Sentencia CIVIL Nº 464/2016, Audiencia Provincial de Murcia, Sección 1, Rec 459/2016 de 28 de Noviembre de 2016

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1

MURCIA

SENTENCIA: 00464/2016

N10250

1- UPAD CIVIL, PASEO DE GARAY N? 3, 30003 MURCIA

UNIDAD PROCESAL DE APOYO DIRECTO

Tfno.: 968229180 Fax: 968229184

MPG

N.I.G.30027 41 1 2013 0012336

ROLLO: RPL RECURSO DE APELACION (LECN) 0000459 /2016

Juzgado de procedencia:JDO. 1A.INST.E INSTRUCCION N. 6 de MOLINA DE SEGURA

Procedimiento de origen:PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000583 /2013

Recurrente: Celestino

Procurador: ANTONIA MOÑINO MORAL

Abogado: JOSE EDUARDO LOPEZ PEREZ

Recurrido: FIATC MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROS A PRIMA FIJA

Procurador: JOSE MARIA SARABIA BERMEJO

Abogado: FRANCISCO JAVIER PATO ACOSTA

AUDIENCIA PROVINCIAL DE MURCIA

SECCION PRIMERA

Rollo de Apelación nº 459/16

Juicio Ordinario nº 583/13

Juzgado de Primera Instancia nº 6 de Molina de Segura

SENTENCIA Nº 464/16

Iltmos. Sres.

D. Miguel Ángel Larrosa Amante

Presidente

Dña. Mª Pilar Alonso Saura

D. Andrés Pacheco Guevara

Magistrados

En la ciudad de Murcia, a 28 de noviembre de 2016

La Sección Primera de la Audiencia Provincial de Murcia integrada por los Iltmos. Sres. expresados al margen, ha visto en grado de apelación los autos de Juicio Ordinario nº 583/13 -Rollo nº 459/16 -, que en primera instancia se han seguido en el Juzgado de Primera Instancia nº 6 de Molina de Segura, entre las partes: como actor D. Celestino , representado por el/la Procurador/a Dª Antonia Moñino Moral y dirigido por el Letrado D. José Eduardo López Pérez, y como demandado Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija, representado por el/la Procurador/a D. José Mª Sarabia Bermejo y dirigido por el Letrado D. Francisco Javier Pato Acosta. En esta alzada actúan como apelante D. Celestino y como apelado Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija.

Siendo Ponente el Iltmo. Sr. Don Miguel Ángel Larrosa Amante, que expresa la convicción del Tribunal.

Antecedentes

Primero:Por el Juzgado de Primera Instancia nº 6 de Molina de Segura en los referidos autos de Juicio Ordinario nº 583/13, se dictó sentencia con fecha 26 de octubre de 2015 , cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: 'Estimar parcialmente la demanda formulada por la representación de procesal de D. Celestino contra la entidad aseguradora Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija y en consecuencia, condenar a la parte demandada a abonar a la actora la suma de 8.000 euros, más los intereses legales previstos en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , hasta la fecha de su consignación judicial y ofrecimiento a la parte actora. Todo ello sin que proceda la condena en costas de esta instancia a ninguna de las partes'.

Segundo:Contra dicha sentencia, se interpuso recurso de apelación por D. Celestino exponiendo por escrito y dentro del plazo legal, la argumentación que le sirve de sustento. Del escrito de interposición del recurso se dio traslado a Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija, emplazándola/s por diez días para que presentara/n escrito de oposición al recurso o, en su caso, de impugnación de la resolución apelada en lo que le/s resultara desfavorable, dentro de cuyo término, se presentó escrito de oposición al recurso. Seguidamente, previo emplazamiento de las partes por término de diez días, fueron remitidos los autos a este Tribunal, donde se formó el correspondiente rollo de apelación, con el nº 459/16, que ha quedado para resolución sin celebración de vista, tras señalarse para el día 28 de noviembre de 2016 su votación y fallo.

Tercero:En la tramitación de esta instancia se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

Primero: Objeto del recurso de apelación.

Se interpone recurso de apelación por la parte actora contra la sentencia por la que se estima parcialmente la demanda presentada.

El único motivo de apelación planteado radica en la discrepancia de la recurrente con el pronunciamiento sobre la indemnización por días de incapacidad solicitada en la demanda y que ha sido denegada en la instancia. Entiende que la póliza cubría la invalidez temporal de acuerdo con lo previsto en el artículo 6 de las condiciones generales, debiendo considerarse el contenido de dicha cláusula como limitador de los derechos del asegurado y por ello es una cláusula nula al no delimitar el riesgo. En tal sentido existe cobertura salvo las exclusiones que estén pactadas en las condiciones particulares, derivando la incapacidad temporal de un accidente y por ello con plena cobertura, sin que pueda quedar limitado a la indemnización de 15 días por año que se ha reflejado en la sentencia apelada, pues se parte de una redacción poco clara de las condiciones generales, de manera que toda limitación debería de haberse establecido en las condiciones particulares y no en las generales, sin que dichas lesiones temporales deriven exclusivamente de hernias, cerivcalgias o lumbalgias.

