Sentencia Civil Nº 53/2008, Audiencia Provincial de Madrid, Sección 21, Rec 16/2006 de 29 de Enero de 2008

Encabezamiento

AUD. PROVINCIAL SECCIÓN N. 21

MADRID

SENTENCIA: 00053/2008

AUDIENCIA PROVINCIAL DE MADRID

SECCIÓN 21

1280A

Tfno.: C/ FERRAZ, 41 Fax: 913971838-39-41-42

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N.I.G. 28000 1 7013316/2006

Rollo: RECURSO DE APELACIÓN 16/2006

Proc. Origen: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 716/2002

Órgano Procedencia: JDO. PRIMERA INSTANCIA N. 14 de MADRID

Ponente: ILMA. Dª. ROSA MARÍA CARRASCO LÓPEZ

CM

De: SANITAS, S.A. DE SEGUROS

Procurador: GONZALO HERRAIZ AGUIRRE

Contra: Lourdes

Procurador: JOSE ANTONIO VICENTE-ARCHE RODRIGUEZ

SENTENCIA

MAGISTRADOS Ilmos Sres.:

Dª. ROSA MARÍA CARRASCO LÓPEZ

D. RAMÓN BELO GONZÁLEZ

Dª. Mª ALMUDENA CÁNOVAS DEL CASTILLO PASCUAL

En Madrid, a veintinueve de enero de dos mil ocho. La Sección Vigésimoprimera de la Audiencia Provincial de Madrid,

compuesta por los Señores Magistrados expresados al margen, ha visto en grado de apelación los autos de juicio ordinario número 716/2002, procedentes del Juzgado de 1ª Instancia nº 14 de Madrid, seguidos entre partes, de una, como apelante- demandado SANITAS, S.A. de SEGUROS, y de otra, como apelada-demandante doña Lourdes .

VISTO, siendo Magistrado Ponente la ILMA. Sra. Dª. ROSA MARÍA CARRASCO LÓPEZ.

Antecedentes

La Sala acepta y da por reproducidos los antecedentes de hecho de la resolución recurrida.

PRIMERO.- Por el Juzgado de 1ª Instancia nº 14 de Madrid, en fecha 22 de septiembre de 2004 , se dictó sentencia, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "FALLO: Que estimando la demanda interpuesta por el Procurador D. JOSÉ ANTONIO VICENTE ARCHE RODRÍGUEZ, en nombre de Dª Lourdes , contra SANITAS SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS:

1) Debo Declarar y declaro que no medió dolo ni culpa grave de la actora en la suscripción con la demandada del contrato de seguro objeto del presente procedimiento y en consecuencia que absolutamente todos los gastos médicos y tratamientos derivados de la curación de la enfermedad de cáncer de mama izquierda sufrido por ésta, se encuentra amparados por la cobertura de la póliza de seguros suscrita dentro de los porcentajes y límites cuantitativos previstos en la misma.

2) Debo declarar y declaro sin efecto el acto por el cual la demandada rescinde el contrato de seguros vigente, por ser extemporáneo y por ser imputable sólo a la demandada las reservas existentes en el cuestionario de salud y en tal supuesto condeno a ésta a pasar los recibos pendientes de pago por la vigencia temporal de la primera anualidad de seguro.

3) Debo condenar y condeno a la demandada, de acuerdo con el contrato de seguro suscrito con mi patrocinada, a satisfacerla la cantidad de ONCE MIL QUINIENTOS VEINTE EUROS CON CUARENTA Y CUATRO CÉNTIMOS (11.520,44 EUROS), en concepto de gastos médicos ya satisfechos por la actora, amparados por la póliza, y ocasionados por el tratamiento de su enfermedad.

4) Debo condenar y condeno a la demandada a estar y pasar por todas estas declaraciones, así como al pago de los intereses por mora y de las costas originadas en el presente procedimiento".

Con fecha 21 de octubre del mismo año, la mencionada sentencia fue aclarada mediante auto, cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: "ACUERDO: ACLARAR la sentencia de fecha 22 de Septiembre de 2004 , en el sentido que en el Fundamento de Derecho Cuarto de la misma donde dice 11.520,44 eur, debe decir 12.840,75 eur, y el FALLO, apartado 3), de la misma, donde dice "...a satisfacerla la cantidad de ONCE MIL QUINIENTOS VEINTE EUROS CON CUARENTA Y CUATRO CÉNTIMOS (11.520,44 EUROS), en concepto de ...." debe decir "...a satisfacer la cantidad de DOCE MIL OCHOCIENTOS CUARENTA EUROS CON SETENTA Y CINCO CÉNTIMOS (12.840,75 euros), en concepto de ...."; permaneciendo el resto de los pronunciamientos".

