Sentencia Civil Nº 529/2010, Audiencia Provincial de A Coruña, Sección 4, Rec 476/2010 de 02 de Diciembre de 2010

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 4

A CORUÑA

SENTENCIA: 00529/2010

CORCUBIÓN Nº 2

ROLLO 476/10

S E N T E N C I A

Nº 529/10

AUDIENCIA PROVINCIAL

SECCION CAURTA

ILTMOS. SRES. MAGISTRADOS:

JOSÉ LUIS SEOANE SPIEGELBERG

CARLOS FUENTES CANDELAS

ANTONIO MIGUEL FERNÁNDEZ MONTELLS Y FERNÁNDEZ

En A Coruña, a dos de diciembre de dos mil diez.

VISTO en grado de apelación ante esta Sección 004, de la Audiencia Provincial de A CORUÑA, los Autos de PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000412 /2009 , procedentes del JDO.1A.INST.E INSTRUCCION N.2 de CORCUBION, a los que ha correspondido el Rollo RECURSO DE APELACION (LECN) 0000476 /2010, en los que aparece como parte demandante-apelante, Oscar , representado en primera instancia por el procurador SR. GARCÍA LIJO y representado en esta instancia por el Procurador de los tribunales, Sr./a. CRISTINA MEILAN RAMOS, asistido por el Letrado D. ANA BELEN ANTELO ESPASANDIN, y como parte demandada-apelada, MAPFRE, MUTUALIDAD DE SEGUROS Y REASEGUROS A PRIMA FIJA, representada en primera instancia por la Procuradora Sra. Borrero Castro y representado en esta instancia por el Procurador de los tribunales, Sr./a. LUIS SÁNCHEZ GONZÁLEZ, asistido por el Letrado D. DOLORES GARCIA LOUREIRO, sobre RECLAMACIÓN DE CANTIDAD, siendo Magistrado/a Ponente el/la Ilmo./Ilma. D./Dª CARLOS FUENTES CANDELAS.

Antecedentes

PRIMERO.- Se aceptan y dan por reproducidos los antecedentes de hecho contenidos en la resolución apelada, dictada por EL JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 2 DE CORCUBIÓN de fecha 11-5-10. Su parte dispositiva literalmente dice: "Desestimando totalmente la demanda interpuesta por DON Oscar frente a la entidad MAPFRE SEGUROS, S.A. absuelvo a la demandada de los pedimentos efectuados en su contra en el presente litigio, con imposición de las costas a la parte demandante".

SEGUNDO.- Contra la referida resolución por el demandante , se interpuso recurso de apelación para ante la Audiencia Provincial que les fue admitido, elevándose los autos a este Tribunal, pasando los autos a ponencia para resolución.

Fundamentos

- Se aceptan los Fundamentos de Derecho de la sentencia apelada:

PRIMERO.- La parte demandante recurre en apelación contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 2 de Corcubión que desestimó su demanda de reclamación de la indemnización pactada en la póliza con base en el contrato de seguro de accidentes concertado en su día con la compañía aseguradora demandada en relación al infarto de miocardio sufrido en enero de 1997, mientras trabajaba en su lugar de trabajo, que dio lugar finalmente a una incapacidad permanente total declarada por el INSS en 2006, y con anterioridad a una sentencia de un Juzgado de lo Social de 1999 reconociendo el carácter de accidente laboral de la incapacidad temporal, posteriormente confirmada por otra de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 2002, la cual tuvo en cuenta el hecho de haber estado el actor unos días antes cargando abundantes pesos con motivo de una mudanza presumiblemente en el centro de trabajo. La demandada se opuso porque había que estar no a la normativa y jurisprudencia laboral sino a la civil del contrato de seguro, y no se trataría de un accidente, según lo pactado en la póliza y en el artículo 100 de la Ley del Contrato de Seguro , además de la jurisprudencia restrictiva sobre los infartos al fin pretendido, ni estaría cubierta la incapacidad permanente total sino la absoluta (además del fallecimiento y la invalidez permanente), resultando en todo caso excesiva la cuantía indemnizatoria solicitada en la demanda por tenerse que estar a la inferior vigente en el momento del siniestro. La sentencia consideró que, sin necesidad de entrar en la "resbaladiza cuestión" de si el infarto de miocardio sufrido por el demandante tiene o no la consideración de accidente a los efectos del artículo 100 LCS , en todo caso la incapacidad permanente total para su profesión habitual reconocida por el INSS no estaría comprendida en ninguna de las tres contingencias objeto de cobertura en la póliza contratada, siendo oponibles al asegurado las condiciones generales de la misma en esta materia por haber recibido un ejemplar de las mismas y no ser limitativas o restrictivas de sus derechos sino que definen el riesgo conforme al artículo 100 LCS , en un caso de tipicidad del riesgo, todo ello con reseña de la sentencia del Tribunal Supremo de 1/3/2007 , y las en ella citadas, sobre la distinción entre clausulas delimitadoras del riesgo y las restrictivas. Los argumentos del recurso de apelación giran alrededor de las mencionadas cuestiones, considerando errónea la valoración probatoria y el estudio de la póliza en la sentencia, así como sus conclusiones, destacando especialmente que las pretensiones del apelante también tendrían amparo en la cobertura de invalidez permanente pactada. La parte demandada- apelada alegó en contra del recurso y en apoyo de la sentencia.

