Sentencia CIVIL Nº 433/2018, Audiencia Provincial de Leon, Sección 1, Rec 487/2018 de 19 de Noviembre de 2018

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1
LEON
SENTENCIA: 00433/2018
Modelo: N10250
C/ EL CID, NÚM. 20
UNIDAD PROCESAL DE APOYO DIRECTO
Teléfono: 987 23 31 35 Fax: 987 23 33 52
Correo electrónico: audiencia.s1.leon@justicia.es
Equipo/usuario: MOR
N.I.G. 24089 42 1 2016 0008622
ROLLO: RPL RECURSO DE APELACION (LECN) 0000487 /2018
Juzgado de procedencia: JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA N.1 de LEON
Procedimiento de origen: ORD PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000977 /2016
Recurrente: Nicolasa
Procurador: JOSE LUIS BUJAN MENENDEZ
Abogado: TEODORA GARCÍA GÓMEZ
Recurrido: DENTOESTETIC CENTROL DE SALUD Y ESTETICA DENTAL SL
Procurador: BEATRIZ CRESPO TASCON
Abogado: EDUARDO MARIA ASENSI PALLARES
SENTENCIA Nº 433/2018
Ilmos. Sres:
Dª. Ana del Ser López. - Presidenta
D. Manuel García Prada. - Magistrado
D. Ricardo Rodríguez López. - Magistrado
En León, a Diecinueve de Noviembre de dos mil dieciocho.
VISTO ante el Tribunal de la Sección Primera de la Audiencia Provincial de esta ciudad, el recurso
de apelación civil núm. 487/2018, en el que han sido partes D. ª Nicolasa , representada por el procurador
D. José-Luis Buján Menéndez bajo la dirección de la letrada D. ª Teodora García Gómez, como APELANTE,
y DEONTOESTETIC, Centro de Salud y Estética Dental, S.L., representada por la procuradora D. ª Beatriz

Crespo Tascón bajo la dirección del letrado D. Eduardo-María Asensi Pallarés, como APELADA. Interviene
como Ponente del Tribunal el ILTMO. SR. D. Ricardo Rodríguez López.

Antecedentes

PRIMERO. - En los autos núm. 977/2016 del Juzgado de 1ª Instancia número 1 de LEÓN se dictó sentencia de fecha 11 de junio de 2018, cuyo fallo, literalmente copiado, dice: 'Que desestimando íntegramente la demanda interpuesta por Dña. Nicolasa , representada procesalmente por la Procuradora Sra. Buján Menéndez, contra DENTOESTETIC Centro de Salud y Estética Dental, SL, representada procesalmente por la Procurador Sra. Crespo Tascón: ' 1) Debo absolver y absuelvo a la demandada de todos los pedimentos de la demanda.

' 2) Debo condenar y condeno a la demandante al pago de las costas causadas en esta instancia'

SEGUNDO. - Contra la precitada sentencia se interpuso recurso de apelación por partes D. ª Nicolasa .

Admitido a trámite el recurso de apelación interpuesto, se dio traslado a la apelada, que lo impugnó en tiempo y forma. Se sustanció el recurso por sus trámites, con remisión de las actuaciones a esta Audiencia Provincial, ante la que se personaron las partes en legal forma y en el plazo concedido al efecto. Se designó Ponente del tribunal al Ilmo. Sr. Magistrado D. Ricardo Rodríguez López.



TERCERO. - Las actuaciones se recibieron en la Unidad Procesal de Ayuda Directa de este tribunal el día 16 de octubre de 2018, y se señaló para deliberación, votación y fallo el día 14 de noviembre de 2018.

Fundamentos

PRIME RO. - Delim itación del objeto del recurso de apelación.

A) Sobre la causa de pedir de la acción ejercitada.

La apelante dejó claro en su demanda que las acciones ejercitadas tienen su base directa en el incumplimiento del contrato suscrito con la demanda.

Así lo indica en el fundamento de derecho quinto: 'En la presente demanda se ejercitan [...] la acción de responsabilidad contractual contra la entidad contratante al ser sus facultativos los que propusieron el tratamiento...'. (Apartado 1).

'[...] lo que supone, en el ámbito del contrato de arrendamiento de obra en el que nos hallamos, una defectuosa planificación y ejecución de la obra contratada, que produjo un resultado inservible al fin pretendido'. (Apartado 2).

