Sentencia Civil Nº 423/2014, Audiencia Provincial de Madrid, Sección 11, Rec 359/2014 de 23 de Diciembre de 2014

Encabezamiento

Audiencia Provincial Civil de Madrid

Sección Undécima

C/ Ferraz, 41 - 28008

Tfno.: 914933922

37007740

N.I.G.:28.079.00.2-2014/0061214

Recurso de Apelación 359/2014

O. Judicial Origen:Juzgado Mixto nº 02 de Parla

Autos de Juicio Verbal 646/2010

APELANTE:SANITAS SA DE SEGUROS

PROCURADOR D./Dña. MARIA ASUNCION SANCHEZ GONZALEZ

APELADO:D./Dña. Delfina

PROCURADOR D./Dña. ALICIA MARTINEZ VILLOSLADA

SENTENCIA

TRIBUNAL QUE LO DICTA:

ILMO/A SR./SRA. PRESIDENTE:

D. ANTONIO GARCÍA PAREDES

ILMOS/AS SRES./SRAS. MAGISTRADOS/AS:

D. CESAREO DURO VENTURA

Dña. MARÍA DE LOS DESAMPARADOS DELGADO TORTOSA

En Madrid, a veintitrés de diciembre de dos mil catorce.

La Sección Undécima de la Ilma. Audiencia Provincial de esta Capital, constituida por los Sres. que al margen se expresan, ha visto en trámite de apelación los presentes autos civiles Juicio Verbal 646/2010 seguidos en el Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción nº 02 de Parla a instancia de SANITAS S.A. DE SEGUROScomo parte apelante, representada por la Procuradora Dña. MARIA ASUNCION SANCHEZ GONZALEZ contra DÑA. Delfina como parte apelada, representada por la Procuradora Dña. ALICIA MARTINEZ VILLOSLADA; todo ello en virtud del recurso de apelación interpuesto contra Sentencia dictada por el mencionado Juzgado, de fecha 23/09/2011 .

VISTO, Siendo Magistrada Ponente Dña. MARÍA DE LOS DESAMPARADOS DELGADO TORTOSA.

Antecedentes

PRIMERO.-Por Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción nº 02 de Parla se dictó Sentencia de fecha 23/09/2011 , cuyo fallo es del tenor siguiente:

'Que estimando parcialmente la demanda interpuesta por Dña. Delfina contra Sanitas Sociedad Anónima de Seguros debo condenar y condeno a la demandada a que se declare incluida en la cobertura del contrato de seguro médico suscrito entre las partes, la resonancia magnética cervical efectuada a la actora en fecha 20 de noviembre de 2009, así como la terapia de rehabilitación prescrita en fecha 27 de enero de 2010. Condenando asimismo a SANITAS SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS, a estar y pasar por la anterior declaración, y al cumplimiento del contrato suscrito con la actora, y al pago de la citada resonancia magnética cervical y de las sesiones de rehabilitación prescritas, más los intereses legales, junto con el abono de las costas procesales.'.

SEGUNDO.-Contra la anterior resolución se interpuso recurso de apelación por la representación procesal de SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS, que fue admitido en ambos efectos, dándose traslado del mismo a la parte contraria que formuló oposición al mismo, y, en su virtud, previos los oportunos emplazamientos, se remitieron las actuaciones a esta Sección, sustanciándose el recurso por sus trámites legales.

TERCERO.-En la tramitación de este procedimiento se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- El presente recurso trae causa del juicio verbal promovido por Dª, Delfina contra la mercantil SANITAS, S.A. DE SEGUROS, mediante la que se ejercita acción de responsabilidad contractual y reclamación de cantidad pidiendo que se declare incluida en la cobertura del contrato de seguro suscrito entre las partes la resonancia magnética cervical que le fue efectuada en fecha 20 de noviembre de 2009, así como la terapia de rehabilitación prescrita e fecha 27 de enero de 2010, y se condene a la demandada al cumplimiento del contrato suscrito entre actora y demandada y al pago del coste de la resonancia magnética cervical y de las sesiones de rehabilitación prescritas, así como que se condene a la demandada al pago de 3.000 euros por daño moral, y al pago de los intereses de las anteriores cantidades desde la interposición de la demanda, con imposición a la demandada de las costas procesales.

