Sentencia Civil Nº 48/2012, Audiencia Provincial de Madrid, Sección 19, Rec 665/2011 de 26 de Enero de 2012

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 19

MADRID

SENTENCIA: 00559/2012

AUDIENCIA PROVINCIAL DE MADRID

SECCION 19

1280A

FERRAZ 41

Tfno.: 91 493 3815-16-86-87 Fax: 91 493 38 85

N.I.G. 28000 1 0007898 /2011

RECURSO DE APELACION 665 /2011

Autos: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 366 /2010

JDO. PRIMERA INSTANCIA N. 33 de MADRID

Apelante/s: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A. SOCIEDAD UNIPERSONA

Procurador/es: MARTA OTI MORENO

Apelado/s: Felix

Procurador/es: ANTONIO MARIA ALVAREZ-BUYLLA BALLESTEROS

SENTENCIA NÚM.48/2012

Ponente: Ilmo. Sr. D. MIGUEL ANGEL LOMBARDÍA DEL POZO

Ilmos. Sres. Magistrados:

D.EPIFANIO LEGIDO LOPEZ

D.RAMÓN RUIZ JIMÉNEZ

D.MIGUEL ANGEL LOMBARDÍA DEL POZO

En MADRID a, veintiseis de enero de dos mil doce .

La Sección Decimonovena de la Audiencia Provincial de Madrid, compuesta por los Sres. Magistrados expresados al margen, ha visto en grado de apelación los autos de juicio ordinario 366/10, provenientes del Juzgado de Primera Instancia nº 33 de Madrid, que han dado lugar en esta alzada al rollo de Sala 665/11, en el que han sido partes, como apelante ASISA, ASISTENCIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS SA, que estuvo representada por la Procuradora Sra Oti Moreno; y de otra, como apelado D Felix , representado por el Procurador Sr Alvarez-Buylla Ballesteros.

VISTO, siendo Ponente el Magistrado Ilmo. Sr. D. MIGUEL ANGEL LOMBARDÍA DEL POZO, que expresa el común parecer de este Tribunal.

Antecedentes

Se dan por reproducidos los que contiene la sentencia apelada en cuanto se relacionen con esta resolución y

PRIMERO .- Con fecha 11 de marzo de 2011 el Juzgado de 1ª Instancia nº 33 de Madrid en los autos de que dimana este rollo de Sala, dictó sentencia cuyo fallo es del tenor literal siguiente:" Estimo íntegramente la demanda planteada por D. Felix frente a ASISA ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS S.A., declaro haber lugar a la misma, y en su virtud condeno a la parte demandada a abonar a la actora CATORCE MIL TRESCIENTOS SETENTA Y CUATRO EUROS, mas intereses del artº 20 de la L.C.S ., todo ello con expresa condena en costas a la demandada."

SEGUNDO.- Notificada la sentencia a las partes se interpuso recurso de apelación por la representación procesal de la parte demandada que formalizó adecuadamente y del que, tras ser admitido en ambos efectos, se dio traslado a la contraparte, que se opuso al mismo, remitiéndose luego los autos principales a este Tribunal en el que tuvieron entrada en 3 de octubre de 2011, abriéndose el correspondiente rollo de Sala.

TERCERO.- En esta alzada, para cuya deliberación, votación y fallo se señaló el día 24 de enero de 2012 se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- El fundamento del recurso que la parte apelante mantiene en la presente alzada estriba en la diferente interpretación de la exclusión en la póliza suscrita relativa a intervenciones de la denominada cirugía bariátrica, en virtud de la cual se postula la oportuna reclamación por el demandante, y ello partiendo, según la tesis de la recurrente, de que en el momento de suscripción de la póliza, año 1995, resultaba dicha cirugía excluida al contemplarse en tal sentido aquellos tratamientos no habituales en la Sanidad Pública. Posteriormente, a partir del año 2004 cuando tales tratamientos ya sí eran habituales, la demandada introduce una exclusión específica contemplando las mismas, concluyendo en definitiva que dicho tipo de intervención siempre resultó excluido de la cobertura asegurada, desde la suscripción de la póliza hasta el año 2004 de forma genérica, y a partir de entonces de forma expresa en las pólizas que se constituían, afectando por tanto al demandante en cuanto se somete a la oportuna intervención en el año 2007, aunque su incorporación a la póliza fuese dentro del primer periodo. Aduce de forma concreta la apelante que la reseñada exclusión era conocida por el propio asegurado que consideraba "graciable", la concesión o no de autorización para la intervención, que además era también conocida por el tomador, la entidad SEPLA, y por último que en todo caso el pronunciamiento de intereses legales de la sentencia de instancia resulta improcedente al tratarse de una oposición al pago fundada en una causa justificada.