En ese mismo fundamento quinto, y destacado en negrita y subrayado, se dice: 'En consecuencia, se ha incumplido el contrato, puesto que, lejos de mejorar la imagen, la misma ha resultado seriamente perjudicada, con una perspectiva de imposibilidad de mejora a largo plazo, al haberle sido extraídos los dientes antes de asegurarse de que el tratamiento pactado podía realizarse en las condiciones que se ofrecieron por la clínica dental y se aceptaron por la paciente'.

En el recurso de apelación se insiste en el planteamiento de la acción: 'El fundamento de la pretensión indemnizatoria no es la negligencia médica en si misma, como se indica en la sentencia, sino que lo es en cuanto constitutiva del incumplimiento del contrato de colocación de unas prótesis fijas garantizadas de por vida por un precio de 10.000,00-€ que, como consecuencia de la mala praxis de la clínica, ha ocasionado un daño a la actora consistente en la extracción de las piezas dentales que es irreversible en el sentido de que no se pueden volver a recuperar'.

Por lo tanto, la acción ejercitada por la demandante tiene como finalidad el resarcimiento del daño causado por incumplimiento del contrato, que tendría su fundamento en lo dispuesto en el artículo 1.101 del Código Civil.

B) Sobre la pretensión resarcitoria (delimitación del daño).

Con la demanda presentada se formula una reclamación de 41.910 euros que resulta de restar la suma presupuestada por la demandada, de 10.000 euros, del coste real del tratamiento que debería haberse llevado a cabo, valorado en 50.910 euros, según informe pericial del doctor Romulo . Así se indica en el penúltimo párrafo del fundamento V de la demanda, en el que se detalla la cuantía del daño por el que se reclama y se exponen las bases de la cuantificación.

Esta cuantificación delimita objetivamente la indemnización solicitada como daño emergente: '[...] en concepto de daño emergente ocasionado al no haber recibido la prestación comprometida por el precio pactado después de haberle sido extraídas sus piezas dentales que podría haber conservado perfectamente con un tratamiento periodontal, que era lo más indicado'.

C) Fundamentos de la desestimación de la sentencia recurrida.

1º. No se llevaron a cabo las intervenciones exigidas para la colocación de los implantes porque la demandante desistió de continuar con ellas: 'En el presente caso, lo primero que debe tenerse en cuenta es que nos encontramos ante un supuesto en que el tratamiento que había sido contratado por Dña. Nicolasa con la demandada no se completó, [...] únicamente puede atribuirse a la propia demandante que, en un momento determinado, cuando la doctora que le atendía le indicó que debía someterse a una cirugía consistente en un injerto en bloque previo a la colocación de implantes, decidió pedir una segunda opinión médica y, a continuación, abandonar el tratamiento con la clínica DENTIX, solicitando la devolución de la cantidad que había abonado anticipadamente para el pago del tratamiento completo, cantidad que le fue efectivamente devuelta por DENTIX'. (Fundamento de derecho segundo de la sentencia).

2º. La demandada no incumplió con las obligaciones asumidas: - Los problemas bucodentales sufridos por la demandante no son consecuencia del tratamiento aplicado, sino que son previos, y son los que justifican la intervención realizada por la demandada.

En la sentencia se dice: '[...] Nicolasa presentaba [...] una situación bucodental no solo complicada sino poco frecuente en pacientes de su edad, 36 años, con una enfermedad periodontal en avanzado estado de desarrollo y pérdida, ya desde antes de las extracciones practicadas por DENTIX, de numerosas piezas dentarias, en concreto 11'.

(Fundamento segundo de la sentencia).

- El tratamiento y las intervenciones realizadas son adecuados e idóneos.

Así, en la sentencia se indica que se abordó correctamente la perniciosa situación en la que se encontraba la demandante, por lo que no se puede afirmar que 'que fuera una decisión médica errónea la de extraer piezas dentarias que cabe inferir presentaban problemas de movilidad y estaban abocadas a perderse de todas formas en un plazo de tiempo no muy largo, por la propia evolución de la enfermedad periodontal, por lo que conservarlas hubiera comprometido la utilidad del tratamiento contratado, por el previsible fracaso de la rehabilitación protésica con dientes que no estaban en condiciones adecuadas para tal técnica'. (Fundamento segundo de la sentencia).

- La extracción de las concretas piezas no resultó superflua ni contraindicada.

