Sentencia CIVIL Nº 83/2018, Audiencia Provincial de Alicante, Sección 5, Rec 449/2017 de 28 de Febrero de 2018

Encabezamiento

SENTENCIA NÚM. 83
Iltmos. Sres.:
Presidente: D. José Luis Úbeda Mulero
Magistrada: Dª. MARIA TERESA SERRA ABARCA
Magistrada: Dª. Susana Martínez González
En la ciudad de Alicante, a veintiocho de febrero de dos mil dieciocho.
La Sección Quinta de la Audiencia Provincial de Alicante, integrada por los Iltmos. Sres. expresados
al margen, ha visto los autos de Juicio Ordinario seguidos en el Juzgado de Primera Instancia núm. 1 de
Denia, de los que conoce en grado de apelación en virtud del recurso entablado por la parte demandada
SANITAS, S.A. DE SEGUROS, habiendo intervenido en la alzada dicha parte, en su condición de recurrente,
representada por de la Procuradora Dª. Sandra Moll Fernández y dirigida por el Letrado D. Enrique Naveros
Sierra, y como apelada la parte demandante Susana y Edmundo , representada por la Procuradora Dª.
Catalina del Loreto Calvo Soler con la dirección de la Letrada Dª. Encarnación Vives Ivars.

Antecedentes

PRIMERO.- Por el Juzgado de Primera Instancia núm. 1 de Denia, en los referidos autos, tramitados con el núm. 611/2016, se dictó sentencia con fecha 3 de abril de 2017 , cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: 'Que por medio de la presente sentencia debo ESTIMAR Y ESTIMO INTEGRAMENTE la demandada interpuesta por el Procurador SR. CALVO SOLER en nombre y representación acreditada de D Edmundo y D Susana contra la Entidad SANITAS SA DE SEGUROS representada por el Procurador SR. MOLL FERNÁNDEZ y en su virtud procede condenar a la demandada a abonar a los actores la cantidad de quince mil seiscientos veintinueve euros con ochenta y dos céntimos de euro (15.629#82€) cantidad a la que se le aplicarán los intereses previstos en el artículo 20 de la LCS en los términos expuestos en el fundamento de derecho tercero, todo ello con expresa imposición de las costas a la demandada'

SEGUNDO.- Contra dicha sentencia interpuso recurso de apelación la parte demandada, habiéndose tramitado el mismo por escrito en el Juzgado de procedencia, en la forma introducida por la Ley 1/2000, elevándose posteriormente los autos a este Tribunal, donde quedó formado el correspondiente Rollo de apelación número 449/2017 , señalándose para votación y fallo el pasado día 27 de febrero de 2018, en que tuvo lugar.



TERCERO.- En la tramitación de esta instancia, en el presente proceso, se han observado las normas y formalidades legales.

VISTO, siendo Ponente la Iltma. Sra. Magistrada Dª. MARIA TERESA SERRA ABARCA.

Fundamentos

PRIMERO.- La sentencia estima la reclamación efectuada contra la entidad Sanitas por importe de 15.629,82 euros en concepto de gastos por asistencia sanitaria en el Hospital Casa de Salud de Valencia entre el 22 de enero de 2016 y 13 de febrero de 2016 en virtud de la póliza de seguros contratada, a lo que se opone en el recurso la demandada alegando que los gastos de la intervención a los que ha sido condenada no se encuentran incluidos en el seguro.



SEGUNDO.- El apelante argumenta la falta de cobertura de los gastos reclamados conforme a la cláusula III de las condiciones generales de la póliza bajo el epígrafe de 'forma de prestar los servicios': 2.

'El asegurador no se hace responsable de los honorarios de los facultativos ajenos a su cuadro médico ni de los gastos de internamiento y de servicios que dichos facultativos ajenos pudieran ordenar'. Indica que no se trata de una cláusula limitativa de derechos sino de una forma de prestar los servicios contratados.

Dichas alegaciones no desvirtúan los acertados fundamentos de la resolución de instancia que previa valoración de la prueba estima la demanda de reclamación por gastos hospitalarios prestados, así tiene en cuenta los actos propios de la demandada que asumió en un correo electrónico que dicha intervención en un centro concertado estaría cubierta por la póliza (documento nº 4 de la demanda), el pago de pruebas previas a la intervención y los posteriores, así como la necesidad de la misma indicada por un médico de la compañía (documento nº 2 y 3 de la demanda). También sustenta el fallo desestimatorio en el desconocimiento del asegurado de las condiciones generales y particulares de la póliza que no fueron entregadas ni firmadas, hecho corroborado por las declaraciones testificales de los empleados del banco a través de los que se contrató la póliza.

