Sentencia Civil Nº 461/2009, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 17, Rec 1015/2008 de 28 de Julio de 2009

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL

DE BARCELONA

SECCIÓN DECIMOSÉPTIMA

ROLLO Nº 1015/2008

JUICIO ORDINARIO NÚM. 459/2007

JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 1 DE LOS DE SANT FELIU DE LLOBREGAT

S E N T E N C I A Nº 461/09

Ilmos. Sres.

D. JOSÉ ANTONIO BALLESTER LLOPIS

Dª. MARIA DOLORS MONTOLIO SERRA

Dª. MARÍA SANAHUJA BUENAVENTURA

En la ciudad de Barcelona, a 28 de Julio de 2.009.

VISTOS, en grado de apelación, ante la Sección Decimoséptima de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Juicio Ordinario nº 459/2007, seguidos por el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de los de Sant Feliu de Llobregat, a instancia de Dª. Benita , contra CAJA DE SEGUROS REUNIDOS COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. (CASER); los cuales penden ante esta Superioridad en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte DEMANDADA contra la Sentencia dictada en los mismos el día 15 de Julio de 2008, por la Sra. Magistrada del expresado Juzgado.

Antecedentes

PRIMERO.- La parte dispositiva de la Sentencia apelada es del tenor literal siguiente: "FALLO: ESTIMANDO TOTALMENTE la demanda instada por el Procurador D. ROBERT MARTÍ CAMPO en representación de Dª. Benita contra CASER debo CONDENAR y CONDENO a la demandada:

1.- A satisfacer al actor la cantidad de DIEZ MIL CUATROCIENTOS OCHENTA Y SEIS EUROS CON QUINCE CÉNTIMOS (10.486'15 EUROS).

Al pago del interés moratorio previsto en art. 20.4 LCS desde la fecha del siniestro (15 de mayo de 2006 ) hasta el completo pago.

3.- A satisfacer las costas del presente procedimiento".

SEGUNDO.- Contra la anterior Sentencia interpuso recurso de apelación la parte DEMANDADA mediante su escrito motivado, dándose traslado a la contraria que se opuso en tiempo y forma mediante el oportuno escrito; elevándose las actuaciones a esta Audiencia Provincial.

TERCERO.- Se señaló para la deliberación, votación y fallo el día 25 de Junio de 2009.

CUARTO.- En el presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales.

VISTO, siendo Ponente la Ilma. Sra. Magistrada Dª. MARÍA SANAHUJA BUENAVENTURA.

Fundamentos

PRIMERO.- Dña. Benita reclamó a CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, CÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. CASER la cantidad de 10.486,15 ?, importe que corresponde con el de las facturas devengadas con ocasión de la intervención quirúrgica que le efectuaron el 15-5-2006 en Clínica Sagrada Familia, y con la asistencia hospitalaria de urgencia prestada durante los días 25 a 29 de mayo de 2006 en Centro Médico Téknon. Relata, como hechos que fundamentan su demanda, los siguientes:

En septiembre de 2005 la comercial que gestionaba las pólizas de salud de la familia de la actora les ofreció, y aceptaron, un cambio de compañía, sin que ello comportara problemas de carencia, suscribiendo el esposo la nueva póliza con CASER en noviembre de 2005. La Sra. Benita , tomadora de la póliza anterior con AGRUPACIÓN MUTUA, y su hija, cambiaron en enero de 2006, tras el nacimiento de su nieta, que fue lo que motivó el aplazamiento en el cambio.

La Sra. Benita firmó e cuestionario de salud y CASER no sometió a la actora a ningún tipo de control o reconocimiento médico.

A mediados de marzo, y a causa de episodios de reflujo gastroesofágico, acudió al Centro Médico Teknon y fue visitada por el Sr. Carlos Manuel , incluido en el cuadro médico de CASER, haciendo uso de la tarjeta de asistencia sanitaria de CASER.

El Dr. Carlos Manuel aconsejó una intervención quirúrgica que se realizó el 15-5-2006, haciendo uso de la tarjeta sanitaria de CASER.

El 19-5-2006, tras el alta hospitalaria, Clínica Sagrada Familia comunicó que la aseguradora había rechazado el pago de la prestación médico-sanitaria.

El 25-5-2006, la Sra. Benita fue ingresada de urgencias en el centro médico Teknon a causa de un derrame pleural, y CASER tampoco autorizó el ingreso.

El 29, o 30 de mayo de 2006, CASER comunica el su esposo, Sr. Alexis , que se ha dado de baja a la Sra. Benita "por no haber declarado en su momento todas aquellas circunstancias concernientes a su estado de salud que, de haber sido conocidas por la Compañía antes de dar de alta el contrato, no hubieran sido aceptadas".

A mediados de junio de 2006, CASER comunica a la Sra. Benita la rescisión del contrato por preexistencia no declarada, invocando los artículos 4.f) y 7.2 a) de las condiciones generales de la póliza.

La Sra. Benita afirma que CASER nunca le entregó las condiciones generales de la póliza, y que ella respondió de forma veraz al cuestionario, en el que consta que tiene un peso de 95 kg., y 52 años. Y no se hace referencia, porque no fue preguntada, que mide 1,52 cm. Afirma que en el momento de suscribir la póliza se hallaba en perfectas condiciones, que la obesidad no es propiamente una enfermedad si no va acompañada de alguna otra patología.

