Sentencia Civil Nº 521/2008, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 1, Rec 514/2007 de 04 de Noviembre de 2008

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL DE BARCELONA

SECCIÓN PRIMERA

SENTENCIA Nº

Recurso de apelación nº 514/07

Procedente del procedimiento nº 679/06 Juicio ordinario

Tramitado por el Juzgado de Primera Instancia nº 22 de Barcelona

La Sección Primera de la Audiencia Provincial de Barcelona, formada por los Magistrados DÑA. LAURA PÉREZ DE LAZÁRRAGA VILLANUEVA, DON ANTONIO RECIO CORDOVA y DON CARLOS VILLAGRASA ALCAIDE, actuando la primera

de ellos como Presidente del Tribunal, ha visto el recurso de apelación nº 514/07 interpuesto contra la sentencia dictada el día

29 de marzo de 2007 en el procedimiento nº 679/06 tramitado por el Juzgado de Primera Instancia nº 22 de Barcelona en el que

es recurrente CLINICUM ASSEGURANCES, S.A., y apelados D. Marcelino , DÑA. Lourdes y DON Agustín , previa deliberación, pronuncia en nombre de S.M. el Rey de

España la siguiente

S E N T E N C I A

Barcelona, 4 de noviembre de 2008

Antecedentes

PRIMERO.- La sentencia antes señalada, tras los correspondientes Fundamentos de Derecho, establece en su parte dispositiva lo siguiente: FALLO: Que ESTIMANDO ÍNTEGRAMENTE la demanda interpuesta por la Procuradora de los Tribunales D. Judith Carreras Montfort e nombre y representación de Dª Lourdes , D. Marcelino y D. Agustín , contra la entidad CLINICUM ASSEGURANCES S.A., representada por el Procurador D. Alfredo Martínez Sanchez, debo CONDENAR Y CONDENO a la parte demandada citada a abonar a la actora, y en concreto a cada uno de los tres demandantes, la suma de TREINTA MIL CIENTO SESENTA Y SIETE EUROS CON TRES CÉNTIMOS DE EUROS (30.167,03 euros), con más los intereses devengados por la misma desde el día 14 de marzo de 2000 y hasta su completo y efectivo abono, computados al tipo legal incrementado un 50% durante los dos primeros años de su devengo y a partir de ésta último fecha al tipo del 20%, así como finalmente al abono de la totalidad de costas procesales ocasionadas en las presentes actuaciones.

SEGUNDO.- Las partes antes identificadas han expresado en sus respectivos escritos de apelación y, en su caso, de contestación, las peticiones a las que se concreta su impugnación y los argumentos en los que las fundamentan, que se encuentran unidos a los autos.

Fundamenta la decisión del Tribunal el Magistrado Ponente DON CARLOS VILLAGRASA ALCAIDE.

Fundamentos

PRIMERO.- La entidad aseguradora demandada, disconforme con la sentencia dictada en primera instancia que estima íntegramente la demanda, interpone recurso de apelación, alegando un pretendido error de hecho y de derecho, sobre su responsabilidad respecto del pago de la asistencia médico sanitaria reclamada de contrario.

La sentencia impugnada estima íntegramente la demandada interpuesta contra la aseguradora, hoy apelante, condenándole a abonar a los demandantes, el coste de la asistencia sanitaria de su madre, Dª. Victoria , en la Clínica Sagrada Familia, entre los días 7 de marzo y 21 de mayo de 2000, fecha de su fallecimiento, y que los mismos debieron satisfacer al centro médico tras la reclamación de ésta y la oposición al pago por la aseguradora demandada-apelante, a pesar de la póliza de asistencia sanitaria entre la causante y esta aseguradora. La parte actora, ejercitando la acción de cumplimiento de la póliza de asistencia sanitaria concertada entre su madre y la aseguradora, ha visto reconocidas sus pretensiones por la sentencia dictada en primera instancia, al condenarse a la aseguradora demandada a hacer frente al coste de la asistencia sanitaria dispensada a su asegurada.

SEGUNDO.- Dando respuesta, sistemáticamente, a los motivos de apelación formulados por la recurrente, debemos, en primer orden, rechazar la excepción de fondo opuesta en esta alzada por la apelante sobre la pretendida "falta de cobertura del seguro", mediante la alegación de que la póliza de asistencia sanitaria objeto de autos supone que los servicios se presten a través del cuadro médico y de los centros hospitalarios concertados que se ofrecen a los asegurados, de modo que la aseguradora no asume los gastos de asistencia sanitaria cuando el asegurado es atendido por profesionales o en centros distintos de los ofertados. Siguiendo con esta argumentación, alega la apelante que su asegurada decidió voluntariamente intervenirse quirúrgicamente por un facultativo de su confianza, ajeno al cuadro médico de la entidad aseguradora, no viniendo, en consecuencia obligada al pago de los gastos de hospitalización ni de los honorarios médicos, y de lo que concluye la pretendida falta de cobertura de la póliza.

