Sentencia Civil Nº 471/2013, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 4, Rec 905/2012 de 04 de Octubre de 2013

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL

DE BARCELONA

SECCIÓN CUARTA

ROLLO Nº 905/2012-P

Procedencia: Juicio Ordinario sobre reclamación cantidad nº 1415/2011 del Juzgado Primera Instancia 7 Terrassa

S E N T E N C I A Nº471/2013

Ilmos/as. Sres/as. Magistrados/as:

D. VICENTE CONCA PÉREZ

Dª. MERCEDES HERNÁNDEZ RUIZ OLALDE

Dª. MIREIA RÍOS ENRICH

En la ciudad de Barcelona, a cuatro de octubre de dos mil trece

VISTOS en grado de apelación, ante la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Barcelona, los presentes autos de Juicio Ordinario sobre reclamación cantidad nº 1415/2011, seguidos ante el Juzgado Primera Instancia 7 Terrassa, a instancia de MUTUA DE TERRASSA MUTUALITAT DE PREVISIÓ SOCIAL A PRIMA FIXA , contra Dª. Eufrasia , los cuales penden ante esta Superioridad en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la Sentencia dictada en los mencionados autos el día 17 de julio de 2012.

Antecedentes

PRIMERO.-La parte dispositiva de la Sentencia apelada es del tenor literal siguiente:

Que, estimando la demanda interpuesta por MUTUA DE TERRASSA, MUTUALITAT DE PREVISIO SOCIAL A PRIMA FIXA, contra Dª. Eufrasia :

1º.- Condeno a dicha demandada a pagar a la actora la cantidad de 11.978,67 euros (once milnovecientos setenta y ocho euros con sesenta y siete céntimos), incrementada en el interés legal del dinero devengado desde la fecha de presentación de la demanda en el juicio monitorio del que deriva este juicio ordinario.

2º.- Condeno ala misma demandada al pago de las costas causadas en esta instancia.

SEGUNDO.-Contra la anterior Sentencia interpuso recurso de apelación la parte demandada mediante su escrito motivado, del que se dio traslado a la contraria, que se opuso al mismo. Seguidamente se elevaron las actuaciones a esta Audiencia Provincial, correspondiendo por turno de reparto a esta Sección.

TERCERO.-Se señaló para votación y fallo el día 26 de septiembre de 2013.

CUARTO.-En el presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales.

VISTO, siendo Ponente la Ilma. Sra. Magistrada Dª.MERCEDES HERNÁNDEZ RUIZ OLALDE.

Fundamentos

PRIMERO.-El tema nuclear que fue objeto de deliberación por la Sala, se circunscribe en determinar si la entidad actora podía reclamar la asistencia sanitaria a la recurrente, lesionada en un accidente de tráfico producido cuando viajaba en un ciclomotor, al caer al suelo , mientras la misma alega que carece de legitimación pasiva por ser beneficiaria del sistema de Seguridad Social.

La parte actora, en el escrito rector indica para justificar la viabilidad de la reclamación, que Mutua de Tarrasa, presta servicios sanitarios y hospitalarios de carácter público , con cargo al Servicio Catalá de la Salut, en virtud de contrato de gestión de servicios sanitarios suscritos con la Administración, y también de carácter privado, ya sea a cargo de compañías aseguradoras o de particulares y que en el presente caso, se prestó a nivel privado, pues a pesar de ser la demandada beneficiaria de la asistencia sanitaria de cobertura pública, al tratarse de una asistencia derivada de accidente de tránsito, estaba excluida de cobertura, de conformidad con la Ley general de Sanidad, la Ley general de la Seguridad Social y el decreto que establece la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud y que se derivaba claramente del convenio suscrito por la actora, el 10 de Octubre de 2002, por el que Mutua se comprometía a no facturar al Servicio Catalá el importe de la asistencia sanitaria realizada en los supuestos que se haya de reclamar a terceros obligados al pago, de conformidad con el anexo IX del real decreto 1030/2006, en los que se enumeran los supuestos que han de estar obligatoriamente cubiertos por vehículos de motor y que de conformidad con la legislación vigente las asistencias no cubiertas por la sanidad pública son facturadas al beneficiario o entidades que puedan resultar obligadas por un contrato de seguro.