SEGUNDO.- Revisado nuevamente el caso en esta segunda instancia, el Tribunal no aprecia error en la valoración y decisión de la sentencia de primera instancia, cuyos razonamientos se aceptan ahora como correctos.

Tratándose del cumplimiento de un contrato de seguro de accidentes hay que estar al contrato y a la ley con su interpretación jurisprudencial.

En materia de seguro de accidentes e infartos la sentencia del Tribunal Supremo de 10/12/2007 resume el estado de la cuestión: " En relación a la consideración del infarto como "accidente", definido en el artículo 100 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (LCS ), sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, como "lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte", la Sentencia de esta Sala 7 de junio de 2006 , entre otras muchas, declaró que la causa de la lesión ha de ser externa, respecto al cuerpo de la víctima, ya que se entiende que la lesión corporal ha de tener su origen en una causa diversa de un padecimiento orgánico, que no sea desencadenado de forma exclusiva, o, fundamentalmente, por una enfermedad ( Sentencias de 13 de Febrero de 1968 , 29 de Junio de 1968 y 23 de Febrero de 1978 ), habiéndose considerado el infarto, como accidente, con criterio restrictivo, cuando el evento causante de la cardiopatía han sido determinadas causas externas e inmediatas, estableciéndose que el infarto no reune todos los requisitos exigidos por el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro si no se demuestra que obedece a una causa externa a la gente, que corresponde probar al actor, sin que pueda presumirse del hecho de haberse reconocido el óbito como accidente laboral, "así como que pueden admitirse como causantes de las cardiopatías las causas externas inmediatas procedentes de estres siempre que la relación violencia moral-estres-muerte esté debidamente adverada por las pertinentes pruebas". La Sentencia de 27 de Diciembre de 2001 resumió la doctrina jurisprudencial diciendo que: "el análisis de la doctrina de esta Sala respecto al tema controvertido nos muestra un primer grupo de resoluciones en las que se ha entendido que el infarto de miocardio sufrido por el asegurado en los supuestos a que las mismas se referían debía ser considerado como accidente cubierto por las pólizas correspondientes, bien porque se había desencadenado como consecuencia de la caída de un vehículo ( Sentencia de 28 de Febrero de 1991 ), o de un esfuerzo excesivo ( Sentencia de 14 de Junio de 1994 ), del ejercicio físico igualmente excesivo en la práctica del tenis ( Sentencia de 23 de Octubre de 1997 ) o bien había surgido en persona normal, sin antecedentes médicos relevantes como consecuencia del agobio físico a que se había visto sometido el sujeto en una situación de fuerte estres. La sentencia de 7 de Febrero de 2001 , por su parte, llega a análoga consecuencia en virtud de distinto planteamiento, debido a que el infarto se hallaba expresamente mencionado en la póliza como riesgo cubierto por el seguro. Finalmente, otro conjunto de sentencias niegan que el infarto de miocardio pueda ser incluido entre los accidentes a que se refiere el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro. Así, desde la de 5 de Marzo de 1992 , para la cual no se reunen los requisitos del precepto mencionado sí el actor no demuestra que el infarto ha obedecido a una causa externa al agente; la de 15 de Diciembre del mismo año que lo excluye de la cobertura del seguro si es consecuencia de una enfermedad arterioesclerótica de larga y lenta evolución; la de 24 de Marzo de 1995, según la cual el infarto no se halla entre los supuestos del articulo 100 de la Ley de Contrato de Seguro salvo que explícitamente haya sido pactada su inclusión por las partes; la de 20 de Junio de 2000, en atención a que en el caso considerado no había existido una dinámica externa y violenta, aparte de que el actor había padecido angina de pecho diez años antes; y la de 5 de Junio de 2001 al entender que en el caso planteado el infarto había sido efecto de una causa interna (y no externa, como sería preciso) del organismo." La Sentencia de 11 de Noviembre de 2003 señaló que, "si bien el infarto de miocardio no está comprendido en los supuestos del artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro , salvo estipulación, sin embargo, debe comprenderse dentro del seguro de accidente cuando tenga su génesis en una causa externa, y a tal efecto se ha tomado en consideración la causa inmediata consistente en la presión y el estres consecuencia del aumento del trabajo ( Sentencia de 14 de Junio de 1994 ), el esfuerzo físico en el desarrollo del trabajo para el que se hallaba capacitado ( Sentencia de 27 de Diciembre de 2001 ) y el esfuerzo y tensiones en el desempeño del trabajo ( Sentencia de 27 de Febrero de 2003 )". Siguiendo la doctrina expuesta, en reciente sentencia de 1 de marzo de 2007 , se consideró por esta Sala que, dado que el infarto sufrido por el asegurado era consecuencia de la situación de estrés laboral que padecía, resultaba incardinable como accidente en el concepto que del mismo ofrece el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro . Así pues, en conclusión, resulta esencial que el infarto sea atribuible a determinadas circunstancias externas, ajenas a procesos o patologías internos del agente, e, indefectiblemente, que las mismas se encuentren debidamente probadas. Es obvio, por otra parte, que la determinación de la concurrencia en el asegurado de circunstancias de estrés laboral, y la existencia de una previa dolencia de naturaleza cardiaca, es de carácter fáctico, debiendo ser respetada en esta sede casacional, salvo impugnación en debida forma de la valoración probatoria ".