A la vista de los hechos probados, y de su adecuada valoración recogida en la sentencia impugnada, debe ser rechazado este motivo de apelación, partiéndose de la premisa que en modo alguno se han reclamado por los actores los honorarios médicos del facultativo que intervino a la asegurada y que, como resulta un hecho pacíficamente reconocido por ambas partes, no forma parte del cuadro médico de la aseguradora. Como correctamente se refiere en el fundamento jurídico cuarto de la resolución apelada, los hechos sobre los que se circunscribe la reclamación planteada en autos parten de una circunstancia que debemos considerar relevante: la aseguradora demandada-apelante autorizó expresamente a su asegurada a que fuese intervenida en la Clínica Sagrada Familia -centro concertado e incluido en su oferta- por un facultativo ajeno a su cuadro médico. Es un hecho incontrovertido que la Sra. Victoria fue intervenida en el año 1988 de una neoplasia de recto dividida por el Dr. Miguel Ángel y que a principios del año 2000 el mismo facultativo le conminó a una urgente intervención quirúrgica por la misma dolencia, emitiéndose al efecto la correspondiente autorización por la aseguradora al efecto del ingreso de su asegurada en la Clínica Sagrada Familia. Así consta acreditado en autos que la asegurada, la Sra. Victoria , solicitó a la apelante su ingreso en este centro hospitalario para su inmediata intervención quirúrgica por el facultativo de su confianza, Dr. Miguel Ángel , habiendo quedado probado que su solicitud fue autorizada por la hoy apelante indicándose expresamente en el documento de ingreso que "Clinicum Seguros se hace cargo de las estancias, quirófano, medicamentos, anestesia y cama para acompañante", e indicándose igualmente que "serán a cargo del asegurado los honorarios médicos y equipo quirúrgico". En consecuencia, resulta evidente que la aseguradora apelante tomó en consideración al emitir la autorización de ingreso que el facultativo que iba a practicar la intervención quirúrgica no formaba parte de su cuadro médico, como se deduce claramente de la exclusión del coste correspondiente a los honorarios médicos.

Por tanto, resulta inconsistente que la apelante alegue en su escrito de recurso la pretendida falta de cobertura de la póliza por el hecho de que su asegurada fuese intervenida por un facultativo ajeno a su cuadro médico, dado que esta circunstancia ya fue tomada en consideración cuando autorizó la intervención a su asegurada. En modo alguno contradice a este hecho acreditado que sus hijos, los demandantes en este pleito, abonasen al centro médico la suma de 2.500.000 pesetas en depósito, puesto que este pago se efectuó a requerimientos del departamento de administración del centro hospitalario, para que su madre pudiese seguir recibiendo asistencia sanitaria, al no haberse satisfecho por la aseguradora el coste de los servicios prestados a los que inicialmente se había comprometido. En modo alguno, como pretende la apelante, se efectuó este pago porque "sabían y les constaba sin duda alguna que tenían que pagar ellos y no su aseguradora", sino que fue la propia Clínica Sagrada Familia la que admite que la aseguradora se negó al pago, en los siguientes términos: "Y dado que el régimen económico aplicable es el de privado, al no hacerse cargo la compañía, nos vemos obligados a rehacer las facturas en su día emitidas, pasando de 12.408.149 pesetas según tarifas concertadas con CLINICUM a un total de 15.058.119 pesetas según tarifas privadas...".

Además, del propio examen de la hoja de admisión de la paciente en la Clínica Sagrada Familia es destacable que en el apartado correspondiente a los "datos económicos", se refiere que quien se hacía cargo del pago de los servicios prestados por el centro hospitalario era la aseguradora Clinicum Seguros y no su asegurada o sus hijos.

Por tanto, la cláusula que pretende invocar la apelante para interesar la revocación de la sentencia en cuanto al cumplimiento de su obligación, que establece que "la hospitalización o prestación de un servicio asistencial debe ser ordenada por escrito por un médico de la entidad y el asegurado deberá obtener su confirmación en las oficinas de la misma", no puede surtir los efectos negativos reclamados, en cuanto que la propia aseguradora autorizó el ingreso y la intervención a sabiendas de que el facultativo que la practicaba era ajeno a su cuadro médico, con independencia del tratamiento jurídico de esta cláusula, sobre el que deberemos dar respuesta seguidamente.

TERCERO.- En segundo término, rechaza la apelante que la referida cláusula -15 .g) del condicionado general de la póliza- sea limitativa de los derechos del asegurado, considerando que se trata de una cláusula delimitadora del riesgo.

Ante todo, cabe destacar, en este contexto, que por nuestra jurisprudencia -entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de febrero, 23 de mayo y 5 de junio de 1988, de 22 de febrero de 1989 y de 21 de febrero de 2003 - se considera que ante un contrato de seguro debe tenerse en cuenta "el principio de beneficio del asegurado y el restrictivo de las exclusiones de cobertura, que requieren una especial claridad y precisión, además de una aceptación expresa, es decir, que conste con igual claridad que el asegurado está enterado de las exclusiones bien por firma aparte o de referencia concreta", debiendo calificarse como cláusulas contractuales las condiciones generales del contrato de seguro, recogidas en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo, de 20 de marzo de 2003 -, lo que determina la aplicación de las normas relativas a la interpretación de los contratos, sobre todo al efecto de distinguir entre la nulidad de las cláusulas lesivas para el asegurado de la validez de las cláusulas limitativas, aunque no le sean favorables, siempre que haya prestado su consentimiento, expresa y especialmente, al emitir una declaración de voluntad sobre su conocimiento.