En la sentencia se llega a tal conclusión cuando dice: '[...] no existiendo indicio alguno del que deducir que se optara por un número exagerado de extracciones y menos aún de que hubiera dedico [sic] prescindirse de las extracciones y plantear un tratamiento que permitiera la paciente conservar las piezas dentarias que no había perdido ya'.

Y expone el porqué de tal conclusión: '[...] resultando significativo en todo caso que incluso en el propio dictamen del Dr. Romulo se recomiende [...] la extracción de una pieza dentaria, un molar inferior, de las que no se extrajeron por la Clínica DENTIX, lo cual es cuanto menos contradictorio con la opinión de este facultativo respecto a que las extracciones practicadas por la demandada carecieron de justificación y pudieron haberse evitado mediante la aplicación de algún tratamiento de la enfermedad periodontal que, más allá de la profilaxis, que la perito de la demandada explicó en el acto de juicio que resulta superflua en piezas cuya conservación no está indicada porque por su movilidad han de extraerse, no llegó a especificar con la debida concreción'. (Fundamento segundo de la sentencia).

- La realización de un TAC previo a la extracción de las piezas no está indicada para evaluar de manera precisa la anchura de anchura maxilar suficiente para colocar los implantes.

'[...] se practicó en el momento adecuado para ello, en tanto que únicamente tras la extracción de los dientes y la cicatrización derivada de las extracciones podía evaluarse correctamente la anchura del hueso en el maxilar y comprobar si era suficiente para soportar los implantes...'. (Fundamento de derecho segundo).

3º. La demandante fue informada tanto de las complicaciones derivadas de las rehabilitaciones con prótesis (apartado 8 del consentimiento informado) y, en particular, de los defectos periodontales por falta de soporte óseo (reseñada en el apartado 6) y de la necesidad de cirugías periodontales para mejorar defectos óseos (reseñada en el apartado 8).

Así se refleja en los párrafos penúltimo y anteúltimo del fundamento tercero de la sentencia.

D) Recurso de apelación.

Se insiste en que la acción que se ejercita tiene como base el contrato suscrito y en la responsabilidad de la clínica demandada y de sus facultativos, básicamente por incumplimiento de su compromiso de colocación de los implantes y por no haber informado debidamente acerca de la posibilidad de un tratamiento conservador alternativo a las extracciones llevadas a cabo.

E) Oposición al recurso de apelación.

Se rechaza el incumplimiento del contrato y se sostiene la adecuada praxis llevada a cabo y la adecuada información al paciente.

SEGUN DO. - Sobre el cumplimiento del contrato suscrito por la demandante y la demandada.

La calificación del contrato suscrito por las partes no resulta de total evidencia porque la intervención se encuentra a medio camino entre la medicina voluntaria o satisfactiva y la medicina curativa. Tiene componentes de la medicina satisfactiva porque persigue, como objetivo, la colocación de implantes óseos (arrendamiento de obra) y componentes de la medicina curativa (arrendamiento de servicio) porque la colocación de implantes no es meramente estética, sino por la patología bucodental de la paciente cuyas piezas dentales estaban afectadas por una enfermedad periodental; no se extraen los dientes para colocar implantes por mero capricho, sino para evitar la enfermedad, ya que, como dijo la doctora Carina , '(L)a enfermedad periodontal no afecta a los implantes' (37:50 de la grabación).

En la demanda, y en el recurso de apelación, se reitera el fundamento de la acción ejercitada, que se vincula a un tratamiento satisfactivo y, por ello, a un incumplimiento contractual por no conseguir el resultado comprometido. Este planteamiento no se puede aceptar porque la demandante no pretendía la colocación de implantes por motivos ajenos a su salud bucodental, sino para sustituir por implantes unas piezas dentales afectadas por una enfermedad periodontal que no satisfacían la funcionalidad orgánica que le es propia por su movilidad y por albergar una enfermedad periodontal con riesgo de transmisión a otras piezas dentales.

Pero es que, aunque se admitiera que la intervención y tratamiento tuviera una finalidad meramente satisfactiva, habría que tener en cuenta que la demandada solo se compromete a realizar los trabajos que presupuesta, y, entre ellos, no se encuentra un injerto óseo en bloque. Aunque la finalidad última era la colocación de implantes, la oferta de la demandada no se valoró por referencia a un precio alzado vinculado al resultado, sino detallando los trabajos a realizar, por lo que solo se obligó a realizar los trabajos detallados a cambio del precio fijado en el presupuesto.

