Sentencia CIVIL Nº 457/2022, Audiencia Provincial de Navarra, Sección 3, Rec 1343/2020 de 20 de Junio de 2022

Encabezamiento

S E N T E N C I A Nº 000457/2022

Ilma. Sra. Presidenta

Dª. ANA INMACULADA FERRER CRISTÓBAL

Ilmos. Sres. Magistrados

D. EDORTA JOSU ECHARANDIO HERRERA

D. DANIEL RODRÍGUEZ ANTÚNEZ

En Pamplona/Iruña, a 20 de junio de 2022.

La Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados que al margen se expresan, ha visto en grado de apelación el Rollo Civil de Sala nº 1343/2020, derivado de los autos de Procedimiento Ordinario nº 828/2019 - 00 del Juzgado de Primera Instancia Nº 9 de Pamplona/Iruña ; siendo parte apelante-demandante, D. Cipriano, representado por el Procurador D. Alberto Miramón Gómara y asistido por el Letrado D. Jesús Antonio Sanz Caro; parte apelada-demandada, SANTA LUCIA COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS SA, representada por la Procuradora Dª Cristina Palacio Querejeta y asistida por el Letrado D. Iñigo Palacio Querejeta.

Siendo Magistrado Ponente la Ilma. Sra. Dª ANA INMACULADA FERRER CRISTÓBAL.

Antecedentes

PRIMERO.-Se aceptan los de la sentencia apelada.

SEGUNDO.- Con fecha 17 de febrero del 2020, el referido Juzgado de Primera Instancia Nº 9 de Pamplona/Iruña dictó Sentencia en los autos de Procedimiento Ordinario nº 828/2019 - 00, cuyo fallo es del siguiente tenor literal:

'Queestimando parcialmentela demanda interpuesta por el Procurador de los Tribunales Sr. Miramón Gómara en nombre y representación de D. Cipriano contra Santa Lucía S.A. Compañía de Segurosrepresentada por la Procuradora de los Tribunales Sra. Palacio Querejeta sobre reclamación de cantidad, debo condenar y condenoa la referida demandada a abonar al actor la cantidad de DOS MIL CIENTO CINCUENTA Y NUEVE EUROS CON CATORCE CÉNTIMOS (2.159,14€)más los intereses del artículo 20 de la LCS desde el 5-10-2015 hasta su completo pago, debiendo cada parte abonar las costas causadas a su instancia y las comunes por mitad. '

TERCERO.- Notificada dicha resolución, fue apelada en tiempo y forma por la representación procesal de D. Cipriano.

CUARTO.-La parte apelada, SANTA LUCIA COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS SA, evacuó el traslado para alegaciones, oponiéndose al recurso de apelación y solicitando su desestimación, interesando la confirmación de la sentencia de instancia.

QUINTO.- Admitida dicha apelación en ambos efectos y remitidos los autos a la Audiencia Provincial, previo reparto, correspondieron a la Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Navarra en donde se formó el Rollo de Apelación Civil nº 1343/2020, habiéndose señalado el día 2 de junio de 2022 para su deliberación y fallo, con observancia de las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.-En la demanda iniciadora del presente procedimiento, la representación de D. Cipriano solicitaba la condena de la demandada Santa Lucia Compañía de Seguros y Reaseguros SA al pago de 10.795,69€ con base en el contrato de seguro denominado 'seguro de asistencia familiar esencial's uscrito entre las partes.

La representación de la Compañía aseguradora demandada se opuso a dicha reclamación alegando en primer lugar que la documentación aportada junto con la demanda no acredita ni la mecánica del accidente ni tampoco las lesiones o secuelas que del mismo se derivaban a los efectos de poder considerarse como accidente en los términos exigidos en la póliza contratada. En segundo lugar y con carácter subsidiario se consideraba que la cantidad reclamada por el actor corresponde al límite máximo pactado en caso de producirse el siniestro por lo que debe entenderse, conforme al contenido de las condiciones generales y particulares, que existe una graduación en la determinación de dicho capital en cada siniestro. Por dicho motivo y conforme al baremo contenido en las condiciones particulares concluía considerando que la lesión sufrida por el Sr Cipriano debe encuadrarse en ' dificultad para la marcha por fractura con astrágalo o calcáneo' debiendo aplicarse el 20%.