SEGUNDO.- Tal alegación debe ser rechazada teniendo en cuenta los mismos argumentos o razonamientos que recoge la sentencia combatida, y que este tribunal hace suyos, y de los que deben destacarse en primer lugar que existe efectivamente inicialmente una exclusión genérica de la denominada cirugía bariátrica desde el momento en que tal técnica no se encontraba entre las prestaciones o tratamientos habituales de la Sanidad Pública. En el momento de incorporación del demandante a la póliza colectiva regía la misma exclusión, razón que determina que, a sensu contrario, sí se contemplaban en la cobertura de la póliza aquellas intervenciones habituales y reconocidas como tales. Como consecuencia de la evolución de las técnicas médicas la referida intervención se incorpora en un momento dado a los tratamientos habituales, lo que determina por tanto su desaparición como causa de exclusión en la póliza, salvo evidentemente su aceptación expresa, hecho que en autos no ha quedado acreditado y que no cabe deducir del término empleado por el asegurado al dirigirse a la entidad aseguradora, sin entidad suficiente para justificar tal conclusión, y teniendo en cuenta por otro lado la actitud contradictoria de la entidad médica al no excluir los elementos de diagnóstico y preoperatorios al efecto. Una vez desaparecida la exclusión de la cobertura y realizada la intervención el año 2007, resulta procedente la reclamación del demandante. No es cierto que la cobertura no haya sufrido modificaciones o alteraciones como sostiene la recurrente, ya que claramente la naturaleza de la exclusión varía, de su condición genérica a específica, y en virtual además de la modificación de las condiciones exteriores en cuanto a su reconocimiento como operativa habitual en la Sanidad Pública, exigiendo esta alteración una constancia expresa y una aceptación de similar índole por el asegurado o el tomador, extremos no suficientemente acreditados.

TERCERO.- Plantea la entidad recurrente como motivo ulterior de su apelación, la impugnación del pronunciamiento en materia de intereses legales, alegando que la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo está fundada en una causa justificada. Tal alegación debe ser desestimada no entendiendo que la oposición que formula la aseguradora tenga una causa justificada, ya que se ampara en definitiva en una diferente interpretación de una causa de exclusión de cobertura, y que llevaría a la misma consideración siempre que se plantease una diversa valoración de las cláusulas en cualquier póliza.

CUARTO.- De conformidad con lo establecido en los artículos 394 y 398 de la ley de enjuiciamiento civil , las costas procesales de la presente alzada deben ser impuestas a la parte apelante.

Fallo

Que desestimando el recurso de apelación formulado por ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL SA contra la sentencia de fecha 11 de marzo de 2011, dictada por el juzgado de primera instancia número 33 de Madrid en el procedimiento al que se contrae el presente rollo, debemos confirmar y confirmamos dicha resolución, con imposición de las costas procesales de la presente alzada a la parte apelante.

Notifíquese esta sentencia a las partes y dése cumplimiento al art. 248.4 LOPJ .

Así por nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos los Ilmos. Sres. Magistrados de este Tribunal.

PUBLICACIÓN.- Firmada la anterior resolución es entregada en esta Secretaría para su notificación, dándose publicidad en legal forma, y se expide certificación literal de la misma para su unión al rollo. Doy fe.