La demandada, sin embargo tras negar la asistencia con carácter privado, no siendo informada y accediendo con su tarjeta de salud y así figuraba RIRO 1910218000, admitiendo la recepción de las facturas y denuncia en Ibiza contra la arrendadora del ciclomotor, considera que como beneficiaria , no es la obligada al pago, sin perjuicio de que se reclame al causante o entidad aseguradora.

La sentencia que puso fin al procedimiento en la Instancia, comienza su fundamento segundo diciendo que la actora fundamenta la reclamación en que las prestaciones no están cubiertas y no hay cobertura de ninguna póliza , al tener su origen en lesiones producidas en motocicleta sin contrario, y sin cobertura del conductor, que no era aplicable el arct 83 de la Ley General de sanidad, que la norma no libera del pago al beneficiario que recibe voluntariamente los servicios, y que la demandada fue tratada como si no tuviera derecho a servicio sanitario público, que nunca formuló objeción y que no era necesario pronunciarse sobre la obligación de la Administración de asumir un pago, por cuanto ello compete a la jurisdicción contencioso-administrativo.

Frente a la misma recurre la condenada, alegando error tanto en la apreciación de las pruebas, como error de derecho.

A nuestro parecer, la respuesta a esta cuestión debe ser estimatoria del recurso por las razones que a continuación se exponen:

El Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social , expresa :

Artículo 38 Acción protectora del sistema de la Seguridad Social

1. La acción protectora del sistema de la Seguridad Social comprenderá:

a) La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo.

Por su parte el artc 83 de la Ley General de Sanidad, dentro de la financiación de la misma establece:

Artículo 83

Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.

A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.

A su vez la Disposición adicional vigésima segunda del Texto refundido de la Ley General de la seguridad social dice :.- Ingresos por venta de bienes y servicios prestados a terceros.

1. No tendrán la naturaleza de recursos de la Seguridad Social los que resulten de las siguientes atenciones, prestaciones o servicios:

1. Los ingresos a los que se refieren los artículos 16.3 , y 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad , procedentes de la asistencia sanitaria prestada por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, en gestión directa a los usuarios sin derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, así como en los supuestos de seguros obligatorios privados y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago.

2. Venta de productos, materiales de desecho o subproductos sanitarios o no sanitarios, no inventariables, resultantes de la actividad de los centros sanitarios en los supuestos en que puedan realizarse tales actividades con arreglo a la Ley General de Sanidad, Ley del Medicamento y demás disposiciones sanitarias.

3. Ingresos procedentes del suministro o prestación de servicios de naturaleza no estrictamente asistencial.

4. Ingresos procedentes de convenios, ayudas o donaciones finalistas o altruistas, para la realización de actividades investigadoras y docentes, la promoción de trasplantes, donaciones de sangre, o de otras actividades similares. No estarán incluidos los ingresos que correspondan a Programas Especiales financiados en los presupuestos de los Departamentos ministeriales.

5. En general, todos los demás ingresos correspondientes a atenciones o servicios sanitarios que no constituyan prestaciones de la Seguridad Social.

2. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad fijará el régimen de precios y tarifas de tales atenciones, prestaciones y servicios, tomando como base sus costes estimados.

3. Destino de los ingresos:

1. Los ingresos a que se refieren los apartados anteriores generarán crédito por el total de su importe y se destinarán a cubrir gastos de funcionamiento, excepto retribuciones de personal, y de inversión de reposición de las instituciones sanitarias, así como a atender los objetivos sanitarios y asistenciales correspondientes.

No obstante, los ingresos derivados de contratos o convenios de colaboración para actividades investigadoras podrán generar crédito por el total de su importe y se destinarán a cubrir todos los gastos previstos para su realización. En el caso de que toda o parte de la generación de crédito afectase al capítulo I, el personal investigador no adquirirá por este motivo ningún derecho laboral al finalizar la actividad investigadora.

2. La distribución de tales fondos respetará el destino de los procedentes de ayudas o donaciones.

3. Dichos recursos serán reclamados por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, en nombre y por cuenta de la Administración General del Estado, para su ingreso en el Tesoro Público. El Tesoro Público, por el importe de las generaciones de crédito aprobadas por el Ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, procederá a realizar las transferencias correspondientes a las cuentas que la Tesorería General de la Seguridad Social tenga abiertas, a estos efectos, para cada centro sanitario.