Como es sabido, el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro establece que "los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente".

En el caso de autos, la póliza otorgada entre las partes, tiene por objeto, a tenor de la cláusula primera de las condiciones generales del contrato, que "dentro de los límites y condiciones estipuladas por la póliza y mediante la aplicación de la prima que en cada caso corresponda, el asegurador proporcionará al asegurado la asistencia médica y quirúrgica de toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción de los servicios de la póliza", reiterándose entre las condiciones particulares de la póliza, en las que se describe la naturaleza del riesgo y el alcance de la cobertura concretamente convenido, "la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades que figuran en la descripción de las condiciones generales de la póliza en la modalidad de servicios completos...", modalidad que en la cláusula decimosexta de las condiciones generales de la póliza se define como "Grupo C", por lo que "Comprende todas las prestaciones contenidas en los siguientes números 1 y 2", dentro de los cuales se encuentra la "prestación sanatorio quirúrgica", que fue el objeto de la prestación solicitada por la asegurada, la Sra. Victoria , y autorizada por la demandada-apelante, Clinicum Seguros, mediante el volante que ésta envió a la Clínica Sagrada Familia.

En consecuencia, tratándose de una prestación cubierta expresamente por la póliza de autos, resulta evidente que cualquier cláusula restrictiva, condicionante o limitativa del riesgo asegurado, u objeto de la póliza, si no ha sido expresamente aceptada, según los requisitos exigidos en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro , resulta radicalmente nula, como se pone de relieve en la jurisprudencia referida por la sentencia impugnada, al estimar que se trata de una cláusula limitativa, que para su validez, debió ser aceptada expresa y específicamente por la asegurada, lo que no se ha verificado en este caso, por lo que resulta totalmente nula e inoponible.

En esta línea se pronuncia la jurisprudencia -entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 1990, 16 de octubre de 2000 y 30 de diciembre de 2005 -, en los términos empleados en la sentencia del Tribunal Supremo de 17 de marzo de 2006 , "la exigencia de aceptación por escrito que impone el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro , no se refiere a cualquier condición general, sino en concreto a aquellas cláusulas que son limitativas de los derechos de los asegurados, por lo que no alcanza la exigencia a las cláusulas que definen y delimitan la cobertura del riesgo, por no ser imperativa para las mismas. Ha de tenerse en cuenta que las cláusulas limitativas operan para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que se ha producido el riesgo objeto del contrato, y las cláusulas de exclusión, las que especifican y concretan qué clase de riesgo se ha constituido como asegurado".

En la propia sentencia impugnada se hace referencia a "un asunto exactamente igual al que nos ocupa" y que fue resuelto por la sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid de 25 de mayo de 2005 , en el que se indica que "el seguro de asistencia sanitaria es aquel seguro en virtud del cual la aseguradora garantiza al asegurado, conforme establece el artículo 105 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre , dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica, si bien, si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan.

Si bien es cierto, tal como se alega en el escrito de formalización del recurso de apelación, que en la cláusula segunda, apartado 9 , se establece, con relación a la hospitalización, que debe ser formulado por un médico de la lista de la entidad y autorizada por las oficinas -en este caso- de ASISA, y que en la cláusula cuarta, apartado 11 , se establece el mismo sistema para proceder al ingreso hospitalario, debe examinarse si dichas cláusulas son las que sirven para delimitar el riesgo, o si por el contrario al ser cláusulas limitativas de los derechos del asegurado deben estar sujetas al régimen que sobre dichas cláusulas limitativas establece el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro . ... En esta materia el Tribunal Supremo ha diferenciado entre delimitación del riesgo objeto de cobertura y las cláusulas limitativas de derechos del asegurado, señalando que 'se desprende claramente entre cobertura, riesgo y límite de la indemnización, que nada tienen que ver con las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, puesto que una cosa es que éstos, como sucede en el caso de autos, tengan derecho a que se cubra su responsabilidad civil hasta una determinada cantidad y otra que se establezca alguna cláusula limitativa de este derecho' (Sentencia de 7 de marzo de 1997, doctrina que ha sido ratificada por otras sentencias más recientes como las de 17 de abril de 2001, 22 de julio de 2002 y 8 de marzo de 2002 ).