Ninguno de los peritos ha considerado mala praxis la colocación de implantes. La divergencia entre ellos es que mientras el perito designado por la demandante sostiene que hubiera sido preferible un tratamiento conservador, el perito designado por la demandada sostiene que era preferible un tratamiento corrector. Lo controvertido es la previsibilidad del riesgo de la pérdida ósea como consecuencia de la extracción: el perito designado por la demandante sostiene que eran convenientes otras pruebas previas y el designado por la demandada afirma que no eran necesarias y que no se puede predecir la pérdida ósea consecuencia de la extracción hasta que esta no tiene lugar. Pero ninguno de los peritos afirma que las intervenciones realizadas supongan mala praxis. Eso sí, el perito designado por la demandante vino a decir que esa pérdida ósea debía haber sido prevista y que, por ello, hubiera sido preferible un tratamiento conservador, pero tal afirmación la sitúa en un contexto temporal muy concreto, al precisar que si se hubieran conservado los dientes extraídos podrían haber tenido una pervivencia de 10 o 15 años (12:53 de la grabación, reiterado con posterioridad).

Por lo tanto, la divergencia no radica en la praxis desarrollada, sino en el paso intermedio que no figura en el presupuesto: la realización de un injerto óseo en bloque. Tanto es así, que la indemnización que se solicita se fija, precisamente, en atención al coste de dicho injerto menos el coste del presupuesto, lo que es tanto como decir que el problema no radica en la extracción de las piezas y posterior colocación de los implantes, sino en la realización del injerto en bloque. Sin embargo, esta intervención no figura en el presupuesto, por lo que, desde un punto de vista meramente contractual -como se sugiere en la demanda y en el recurso- no se puede exigir a la demandada que cumpla la obligación de realizar un tratamiento que no aparece contemplado en el presupuesto; recordando que no se fijó un precio por un resultado (tal cantidad por colocar tantos implantes) sino por unos concretos trabajos a realizar, entre los que no se encuentra el injerto óseo en bloque.

Desde un punto de vista de la medicina curativa tampoco se puede exigir responsabilidad a la demandada por el resultado de una complicación que, por más que sea posible, solo se puede apreciar tras la intervención realizada: puede haber pérdida ósea o no haberla, e incluso, caso de producirse, puede tener una magnitud menor o mayor. La pérdida ósea no es consecuencia de una mala praxis, máxime cuando, como admiten todos los peritos, la pérdida de las piezas dentales está ya anunciada, sea a corto o medio plazo (10 o 15 años, a lo sumo, según el Sr. Romulo y en un año o poco más según la Sra. Carina ), por lo que la extracción está recomendada, a más o menos plazo. Es más, la enfermedad periodontal evoluciona con el paso del tiempo y puede dar lugar a la misma pérdida ósea que se produjo con las extracciones o, quizá, mayor, dependiendo de su desarrollo.

Nos encontramos, por lo tanto, en parámetros meramente temporales: es solo cuestión de tiempo. Por ello afirmamos que la pérdida de sustancia ósea no es consecuencia de la extracción: la periodontitis previa ya suponía algo de pérdida de masa ósea que pudo agravarse con la extracción, pero, en cualquier caso, solo era cuestión de tiempo que se produjera, e incluso se agravara aún más si no se producía la extracción. Y la única forma de frenar la evolución de la periodontitis es la extracción y colocación de implantes, a los que, como se ha indicado, aquella no afecta.

En definitiva, la pérdida ósea es posible -es un riesgo- pero no previsible -como algo que se sabe más o menos cierto-. Por ello, en el presupuesto se contempla la realización de TAC de las dos arcadas, por lo que quien confeccionó el presupuesto ya previó la realización de esa prueba para verificar la idoneidad de la colocación de los implantes, pero no consta presupuestada la realización de un injerto óseo por una razón evidente: no se puede saber de antemano si la reabsorción ósea provocada por la extracción de las piezas dentarias va a permitir la colocación de los implantes.

Pero, volviendo al plano de la medicina curativa, el abordaje de un injerto óseo solo puede tener lugar tras la revisión de la anchura maxilar con un TAC, que es lo que se hizo, por lo que ni desde un punto de vista de la medicina satisfactiva ni desde un punto de vista de la medicina curativa se pueden entender incumplidas las obligaciones contraídas por la demandada: la praxis desarrollada fue correcta y se ajustó a lo presupuestado (la falta de colocación de los implantes no se debe a incumplimiento sino a la necesidad de un paso previo que no fue objeto del contrato ni se puede prever de antemano: el injerto óseo).