Tras la práctica de la prueba solicitada consistente únicamente en la documental ya aportada en el proceso, el juzgado de instancia dictó sentencia estimando parcialmente la demanda y condenando a la aseguradora Santa Lucía SA Compañía de Seguros a abonar a don Cipriano 2159,14 € más los intereses del artículo 20 de la LCS desde el 5 de octubre de 2015 hasta su completo pago, debiendo cada parte abonara las costas causadas a su instancia y las comunes por mitad. En justificación de dicho fallo se alegaba en primer lugar que la prueba documental aportada junto con la demanda acreditaba la realidad del accidente sufrido por el actor. En segundo lugar y conforme a la jurisprudencia del TS a la que expresamente se refería, consideraba que la existencia de un baremo de porcentaje y condiciones establecidos en las Condiciones Particulares tuvo que ser conocido por el asegurado ya que formaba parte integrante de la póliza. Negaba la existencia de cláusulas limitativas y entendía de aplicación dicho baremo, estimando por ello parcialmente la demanda y condenando a la demandada al pago de 2159,14 €.

SEGUNDO.-La resolución dictada en primera instancia es recurrida por la representación de don Cipriano alegando la existencia de un error en la valoración de la prueba practicada. Alegaba que la demandada Santa Lucía entregó al actor un resumen de las coberturas entre las que se encontraba la invalidez permanente derivada de accidente y posteriormente emitió recibos anuales en los que constaba la cuantía de la indemnización por accidente sin referencia alguna al baremo. Alegaba igualmente la ausencia de firma de la cláusula que establece que la cantidad objeto de indemnización va a sujeta a baremo y por último se remitía al contenido del artículo 61 del RDL 1/2007 que establece que la oferta, promoción y publicidad de los bienes o servicios se ajustarán a su naturaleza, características, utilidad o finalidad y a las condiciones jurídicas o económicas de la contratación.

La representación de la aseguradora Santa Lucía presento escrito de oposición al recurso de apelación solicitando la confirmación de la resolución dictada.

Valorando la prueba documental, única practicada en primera instancia, consideramos acreditado que don Cipriano, suscribió un seguro denominado de Asistencia Familiar Esencial con la demandada Santa Lucía, siendo la fecha inicial el 15 de septiembre de 2010 y que se fue prorrogando anualmente conforme a lo pactado en las Condiciones Generales de la póliza. Concretamente y según se desprende de las Condiciones Particulares aportadas por la demandada y fechadas el 14 de agosto de 2017, dentro del concepto DESCRIPCIÓN DE GARANTÍAS CONTRATADAS se incluían Decesos, Solicitud de Pensiones, Asistencia en Viaje, Protección Jurídica Integral y Accidentes, siendo en este caso el capital contratado para el asegurado Nº 1, esto es el señor Cipriano, la cantidad de 12.795,69 €.

La actora había aportado junto con su demanda el documento remitido por la aseguradora de renovación de su contrato en el que se fijaban como ' Nuevos capitales para la siguiente anualidad'y en relación con el asegurado don Cipriano se fijaba cono capital asegurado la cantidad de 10.789,22 €.

Por otra parte, consideramos acreditado, y no es objeto de recurso que a don Cipriano se le reconoció por Resolución de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social de fecha 5 de octubre de 2015 la situación de Incapacidad Permanente TOTAL para su profesión habitual.

Según consta en el Dictamen Propuesta aportada por el actor como consecuencia de un Accidente de Trabajo sufrió una AT con resultado de fractura de calcánea izquierdo tras una caída quedándole como limitaciones orgánicas y funcionales ' marcha con dos muletas por dolor al apoyo del pie izquierdo. Artrodesis articulación subastragalina. Movilidad tobillo iz: Flex 10°, Ext 10°. Balance Muscular 4/5.'

Conforme al contenido de la documentación anteriormente reseñada la representación del señor Cipriano solicitaba una indemnización de 10.789,22 €, reconociéndose sin embargo la demanda en la cantidad de 2159,14 € conforme al baremo incluido en las condiciones particulares de la póliza.

Conforme a tales hechos y a la vista del escrito presentado, el objeto del recurso queda delimitado en determinar si, en este caso en el que ha quedado acreditado que como consecuencia de un accidente de trabajo el Sr Cipriano fue declarado en situación de Invalidez Permanente Total, la indemnización que le corresponde es la máxima derivada de accidente como pretende el recurrente, o por el contrario debe quedar sujeta a baremo como pretende la demandada que aplica analógicamente una lesión concreta descrita en dicho Baremo.

TERCERO.-Examinando el contenido de las Condiciones Particulares destacamos en primer lugar que la aseguradora aportado en autos las correspondientes al año 2017, producto por tanto de la renovación de la póliza inicial, sin que conste en ningún caso ni las firmadas al comienzo de la relación contractual ni tampoco las vigentes al tiempo de producirse el siniestro.