La demanda se basa en el siguiente relato fáctico:

A.- En fecha 20 de junio de 2007 la actora suscribió con la demandada contrato de seguro de asistencia médica con las coberturas especificadas en el mismo (doc. 1 demanda). Como anexo al contrato se establecieron unas exclusiones de cobertura: 1. Extracción y/o material de osteosíntesis. 2. Condromalacia rotuliana bilateral intervenida. 3 Hernia discal cervical intervenida.

B.- A consecuencia de continuas cefaleas, alteraciones de visión y fatiga, la actora acudió al médico de cabecera que se prescribió la realización de una resonancia magnética de columna cervical. Siguiendo el protocolo, solicitó autorización para la realización de dicha prueba, y telefónicamente la entidad demandada le indicó que dicha prueba no podía ser cubierta por la póliza.

C.- La prueba le fue realizada por el Centro de Diagnóstico Juan XXIII, el 20 de noviembre de 2009, con el siguiente resultado: 'La paciente presenta como hallazgo un desplazamiento caudal del extremo de la amígdala cerebelosa sobrepasa ampliamente el plano del agujero magno. Se sugiere la posibilidad de una malformación de Chiari que debe ser adecuadamente estudiada con una valoración clínica y por imagen del área craneoencefálica.' Es atendida por médico especialista en neurocirugía, que prescribió tratamiento farmacológico de control y terapia de rehabilitación.

D.- Se alegan daños morales por la delicada situación personal en que se sumió la actora como consecuencia de la no asunción de la obligación contractual de cobertura de la prueba solicitada y las necesarias con posterioridad.

La demandada se opuso a la demanda exponiendo que la actora no acredita con recibo ni factura el coste de la citada resonancia magnética cervical. Tampoco se acredita la cuantía que se pide por daño psicológico. Alega la existencia de enriquecimiento injusto, ya que no se sabe si se ha facturado cantidad alguna. El informe de 20 de noviembre de 2009 se hace a partir de una resonancia (por patología de síndrome de Chiari), que sí se cubrió por la póliza suscrita con la demandada, y que es una resonancia distinta (por patología cervical) la que fue denegada por hallarse relacionada con una patología no cubierta por la póliza. Y se opone tanto a la reclamación principal como a la que se hace en concepto de daños y perjuicios.

La sentencia estima parcialmente la demanda. Considera que la aseguradora demandada ha incurrido en un incumplimiento contractual, derivado de la no prestación de la atención sanitaria debida a la demandante, que estaba asegurada en dicha entidad al amparo de la póliza de seguro de asistencia médica con las coberturas específicas en el mismo, si bien, respecto de las cantidades reclamadas por daños y perjuicios, no se ha acreditado que la falta de autorización por la entidad demandada para la realización de la prueba solicitada, acelerara el curso y la gravedad de la enfermedad, y no se ha aportado prueba alguna sobre posibles daños psicológicos. Condena a la demandada a que se declare incluida en la cobertura del contrato de seguro médico suscrito entre las partes, la resonancia magnética cervical efectuada a la actora el 20 de noviembre de 2009, así como la terapia de rehabilitación prescrita en fecha 27 de enero de 2010, a estar y pasar por esta declaración y al cumplimiento del contrato suscrito con la actora, así como al pago de la citada resonancia magnética cervical y de las sesiones de rehabilitación prescritas, más intereses legales, e impone a la demandada las costas del procedimiento.