El artc 2 del Real Decreto 1030-2006, de 15 de Septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema nacional de Salud : Artículo 2.- Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

1. La cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.

2. Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria a través de la cartera de servicios comunes que se establece en este real decreto, los contemplados en el artículo 3.1 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo , de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

3. El procedimiento para el acceso a los servicios que hacen efectivas las prestaciones será determinado por las administraciones sanitarias en el ámbito de sus respectivas competencias.

4. Los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán acceso a la cartera de servicios comunes reconocida en este real decreto, siempre que exista una indicación clínica y sanitaria para ello, en condiciones de igualdad efectiva, al margen de que se disponga o no de una técnica, tecnología o procedimiento en el ámbito geográfico en el que residan. Los servicios de salud que no puedan ofrecer alguna de las técnicas, tecnologías o procedimientos contemplados en esta cartera en su ámbito geográfico establecerán los mecanismos necesarios de canalización y remisión de los usuarios que lo precisen al centro o servicio donde les pueda ser facilitado, en coordinación con el servicio de salud que lo proporcione.

5. El acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, detalladas en la cartera de servicios comunes que se establece en este real decreto, se garantizará con independencia del lugar del territorio nacional en el que se encuentren en cada momento los usuarios del sistema, atendiendo especialmente a las singularidades de los territorios insulares y de las Ciudades de Ceuta y Melilla.

6. Las prestaciones, cuya cartera de servicios se establece en los anexos I, II, III, IV, V, VI, VII y VIII, se financiarán por las comunidades autónomas de conformidad con los acuerdos de transferencias y el sistema de financiación autonómica vigente, sin perjuicio de la existencia de un tercero obligado al pago. Las comunidades autónomas deberán destinar a la financiación de dichas prestaciones, como mínimo, las cantidades previstas en la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las comunidades autónomas de régimen común y ciudades con Estatuto de Autonomía, sin perjuicio de que aquellas cuya provisión sea competencia exclusiva del Estado sigan siendo financiadas con cargo a los presupuestos del Estado.

7. Conforme a lo señalado en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad , en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social , aprobado por Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, de acuerdo con lo especificado en el anexo IX.

Procederá asimismo la reclamación del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud, admitidos como pacientes privados, conforme a lo establecido en el artículo 16 de la Ley General de Sanidad .

Y dicho ANEXO IX.- Asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los terceros obligados al pago

Conforme a lo previsto en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad , en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social , aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el artículo 2.7 del presente real decreto y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, en los siguientes supuestos:

1. Asegurados o beneficiarios del sistema de Seguridad Social pertenecientes a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos, a través del procedimiento establecido, a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.

2. Asegurados o beneficiarios de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en aquellas prestaciones cuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al convenio o concierto suscrito.

3. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a cargo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo, del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina.

4. Seguros obligatorios:

a) Seguro obligatorio de los deportistas federados y profesionales.

b) Seguro obligatorio de vehículos de motor.

c) Seguro obligatorio de viajeros.

d) Seguro obligatorio de caza.

e) Cualquier otro seguro obligatorio.

5. Convenios o conciertos con otros organismos o entidades.

Se reclamará el importe de la asistencia prestada, de acuerdo con los términos del convenio o concierto correspondiente.

6. Ciudadanos extranjeros:

a) Asegurados o beneficiarios en un Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y Suiza, no residentes en España, en los supuestos y condiciones establecidos en los Reglamentos Comunitarios en materia de Seguridad Social.

b) Asegurados o beneficiarios de otros países extranjeros, no residentes en España, en los supuestos y condiciones establecidos en los convenios bilaterales en materia de Seguridad Social suscritos por España.

7. Otros obligados al pago.

a) Accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos en caso de que se haya suscrito contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de estas actividades.

b) Seguro escolar.

c) Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes.

Por su parte , en el convenio se servicios acompañado por la propia actora, doc 20, al folio 119, aparece que acuerdan que la entidad contratada se comprometía a no facturar al Catsalut el importe de la asistencia sanitaria realizada en el supuesto en que el importe se haya de reclamar a terceros obligados al pago de conformidad con el Anexo IX del real decreto 1030/2006.

De la lectura de tales preceptos, no se desprende la exclusión de cobertura y la posibilidad de cobro a la usuaria, beneficiaria de la seguridad social, por parte del centro concertado.