Partiendo de esta doctrina legal, y constando acreditado que las cantidades reclamadas por la parte actora y ahora apelada traen causa de unos gastos de hospitalización, con el que tenía suscrito el correspondiente concierto la aseguradora, dicho concepto debe entenderse incluido en la garantía pactada en la póliza, puesto que si bien no consta de forma expresa que dicho ingreso se ordenara por un médico del cuadro de dicha entidad aseguradora ... debe entenderse que tal gasto, como es la hospitalización, deben entenderse incluido en la cobertura del seguro, aún en el caso de que no se cumplieran de forma escrupulosa los requisitos que en las condiciones generales de la póliza se establece para dicho internamiento en los centros hospitalarios, teniendo en cuenta que tales cláusulas no se limitan a delimitar el riesgo objeto de cobertura del seguro, sino que van más allá en cuanto suponen una limitación de los derechos del asegurado, toda vez que hace depender la asistencia hospitalaria de una serie de requisitos que limitan y reducen los derechos del asegurado, limitación que en todo caso debían cumplir los requisitos que establece el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro Privado , por lo que al no hacerlo así, dichas cláusulas no pueden ser interpretadas en perjuicio del asegurado ...".

Sin duda, al contrario de lo que sostiene la apelante, en el caso de autos la cláusula contenida en las condiciones generales de la póliza no puede considerarse adjetiva o de procedimiento, sino que se trata de una limitación de los derechos del asegurado que requería, en consecuencia, su expresa aceptación, en virtud del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro . No puede desvirtuarse tal calificación con el argumento de la apelante de que cobra "unas primas muy bajas, exactamente por la cláusula que se nos discute. Porque tiene unos médicos y unos hospitales concertados, y con los que se puede dar un servicio igual o mejor que cualquier otro, y abaratar el coste de las primas. De darse lugar al criterio judicial, resultaría que cualquier socio, y tiene más de veinticinco mil, podría ir con el médico que quiera y al hospital que le apetezca, cargando a la compañía con todos sus costes, y cambiando de esta forma la naturaleza y modalidad de la póliza". Evidentemente, tales alegaciones carecen de todo fundamento y rigor, en cuanto al caso de autos. Primero, porque la parte actora no ha reclamado en ningún momento los honorarios del médico ajeno al cuadro médico de la apelante. Y segundo, porque la Clínica Sagrada Familia es un centro concertado con la apelante. En consecuencia, no puede aducir un perjuicio económico, en cuanto que si su asegurada hubiese sido intervenida por un facultativo de su cuadro médico, no sólo hubiera tenido que pagar los costes de la asistencia hospitalaria que se reclaman, sino también los honorarios médicos, que en modo alguno se reclaman. Además, cabe reiterar, porque resulta fundamental para la solución del recurso, que fue la aseguradora apelante la que autorizó el ingreso y hospitalización de su asegurada.

Tampoco puede admitirse, como sostiene la apelante, que la contraria no ha instado la declaración de nulidad o ineficacia de la cláusula o de la póliza, puesto que en el propio escrito de demanda ya se predicaba la nulidad o inoperatividad de la cláusula, por lo que el Juzgado de instancia se ha pronunciado sobre este particular, sin detrimento de que no resulta exigible que se interese expresamente en el suplico la declaración de nulidad de la cláusula, puesto que tal consecuencia se encuentra implícita en las pretensiones de la actora.

Tampoco puede admitirse la denunciada incongruencia entre lo acordado en primera instancia y lo resuelto por la Dirección General de Seguros del Ministerio de Economía y Hacienda, a instancias de los demandantes, en cuanto que este organismo reconoció que la apelante debía proceder al pago de los costes hospitalarios de su asegurada, sin que la apelante siguiese esta resolución. En efecto, la resolución, de fecha 3 de agosto de 2000, tras delimitar el contenido y alcance de la póliza de autos, concluye que la aseguradora apelante debió hacer frente de los gastos que implicó la asistencia médico- hospitalaria de su asegurada en la Clínica Sagrada Familia. La resolución resulta taxativa, en los siguientes términos: "En la descripción de los servicios que se incluyen dentro del apartado del Sanatorio Quirúrgico (Clínico) las intervenciones quirúrgicas cuya índole lo requiera, serán practicadas en clínicas designadas por la entidad, ocupando el enfermo habitación individual y siendo de cuenta de la entidad las estancias, manutención, curas y su material, así como los gastos de quirófano, productos anestésicos y los medicamentos empleados en él.

En este caso la aseguradora emitió la autorización correspondiente para la intervención solicitada sin que dicha prestación pueda someterse a plazo, según la redacción de las condiciones de la póliza contratada.

En cuanto a la limitación regulada en la póliza, en el apartado 15,e) en que la aseguradora no se hace responsable de los honorarios de los facultativos ajenos a la misma. Esta limitación no cumple los requisitos establecidos en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro ... En este caso, la cláusula limitativa aplicada por la entidad para condicionar la estancia hospitalaria a seis días, no está suficientemente destacada según lo establecido en el artículo 3 señalado, por lo que no puede ser aplicable para limitar la indemnización solicitada por los herederos de la asegurada correspondiente a los días que la asegurada permaneció en la clínica hasta su fallecimiento. El artículo 18 de la Ley de Contrato de Seguro establece que 'el asegurador deberá efectuar, dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración de siniestro, el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda establecer según las circunstancias por él conocidas ... De lo expuesto se deriva que el asegurador tiene una obligación de indemnizar, aun antes de ser fijada de modo definitivo la cuantía de la indemnización ...".