La demandada recurre la sentencia. Se opone a la imposición de las costas procesales ya que la demanda ha sido objeto de estimación parcial y no se aprecia temeridad en el litigante. En segundo lugar, alega como motivos:

a.- Que la demandante no acredita que haya tenido que abonar factura alguna relacionada con la prueba clínica que reclama -resonancia magnética que fue realizada, como manifiesta, para confirmar o descartar un síndrome de Chiari-, y que esa resonancia ya fue cubierta, siendo una resonancia distinta la que fue denegada por estar relacionada con una patología excluida por la póliza de seguro suscrita. Que el coste de la resonancia magnética y la terapia de rehabilitación reclamadas no han sido abonados por la actora, por lo que entiende que hay que esperar a que se generen las facturas para reclamarlas, si corresponde. Que habrá de acreditarse que dichas asistencias corresponden a tratamientos realizados en relación con el síndrome de Chiari descrito y no con una patología cervical excluida por la póliza.

b.- La póliza de seguro suscrita establece la necesidad de obtener la preceptiva autorización por parte de la aseguradora para recibir ciertas asistencias con cargo a la póliza de seguro, tal como se dispone en la cláusula primera del condicionado general de la póliza, pero la asegurada nunca obtuvo autorización para la asistencia reclamada por no ser objeto de cobertura. Rechaza que la factura que, en su caso, se pudiera reclamar a la asegurada esté relacionada con la resonancia magnética que se hubiera realizado para confirmar o descartar un síndrome de Chiari, que insiste ya fue cubierta por Sanitas.

SEGUNDO.- Centrados del modo anteriormente expresado los términos del recurso, es pacífico que con fecha 20 de junio de 2007 la actora suscribe con la demandada un contrato de seguro de asistencia médica con las coberturas especificadas en el mismo. Y que en el anexo a dicho contrato se establecieron unas exclusiones de coberturas: - extracción y/o material de osteosíntesis. -condromalacia rotuliana bilateral intervenida. -hernia discal cervical intervenida.

Debemos tener en cuenta que mediante la demanda se pretende, en primer lugar, que se declare incluida en la cobertura del contrato de seguro suscrito entre las partes la resonancia magnética cervical que le fue efectuada a la actora el 20 de noviembre de 2009, así como la terapia de rehabilitación prescrita en fecha 27 de enero de 2010.

De las manifestaciones de la propia sociedad demandada apelante se extrae que la póliza cubre el coste del tipo de resonancia magnética realizada a la asegurada el 20 de noviembre de 2011 en el centro de Diagnóstico Juan XXIII con el siguiente resultado: 'La paciente presenta como hallazgo un desplazamiento caudal del extremo de la amígdala cerebelosa sobrepasa ampliamente el plano del agujero magno. Se sugiere la posibilidad de una malformación de Chiari que debe ser adecuadamente estudiada con una valoración clínica y por imagen del área creanoencefálica'. Reconoce que las exclusiones de la póliza no alcanzan a la enfermedad de Chiari, habiéndose realizado la referida resonancia magnética con el resultado de posibilidad de esa patología, y afirma que fue cubierta. Argumenta como fundamento de su oposición y mantiene en su recurso, que se trata de una resonancia distinta la que no fue cubierta en su momento por estar relacionada con una patología excluida por la póliza de seguro.

Por consiguiente, la pretensión de que se declare que dicha resonancia magnética se halla cubierta por la póliza, así como también el tratamiento rehabilitador prescrito, y por consiguiente con las consecuencias inherentes a la cobertura, cuales son los gastos que por dicha prestación se devenguen, ha sido correctamente estimada en la sentencia impugnada.

Ahora bien, solicitada la condena a la demandada al pago del coste de dicha resonancia, así como de las sesiones de rehabilitación prescritas, pretensión que también fue estimada, en este punto la Sala, discrepando de la Juzgadora de instancia, considera que tal pretensión no debió ser acogida, pues no se indica cantidad alguna que se hubiera abonado o se tuviera que abonar, ni se aprecia de presupuesto o factura alguna en que se sostenga. El motivo por tanto, en este punto, ha de prosperar, con la consiguiente desestimación de dicha pretensión, así como consecuentemente la relativa a los intereses, pues no se produce el devengo de interés alguno, ni moratorio ( art. 1100 , 1101 y 1108 CC ), ni procesales ( art. 576 LEC ).