Por la parte apelada se opone al recurso y solicita la confirmación de la sentencia apelada, pues no es posible sustituir por el criterio subjetivo del recurrente la objetiva valoración de la prueba y del derecho de la sentencia de instancia. Destaca que la cláusula discutida es claramente una cláusula delimitadora del riesgo asegurado y no limita los derechos del asegurado, pues no es posible pretender aplicar una cobertura que no fue contratada por el recurrente.

Segundo: Cláusulas delimitadoras del riesgo o limitadoras de derechos del asegurado.

La cuestión objeto de debate en esta alzada es recurrente en el ámbito de la interpretación de las cláusulas de las condiciones generales del contrato de seguro, constituyendo esta identificación el objeto básico de la presente apelación. Como tiene declarado la jurisprudencia, desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido ( STS nº 543/16, de 14 de septiembre de 2016 ), recordando que a pesar de esta clara distinción, los perfiles de este tipo de cláusulas no siempre son pacíficos ( STS nº 715/13, de 25 de noviembre de 2013 ).

La voluntad de diferenciar entre las cláusulas delimitadoras del riesgo, válidas y eficaces contractualmente, y las limitadoras de los derechos del asegurado, nulas e inoponibles si no están expresamente aceptadas por el asegurado, ha permitido ir determinando un cuerpo de doctrina jurisprudencial en virtud del cual se han fijado los criterios generales para identificar una u otra cláusula. Tal como se resume en la STS nº 543/16 de 14 de septiembre de 2016 (también en la STS nº 541/16 de igual fecha), las estipulaciones delimitadoras del riesgo son aquellas que tienen por finalidad concretar los elementos esenciales del contrato: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto, esto es el riesgo cubierto; (ii) en qué cuantía, en relación a los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal ( SSTS 11 de septiembre de 2006 , 17 de octubre de 2007 , 20 de julio de 2011 o 5 de marzo de 2012 , entre otras muchas). En definitiva, en palabras de la STS de 22 de abril de 2016 , se trata de '...individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes)'.

Por el contrario, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido, de ahí la exigencia jurisprudencial del cumplimiento de los requisitos de forma exigidos en el artículo 3 LCS y la necesidad de expresa aceptación por parte del asegurado. Como se afirma en la STS 543/16, de 14 de septiembre : '...El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares'.

Finalmente también hay que tener en cuenta, por la importancia que tiene a los efectos de la resolución de este recurso, la distinción de estas cláusulas en el concreto seguro de accidentes, modalidad de seguro contratada por las partes y en base a la cual se reclama el importe de la indemnización por el apelante. Desde la STS Pleno nº 402/2015, de 14 de julio y partiendo de la definición de accidente contenida en el artículo 100 LCS , la jurisprudencia ha establecido que en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado.

Partiendo de esta consolidada doctrina procede resolver el recurso de apelación interpuesto.

Tercero: Calificación como cláusula limitativa de derechos del artículo 6 d) en relación con el artículo 2 i) de las condiciones generales.

Debe anticiparse que el recurso de apelación será estimado al no compartir este tribunal la consideración de esta cláusula como delimitadora del riesgo. Lo primero que es preciso señalar es que no toda la cláusula recogida en el artículo 6, apartado d) de las condiciones generales puede ser considerada como limitativa de los derechos, sino que al contrario la misma, en general, es delimitadora del riesgo, pues determina el tipo de riesgo asegurado (invalidez temporal), el plazo temporal cubierto (dos años desde el accidente) y el importe indemnizable (100 % si los días eran impeditivos o el 50 % si los días eran no impeditivos), aspectos estos que entran dentro de las características señaladas anteriormente por la jurisprudencia para considerar que estamos ante una cláusula delimitadora del riesgo. Claramente este apartado d), respecto a las lesiones temporales, concreta y determina los aspectos asegurados, puestos en relación con las condiciones particulares de la póliza en las que se fija un importe diario de 40 €.