Además, el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la hoy apelante ante la Sección Sexta del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, fue desestimado por la sentencia de fecha 23 de mayo de 2003 , que confirmó íntegramente la resolución de la Dirección General de Seguros, indicándose expresamente que "los hechos que han determinado la resolución administrativa, es decir, el no haber destacado de forma especial, con la aceptación específica y por escrito, de las limitaciones referidas respecto de lo dispuesto en las cláusulas 15.e) y g) constituye en efecto el incumplimiento advertido, sin que ello pueda desvirtuarse, como pretende la demandante, por la incorporación de una cláusula general en la última póliza suscrita por Dª. Victoria con fecha 1 de junio de 1991 y que no sirve a las exigencias del mencionado artículo 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre , ni cumple por tanto las garantías introducidas por la Ley 30/1995 ".

En definitiva, no existe incongruencia alguna entre lo acordado por la Dirección General de Seguros del Ministerio de Economía y Hacienda, por la Sección Sexta de la Sala Contencioso-Administrativa del Tribunal Superior de Justicia de Madrid y por la sentencia ahora impugnada.

CUARTO.- Tampoco puede admitirse el motivo de apelación formulado en cuanto a la pretendida excepción de cosa juzgada, que opone la apelante en virtud de la sentencia dictada por esta misma Sección en fecha 8 de febrero de 2006 , y que puso fin al juicio ordinario entablado por la Clínica Sagrada Familia contra los demandantes de este pleito en reclamación del pago de los costes hospitalarios dispensados a su madre, la Sra. Victoria , y en el que fue llamada la apelante como codemandada, siendo correctamente absuelta, al no concurrir los requisitos para estimar litisconsorcio pasivo necesario.

No puede sostenerse la existencia de cosa juzgada, ya que en aquel procedimiento se reclamaban los costes hospitalarios y en éste se exige el cumplimiento de un póliza de seguros, siendo destacable a tales efectos, el pronunciamiento recogido en la sentencia de esta Sección en la que se disponía que "los requisitos expresados no concurren en el supuesto de autos porque la pretensión de los herederos de que en este procedimiento se discuta el contenido de la póliza concertada entre su madre fallecida y la entidad aseguradora, está fuera de lugar y es improcedente, en tanto que es extraña a la relación jurídica litigiosa planteada en la demanda, y contraria al principio de relatividad de los contratos, y porque en cualquier caso, el conflicto de intereses introducido por la referida parte, enfrenta a una parte demandada con otra parte demandada y no con la actora.

Por lo demás, tampoco existe vínculo de solidaridad entre la asegurada y su compañía de seguros porque la ley no prevé para el seguro que nos ocupa, del tipo de los regulados en el artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro , la existencia de una acción directa entre la entidad que haya prestado los servicios supuestamente cubiertos y la compañía de seguros, como en cambio, sí ocurre para el caso de seguros de responsabilidad civil, en que el artículo 76 del texto indicado reconoce al perjudicado posibilidad de actuar directamente.

Si no existe legalmente la posibilidad de actuación directa por parte de la Clínica actora contra la aseguradora, todas las cuestiones relativas al contenido de la póliza, a la extensión de la misma, o a la interpretación que deba darse a sus cláusulas o incluso a la actuación de la compañía aseguradora, resultan por completo ajenas a la relación que constituye el objeto de esta litis, y en absoluto pueden ser opuestas a la actora. De igual modo, tampoco tiene trascendencia el contenido de la resolución dictada por la Dirección General de Seguros o la propia sentencia de la jurisdicción contencioso-administrativa porque en nada afectan ni alteran el contenido de la relación jurídica debatida, ni en la forma en que lo fue ni por las personas que la concertaron, y ello sin perjuicio del derecho que asiste a los herederos demandados para dirigirse contra la aseguradora si consideran que su actuación no tiene amparo en la póliza suscrita por su madre fallecida". Precisamente esta vía es la que se ha seguido por los demandantes a través del presente procedimiento.

Así se recoge en la sentencia de esta Sección, en cuanto que "todas las cuestiones relativas al contenido de la póliza, a la extensión de la misma o a la interpretación que deba darse a sus cláusulas o incluso a la actuación de la compañía aseguradora", resultaron ajenas al pleito precedente, por lo que resulta evidente y determinante que en absoluto tal resolución puede afectar, en términos de cosa juzgada material, a lo aquí resuelto, sin detrimento de que los argumentos jurídicos esgrimidos por la actora resulten en este pleito distintos a los empleados en el presente procedimiento, lo que resulta irrelevante y no suscita ninguna contradicción, como sostiene la apelante, en cuanto que el objeto y la causa de pedir difieren sustancialmente en ambos procedimientos.