TERCERO.- En cuanto a las costas de la primera instancia, que también se plantea como motivo de apelación, se ha de comenzar por señalar que es doctrina comúnmente admitida ( Sentencias del Tribunal Supremo de 7 de marzo de 1988 , 26 de junio de 1990 , y 4 de julio de 1997 ), que la condena en costas atiende no sólo a la sanción de una conducta procesal, sino a satisfacer el principio de tutela judicial efectiva, que exige que los derechos no se vean mermados por la necesidad de acudir a los Tribunales para su reconocimiento, de modo que el pago de las costas, aún solamente de las suyas, es un gravamen que en justicia no debe soportar quien se ve obligado a presentar una demanda, o a contestarla, representado por Procurador y asistido de Abogado, para defender su derecho, debiendo por el contrario soportar las costas quien fue el causante de los daños que en definitiva se originaron por su proceder contrario al cumplimiento de la obligación a su cargo.

Este principio de vencimiento objetivo, acogido por el artículo 394.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , supone que las costas de la primera instancia en los procesos declarativos deben imponerse a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, con fundamento en la consideración de que la posición patrimonial del litigante que ganó el pleito no tiene que soportar los gastos inherentes al mismo ( STS 29 de diciembre de 1986 ). Por el contrario, de acuerdo con el artículo 394.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , cuando es parcial la estimación o desestimación de las pretensiones, cada parte debe abonar las costas causadas a su instancia y las comunes por mitad, con la única excepción legalmente prevista de que hubiere méritos para imponerlas a una de ellas por haber litigado con temeridad, a la cual se añade la excepción, de creación doctrinal ( Sentencias del Tribunal Supremo de 4 de julio de 1997 y 17 de julio de 2003 ), de que la resolución fuera sustancialmente estimatoria de las pretensiones de las partes.

En nuestro caso, la demanda ha sido objeto de parcial estimación, por lo que no apreciándose temeridad o mala fe en la demandante, no se ha de hacer especial imposición de las costas de la primera instancia, por lo que el motivo ha de tener acogida.

CUARTO.- La parcial estimación del recurso conlleva, conforme al artículo 398 LEC , que no se haga especial pronunciamiento en costas de la alzada.

Fallo

Que ESTIMANDO PARCIALMENTEel recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS, contra la sentencia de fecha 23 de septiembre de 2011 del Juzgado de 1ª Instancia num. 2 de Parla, REVOCAMOS PARCIALMENTE dicha resolución, y manteniendo la parcial estimación de la demanda:

1.- Se mantiene el pronunciamiento estimatorio de la pretensión de declarar incluida en la cobertura del contrato de seguro médico suscrito entre las partes la resonancia magnética cervical efectuada a DÑA. Delfina en fecha 20 de noviembre de 2009, así como la terapia de rehabilitación prescrita en fecha 27 de enero de 2010, con la consiguiente obligación de la aseguradora demandada de asumir los costes que puedan devengarse por dicha resonancia y tratamiento rehabilitador.

2.- Se desestima la pretensión de condena a la demandada a abonar a la actora el coste -no justificado- de la resonancia magnética cervical practicada el 20 de noviembre de 2009 y de las sesiones de rehabilitación prescritas el 27 de enero de 2010, así como al pago de intereses.

3.- No se hace especial imposición de las costas de la primera instancia ni de las de esta alzada.

MODO DE IMPUGNACION:Contra esta Sentencia no cabe recurso ordinario alguno, sin perjuicio de que contra la misma puedan interponerse aquellos extraordinarios de casación o infracción procesal, si concurre alguno de los supuestos previstos en los artículos 469 y 477 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , en el plazo de veinte días y ante esta misma Sala, previa constitución, en su caso, del depósito para recurrir previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , debiendo ser consignado el mismo en la cuenta de depósitos y consignaciones de esta Sección, abierta en Banco de Santander Oficina Nº 6114 sita en la calle Ferraz nº 43, 28008 Madrid, con el número de cuenta 2578-0000-00-0359-14, bajo apercibimiento de no admitir a trámite el recurso formulado.

Así, por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.-Firmada la anterior resolución es entregada en esta Secretaría para su notificación, dándosele publicidad en legal forma y expidiéndose certificación literal de la misma para su unión al rollo. Doy fe