TERCE RO. - Sobre el deber de información al paciente.

A) Sobre el cumplimiento del deber de información.

El deber de información del paciente se debe cumplir, como es lógico, antes de que tenga lugar la intervención o actuación médica programada.

En el presente caso, el consentimiento informado lleva fecha de 5 de abril de 2014, cuando las últimas extracciones tuvieron lugar el día 20 de marzo de 2014, por lo que ningún sentido tiene informar sobre las complicaciones de la extracción cuando esta ya ha tenido lugar.

Una vez elaborado el presupuesto, y antes de las extracciones, la demandante debió ser informada de las alternativas terapéuticas y de los riesgos y complicaciones, con especial hincapié en aquellas más directamente relacionadas con la intervención programada; en el presente caso, es especialmente relevante la advertencia del riesgo de pérdida de masa ósea por reabsorción tras la extracción de las piezas dentarias, máxime cuando, como consta en autos, la propia enfermedad padecida por la demandante ya había supuesto algo de pérdida de masa ósea.

B) Sobre las consecuencias del incumplimiento del deber de información al paciente.

Para establecerlas es preciso que exista un nexo causal con el daño por el que se reclama, ya que no toda omisión del deber de información al paciente supone daño para la integridad física del paciente ni tiene por qué guardar relación con el que se pudiera llegar a sufrir. Así lo indica la sentencia 101/2011, de la Sala 1ª del Tribunal Supremo, de 4 de marzo: 'Cosa distinta son los efectos que producen esa falta de consentimiento informado, con independencia de que la intervención médica se realice correctamente, como pretensión autónoma que tiene como fundamento un daño y que este sea consecuencia del acto médico no informado. Sin daño no hay responsabilidad alguna. 'La falta de información, dice la sentencia de 27 de septiembre de 2001, y reiteran la de 10 de mayo de 2006 y 23 de octubre de 2008, no es per se una causa de resarcimiento pecuniario', lo que parece lógico cuando el resultado no es distinto del que esperaba una persona al someterse a un determinado tratamiento médico o intervención quirúrgica; doctrina que se reitera en la Jurisdicción Contencioso Administrativa para la que la falta de información no es per se una causa de resarcimiento pecuniario, salvo que haya originado un daño derivado de la operación quirúrgica, evitable de haberse producido ( STS 9 de marzo de 2010Jurisprudencia citada a favorSTS , Sala de lo Civil , Sección: 1ª, 09/03/2010 (rec. 1469/2005)La falta de información no es per se una causa de resarcimiento pecuniario, salvo que haya originado un daño derivado de la operación quirúrgica, evitable de haberse producido.)'.

En este procedimiento solo se exige el cumplimiento de lo que se considera una obligación de resultado: colocación de los implantes fijos. Sobre la base de tal compromiso, se entiende que la demandada debe de realizar todas aquellas intervenciones precisas para conseguir la finalidad pretendida.

Sin embargo, como ya se ha indicado, el presupuesto que vincula a la demanda solo valora unos concretos trabajos a realizar, por lo que, aun admitiendo que la demandada se obligara a la colocación de los implantes, que es la finalidad última pretendida, la necesidad de un previo injerto óseo en bloque es una partida no presupuestada que, por ello, no está valorada para delimitar el precio. Una cosa es el contrato y otra, diferente, el precio del contrato: del presupuesto presentado sí se puede inferir que la finalidad última del contrato es la colocación de implantes, pero solo se valoran algunos de los trabajos a realizar, por lo que no se puede exigir a la demandada que cubra los costes de unos trabajos no presupuestados.

El presupuesto presentado se ofrece para la realización de unas concretas actuaciones, que son las que resultan precisas para la colocación de los implantes si no surgen complicaciones. Pero, para seguir una praxis correcta, ya se contempla la realización de un TAC; hubiera sido sumamente negligente colocar los implantes sin verificar, previamente, la anchura del maxilar después de las extracciones.

En atención a lo expuesto, este tribunal vuelva a insistir en que una cosa es el objeto del contrato y otra el precio: no se ofrece un precio unitario y cerrado vinculado a un concreto resultado, sino que se ofrece un precio desglosado para cada una de las intervenciones a realizar, como es habitual hacer en casos de actuaciones programadas cuando, por la razón que fuere, resulte necesario ampliarlas.