SEGUNDO.- Contra la anterior resolución se interpuso recurso de apelación por la parte demandada, admitido en ambos efectos, se dio traslado del mismo a la parte apelada, quién se opuso en tiempo y forma. Elevándose los autos junto con oficio ante esta Sección, para resolver el recurso.

TERCERO.- Por providencia de esta Sección, de 11 de octubre de 2007, se acordó que no era necesaria la celebración de vista pública, señalándose para deliberación, votación y fallo el día 28 de enero de 2008.

CUARTO.- En la tramitación del presente procedimiento han sido observadas en ambas instancias las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Se aceptan los de la resolución recurrida.

SEGUNDO.- La sentencia de instancia, apelada por SANITAS S.A DE SEGUROS, estimó la demanda interpuesta por la actora porque había quedado probado que la Sra. Lourdes había respondido al cuestionario presentado por la demandada conforme a su saber y entender, sin que hubiera actuado de forma dolosa o con culpa grave, por lo que declaró que no quedaba exonerada la entidad demandada del pago de gastos médicos y tratamientos derivados de la curación de la enfermedad de cáncer de mama sufrida por aquélla al no concurrir las exigencias del último párrafo del artículo 10 de la Ley de contrato de Seguro, y asimismo declaró que no era procedente la resolución del contrato al haberle comunicado ello a la demandante una vez transcurrido "el plazo legal y/ o pactado".

Al recurrir, SANITAS, afirma que al igual que la actora al demandar el tribunal de instancia se confunde al fijar cuál ha sido su postura al negar la cobertura del siniestro, insistiendo en que no ha sido en ningún momento entender que a la fecha de la firma de la póliza era preexistente la enfermedad respecto de cuyos gastos se pide el reembolso, sino la no veracidad al declarar el riesgo, omitiendo que había padecido hipertiroidismo y padecer, lo que ella calificada de "enfermedad" que es la masteopatía fibroquística, añadiendo al recurrir como otro elemento más a tener en cuenta, la omisión de haber padecido intervenciones quirúrgicas en las mamas; reitera que la razón de su negativa a cubrir los gastos médicos de operación y tratamiento en el porcentaje pactado no es otro que haber "ocultado síntomas o patologías ya conocidos por la actora" en concreto las ya referidas y además, añade, haberle sido realizadas "determinadas actuaciones quirúrgicas", etc, página 2 del recurso. Entendiendo que todo lo anterior debió ser declarado al serle sometido el cuestionario, porque entendía que dichas respuestas tenían cabida en las preguntas que lo integraban, y no había sido veraz al contestar negativamente, omitiendo toda referencia a padecer o haber padecido alguna enfermedad, defecto o síntoma, porque considera SANITAS que debió exponer con claridad ante su cuestionario los síntomas, defectos, patología, que pudiera padecer, y esa actuación entiende que constituye dolo o culpa grave, que la exime de cubrir el riesgo asegurado.

Solicita por tanto la revocación de la sentencia porque ha habido ocultación de circunstancias conocidas por la actora que si las hubiera sabido la apelante no se hubiera suscrito la póliza o se hubiera realizado la misma en unos términos y condiciones distintos, porque esa situación previa no declarada afirma es un "riesgo real distinto al riesgo declarado".

TERCERO.- La resolución del litigio entre las partes no es consecuencia de haber confundido, como refiere la apelante, el tribunal de instancia cuál ha sido la razón por la que SANITAS rechazó primero el siniestro y después pasó a rescindir la póliza de seguro contratado por la actora, como se evidencia de la lectura de la sentencia; ni al concretar los motivos de oposición ni al resolver se indica en la sentencia que la aseguradora no atendiera los pagos, es decir, no cumpliera su obligación derivada de lo pactado por ser la enfermedad preexistente, ni estima la demanda por no serlo. El tema de debate fue y así lo delimitó la Juzgadora de instancia en si las omisiones que se reprochan al contestar, no las introducidas a lo largo del proceso en trámite de conclusiones -intervenciones quirúrgicas, y asistencias o tratamientos médicos no alegados en la contestación- como conducta dolosa o culposa-grave de la actora son motivos por los que no estaba obligada a cubrir el siniestro de conformidad con lo dispuesto en el artículo 10 párrafo último de la Ley de Contrato de Seguro . Por tanto el tema litigioso quedó perfectamente expuesto primero en la demanda y después a lo largo de la tramitación y sentencia, no existiendo ninguna confusión generadora de lo resuelto.

