Sentencia Civil Nº 679/2010, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 11, Rec 298/2010 de 16 de Diciembre de 2010

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL

DE BARCELONA

SECCIÓN DÉCIMOPRIMERA

ROLLO Nº 298/2010

JUICIO ORDINARIO NÚM. 1013/2008

JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 46 DE BARCELONA

S E N T E N C I A Nº 679

Ilmos. Sres.

D. JOSEP M. BACHS ESTANY

Dª. Mª DEL MAR ALONSO MARTÍNEZ

Dª. BIBIANA SEGURA CROS

En Barcelona, a 16 de diciembre de 2010.

VISTOS, en grado de apelación, ante la Sección Décimoprimera de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Juicio Ordinario nº 1013/2008, seguidos por el Juzgado de Primera Instancia nº 46 de los de Barcelona, a instancia de MARINA FOLCH S.L., contra CIA SANITAS; los cuales penden ante esta Superioridad en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte ACTORA contra la Sentencia dictada en los mismos el día 10 de Julio de 2009, por el Sr. Magistrado- Juez del expresado Juzgado.

Antecedentes

PRIMERO.- La parte dispositiva de la Sentencia apelada es del tenor literal siguiente: "FALLO: Que, con desestimación de la demanda presentada por MARINA FOLCH SL debo absolver y absuelvo a SANITAS DE SEGUROS de las pretensiones deducidas en su contra, sin imposición de costas a ninguna parte".

SEGUNDO.- Contra la anterior Sentencia interpuso recurso de apelación la parte ACTORA mediante su escrito motivado, dándose traslado a la contraria que SE OPUSO en tiempo y forma mediante el oportuno escrito; elevándose las actuaciones a esta Audiencia Provincial.

TERCERO.- Se señaló para la deliberación, votación y fallo el día 24 de noviembre de 2010.

CUARTO.- En el presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales.

VISTO, siendo Ponente la Ilma. Sra. Magistrada Dª. Mª DEL MAR ALONSO MARTÍNEZ.

Fundamentos

PRIMERO.- Por la representación de la actora se interpuso recurso de apelación contra la sentencia de instancia, interesando se estime íntegramente el mismo y se revoque la sentencia.

La representación de la demandada presentó escrito oponiéndose al recurso, solicitando la confirmación de la sentencia, con expresa imposición de las costas de la alzada.

SEGUNDO.- Fundamenta sucintamente el apelante su recurso en la incorrecta interpretación de la ley del Contrato de Seguro y jurisprudencia, alegando que la aseguradora rechazó el siniestro, con anterioridad al presente procedimiento, por la exclusión del apartado N de las Condiciones particulares y no por el apartado M de las mismas, añadiendo que lo que reclama es el importe de la reconstrucción del maxilar atrófico con injertos óseos al tener el maxilar completamente atrófico y las consultas extrahospitalarias y no la colocación de los implantes. Además aduce la indebida valoración de las pruebas por omisión, partiendo de que el juzgador a quo basa su denegación en que el facultativo que realizó la reconstrucción del maxilar atrófico era Odontólogo y no cirujano maxilofacial, si bien aquel profesional puede realizar este tipo de intervenciones, señalando que lo manifestado por la Dra. Marsellach es interesado y endeble.

Sigue refiriendo la existencia de una incorrecta valoración e interpretación de los hechos probados, pues según expone, no se ha considerado que la reclamación que se hace en la demanda es para que se asuma el coste de una intervención para activar de nuevo la actividad masticatoria, que estaba mermada, no siendo un motivo estético, sino funcional, sin que el hecho de que posteriormente se colocara implantes sea óbice para rechazar el siniestro, ya que no podía ejercer la actividad masticatoria y la solución para subsanar la deficiencia, era la reconstrucción del maxilar con injerto óseo del propio paciente.

Finalmente se alega la vulneración de la normativa e interpretación de los contratos, bajo la valoración de que la cuestión planteada presentaba serías dudas de derecho de derecho, lo que motivó que no se efectuara expresa imposición de las costas, por lo que conforme a sentada jurisprudencia del T.S. si realmente hubiera serias dudas de interpretación de la Póliza se debería haber resuelto a favor del asegurado dada la naturaleza del contrato de adhesión, por lo que la sentencia de instancia infringe el art. 1 de la L.C.S .. Por todo ello entiende la apelante que debería haberse estimado la demanda, condenando a la demandada al pago de 5.493,23 euros en concepto de gastos médicos asumidos por el apelante.

Según resulta de la demanda, el actor reclama a la demandada, en base a la póliza de contrato de seguro médico Mundisalud existente con la misma, 5.493,23 euros, por ocho asistencias extrahospitalarias, cirugía del injerto del mentón monocortical e injerto de la prótesis. La sentencia apelada desestima la pretensión del demandante, bajo la consideración de que la póliza de asistencia sanitaria excluye los tratamientos odontológicos, cubriendo sólo consultas y extracciones básicamente, no pudiendo la intervención quirúrgica para la extracción de hueso y subsiguiente injerto, desvincularse de la finalidad pretendida, colocación de una prótesis dental mediante implantes, ni del hecho de que la falta de hueso en el maxilar hacía necesario que previamente se hicieran injertos óseos para garantizar la correcta sujeción del implante, cirugía que debe considerarse previa e indisolublemente asociada a la colocación de implantes, por lo que se valora excluida de cobertura al formar parte o ser una variante de los tratamientos odontológicos que delimitan negativamente la asistencia sanitaria contratada.