Tampoco puede darse la razón a la apelante en cuanto al pretendido error que atribuye a la sentencia impugnada al confundirse el seguro de enfermedad con el seguro de asistencia sanitaria, al excluirse de este último el pago de prestaciones en metálico al asegurado, puesto que se garantizan pagos directos del coste a profesionales y centros concertados, ya que resulta clara en los términos recogidos en su fundamento jurídico sexto, en cuanto que "en el caso de autos se ejercita acción de reclamación de cantidad derivada de un incumplimiento en que incurrió la aseguradora demandada de un contrato suscrito de prestación de servicios médico-quirúrgicos, y es obvio que el contrato citado no tiene por objeto el reintegro de gastos abonados por el asegurado -en el caso de autos sus herederos- al Centro que lo atendió, pero en el supuesto de autos, el pago asumido por los demandantes de dichos costes supone una secuela de la vulneración de la aseguradora de las condiciones y términos de la póliza, por lo que sobre la base de los parámetros mentados en la presente resolución dicho pedimento habrá de ser acogido por el Juzgado".

QUINTO.- Asimismo debe ser desestimada la excepción de prescripción de la acción formulada por la apelante con base en el artículo 1902 , en concordancia con el artículo 1968, del Código Civil .

Resulta evidente que sobre la acción ejercitada, de reclamación de cantidad, derivada del incumplimiento de un contrato de seguro, no resulta de aplicación el plazo de prescripción extintiva de la acciones sobre responsabilidad civil extracontractual. A raíz de los hechos acreditados, ha quedado probado que en el momento de presentarse el escrito de demanda, la demandada se había opuesto al pago de la prestación, indicando que la reclamación rectora de este pleito no dimanaba de la relación contractual con su aseguradora, sino -literalmente- "de un acto totalmente ajeno a la cobertura de la póliza como es una concesión graciable de Clinicum a la Sra. Victoria para un acto médico muy concreto y dentro de unos límites muy precisos: pago de los servicios médicos a prestar por la Clínica Sagrada Familia durante seis días, y nada más", y aduciendo seguidamente que, aunque habían autorizado el ingreso de su asegurada sin condicionamiento o limitación alguna, excepto en lo referido a la exclusión de los honorarios médicos, al día siguiente del ingreso y cuando la Sra. Victoria se hallaba hospitalizada y apunto de ser intervenida, la aseguradora remitió a la Clínica Sagrada Familia un fax por el que comunicaba la limitación del pago de los servicios devengados únicamente a los seis primeros días de asistencia sanitaria, quirófano, medicamentos y cama para acompañante.

Este fax, admitiéndose que fue enviado en la fecha manifestada por la apelante, ha quedado acreditado que no fue comunicado a su asegurada, la Sra. Victoria , siendo trasladado posteriormente a sus hijos por los propios empleados de la Clínica, tras la intervención a la que sometida su madre, y cuando ésta ya se hallaba en la unidad de cuidados intensivos. En consecuencia, y como acertadamente se recoge en la sentencia impugnada, habiendo asumido inicialmente la aseguradora, hoy apelante, los costes de estancia, quirófano, medicamentos, anestesia y cama para acompañante, sin limitación alguna de tiempo ni de importe, no puede ser acogida esta limitación temporal extemporánea que la aseguradora ha pretendido hacer valer unilateralmente, y que no puede surtir ningún efecto, máxime cuando ni siquiera se puso en conocimiento de su asegurada, que se encontraba hospitalizada y a punto de ser intervenida.

Resulta determinante que la aseguradora-apelante quedó vinculada económicamente desde el momento en que, a sabiendas de que la intervención la iba a efectuar un facultativo ajeno a su cuadro médico, emitió la autorización correspondiente, excluyendo evidentemente los gastos por honorarios del facultativo médico. Como correctamente se manifiesta en la sentencia impugnada, la aseguradora inicialmente pudo, de conformidad con la cláusula discutida, denegar o autorizar el ingreso, o bien autorizarlo denegando diversas prestaciones, indicando expresamente que éstas no se encuentran cubiertas por la póliza, pero lo que no está previsto ni regulado, en modo alguno, es que pueda autorizarse la estancia y que seguidamente se pueda limitar a un período temporal determinado unilateralmente, no existiendo facultad alguna de la aseguradora en este contexto y no pudiendo hacerla valer, por tanto, de manera unilateral y sin consentimiento de la asegurada, de la otra parte contractual, como también fue considerado por las indicadas resoluciones de la Dirección General de Seguros y de la Sección Sexta de la Sala Contencioso-Administrativa del Tribunal Superior de Justicia de Madrid.

No puede aceptarse la afirmación de la apelante de lo que denomina una "concesión graciable" por la que asume el pago de seis días de hospitalización de su asegurada, "en atención a sus muchos años de fidelidad a la compañía", puesto que se trata simplemente de un intento de eludir su obligación de pago conforme a las prestaciones garantizadas en la póliza y de acuerdo con su propia y previa autorización de ingreso, lo que supone una actuación totalmente contraria a la buena fe contractual. Es más, la propia Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados prohíbe a la entidades aseguradoras, en su artículo 5 , que realicen operaciones que carezcan de base técnica actuarial, como serían las "concesiones graciables" de prestaciones, sancionándose incluso este tipo de operaciones con la nulidad absoluta, o de pleno derecho. De hecho, el artículo 1256 del Código Civil establece que la validez y el cumplimiento de los contratos no puede dejarse al arbitrio de uno de los contratantes.