La situación fáctica que se refiere en la sentencia no se niega por las partes, es un hecho objetivo que al suscribir la póliza con la demandada la apelada dio respuesta en la forma que se recoge en el cuestionario que se le presentó a las preguntas que en él mismo se contenían. Y es cierto que al contestar no hizo referencia ni al hipertiroidismo que no padecía en esos momentos, pero sí anteriormente, e igualmente nada dijo de tener quistes en las mamas, que eso es, y no otra cosa, la "masteopatía fribroquística".

Y también es cierto que no indicó ninguna intervención quirúrgica a las que se refirió la parte en conclusiones y ahora al apelar, pero esto no puede ser tenido en cuenta para resolver porque son hechos nuevos, que primero no fueron alegados extrajudicialmente para rechazar el siniestro ni judicialmente como se evidencia de su contestación.

Partiendo de la realidad de los hechos referidos en la sentencia, lo que se ha de examinar es si hubo esas omisiones, es decir, si no fue veraz al responder a lo interrogado, para después comprobar si esa conducta ha de ser calificada de dolo o de culpa grave, atendiendo para ello la doctrina jurisprudencial existente en esta materia.

CUARTO.- Conforme a lo previsto en el inciso inicial del párrafo primero del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, "El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo", quedando exonerado de este deber cuando la aseguradora no le someta a cuestionario alguno, así como aún sometiéndoselo se trate de circunstancias que aunque pueda influir en la valoración del riesgo, sin embargo no están incluidas en él.

Este deber de declaración esta configurado más que como un deber de declaración como un deber de respuesta a lo que le es preguntado por el asegurador porque es éste último quien ha de saber qué hechos pueden ser relevantes a los efectos de valorar el riesgo que vayan a asegurar, resultando que el deber de declaración se concreta respecto de las circunstancias que puedan influir en la valoración de este riesgo, en cuanto que trascendente a los efectos de conocer si las mismas pueden influir en la decisión del asegurador de concluir o no un determinando contrato o de hacerlo con unas condiciones económicas distintas.

Nuestro ordenamiento dispone cuáles son los efectos derivados de no cumplir esa obligación, diferenciando según que el incumplimiento se haya producido existiendo dolo o culpa grave o sin la existencia o concurrencia de estas circunstancias; si el tomador actuó dolosamente o con culpa grave se dispone que el asegurador que desconociera la inexactitud de la declaración prestada por el tomador quedará liberado del pago de la prestación a que estuviera obligado, siempre que con anterioridad no conociera el acaecimiento del evento asegurado; e igualmente cuando desde el momento en que supo que era inexacta esa declaración y la producción del hecho hubiera tenido lugar, podrá obtener en el plazo fijado por la Ley, artículo 10LCS para resolver el contrato en base a esa inexactitud, y si deba pasar ese plazo debe entenderse que es porque considera irrelevante la declaración inexacta del tomador viniendo en este caso obligado al pago de la prestación que corresponda.

Por último cabe indicar que si el tomador actuó de forma culposa o negligente al realizar la declaración el asegurador puede resolver el contrato pactado entre ellos y en el plazo de un mes a partir del momento que conoció la existencia de la inexactitud en la declaración que el tomador del seguro le hizo, aún cuando fuera de forma culposa o negligente pudieron reducir el importe de la prestación a que viniera obligado si se produjo el riesgo antes de la rescisión conforme a lo dispuesto en el artículo 10LCS .

Es doctrina del Tribunal Supremo, expresada en la sentencia de 29 de marzo de 2006, que refiere la de 25 de octubre de 1995 , la necesidad de poner en relación las inexactitudes del cuestionario con una previsión de sus consecuencias en la póliza; declarando en sentencia de fecha 17 de febrero de 2004 , que la buena fe que ha de presidir la actuación del tomador dando respuestas "sin reservas ni inexactitudes tiene como lógica contrapartida un correlativo deber del asegurador de asumir el riesgo cuando, antes de contratar, no haya pedido un mayor detalle sobre circunstancias que considere relevantes", lo contrario, sería tanto como admitir que mientras el asegurado no puede incurrir en reserva o inexactitud alguna siendo la consecuencia de ello la pérdida de todo derecho a ser indemnizado el asegurador sí podría evadirse del cumplimiento de su obligación de indemnizar hasta el momento de la producción del siniestro alegando u oponiendo en ese momento las objeciones que hubiera podido poner con anterioridad en lugar de ir aceptando la cobertura y cobrando las primas y gastos, lo que no es admisible, porque sería tanto, declara el Tribunal Supremo en sentencia de la que fuera ponente el Magistrado Sr. Almagro Nosete, como dejar "la aleatoridad, consustancial al contrato de seguro" que juegue "siempre más en contra del asegurado que del asegurador, rompiendo así el debido equilibro contractual"