TERCERO.- Obran en autos las Condiciones Particulares, Sanitas Mundi 15, suscritas entre las partes, resultando las garantías contratadas, entre las que en el apartado A.3 se alude a la cirugía ambulante y menor, media, mayor y gran cirugía y en el apartada B, punto 3 a "Odontología" figurando entre paréntesis la expresión "sólo extracciones, curas y limpiezas". En las condiciones generales, la letra M excluye del objeto del seguro tanto el reembolso como la asunción total por parte del asegurador de gastos médicos y/u hospitalarios correspondientes a las endodoncias, empastes y obturaciones, colocación de prótesis dentales, ortodoncias, periodoncias e implantes, así como otros tratamientos odontológicos distintos a los contemplados en la Garantía B de la cláusula primera , que alude, entre otros extremos, al reembolso parcial, o asunción total de los gastos originados por consultas odontológicas y extracciones, curas estomatológicas derivadas de extracciones y limpieza de boca prescritas por facultativo.

Pues bien, partiendo de lo fijado en la póliza suscrita y considerando que según reiterada doctrina jurisprudencial en la interpretación de los contratos [ SS. 28-5-1961 , 27-3-1984 (RJ 1984 1439 ), 15-6-1981 y otras], ha de prevalecer la voluntad declarada sobre la interna, la interpretación literal sobre la voluntad encubierta de las partes, señalando STS de 15 de diciembre de 2000 que prevalece "...la interpretación literal cuando resulta suficientemente clara y expresiva y de no ser así entra en juego el llamado canon de la totalidad que permite aportar en forma independiente y autónoma, es decir, en motivos separados las reglas interpretativas subordinadas o complementarias recogidas en el artículo 1281-2º y siguientes, por no resultar de la literalidad la verdadera voluntad de las partes ( SS. de 3-2-1988 [RJ 1988 588 ], 1-3-1993 [RJ 1993 2034 ], 26-1 , 19-2 y 9-4-1996 [RJ 1996 321, RJ 1996 1412 y RJ 1996 2990])." recogiendo el citado precepto, que si las palabras parecieran contrarias a la intención evidente de los contratantes, prevalecerá ésta sobre aquellas, no procede estimar el recurso de apelación, pues es obvio que en la póliza suscrita, al enunciar las garantías contratadas, se refieren de forma separada las cirugías del apartado de Odontología, en el que sólo se incluyen las extracciones, curas y limpiezas, viniendo ello refrendado por el condicionado general, en los riesgos excluidos, letra M, de forma que las partidas objeto de reclamación no pueden ser estimadas, pues como señala la resolución apelada, se encaminan únicamente a la sujeción de implantes, como tratamientos o intervenciones odontológicas precisos para dicha finalidad. No nos hallamos, por tanto, ante una cirugía media de las incluidas en la póliza, ni ante una mera reconstrucción de la mandíbula, sino ante una intervención y consultas extrahospitarias, necesarias dentro del tratamiento a seguir para la colocación de los implantes, que por tanto vienen excluidas de la póliza suscrita, que debe interpretarse conforme a sus términos, sin olvidar la voluntad de las partes, que claramente se circunscribe a excluir tratamientos odontológicos distintos de las extracciones, curas y limpiezas.

Admitir la pretensión de la actora supondría obligar a la apelada a cubrir tratamientos indispensables para una partida excluida, como es la colocación de los implantes, y que por tanto forman parte del tratamiento general preciso para tal colocación en el supuesto de autos, resultando, por tanto intrascendente que se hubieran hecho por Odontólogo y no por Cirujano Maxilofacial, cuando aquel profesional está capacitado y facultado para hacerlos.

Por ello, no puede considerarse que la resolución apelada incurra en ninguna de las infracciones que alega el apelante, sin que desvirtúe lo expuesto el hecho de que la apelada hubiera aducido, en sede extrajudicial, el contenido de la letra N de los riesgos excluidos, y no la letra M como hizo al contestar a la demanda, pues debe estarse al contenido de la póliza y ninguna indefensión originó ello a la apelante, que pudo, a la vista de tal contestación ejercer su derecho de defensa por virtud de las pruebas a proponer en la audiencia previa.

Finalmente es de señalar que la apreciación de dudas de derecho, a que alude el apelante, no presenta otra implicación en la resolución de instancia, más que la encaminada a la no imposición de las costas a la actora atendiendo al contenido del art. 394 de la L.E.C ., por lo que no determina la existencia de infracción del artículo 1 de la Ley de Contrato de Seguro , que parte de la existencia del evento cuyo riesgo es objeto de cobertura.

CUARTO.- Las costas de ésta alzada deben imponerse al apelante, al ser el recurso objeto de íntegra desestimación, conforme al art. 398.1 en relación con el art. 394.1 del mismo cuerpo legal.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación:

Fallo

Que desestimando el recurso de apelación interpuesto por la representación de Marina Folch S.L. contra la sentencia dictada en fecha 10 de julio de 2009 por el Juzgado de Primera Instancia nº 46 de Barcelona , en los autos de que el presente rollo dimana, debemos confirmar y confirmamos la misma, imponiendo las costas de alzada procedimental al apelante.

Y firme que sea esta resolución, devuélvanse los autos originales al Juzgado de su procedencia, con testimonio de la misma para su cumplimiento.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En este día, y una vez firmada por todos los Magistrados que la han dictado, se da a la anterior sentencia la publicidad ordenada por la Constitución y las Leyes. DOY FE.