De acuerdo con los artículos 103 y 106 de la Ley de Contrato de Seguro , en sede de intervención de urgencia, la aseguradora está obligada a asumir el coste de los gastos sanitarios devengados a partir de esos seis días de estancia clínica aceptados por la apelante como "concesión graciable", esto es, a partir del día 14 de marzo de 2000, por cuanto que, tal y como resulta del informe médico obrante en autos, a los cinco días de practicarse la intervención, la Sra. Victoria inició un cuadro de sepsis que motivó su ingreso urgente en la unidad de cuidados intensivos, donde permaneció desde este día hasta el día de su fallecimiento, en fecha 21 de mayo de 2000.

En este contexto, el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro establece que "los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente", y el artículo 106 del mismo texto legal, dispone que "los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria quedarán sometidos a las normas contenidas en la sección anterior en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros", lo que determina que lo dispuesto en el precepto anterior, sobre asistencia urgente, es también aplicable a los seguros de asistencia sanitaria.

La controvertida cláusula contenida en la condición general 15 .g) se refiere a este particular al indicar que "en los casos de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden del médico de la entidad, pero el asegurado deberá obtener la confirmación de la entidad dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. En este último supuesto, la entidad quedará vinculada económicamente hasta el momento en que se manifieste sus reparos a la orden del médico, en caso de entender que la póliza no cubre el acto o la hospitalización".

Siguiendo la interpretación que sobre esta misma cláusula se recoge en la sentencia de 16 de diciembre de 2003 de la Audiencia Provincial de Baleares , "... en los casos de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden del médico del asegurador, debiendo el asegurado notificar el hecho a la entidad y obtener su confirmación dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en la institución hospitalaria o a la prestación del servicio asistencial. En el caso de autos difícilmente podía obtener el Sr. ... la autorización previa, cuando ha quedado ampliamente demostrado en los autos, con la documental aportada y con el dictamen pericial efectuado por el perito ..., que al ser intervenido de la rotura del bazo, se procedió por el facultativo al examen de toda la cavidad abdominal, observando la existencia de un cálculo enclavado en cístico que producía una dilatación de la vesícula, que obligaría a una segunda intervención quirúrgica en poco tiempo, por lo que procedió, correctamente, a su extirpación, puesto que era la solución a esa patología y no añadía riesgo al acto operativo".

Resulta claro que, estando la Sra. Victoria ingresada en la unidad de cuidados intensivos, difícilmente podía comunicar a la entidad aseguradora las medidas urgentes adoptadas a raíz de la tórpida evolución que había presentado la previa intervención. En cualquier caso, y resulta totalmente relevante para el caso de autos, habiendo asumido la aseguradora los seis primeros días de estancia clínica, y habiendo sido la Sra. Victoria ingresada de urgencias dentro de esos seis días en la unidad de cuidados intensivos, deviene igualmente inoperante el requisito de autorización expresa contenido en las condiciones generales de la póliza, motivo por el que igualmente deviene obligada la compañía aseguradora a abonar los gastos devengados con ocasión de la indicada intervención de urgencia.

SEXTO.- Finalmente, también considera la apelante improcedente la aplicación de los intereses moratorios del artículo 20.4 de la Ley de Contrato de Seguro .

Como es sabido, este precepto establece que si el asegurador incurriese en mora en el pago de la prestación vendrá obligado a abonar al asegurado una indemnización por mora que consistirá en el pago de un interés anual equivalente al interés legal del dinero incrementado en un cincuenta por ciento desde la fecha del siniestro y hasta su completo pago, salvo que hubieran transcurrido dos años desde la fecha del siniestro, en cuyo caso, el interés moratorio no podrá ser inferior al veinte por ciento anual.

La imposición de intereses moratorios resulta obligada en el caso de autos a tenor del impago -o falta de consignación- y de las particulares circunstancias que se dan en el presente caso, puesto que debe ponerse nuevamente de relieve que la apelante tuvo perfecto conocimiento de su obligación, a partir de la resolución de la Dirección General de Seguros, posteriormente ratificada por el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, que se pronunciaban afirmativamente sobre su deber de sufragar los costes de la asistencia sanitaria devengados por su asegurada.

Como se pone de relieve acertadamente por la sentencia impugnada, el presente procedimiento ha venido precedido por otro proceso judicial en cuyo seno la compañía aseguradora fue condenada al pago en primera instancia, si bien fue posteriormente absuelta por un motivo de orden procesal, que no de fondo. Resulta constatado que en todos estos expedientes y procedimientos la apelante se ha negado al pago de la prestación, a pesar de conocer los argumentos sobre la procedencia de la reclamación, sin que hasta la fecha haya procedido al pago de la prestación, de forma insostenible y por causas que sólo incumben a la aseguradora apelante.