Conforme a lo expuesto, la omisión de información no guarda relación con la necesidad de completar las intervenciones con un injerto óseo en bloque, ya que esta se tiene que realizar tanto si se informa debidamente como si no se hace. Otra cosa, diferente, que se analizará a continuación, es la privación de opciones que supuso para la demandante esa falta de información, pero, en concreto, ya se anticipa que no guarda relación con aquello que se reclama (el coste de la rehabilitación de la masa ósea).

En el penúltimo párrafo del apartado 2/ del fundamento de derecho quinto de la demanda se dice: 'En este caso está claro que si la actora hubiera sabido antes de serle extraídos sus dientes de la posibilidad de conservarlos mediante tratamientos alternativos, no hubiera dudado en conservarlos, máxime sabiendo que un tratamiento complejo que tuviera un coste de más de 10.000,00-€ no hubiera podido serle aplicado, toda vez que carecía, y carece de esa posibilidad porque su economía no se lo permitía, ni al día de hoy se lo permite, y no quería ser portadora definitivamente de unas prótesis movibles en la medida en que pudiera evitarlo'.

Por lo tanto, el daño no es -ni puede ser- la realización de unos trabajos que la demandante debería asumir para completar la intervención por la que optó, sino la imposibilidad de optar por un tratamiento alternativo más conservador. El daño se tendría que valorar comparando el coste del tratamiento conservador propuesto por el Sr. Romulo y el que se tendría que llevar a cabo para completar la colocación de los implantes; pero no es esto lo que se reclama, por lo que, sin más, resultaría procedente la desestimación de la demanda.

El estado bucodental previo a la extracción de las piezas dentales era bastante lamentable, como así resulta de toda la documentación clínica y de los informes periciales. En el emitido a instancia de la demandada, al valorar la ortopantomografía previa al tratamiento realizado, dice que el estado que refleja 'es francamente deficiente'. La periodontitis estaba avanzada y el doctor Romulo indicó, en el acto del juicio, que en la prueba radiográfica '(S)e observa que hay una pérdida de hueso' (2:48 de la grabación). Por su parte, la odontóloga Dª Carina , dijo que '(L)as piezas superiores estaban muy reconstruidas y en la mayoría dañadas [...] disminuido su diámetro para poner unos que puentes que tenía', y que '(L)as piezas inferiores tenían ausencias no respuestas [...] tenía hecha alguna endodoncia [...] una pérdida importante ósea motivada por [...] una enfermedad periodontal [...]'.

La periodontitis, en línea con lo explicado por los peritos, es una infección e inflamación de los tejidos que soportan los dientes y que se disemina desde las encías hasta el hueso que les sirve de soporte. Esa enfermedad se proyectaba en el estado bucodental de la demandante con piezas dentales deterioradas con una importante afectación, hasta el extremo de que el propio perito de la demandante afirma que, a pesar del tratamiento conservador que propone como praxis más adecuada, era necesaria 'la colocación de algunos implantes', lo que 'hubiese permitido una rehabilitación con prótesis fijas (coronas) en los maxilares superior e inferior'. Por lo tanto, la extracción de piezas dentarias y la colocación de prótesis (que es lo que se pretendía hacer por la demandada) es lo que propone hasta el perito de la parte actora, aun cuando su propuesta sea menos intervencionista que la de la demandada. Ahora bien, de todo lo expuesto se infiere que la extracción de piezas dentarias, en mayor o menor número, hubiera sido igualmente necesaria, por lo que la pérdida de masa ósea se habría producido y hubiera sido igualmente necesario llevar a cabo el injerto; con mayor o menor extensión.

Por otra parte, el mero tratamiento conservador, como se propone por el Sr. Romulo , a lo sumo prolongaría el problema unos 10 o 15 años (12:53 de la grabación), que la Sra. Carina redujo considerablemente a un corto plazo de pocos años. Además, el paso del tiempo, por más que se aplique un tratamiento conservador, supone asumir el riesgo de perder todavía más masa ósea, aumentar el desarrollo de la enfermedad y el riesgo de transmitirla a piezas sanas.