Abundando ahora sobre lo razonado en la sentencia apelada acerca de la distinción entre las cláusulas limitativas o excluyentes de los derechos de los asegurados y las meramente delimitadoras del riesgo, podemos citar la sentencia del Tribunal Supremo de 10/5/2005 (caso de incapacidad permanente total): "la diferenciación entre cláusula limitativa y de determinación del riesgo no es, al efecto de aplicar o no el artículo 3 , siempre nítida ni absoluta, dado que merece la primera calificación una cláusula de este último contenido que, al identificar el riesgo, lo haga de un modo anormal o inusual, ya sea porque se aparte de la cobertura propia del tipo de contrato de seguro de que se trate ( Sentencia de 23 de octubre de 2002 ), ya porque introduzca una restricción que haya que entender, en aplicación de un criterio sistemático en la interpretación, más limitado que el riesgo contractualmente aceptado de modo evidente ( Sentencia de 8 de noviembre de 2001 , que contempló el caso de un contrato de seguro en cuyo enunciado se utilizaban las palabras invalidez absoluta, y, en una de sus cláusulas, se añadía la necesidad de que el asegurado tuviera que ser asistido en los actos de la vida cotidiana por una tercera persona)". Pese a las vacilaciones suscitadas en mayor o menor medida, la sentencia del Pleno de la Sala 1ª del Tribunal Supremo de 11/9/2006 , tras una serie de consideraciones, se refiere a las cláusulas delimitadoras del riesgo como "aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla". Y añade seguidamente: "La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( SSTS 2 de febrero 2001 ; 14 mayo 2004 ; 17 marzo 2006 )". De esta manera: "Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con estas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3 , puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado ( STS 5 de marzo 2003 , y las que en ella se citan)".

Pues bien, en el presente caso, las clausulas en juego no encajan entre las limitativas o restrictivas de derechos sino en las delimitadoras o definidoras del riesgo a que se refiere el contrato de seguro, las cuales, a diferencia de las primeras, basta que se demuestre su existencia en la póliza sin necesidad de las formalidades especiales del artículo 3 LCS. Y que el contrato incluía las discutidas condiciones generales y que las mismas eran conocidas por el tomador del seguro es un hecho demostrado pues, como advirtió la sentencia apelada, en el propio ejemplar firmado de las condiciones particulares aportado con la demanda se hace referencia expresa a aquéllas y al reconocimiento de recibir un ejemplar, con su concreta identificación, (si no quiso leerlas o enterarse no puede después quejarse).

De la lectura de las condiciones particulares y de las generales queda claro que se trata de un contrato de seguro de accidentes personales, comprensivo de las garantías de muerte, invalidez permanente e incapacidad profesional absoluta (además de la asistencia en viaje y domiciliaria), por accidente, en el sentido especificado en las condiciones generales en relación a los artículos 1 y 100 LCS . No resulta indiscutible que el infarto litigioso deba ser calificado como accidente al fin aseguratorio en cuestión. Pero de todos modos la póliza no incluye la incapacidad permanente total, la cual por cierto fue declarada por el INSS como derivada de enfermedad común, y no solo por la cardiopatía e infarto de enero de 1997, sino en unión de otras dolencias apuntadas en dicha resolución (hipertensión, diabetes, arteriopatía). El infarto del demandante tampoco encaja en la cobertura invalidez permanente contratada pactada, ni se trata de un fallecimiento o tema de asistencia.

TERCERO.- Lo dicho basta para desestimar el recurso de apelación, lo que conlleva la preceptiva imposición de las costas procesales de la alzada a la parte apelante vencida (art. 398 LEC ).

Vistos los artículos citados y demás de pertinente y general aplicación:

Fallo

Desestimamos el recurso de apelación y confirmamos la sentencia apelada, con imposición a la parte apelante de las costas de la alzada.

Esta sentencia es firme al no caber recurso.

Así, por esta nuestra sentencia de apelación, de la que se llevará al Rollo un testimonio uniéndose el original al Libro de sentencias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos, en el lugar y fecha arriba indicados.

PUBLICACIÓN.- Dada y pronunciada fue la anterior resolución por los Ilmos. Sres. Magistrados que la firman y leída por el Ilmo. Magistrado Ponente en el mismo día de su fecha, de lo que yo Secretario certifico.