la demanda, y que tampoco venia firmado por éste el pliego de condiciones generales, cuyo contenido no conocía, más allá del cuadro genérico de periodo de incapacidad que tomaba como referencia, así como que las cláusulas del contrato de seguro que fijan un periodo de carencia son limitativas de los derechos del asegurado, y su interpretación ha de ser de modo restrictivo conforme al artículo 3 citado, aludiendo también al artículo 10 de la Ley 26/1984, de 19 de julio sobre defensa de consumidores y usuarios, argumentando al respecto, señalando que no consta acreditado que el Sr. Imanol conociese la existencia de un periodo de carencia de la aplicación de la póliza, ni mucho menos que aceptase su aplicación.

La parte apelada se ha opuesto al recurso de apelación. Niega la existencia de error en la valoración de la prueba, formulando alegaciones en relación con los documentos aportados por la parte demandante. Se refiere seguidamente al error de derecho que se invoca, oponiéndose al mismo, con base, en síntesis, en que si no se ha acreditado el accidente como causa de las lesiones sufridas por el actor, la póliza de seguro no puede, ni tiene por qué desplegar sus efectos, acogiendo y dando por reproducida la fundamentación que se recoge en el Fundamento de Derecho Tercero de la sentencia apelada.

SEGUNDO.- La sentencia apelada desestima la demanda por considerar que no ha quedado acreditado el accidente que en ésta se alega que produjo al actor la rotura del tendón de Aquiles derecho, con las consiguientes lesiones por las que reclama, analizando en su Fundamento de Derecho Tercero la oposición formulada por la demandada en relación con el periodo de carencia -artículo 6 de la Condiciones Generales de la póliza-, que considera cláusula delimitadora del riesgo, quedando sometida al régimen de aceptación genérica, sin la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas.

En atención a la referida motivación de la sentencia apelada, en conjunción con las alegaciones que se formulan en esta alzada, se ha realizar en primer término un análisis revisor de la prueba documental practicada en la primera instancia, ya que por auto dictado en el rollo de apelación el día 4 de mayo de 2016, que ha adquirido firmeza, se denegó la admisión del documento aportado con el escrito de interposición del recurso de apelación, análisis del que se concluye la corrección de la sentencia apelada, pues no se ha acreditado que la rotura del tendón de Aquiles derecho que sufrió el Sr. Imanol se debiese a una caída, ya que, al margen de que la referencia a ésta en los documentos correspondientes a la primera asistencia médica prestada al mismo tendría un alcance indiciario de la causa de la lesión , a valorar con las restantes circunstancias acreditadas, no consta que se mencionase en el parte de alta hospitalización aportado con la demanda como documento nº 2, se indica como motivo de ingreso: paciente ingresado por urgencias por rotura parcial de Aquiles derecho, constando como diagnóstico principal: ruptura parcial Aquiles derecho + tendinitis crónico calcificada, constando en el apartado procedimiento, entre otros extremos, 'resección tendinitis calcificada a nivel de borde roto', por tanto sin aludir a una caída, sin que resulte determinante la referencia que consta en la ficha de tratamiento de fisioterapia de fecha 29 de abril de 2013, en el apartado de diagnóstico, a 'Tendinitis calcificante del tendón Aquileo y rotura parcial del tendón 2º a caída, ' y en el de tipo de consulta: accidente casual, sin que deba excluirse necesariamente que en el curso normal de las cosas no pueda producirse una a rotura del tendón de Aquiles que no esté asociada a una caída, sino a la tendinitis que conforme a los citados documentos padecía el demandante.

TERCERO.- Establecido lo anterior, según se constata en el Fundamento de Derecho Primero de la sentencia apelada, la parte demandada opuso que el actor padecía una enfermedad previa -tendinitis crónica calcificada- que le causó la rotura parcial del tendón de Aquiles, y al tratarse de una enfermedad producida en el periodo de carencia (3 meses) el riesgo está excluido (artículo 6 de la Condiciones Generales), carencia que fue una de las causas de la denegación de la cobertura que se comunicó al demandante en respuesta a su reclamación extrajudicial, apreciando la sentencia apelada que se trataba de una cláusula delimitadora del riesgo, que conocía y aceptó el asegurado, apreciaciones que no se comparten en esta alzada, como se motivará seguidamente.

En el contrato de seguro concertado por el Sr. Imanol -contrato seguro de subsidio Rentamedic, con efectos desde el día 22 de noviembre de 2012- constan como garantías y sumas aseguradas, en caso de incapacidad temporal del asegurado, indemnización diaria por enfermedad o accidente según baremo. Capital diario asegurado 50,00 euros, y en las condiciones generales del seguro que se aportan con la demanda se define la incapacidad temporal como'Situación previsiblemente reversible y transitoria del Asegurador originada por enfermedad o accidente que requiera asistencia y/o tratamiento médico y que por prescripción facultativa, suponga la interrupción total del desarrollo de la actividad laboral, profesional o empresarial declarada'. En su artículo 6 bajo el título 'Plazo de carencia' se establece que 'la cobertura pactada comenzará una vez transcurrido los plazos de carencia que se establecen a continuación y que no serán de aplicación en los siniestros derivados de accidente. Enfermedad 3 meses...', y en su artículo 15, relativo a la nulidad, ineficacia del contrato y pérdida del derecho a indemnización, se establece, que: 'a) El presente contrato será nulo si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro, y b)En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario.'