No pueden acogerse los argumentos de la apelante en cuanto que no resulta de aplicación la Ley de Contrato de Seguro, por la falta de cobertura, puesto que resulta indudable que el presente procedimiento trae causa de un incumplimiento de una póliza de seguro, de lo que deviene como indiscutible la aplicación de la Ley de Contrato de Seguro. Ni puede admitirse que la falta de pago esté fundada en una causa justificada, lo que pretende basar en la jurisprudencia sobre supuestos de indeterminación de la cuantía reclamada, ajena al supuesto de autos, por cuanto que, como acertadamente refiere la sentencia impugnada, la aseguradora, ahora apelante, siempre ha sido conocedora del detalle de los conceptos e importes reclamados, no concurriendo justa causa que exima a la entidad aseguradora, en los términos del artículo 20.8 de la Ley de Contrato de Seguro , del pago de los intereses moratorios, toda vez que los motivos de oposición esgrimidos por la apelante carecen de la entidad y virtualidad estimatoria suficiente para reconocer como justificada su mera formulación.

Como se ha pronunciado la jurisprudencia, entre otras en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2006 , en un supuesto similar al de autos en el que se discutía la aplicación de un cláusula limitativa de la póliza que no había sido expresamente aceptada por la asegurada, "a efectos de la aplicación del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , en virtud de las circunstancias que pone de manifiesto el Juzgado de Primera Instancia, no justificada la falta de satisfacción de la indemnización, habida cuenta de que el rechazo del siniestro se fundó primordialmente en la aplicación de una cláusula limitativa de la póliza que no había sido específicamente aceptada y que únicamente figuraba en las condiciones generales no firmadas por el asegurado...".

El cómputo de la mora de la aseguradora tiene un carácter eminentemente objetivo, puesto que la mora excede del concepto del mero resarcimiento del asegurado para convertirse en el ámbito de los seguros en una sanción frente a las entidades no diligentes, por lo que su exigencia es más estricta y sólo puede verse liberada de incurrir en el mismo cuando la falta de pago de la indemnización o del importe mínimo se derive de una causa justificada o que no le fuese imputable. Esta disposición legal determina que deba ser la aseguradora la que pruebe la existencia de causa que impida ese pago en los plazos previstos.

Como se ha puesto de relieve por esta Audiencia Provincial, en la sentencia de fecha 18 de octubre de 2004 , la causa justificada a que se refiere el artículo 20.8 de la Ley de Contrato de Seguro ha de quedar constatada objetivamente en cuanto a su existencia -no pudiendo depender del criterio objetivo de la aseguradora ni de la iliquidez o incertidumbre de la deuda, ni así tampoco de la existencia de un proceso judicial-, haciendo así adecuada y justificada la oposición. Ello impone valorar o ponderar, en cada caso, si la resistencia de la aseguradora a abonar lo que le incumbe se encuentra o no justificada. En este contexto, la causa justificada que ampara la falta de consignación en plazo, y que excluye el pago de intereses moratorios, debe ser de carácter objetivo, no subjetivo, como pone de relieve el Tribunal Sentencia, entre otras, en sus sentencias de 23 de diciembre de 1999 y de 7 de mayo de 2001 , en cuanto que "siempre un jurista puede encontrar causa, real o ficticia, que le sirva de apoyo para razonar el impago".

En definitiva, la apelante no puede ampararse en consideraciones o valoraciones plenamente subjetivas para pretender justificar la falta de imposición del interés moratorio previsto en el artículo 20.4 de la Ley de Contrato de Seguro que, sin duda, en el presente caso, por no haber pagado ni consignado en plazo la suma a cuya satisfacción se encontraba obligada, resulta plenamente aplicable.

SÉPTIMO.- En consecuencia, por todo lo expuesto, procede desestimar íntegramente el recurso de apelación interpuesto por la demandada-apelante, al entender la Sala que la sentencia impugnada se pronuncia sobre todos los extremos de la demanda y contiene un pronunciamiento conforme a derecho y a la correcta valoración de la prueba practicada, destacándose el detallado y pormenorizado análisis de las controversias planteadas, por lo que, por tanto, debe ser íntegramente confirmada, con imposición a la apelante de las costas devengadas en esta alzada por la desestimación de su recurso.

Fallo

El Tribunal acuerda: Que se DESESTIMA el recurso de apelación interpuesto por la representación de CLINICUM ASSEGURANCES S.A., contra la Sentencia de fecha veintinueve de marzo de dos mil siete, por el Juzgado de Primera Instancia número veintidós de Barcelona , y, en consecuencia, se CONFIRMA íntegramente dicha resolución, con imposición de las costas devengadas en esta alzada a la apelante, por la desestimación de su recurso de apelación.

Firme esta resolución, devuélvanse los autos al Juzgado de su procedencia, con certificación de la misma.

Pronuncian y firman este auto los indicados Magistrados integrantes de este Tribunal.