La situación bucodental actual de la demandante no está muy clara, pero no consta que las extracciones hayan supuesto empeoramiento de las patologías previas. Además, por lógica, estas deberían haber remitido porque, como indicó la Sra. Carina , '(L)a enfermedad periodontal no afecta a los implantes' (37:50 de la grabación). Otra cosa es la mayor o menor penosidad que suponga llevar prótesis movibles o el posible daño moral por la pérdida de piezas dentales que, según el informe del Sr. Romulo , no hubiera sido necesario extraer, pero con la demanda no se reclama indemnización por daño moral ni por perjuicios vinculados a las molestias de los implantes colocados.

Tampoco resulta acreditado cuál pueda ser la ventaja, desde un punto estrictamente fisiológico, de mantener durante 10 o 15 años unas piezas dentarias afectadas por periodontitis, como sugirió el perito de la demandante, en lugar de los implantes movibles colocados.

El problema, en último término, es que no se puede establecer un nexo causal entre lo que se reclama y el incumplimiento del deber información: la demandada lo incumplió, pero de esa falta de información no se deriva la pérdida de masa ósea, y de la situación actual de la paciente tampoco se puede inferir un daño fisiológico por la colocación de implantes movibles, como se ha expuesto.

Tendríamos que plantearnos, además, cómo evaluar un posible daño fisiológico, incluso a partir de lo sugerido por el doctor Romulo : ¿cuántas piezas se deberían haber extraído?, ¿cuántos implantes se deberían haber colocado?, ¿cuál hubiera sido el coste del tratamiento conservador?... Hay que tener en cuenta que no existe prueba alguna acerca del coste del tratamiento alternativo sugerido por el Sr. Romulo ; caso de admitir que el daño causado se tuviera que valorar conforme al coste de una intervención global con injerto óseo en bloque, habría que deducir el coste del tratamiento alternativo, que no consta.

Por ello, aun admitiendo nexo causal entre la falta de información y la necesidad de rehabilitación ósea, la indemnización se tendría que calcular restando de su coste, que la demandante calcula en 51.910 euros, el coste de los trabajos de extracción ya realizados y el coste del tratamiento alternativo (tratamiento conservador más la colocación de los implantes sugeridos 'ab initio' por el Sr. Romulo ). Como no sabemos, ni por aproximación, cuáles son los costes a deducir, resulta imposible determinar el daño. Es más, ni siquiera sabemos si el tratamiento alternativo hubiera supuesto un coste semejante o, incluso, superior al que se valora en la cantidad antes indicada. Y todo ello sin olvidar que el tratamiento conservador aplicado a piezas dentales no extraídas no es garantía de superación de la periodontitis (el sr. Romulo calcula una durabilidad de las piezas de unos 10 o 15 años), con el evidente riesgo, además, de su extensión a otras piezas que, en el presente caso, al ser extraídas, ya no se producirá.

CUART O. - Conclusiones finales sobre el nexo causal entre lo que se reclama y los criterios de imputación de responsabilidad aplicables.

Llegados a este punto, el tribunal de apelación resume el abordaje del problema del nexo causal: 1.- Si la praxis fue incorrecta (aunque ya se ha rechazado esta posibilidad) el daño no puede ser, sin más, la rehabilitación de la masa ósea perdida como consecuencia de las extracciones.

No es posible fijar indemnización alguna por la más absoluta indeterminación de cualquier eventual daño causado: - Desconocemos qué extracciones y posteriores implantes se deberían haber realizado según el tratamiento alternativo sugerido por el Sr. Romulo , que no se podrían considerar daño, en modo alguno, porque ya eran precisos en su momento.

- Desconocemos también qué perdida de la masa ósea preexistía a las intervenciones y cuál se produjo tras ellas, porque no se podría imputar a la demanda la carga de asumir la totalidad de una rehabilitación que no es imputable por completo a la pérdida de masa ósea derivada de las intervenciones que realizó.

- Tampoco sabemos en qué pudo consistir el empeoramiento de la situación por las extracciones 'innecesarias', porque solo así se podría determinar qué porcentaje del coste correspondería asumir por la pérdida ósea de las extracciones calificadas como innecesarias y qué porcentaje atribuir a las consideradas necesarias.

- Y tampoco consta cuál pudo haber sido el coste del tratamiento conservador a aplicar que sugiere el doctor Romulo .