En todo caso y como hemos señalado anteriormente en las condiciones particulares aportadas en autos, aunque incluyen un Baremo de indemnización de la garantía de accidente, al describir dentro de las garantías contratadas el Accidente, se fija una suma asegurada que en el caso del Sr Cipriano asciende a 12.795,69€.

Por otra parte, en las Condiciones Generales también aportadas por la demandada, en el artículo 11 denominado Garantías Opcionales dentro del apartado de Accidentes se dice:

2.-Invalidez Permanente Parcial por Accidente.

En caso de que el Asegurado sufra un accidente cubierto por esta póliza, a cuya consecuencia se le genere una situación de Invalidez Permanente Parcial, el Asegurador les abonará la suma que corresponda según el baremo de porcentajes y condiciones establecidas en las Condiciones Particulares.

La sentencia de instancia, conforme a lo establecido en dicho apartado 11 considera que la suma a abonar por la aseguradora deberá ser conforme al baremo de porcentajes y condiciones establecidas en las Condiciones Particulares, que a su juicio tuvo que conocer necesariamente la demandante por formar parte integrante de la póliza.

Siendo objeto de debate en el marco de la jurisprudencia el carácter de cláusulas como la contenida en el apartado 11 de las Condiciones Generales, en virtud de la cual se delimita la indemnización correspondiente en caso de Invalidez Permanente Parcial derivada de accidente cubierto por la póliza a la suma que corresponda según el baremo establecido en la Condiciones Particulares, la opinión mayoritaria considera dicha cláusula como limitativa de los derechos del asegurado.

Destacamos en este sentido la STS de 20 de julio de 2011 que considera que '[l]a jurisprudencia tiene declarado que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el e incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante..( STS de 14 de septiembre de 2016 , y las que en ella se citan).

También en este sentido la SAP de Madrid de 3 de marzo de 2017 se dice:

' TERCERO. -Partiendo de tal premisa debemos analizar si en este caso nos encontramos ante una cláusula limitativa, o se trata de un elemento delimitador del riesgo'.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo se ha pronunciado en numerosas ocasiones subrayando la distinción entre la delimitación del riesgo y las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, como premisa esencial a fin de llevar a cabo una adecuada interpretación de los contratos de seguro y sus efectos.

Al respecto hemos decir, acorde a la más reciente jurisprudencia, STS 22 de abril de 2016 y las que en ella se citan:

'I.- Distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro.'

1.-Desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas es sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

No obstante, como expresa la sentencia de esta Sala núm. 715/2013, de 25 de noviembre, en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.

La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre , sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta Sala 1.ª, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre; y 598/2011, de 20 de julio), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.

Otras sentencias posteriores, como la núm. 82/2012, de 5 de marzo , entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual cláusulas sorprendentes).

2.-Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art.3 LCS , de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril ; y 516/2009, de 15 de julio ).

La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares.

II.- Las expectativas razonables del asegurado.

'1.-Cuando legislativamente se estableció un régimen específico para que determinadas condiciones generales del contrato de seguro alcanzasen validez, se estaba pensando precisamente en las cláusulas que restringen la cobertura o la indemnización esperada por el asegurado. Estas cláusulas pueden ser válidas, pero para ello se requiere que el asegurado haya conocido las restricciones que introducen -es decir, que no le sorprendan- y que sean razonables, que no vacíen el contrato de contenido y que no frustren su fin económico y, por tanto, que no le priven de su causa.'

CUARTO.-Sentada la anterior doctrina, cuando en este caso en las Condiciones Particulares se establece que el capital asegurado en caso de Invalidez Permanente sea 14.000 euros -según se hallan contestes las partes, aunque según los ejemplares aportados por la demandada, en el primero firmado el 16 de julio de 2004 son 12.000 euros y en el segundo firmado el 31 de octubre de 2005 aumenta a 13.500 euros-, se trata de una cláusula claramente delimitativa, pues lo que hace es determinar el riesgo que constituye la garantía y la cuantía indemnizatoria, y por tanto no limitativa de derechos.

Sin embargo, la cláusula que opone la aseguradora demandada, que se contiene en el Condicionado General: Artículo 2 -GARANTIAS BASICAS-, apartado 2 - ACCIDENTES-, tras señalar 'Mediante esta garantía, el Asegurador abonará la suma asegurada cuando alguno de los asegurados sufra un accidente corporal en cualquier parte del mundo, tanto en el ejercicio de su profesión, como en su vida privada, que produzca su muerte o invalidez permanente total o parcial, establece en el apartado 2.1. -Indemnizaciones garantizadas- 'b). En caso de invalidez permanente por Accidente del Asegurado, determinada de manera definitiva y de forma irreversible, el límite máximo a indemnizar por el Asegurador se calculará en base a la suma asegurada para esta garantía de acuerdo con el siguiente baremo de porcentajes (de indemnización) y condiciones', es cláusula limitativa, pues tras señalar que el capital asegurado es un límite máximo, incluye un baremo de porcentajes de indemnización que concretan cuantitativamente el riesgo asegurado en virtud de las distintas secuelas invalidantes que hayan podido quedar tras el accidente, 'de modo que restringe, condiciona o modifica la indemnización a percibir por el asegurado, una vez producido el riesgo objeto del seguro, según las circunstancias concurrentes'.