Ha de ser traída a colación la doctrina jurisprudencial del 'onus probandi' consagrada en el artículo 217 LEC en virtud del cual es el litigante que reclama quien debe probar los hechos normalmente constitutivos de su pretensión, así como los necesarios para el nacimiento de la acción ejercitada, mientras que a su oponente le corresponde la prueba de los hechos extintivos y obstativos a la misma, debiendo la deficiencia de prueba pesar sobre aquel a quien corresponda la carga de la misma, incumbiendo al juzgador la valoración y ponderación de la prueba según las distintas posiciones procesales y el peso específico (credibilidad, verosimilitud, coherencia) de su cantidad o extraer conclusión por inducción de la falta de la prueba ( Sentencias del T.S. de 25 de abril y 12 de noviembre de 1990 y de 28 de enero y 28 de febrero de 1991 ).

En este caso, como recoge la sentencia de instancia, ninguna prueba ha practicado la demandada sobre el conocimiento del asegurado de las concretas prestaciones cubiertas en lo que a esta reclamación se refiere, es más apreciamos evidencias de la demandada que hicieron creer a los asegurados que dicho gasto estaba cubierto por la póliza, y que el pago de las facturas emitidos por los servicios prestados en el hospital sería asumido por la aseguradora Sanitas al haber acudido a una clínica incluida en el cuadro de asistencia que tiene concertado la aseguradora, y que actuaba así en el marco de las prestaciones contractualmente convenidas.

Por lo tanto, las cantidades facturadas por gastos de hospitalización, no por gastos de la intervención, deben ser satisfechos por la demandada que previamente a la reclamación judicial ya había asumido y reconocido esos gastos.

Insiste la apelante en la errónea calificación de la cláusula que excluye los gastos por la intervención como limitativa alegando que se trata de una forma de prestar los servicios, distinción que no es trascendente ni altera lo resuelto en sentencia.

Como mantiene la Sentencia del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 1988 , en relación al artículo 3 LCSla conclusión sobre lo recogido en dicha norma es obvia 'Ya se suscriban las condiciones generales específicamente, ya en un negocio de los denominados 'per relationem' (documento complementario) lo que la norma está disponiendo es de cierta manera no una hermenéutica restrictiva, sino una efectiva exigencia de constatación del contenido contractual. Sólo y únicamente lo 'cubierto' con la suscripción manifestada por la firma (específica o por relación) se puede estimar como fuente obligatoria derivada de la autonomía de la voluntad'.

En todo caso, la teórica distinción entre ambos tipos de cláusulas, en la práctica y según cada caso en concreto, nos conduce a afirmar que una estipulación delimitadora del riesgo puede llegar a convertirse en una limitación de los derechos del asegurado si no tiene conocimiento de la misma el asegurado.



TERCERO.- En consecuencia con lo expuesto, procede la desestimación de los recursos y confirmación por sus propios fundamentos de la sentencia de instancia, con el pronunciamiento sobre costas que se deriva de la aplicación de los artículos 398.1 y 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

VISTAS las disposiciones citadas y demás de general y pertinente aplicación.

Por todo lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el Pueblo Español.

Fallo

Que desestimando el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia dictada con fecha 3 de abril de 2017 en el procedimiento de juicio ordinario n.º 611/1016 tramitado ante el Juzgado de Primera Instancia n.º 1 de Denia , debemos CONFIRMAR Y CONFIRMAMOS dicha resolución, con expresa imposición al apelante de las respectivas costas procesales causadas en esta alzada.

Se acuerda la pérdida del depósito constituido con arreglo a la Ley 1/2009, de 3 de noviembre y Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial .

Notifíquese esta resolución conforme a lo establecido en los artículos 248.4 de la Ley Orgánica del Poder Judicial y 208.4 y 212.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , y, en su momento, devuélvanse las actuaciones al Juzgado de procedencia, interesando acuse de recibo, acompañadas de certificación literal de la presente a los oportunos efectos, uniéndose otra al Rollo de apelación. Contra ella cabe interponer recursos de casación y extraordinario por infracción procesal ante la Sala Primera del Tribunal Supremo con arreglo a lo dispuesto respectivamente en los arts. 477.2.3 º y 469 y Disposición Final decimosexta de la Ley de Enjuiciamiento Civil , que podrán formalizarse por escrito ante esta Sección de la Audiencia en el plazo de veinte días a contar desde su notificación.

Así, por esta nuestra sentencia, fallando en grado de apelación, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

Firmado y rubricado por los Ilmos. Sres. Magistrados citados.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día ha sido leída y publicada la anterior resolución por la Ilma. Sra.

Magistrada que la suscribe, hallándose celebrando Audiencia Pública. Doy fe.