Centra CASER su oposición a la demanda en el hecho de que, de los informes médicos aportados, la Sra. Benita ya padecía una enfermedad de obesidad mórbida que ocultó en el cuestionario, y que valorado por los servicios médicos de la aseguradora, determina un incumplimiento al rellenar el cuestionario. Afirma haber entregado las condiciones generales de la póliza, y que la asegurada incumplió el contrato, pues no solicitó autorización para realizar la intervención quirúrgica. Y finalmente señala que cuando la actora fue a urgencias el 19-5-2006, ya era conocedora de la anulación de la póliza, al haber rechazado el pago en el centro hospitalario al que había acudido anteriormente.

La sentencia de instancia considera que no concurre dolo o culpa grave de la actora en las respuestas dadas en el cuestionario de salud, que recoge las circunstancias que pueden influir en la valoración del riesgo, y que de haberlas conocido el asegurador hubieran influido decisivamente en la voluntad de celebrar el contrato, porque no ocultó su peso -95 kg.- no recogiéndose en el cuestionario dato alguno relativo a la altura, necesario para la determinación del índice de masa corporal, que evidenciaría la existencia de obesidad mórbida. Y tampoco considera acreditado que la actora ocultara secuelas derivadas de una intervención quirúrgica anterior referida a la vesícula biliar.

SEGUNDO.- Recurre CASER SEGUROS invocando una errónea interpretación de la prueba. Y en concreto destaca las declaraciones del Dr. Carlos Manuel en relación al historial clínico de la actora entre los años 2003 y 2005, que recogen visitas a centros médicos por problemas relacionados con obesidad mórbida, con problemas de reflujo anterior al año 2006, valorando su masa corporal de 46. Indica que el Dr. Carlos Manuel reflejó en su informe que la Sra. Benita acude a su consulta para valoración de una intervención bariátrica, lo cual entiende que acredita que era conocedora de su enfermedad crónica, debida a su continuo aumento de peso, con hábitos que perjudicaban su salud, con comidas copiosas, con clara inclinación manifiesta por los dulces. Por ello, entiende que la Sra. Benita obró con mala fe o dolo al rellenar el cuestionario por preexistencia de enfermedad no declarada en el cuestionario, lo que permite a la aseguradora rescindir el contrato, según lo establecido en el artículo 7, apartado 2 de las condiciones Generales de la Póliza.

No puede ser estimado el recurso, puesto que la Sala comparte la valoración de la prueba realizada por la juzgadora de instancia, y no ha sido desvirtuada por la argumentación de la recurrente, que se centra en querer hacer decir al Dr. Carlos Manuel lo que no ha afirmado en ningún momento, sino más bien lo contrario.

En el informe del Dr. Carlos Manuel (folio 46), en el que no consta la fecha, elaborado a los efectos de entregar a la "compañía para que se valide su intervención", y por tanto, después de efectuadas, como consta, las pruebas preoperatorias e informe psicológico, determinando incluso el centro hospitalario en el que realizará la intervención para solucionar "su reflujo GE", se indica: "Acude a la consulta para valoración de una intervención bariátrica además de su problema de vesícula biliar". De esta afirmación pretende extraer la recurrente la conclusión, obviando las aclaraciones efectuadas por el Dr. Carlos Manuel en la vista, que la Sra. Benita ya acudió a la visita del Sr. Carlos Manuel proponiendo ella misma una intervención quirúrgica a realizar.

El Dr. Carlos Manuel detalló en su declaración que la Sra. Benita acudió en marzo a su consulta por presentar "molestias abdominales con esofagitis"; señaló que en enero podía no tener reflujo y en marzo sí". Y ante la insistencia de la Letrada de la demandada para que afirmara que la actora padecía una enfermedad crónica, no sólo no lo dijo, sino que afirmó taxativamente: "no lo sé" pues "para hablar de crónica se ha de hablar de años, y no sé cuánto pesaba hace años", ni su evolución, insistiendo en que acudió a él "por problemas de reflujo y obesidad", pero para saber si tenía una enfermedad crónica sería preciso tener elementos para apreciar una degeneración progresiva. Explicó que a partir de tener un índice de masa corporal de 35 el paciente es obeso, y a partir de 40 es una cuestión de tiempo que sea un enfermo, y que la cronicidad dependerá de cómo vaya evolucionando el paciente.

Lo cierto es que no se ha acreditado que la Sra. Benita tuviera una enfermedad crónica en el momento que firmó el cuestionario, y planteado el recurso con este único motivo el mismo ha de ser desestimado.

CUARTO.- Por todo lo anterior, debe ser desestimado el recurso planteado, confirmada la resolución recurrida, con condena en costas del recurso a la recurrente (art. 394.1 y 398.1 de la Ley de Enjuiciamiento civil).

VISTOS los preceptos legales citados y los demás de general y pertinente aplicación:

Fallo

DESESTIMAMOS el recurso planteado por la representación de CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, CÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. CASER, CONFIRMAMOS la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Sant Feliu de Llobregat, el 15 de julio de 2008 . En cuanto a las costas del recurso se imponen a la recurrente.

Y firme que sea esta resolución, devuélvanse los autos originales al Juzgado de su procedencia, con testimonio de la misma para su cumplimiento.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el día de la fecha, y una vez firmada por todos los Magistrados que la han dictado, se da a la anterior sentencia la publicidad ordenada por la Constitución y las Leyes. DOY FE.