Sin embargo no puede predicarse este mismo carácter del siguiente párrafo de este artículo 6 d) de las condiciones generales. Literalmente señala que 'con independencia de lo indicado anteriormente, el periodo máximo indemnizable para las dolencias descritas en el apartado i) del art. 2 será de 15 días por anualidad de seguro. Asimismo, en los siniestros derivados de las dolencias citadas, se aplicará siempre una franquicia de siete días o la indicada en las condiciones particulares si fuera superior'.Su condición de cláusula limitativa de derechos del asegurado no ofrece duda alguna y ello por los siguientes motivos:

a.- Porque se trata de una limitación extraña y ajena a la cobertura que se individualiza dentro de este artículo 6 d) de las condiciones generales. Dicha cláusula fija la cobertura general de la invalidez permanente en unos términos claros y concretos, sin hacer ningún tipo de distinción según el tipo de enfermedad. Sin embargo da un tratamiento diferente a un tipo de lesiones en particular, sin que conste una justificación razonable a dicha discriminación, así como tampoco consta la relación de dicha limitación con la prima fijada en el contrato.

b.- Es una cláusula que claramente supone una restricción en los términos a los que se refiere la STS Pleno nº 402/15 , pues limita la cobertura de uno de los riesgos asegurados en virtud de una determinada causa, y por ello debe es calificada por el TS como cláusula limitativa de derechos del asegurado.

c.- Es oscura en su redacción, lo que no puede beneficiar en modo alguno a la aseguradora que redactó dicha cláusula. En tal sentido se remite a las enfermedades descritas en el apartado i) del artículo 2, que no son otras que las hernias de cualquier clase, lumbalgias, dorsalgias, cervicalgias y desgarros musculares que no sean consecuencia de un accidente. O bien la remisión es inútil, pues ya estarían excluidas de la cobertura este tipo de enfermedades de acuerdo con el propio artículo 2, o bien está insuficientemente aclarado el alcance de la exclusión pretendida, que lógicamente sólo puede venir referida a este tipo de enfermedad cuando sean consecuencia de un accidente, por lo que su carácter de cláusula oscura y limitativa de derechos del asegurado no ofrece duda.

d.- Por último, dada la condición señalada, no cumple las exigencias del artículo 3 LCS para que pueda ser alegada en contra del asegurado, pues ni está destacada dentro de la propia condición general 6 d) al no estar redactada en negrita como suele ser habitual sino enmascarada dentro de la condición general, ni ha sido específicamente aceptada como se exige en la normativa de seguros citada.

En consecuencia con lo razonado es procedente estimar el recurso e indemnizar al apelante en la cantidad correspondiente al total de los días impeditivos en los términos señalados en el propio artículo 6 d). De acuerdo con la documentación médica aportada a la demanda y el contenido de la sentencia dictada en los autos de juicio ordinario nº 1309/09 del Juzgado de Primera Instancia nº 6 de Molina de Segura, no es discutible la existencia de 147 días, todos ellos impeditivos y por ello indemnizables en este seguro de accidentes al 100 % del importe por día fijado en las condiciones particulares, en este caso 40 € diarios, lo que supone un total de 5.880 € de los que hay que descontar los 600 € ya percibidos, por lo que la aseguradora apelada deberá de indemnizar al actor con la cantidad total de 13.280 €, correspondientes a los 8.000 € por incapacidad permanente no discutidos en esta alzada y los 5280 € en los que se incrementa la indemnización por los días de incapacidad temporal.

Cuarto:Costas de esta alzada.

De conformidad con lo previsto en el artículo 398.2 LEC , en caso de estimación total o parcial del recurso de apelación, no se impondrán las costas de esta alzada a ninguna de las partes litigantes.

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

Que estimando el recurso de apelación interpuesto por D. Celestino , contra la sentencia dictada en fecha 26 de octubre de 2015 por el Juzgado de Primera Instancia nº 6 de Molina de Segura , en los autos de Juicio Ordinario nº 583/13, debemosREVOCAR Y REVOCAMOS PARCIALMENTEdicha resolución en el único sentido de incrementar la indemnización a cargo de Fiatc y a favor de D. Celestino a un total detrece mil doscientos ochenta euros(13.280 €), confirmando el resto de los pronunciamientos sobre incapacidad permanente, intereses y costas de la primera instancia.

Todo ello sin expresa condena a ninguna de las partes al pago de las costas de esta alzada.

Se acuerda la devolución del depósito constituido para recurrir a la parte apelante al haber sido estimado el recurso de apelación interpuesto.

Hágase saber a las partes que esta sentencia no es firme y que contra la misma, caberecurso extraordinario por infracción procesal y/o recurso de casaciónen los casos previstos en los arts. 468 y ss. de la Ley de Enjuiciamiento Civil que deberán ser interpuestos en un plazo de VEINTE DÍAS contados a partir del siguiente al de su notificación para ser resuelto por la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo.

Junto con el escrito de interposición de los recursos antedichos deberán aportarse, en su caso, los siguientes documentos, sin los cuales no se admitirán a trámite:

1º Justificante de ingreso de depósito por importe de CINCUENTA EUROS (50.- €) en la 'Cuenta de Depósitos y Consignaciones' de este Tribunal.

2º Caso de ser procedente, el modelo 696 de autoliquidación de la tasa por el ejercicio de la jurisdicción prevista en la Ley 10/2012, de 20 de noviembre, y normativa que la desarrolla.

Así, por esta nuestra sentencia definitiva que, fallando en grado de apelación, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.