QUINTO.- De conformidad con la doctrina antes expuesta, lo que debe comprobarse es si las dos omisiones a las que hizo referencia la parte demandada al contestar constituyeron una omisión a lo que le fue interrogado y si ello ha de calificarse como una conducta dolosa o de culpa grave como afirma la parte apelante en contra de lo resuelto en la sentencia.

Y para ello es fundamental comprobar cuáles fueron las preguntas que se le hicieron a la actora y que integran el cuestionario; la primera pregunta referida a si se le había practicado alguna intervención quirúrgica fue contestada afirmativamente, y ello se complementó en el recuadro "indicar problema 1 declarado", por la actora aclarando que esa intervención fue una "amigdalitis", indicando fecha, y estar curada; el resto de preguntas que se le hicieron fueron respondidas negativamente -"no"- y en ellas se le preguntó si tenía prevista alguna intervención, si ha estado en algún hospital o institución en observación con tratamiento, si había consultado estado en tratamiento médico en el último año por algún síntoma o enfermedad transitoria o defecto, si "según su más legal saber o entender ¿padecen actualmente alguna enfermedad transitoria, crónica o defecto?, si estaba embarazada.

Partiendo de lo expuesto la cuestión es si el hipertiroidismo no declarado y la masteopatía fibroquística debieron ser declarados al responder alguna de las preguntas antes indicadas; la recurrente entiende que sí porque considera que tanto una como otra son enfermedades que había padecido en el primer caso y que padecía en el segundo, pero lo cierto es que esto no es más que una interpretación que no tiene amparo ni siquiera en la propia póliza y menos aún desde una interpretación médico- terminológica y menos vulgares o "de la calle"; el hipertiroidismo no lo padecía ni por él estuvo en ningún centro hospitalario en observación o tratamiento y ello admitiendo la hipótesis, eso sí, en contra de lo informado por el Doctor Hugo que declaró en el Juicio tras ratificar su informe -documento 22 de los de la actora-, que el hipertiroidismo no tiene ninguna relación con el cáncer padecido por la Sra. Lourdes , y respecto de la masteopatía fibroquística porque no sólo no tiene tampoco relación directa con la enfermedad sufrida por la actora, sino porque no es una enfermedad, es "un proceso", que no exige ninguna terapia o tratamiento, solo revisiones; concretando el Doctor Hugo ante las preguntas de la aseguradora que es "una alteración" pero no una patología, lo que no es asimilable a "enfermedad" porque esto implica intervención médica para ser curada.

Que la recurrente entienda o considere que la masteopatía es una enfermedad, no es más que su opinión que no puede prevalecer en base a lo que en un diccionario fuera hallado por el Letrado de la parte, sino que ha de atenderse para calificarlo, en su caso, a criterios médicos y sobre todo a criterios vulgares, es decir, a lo que la gente entiende por "masteopatía", porque lo que se le exige al tomador es que conforme a su "leal saber y entender" responda, y desde luego ni médica ni vulgarmente se puede afirmar que aquélla sea una enfermedad, como ya indicó Don Hugo . Es un proceso que debe ser controlado pero no es una enfermedad, ni siquiera siguiendo la definición que de enfermedad se da en la propia póliza.

En consecuencia que se omitieran estos dos datos no significa haber incumplido su deber de responder el cuestionario, y menos aún que actuara de forma dolosa o con culpa grave, por lo que debe rechazare el recurso de apelación centrado en este extremo referido al cuestionario.

SEXTO.- Las costas de esta alzada deben serle impuesta a la parte recurrente, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 398 de la ley de Enjuiciamiento Civil .

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

En virtud de lo expuesto, este Tribunal acuerda DESESTIMAR el recurso de apelación interpuesto por la representación de la demandada SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS contra la sentencia dictada por la Ilma Sra. Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia número 14 de Madrid, el 22 de septiembre de 2004 , resolución que debe ser confirmada con imposición de las costas de esta alzada a la entidad recurrente al inicio indicada.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación literal al Rollo de Sala, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Firmada la anterior resolución es entregada en esta Secretaría para su notificación, dándose publicidad en legal forma, y se expide certificación literal de la misma para su unión al rollo. Certifico.