Perfectamente aplicable al caso que nos ocupa ha quedado acreditado que la indemnización correspondiente a la cobertura de Accidente, tal y como se recoge en las Condiciones particulares se fija una cantidad determinada, (10.795,69 € en el año 2015 y 12.795,69 € para el año 2017), debiendo considerarse dicha cláusula como de limitativa, pues lo que hace es determinar el riesgo que constituye la garantía y la cuantía indemnizatoria.

Ahora bien, la cláusula que se hace referencia en la sentencia, recogida en el Condicionado General y que determina que en caso de Invalidez Permanente Parcial derivada de accidente, el Asegurador abonará la suma que corresponda según el baremo de porcentajes y condiciones establecidos en las condiciones particulares, debe ser considerada como una cláusula limitativa de los derechos del asegurado conforme a la doctrina recogida en la anterior resolución.

Conforme a dicha postura doctrinal no constando en autos que dicha cláusula recogida en el artículo 11 de las Condiciones Generales haya sido especialmente aceptada y suscrita por el tomador del seguro, procede negar la validez a la misma.

Por último y como también hemos tenido ocasión de señalar en otros procedimientos, ( Sentencia de 21 de noviembre de 2018) en el caso que nos ocupa el demandante suscribió un seguro denominado de Asistencia Familiar Esencial que cubría determinadas contingencias que pudieran afectar a todos los miembros de su familia. Es evidente por tanto que conforme a lo pactado el demandante firmó dicho contrato en la lógica creencia de que se acontecía el siniestro, es decir el accidente que ha determinado su declaración en situación de Incapacidad Permanente Total para el ejercicio de su profesión la aseguradora le indemnizará conforme al capital asegurado recogido en las Condiciones Particulares que sí ha aceptado expresamente. Como se dice en la anterior resolución reseñada, la concreción establecida en las Condiciones Particulares determina la suma asegurada, sin que pueda admitirse, como pretende la recurrente, que constituya límite máximo de la suma asegurada por la referencia genérica a las Condiciones Generales y exclusiones y cláusulas limitativas, de donde resultaría la cantidad por ella reconocida e indemnizada por la aplicación del baremo de porcentajes de indemnización, al estar en contradicción con la previsión específica y concreta de la suma asegurada de las Condiciones Particulares.

Por todo ello procede la estimación del recurso interpuesto y la condena de la aseguradora Santa Lucía SA Compañía de Seguros y Reaseguros SA al pago de 10.789,22 € cantidad reclamada por el asegurado como cuantía indemnizatoria correspondiente como consecuencia de su declaración en situación de Incapacidad Permanente Total para su profesión habitual derivada de Accidente de Trabajo.

QUINTO.-Conforme al contenido del artículo 398 LEC al estimarse el recurso interpuesto no procede hacer expresa condena en costas.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

Esta Sala acuerda la estimacióndel recurso de apelación interpuesto por la representación de don Cipriano contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 9 de Pamplona en fecha 17 de febrero de 2020 revocándola y acordando en su lugar condenar a Santa Lucía Compañía de Seguros y Reaseguros SA el pago al actor de la cantidad de 10.795,69 € más intereses del artículo 20 de la ley del contrato de seguros desde el 5 de octubre de 2015 hasta su completo pago.

No procede hacer expresa condena las costas causadas en esta segunda instancia.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

La presente resolución, de concurrir los requisitos establecidos en los artículos 477 y 469, en relación con la disposición final 16ª de la vigente Ley de Enjuiciamiento Civil, es susceptible de recurso de casación y de recurso extraordinario por infracción procesal ante la Sala Primera del Tribunal Supremoo, en su caso, de recurso de casación ante la Sala de lo Civil y Penal del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, debiendo presentar ante esta Sección el escrito de interposición en el plazo de los VEINTE DÍASsiguientes al de su notificación.

Debiendo acreditarse en el momento de la interposición del recurso haber consignado el depósito exigido para recurrir en la cuenta de depósitos y consignaciones de este órgano abierta en Banco Santander, con apercibimiento de que de no verificarlo no se admitirá a trámite el recurso pretendido.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda. Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.