Suponiendo que la necesidad de rehabilitación es consecuencia directa de la falta de información o de una mala praxis, no toda ella sería imputable a la demandada: habría que tener en cuenta tanto el deterioro previo como el que se pudiera derivar de la colocación de los implantes sugerida por el doctor Romulo , para establecer qué parte del coste de rehabilitación sería imputable a la demandante, y también habría que valorar el coste del tratamiento conservador sugerido por el doctor Romulo .

La fijación de indemnización sobre bases absolutamente inciertas resultaría completamente arbitraria, por lo que no se podría reconocer indemnización alguna.

2.- Si la praxis fue correcta pero no se informó adecuadamente a la paciente de las alternativa y complicaciones.

Este incumplimiento sí se ha producido, pero la indemnización solo se podría fundar en la pérdida de oportunidad. Sin embargo, la demandante no reclama por tal concepto: no plantea una indemnización basada en la situación diferencial entre el estado preexistente y el actual, ni tampoco plantea un daño moral o algún tipo de satisfacción por esa pérdida de oportunidad.

Como se ha expuesto, la reabsorción ósea derivada de la extracción no es un daño, sino una complicación incierta que no está en manos del médico evitarla y que tampoco puede ser prevista como algo cierto, y menos aún su intensidad y relevancia. Por lo tanto, no se puede imputar al médico/odontólogo la pérdida de masa ósea, sino, únicamente, la falta de información al paciente sobre tal eventualidad; si la pérdida ósea no es imputable al médico/odontólogo tampoco se le puede exigir que responda del coste de su rehabilitación.

Se insiste, una vez más, en que no se alega como daño un eventual empeoramiento de la situación bucodental de la paciente, y tampoco se cuantifica la indemnización reclamada sobre la base de posibles perjuicios derivados de la imposibilidad de optar por un tratamiento alternativo, ni tampoco se reclama por daño moral, con lo que este tribunal solo puede afirmar que no se acredita que del incumplimiento del deber de informar se derive, como daño, la pérdida de masa ósea y la consiguiente obligación de asumir el coste de su rehabilitación.

3.- En cuanto al incumplimiento contractual, se reitera que no ha habido contrato firmado, sino una oferta valorada por referencia a concretos trabajos a realizar; no se ha suscrito un contrato por precio cerrado vinculado incondicionalmente a un resultado final.

QUINT O. - Sobre las costas del recurso de apelación.

Conforme dispone el artículo 398 de la LEC, en su apartado 1, cuando sean desestimadas todas las pretensiones de un recurso de apelación, extraordinario por infracción procesal o casación, se aplicará, en cuanto a las costas del recurso, lo dispuesto en el artículo 394. Y en el artículo 394.1 se establece que, en los procesos declarativos, las costas de la primera instancia se impondrán a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que el tribunal aprecie, y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho. Rige, por lo tanto, el principio de vencimiento objetivo que implica la condena del apelante al pago de las costas procesales generadas por el recurso de apelación interpuesto y totalmente desestimado.

VISTO S los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Se DESESTIMA el recurso de apelación interpuesto por D. ª Nicolasa contra la sentencia de fecha 11 de junio de 2018, dictada en los autos ya reseñados, y, en su consecuencia, se CONFIRMA la precitada resolución, con expresa condena del apelante al pago de las costas generadas por el recurso de apelación.

Se declara perdido el depósito que pudiera haberse constituido por la parte recurrente, al que se dará el destino legalmente previsto.

Notifíquese esta resolución a las partes y remítanse las actuaciones al Servicio Común de Ordenación del Procedimiento para continuar con su sustanciación.

MODO DE IMPUGNACIÓN: contra esta resolución cabe interponer recurso de casación ante este tribunal, únicamente por la vía del interés casacional, y, en su caso y en el mismo escrito, recurso extraordinario por infracción procesal, a presentar en el plazo de veinte días a contar desde el siguiente a su notificación.

Conforme a la D.A. decimoquinta de la L.O.P.J., para la admisión del recurso de casación se deberá acreditar haber constituido un depósito de 50 euros en la cuenta de depósitos y consignaciones de este órgano judicial, y otros 50 si también se interpone recurso extraordinario por infracción procesal, salvo que el recurrente sea: beneficiario de justicia gratuita, el Ministerio Fiscal, el Estado, Comunidad Autónoma, entidad local u organismo autónomo dependiente.

El depósito deberá constituirlo ingresando la citada cantidad en el BANCO DE SANTANDER, S.A., en la cuenta de este expediente 2121 0000.

Así por esta nuestra sentencia, juzgando en apelación, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.