El hecho de que los daños personales se produzcan en un vehículo a motor, e incluso, aun cuando estuviera cubierto por un seguro, que según expresa la sentencia no sería el caso, no le priva del derecho a la prestación de asistencia sanitaria por parte de la entidad gestora que corresponda, habida cuenta que entendemos que lejos de quedar excluída la cobertura a la recurrente, se deduce todo lo contrario. El Artc 38 de la Ley de seguridad social incluye la asistencia sanitaria en casos de accidentes, sin distinción y el resto de preceptos precisamente por tal cobertura, prevé que si hay un seguro o un causante del daño, pueda pedirse el reembolso, y así también el propio convenio suscrito por la demandante , prevé dicha repetición ( la establece también solo en caso de tercero), y sobre el concepto de tercero, la sentencia Sentencia del T Supremo , de 26 febrero 2010 expresa ' al amparo de este artículo o en el ámbito de las acciones propias de la Ley General de Sanidad (artículo 83 ) y de la Seguridad Social (artículo 127 ), entendiendo como tercero responsable a aquel, ajeno al propio asegurado, que está obligado a responder por la acción que determina la asistencia sanitaria .', por lo que parece claro que no es tal el usuario asegurado y beneficiario de dicha asistencia por la cobertura pública.

No compartimos tampoco la afirmación de la sentencia de que se le trataba a la recurrente con carácter privado. Así, no consta que la misma realizara contratación alguna, ni que se le dispensaran otros tratamientos distintos de los que correspondían como usuaria de la sanidad pública, ni ello puede extraerse de la testifical de la Sra Ariadna . La testigo, miembro de una empresa externa que se dedica según dijo a la facturación, hizo referencia constantemente a los convenios y relaciones entre aseguradoras, y a la exclusión cuando no hay compañía que responda, afirmando que ese era el caso, y lo que se desprende de su declaración es precisamente que al mes de estar recibiendo la asistencia se consideró que al no estar cubierto, tenía que ser la paciente quien abonara su tratamiento, y por ello se le entregaron las facturas, lo que se compadece mal con la postura de la contratación privada, y todo lo más , y de hecho no se produjo pago alguno, fue una postura disidente en orden al pago, lo que también justificaría que la recurrente pudiera presentar a reclamación en el Juzgado de Ibiza, en su caso, mas ello no comporta que la actora tenga acción , ni que la paciente sea la primera obligada al pago de los servicios, cuando como se ha indicado el artc 38 del TR de la Ley general de S Social comprende los accidentes dentro de la acción protectora, sin exclusión alguna de los que tienen su origen en el tráfico, y en tal caso los preceptos transcritos, y consideramos que precisamente por aquella inclusión, permiten repetir , cuando haya un responsable, mas tiene que ser tercero y no lo es el usuario, pues así lo establecen expresamente.

SEGUNDO.-Consecuencia de lo anterior, es que la sentencia se revoque, con imposición de las costas de la 1ª Instancia a la actora y sin que se efectúe expresa imposición de las del recurso.

Fallo

Que estimando el recurso de apelación, interpuesto por la representación procesal de Eufrasia , contra la sentencia dictada por el Juzgado de 1ª Instancia nº7 de Tarrasa, en los autos de juicio ordinario 1415-2011, de fecha 17 de Julio de 2012, debemos revocar y revocamos dicha resolución y en su lugar desestimando la demanda que contra aquella interpuso Mutua de Tarrasa, debemos absolverle de la misma, con imposición a la actora de las costas de la 1ªInstancia y sin que se efectúe expresa imposición de las del recurso.

Esta sentencia es susceptible de recurso de casación por interés casacional y extraordinario por infracción procesal siempre que se cumplan los requisitos legal y jurisprudencialmente exigidos, a interponer ante este mismo tribunal en el plazo de veinte días contados desde el día siguiente a su notificación.

Notifíquese esta resolución a las partes y, una vez sea firme, devuélvanse los autos originales al Juzgado de procedencia, con testimonio de la misma, para su conocimiento y cumplimiento.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-En este día, y una vez firmada por todos los Magistrados que la han dictado, se da a la anterior sentencia la publicidad ordenada por la Constitución y las Leyes. DOY FE.