Del citado contenido contractual se desprende que la incapacidad temporal se indemniza también en caso de enfermedad, por lo que ha de determinarse si se debe excluir la indemnización con base en el periodo de carencia establecido en el artículo 6 de la Condiciones Generales del seguro, a cuyo efecto es fundamental la calificación que corresponda a dicha cláusula contractual, como delimitadora del riesgo o como limitativa de los derechos de asegurado, dado el diferente régimen a que una y otra están sujetas para que pueda otorgárseles eficacia, y así las condiciones limitativas de los derechos del asegurado deben ser destacadas especialmente por el asegurador y aceptadas expresamente por el asegurado ( artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro ).

Al respecto no se comparte la calificación de cláusula delimitadora del riesgo que le atribuye la sentencia apelada, sino que, de conformidad con la sentencia de esta Sección de 30 de septiembre de 2009 , ha de estimarse, que se trata de una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, pues una vez producido el riesgo objeto de seguro viene a restringir el derecho de la asegurada a percibir la cantidad pactada en el ámbito de duración del contrato que se indica en las Condiciones Particulares, con expresión del día y hora que comienzan sus efectos ( artículo 8.8 de la Ley de Contrato de Seguro ), en concreto, desde las 00 horas del día 22 de noviembre de 2012 hasta las 00 horas del 22 de noviembre de 2013, sin que pueda considerarse específicamente aceptada por la referencia impresa en las Condiciones Particulares al cumplimiento del citado artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro , y la indicación de que el Tomador y/o asegurado reconocen haber recibido, entre otros, el original de las Condiciones Generales y particulares que rigen la póliza, declarando conocer y aceptar íntegramente su contenido y de manera expresa, el de las cláusulas limitativas de sus derechos contenidas en las mismas y resaltadas de forma especial, pues no consta firma del tomador del seguro, y en todo caso no resulta debidamente especificada, pues se trata de una alusión genérica, cuya concreción resulta, por una parte, de la mención de un concepto jurídico no definido -'cláusula limitativa'-, y , por otra, de estar resaltadas de forma especial, siendo así que es extenso el contenido de las condiciones generales que aparecen impresas en un color más intenso, por lo que carece de efectos frente a la demandante.

En todo caso, de considerarse como cláusula delimitadora, habría de concluirse igualmente su carencia de efectos, pues no cabe desconocer que, de conformidad con el artículo 1288 del Código Civil , la oscuridad de alguna cláusula no puede favorecer a la aseguradora que la redactó, sino que tiene que prevalecer la interpretación más favorable para el asegurado, siendo así que la cláusula en los términos en que viene redactada, a que se ha hecho referencia, no resulta suficientemente expresiva de su alcance y efectos, puesta en relación con la duración de los efectos de la póliza que se han indicado sin distinción alguna en cuanto a éstos en las condiciones particulares.

Finalmente, y a los efectos de la previsión contenida en el artículo 15 b) de la Condiciones Generales), relativa a nulidad, ineficacia del contrato y pérdida del derecho a la indemnización, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario, se ha de señalar que no ha quedado acreditada al no constar el cuestionario que le fuese presentado, por lo que ha de estimarse la demanda, condenando a la demandada al pago del principal reclamado e intereses previstos en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro desde la fecha del siniestro, al no apreciarse causa justificada que excluya la mora de la aseguradora demandada, imponiendo a la misma las costas de la primera instancia ( artículo 294 L.E.Civil ).

CUARTO-No ha lugar a verificar especial pronunciamiento con respecto a las costas de esta alzada ( artículo 398 L.E.Civil ).

VISTOSlos preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que estimando el recurso de apelación interpuesto por la parte apelante D. Imanol , representado por el Procurador D. Fernando Alonso Martínez contra la sentencia dictada el día treinta de septiembre de dos mil quince por el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Yecla en autos de juicio verbal nº 171/14, debemos recovocar y revocamos la misma y en su lugar dictamos otra por la que estimando la demanda formulada por el citado Procurador en la mencionada representación contra del Tribunal. Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros, debemos condenar y condenamos a la demandada a que pague al demandante la cantidad de 4.500 euros más los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , imponiéndole las costas de la primera instancia, sin verificar especial pronunciamiento con respecto a las de esta alzada.

Notifíquese esta sentencia conforme a lo establecido en el artículo 248.4 de la Ley Orgánica del Poder Judicial haciéndose saber que esta resolución es firme al no caber recurso ordinario alguno contra ella, y ello sin perjuicio de que si la parte justifica y acredita la existencia de interés casacional contra dicha sentencia podría interponerse recurso de casación en los términos del artículo 477.2.3º de la Ley de Enjuiciamiento Civil en relación con el artículo 479 del mismo texto procesal, y, en su caso conjuntamente, extraordinario por infracción procesal, a interponer ante esta sección 1ª de la Audiencia Provincial de Murcia en el plazo de veinte días siguientes a su notificación mediante su consignación en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sala, , debiendo acreditar el depósito de la cantidad de 50 Eur., salvo que el recurrente sea: beneficiario de justicia gratuita, el Ministerio Fiscal, el Estado, Comunidad Autónoma, entidad local u organismo autónomo dependiente, de conformidad con lo previsto en la Disposición Adicional 15ª apartados 1 , 3 y 6 añadida a la Ley Orgánica del Poder Judicial , así como la tasa prevista en la Ley 10/2012.

Llévese certificación de esta sentencia al Rollo de Sala y a los autos del Juzgado, al que se devolverán para su ejecución y cumplimiento.

Así, por esta nuestra sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.